Осложненное послеоперационное течение при травме шеи наблюдалось у 80 (16,1%) пациентов из 495 пролеченных. Виды осложнений и их количество представлены в таблице (табл. 2).
Таблица 2
Виды осложнений у пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями шеи (N = 80)

Осложнение	Количество наблюдений	%
Нагноение раны	44	8,9
Флегмона шеи	5	1
Медиастинит	3	0,6
Несостоятельность швов пищевода	2	0,4
Трахеопищеводный свищ	1	0,2
Сепсис	1	0,2
Абсцедирующая пневмония	11	2,2
Аспирация крови	3	0,6
Аррозивное кровотечение	3	0,6
Тромбоз сосудов шеи	2	0,4
Ишемический инсульт	5	1,0
ВСЕГО	80	16,1

Летальные исходы имели место у 16 пострадавших (3,2%).
В заключение нашей книги закономерно возникает вопрос: каких результатов ждут авторы, что они считают итогом своей работы? Нам кажется, что завершением нашей работы должна стать выработка комплекса рекомендаций по оказанию помощи пострадавшим с повреждениями или ранениями шеи, которые позволят улучшить качество оказания медицинской помощи и
уменьшить количество летальных исходов в группе пациентов с проникающими ранениями и закрытыми травмами шеи. В современной медицинской литературе такие рекомендации, изложенные в краткой форме, называют алгоритмами. Таким образом, в итоге мы хотим предложить алгоритм оказания помощи пациентам с ранениями и закрытыми повреждениями шеи.
Абсолютно необходимо, чтобы активная лечебно-диагностическая работа начиналась с момента первого контакта медицинских работников с пострадавшим. Как правило, на первом рубеже борьбы за жизнь раненого стоят сотрудники реанимационных хирургических бригад специализированных подстанций скорой медицинской помощи. От правильности и своевременности их действий во многом зависит дальнейшая судьба пациента и исход лечения. Врачи скорой помощи должны решить следующие задачи:

• произвести временную остановку кровотечения;
• обеспечить адекватное поступление кислорода в легкие (интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия);
• произвести надежную катетеризацию магистральной вены для обеспечения поддержания объема циркулирующей крови в процессе транспортировки и на начальном этапе работы хирургической и реанимационной бригады в стационаре;
• обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при подозрении на повреждение его или шейного отдела спинного мозга.

При поступлении в стационар, пострадавшего с проникающим ранением шеи доставляют в противошоковую операционную, независимо от его состояния на момент поступления.
Анестезиологом-реаниматологом проводятся срочные мероприятия по обеспечению выведения пострадавшего из шока — интубация трахеи, восполнение объема циркулирующей крови, адекватное обезболивание и т. д.
Если позволяет состояние пострадавшего, на операционном столе производится комплекс диагностических мероприятий — рентгенография шеи, груди, костей черепа, эндоскопия (фибро- ларинготрахеобронхоскопия, фиброфарингоэзофагоскопия), ультразвуковая допплерография. В исключительных случаях, если позволяет состояние раненого, он может быть транспортирован в специализированное рентгенологическое отделение для проведения аксиальной компьютерной томографии, ядерно-магнит- но-резонансной томографии или селективной ангиографии.
В современных условиях работы хирургического стационара экстренной хирургической помощи следует считать наиболее приемлемой активную диагностическую и лечебную тактику.
Первой хирургической манипуляцией является ревизия раны шеи. Любая ревизия раны должна производиться под общим, лучше эндотрахеальным обезболиванием. Для адекватной ревизии раны, при отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника, пострадавшему на операционном столе производят специальную укладку для обеспечения разгибания шеи.
Для исключения повреждения магистральных сосудов или органов шеи во второй анатомической зоне предпринимают широкую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа (Разумовского-Розанова) со стороны травмы или, по показаниям, с обеих сторон.
При полном пересечении трахеи, в первую очередь, в ране проводят мероприятия по поиску ее каудального конца, интубацию его и проведение адекватной искусственной вентиляции легких.
При сочетанном повреждении органов шеи, после адекватного восстановления дыхания, производят реконструкцию магистральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга (общая и внутренняя сонные артерии). Если имеется протяженный дефект стенки артерии и ее невозможно восстановить наложением шва конец-в-конец, до проведения реконструктивной сосудистой операции кровообращение восстанавливают временным сосудистым шунтированием.
Поврежденные магистральные вены, за исключением подключичной, а также наружная сонная, позвоночная и артерии меньшего диаметра перевязывают.
Дыхательные пути при наличии технических возможностей восстанавливают, как правило, одновременно накладывают трахеостому. При невозможности восстановления дыхательных путей, для обеспечения дыхания накладывают трахеостому тем или иным способом.
Ранения стенки пищевода ушивают. Если объем травмы стенки пищевода не позволяет произвести его реконструкцию, поврежденные участки выводят на кожу в виде губовидных свищей, или каудальный конец заглушают, а краниальный выводят в виде губовидного свища (эзофагостомия) и накладывают гастростому.
Поврежденные паренхиматозные органы шеи ушивают для создания надежного гемостаза. При значительном объеме травмы подчелюстной слюнной железы ее удаляют.
Предпринимают попытку перевязки поврежденного грудного лимфатического протока.
Цель хирургического вмешательства при ранении или повреждении шеи — остановка кровотечения и лимфореи, макси-
мально быстрое восстановление кровоснабжения головного мозга и непрерывности дыхательных путей и пищевода.
Ограничение объема операции допускается только при критическом состоянии пострадавшего на время выведения его из шока. Отсроченно могут производиться только нейрохирургические операции.
Перед зашиванием раны шеи обеспечивают надежную остановку кровотечения из поврежденных поверхностных сосудов.
Операцию заканчивают дренированием раны трубками с активной аспирацией. Допускается введение резиновых перчаточных дренажей между кожными швами.
Раны шеи, за исключением огнестрельных, должны быть не- герметично зашиты с хорошей адаптацией кожных краев. Ведение открытым методом допускается в исключительных случаях (обширное загрязнение или инфицирование).
Строгое следование описанным принципам позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с ранениями и повреждениями шеи.