Я начну свою лекцию с перечисления тех вопросов, о которых не буду говорить. Я не буду говорить об истории ЭСТ и истории унилатеральной ЭСТ в частности. Я не буду обсуждать проблему лечебной эффективности ЭСТ и сравнительной эффективности билатеральной и унилатеральной ЭСТ. По этому вопросу имеется много исследований и, несмотря на почти тридцатилетнюю историю дискуссии, она продолжается до сих пор. Я буду исходить из того, что в настоящее время используются две модификации ЭСТ: билатеральная, когда припадок вызывается стимуляцией через электроды, расположенные с двух сторон головы, и унилатеральная, когда припадок вызывается стимуляцией через электроды, приложенные к одной половине головы справа или слева.
Для выбора того или иного метода проведения ЭСТ нужно представить себе, какие структуры мозга вовлекаются в судорожный процесс в каждом случае и чем отличается состояние мозга после унилатерального и билатерального припадков. Я буду опираться при этом на наблюдения и исследования нашей лаборатории, которая использует унилатеральную ЭСТ свыше 25 лет. За это время курс ЭСТ прошли многие сотни больных.
Как правило, мы не применяли премедикацию — наркоз и мио- релаксацию, Для этого есть свои причины. Главная из них та, что наша медицина очень бедна, необходимые современные препараты отсутствуют, анестезиологическая служба в психиатрических больницах не предусмотрена. Поэтому проводился тщательный отбор больных для ЭСТ, лечение назначалось психически больным без каких- либо соматических заболеваний.
Мы использовали пять позиций раздражающих электродов: билатеральную; височную правостороннюю; височную левостороннюю; лобную правостороннюю; лобную левостороннюю.
На рис. 1-1 схематически представлены позы тонической фазы припадка при разных позициях раздражающих электродов — билатеральной и унилатеральной. В тонической фазе билатералького припад-

ка все позы, как правило, симметричны, т.к. в судороги одновременно вовлекается мускулатура обеих половин тела. В тонической фазе билатерального припадка встречаются три позы (они показаны на рисунке). Все эти позы представляют собой тонические постуральные реакции, которые можно наблюдать в условиях децеребрации разного уровня. Тоническая фаза конкретного припадка может состоять из двух-трех поз, последовательно сменяющих друг друга, но она всегда оканчивается третьей позой — децеребрационной ригидности. Для децеребрационной ригидности характерен низкий уровень децеребрации — это наиболее древняя и низкорасположенная постуральная реакция.
Клонические судороги в билатеральном припадке также всегда симметричны. Они одновременно начинаются и оканчиваются справа и слева.
Унилатеральный припадок всегда начинается с поворота головы и глаз в сторону, противоположную стимулируемой.
Хорошо известно, что адверсия является признаком фокального припадка, начала судорожной активности в структурах соответствующего полушария. Вслед за тем развивается поза тонического шейного рефлекса Магнуса. Эта поза схематически показана на рисунке — экстензия конечностей на той стороне, куда повернута голова, и флексия на противоположной стороне. Нередко поза Магнуса в течение тонической фазы сменяется на противоположную, и это создает впечатление, что судорожная активность сначала развивается

в раздражающемся полушарии, а затем вторично — в интактном. Об этом же говорит картина клонических судорог. Они раньше начинаются и раньше заканчиваются в контралатеральных конечностях, и позже — в ипсилатеральных. Таким образом, клиническая картина припадка свидетельствует о том, что при билатеральном раздражении судорожная активность одновременно охватывает обе половины мозга, причем первичным источником судорожной активности являются структуры ствола мозга. При унилатеральном раздражении судорожная активность первично развивается в раздражающемся полушарии, а затем распространяется на стволовые структуры и второе полушарие. Об этом же свидетельствуют и данные ЭЭГ.
На рис. 1-2 представлены усредненные результаты частотного анализа ЭЭГ во время билатерального и унилатерального припадков (данные получены Н.Н.Николаенко). Я хочу показать, что судорожная активность при билатеральном припадке развивается синхронно в обоих полушариях, а при унилатеральном — раньше развивается в раздражающемся, а позже — в интактном полушарии.

Рис. 1-2. Судорожная активность по данным частотного анализатора.
По оси абсцисс — 5-секундные эпохи анализа во время тонико-клонических судорог припадка; по оси ординат — усредненные данные анализатора (в мм отклонения пера интегратора). А — БП; Б — УП, раздражавшееся полушарие, В — УП, нераздражавшееся полушарие; d — результаты анализа височных отведений правого полушария, s — то же левого полушария. Сплошная линия — активность в диапазоне дельта-частот, • прерывистая — в диапазонах альфа- и тета-частот. На Б, В — фрагменты ЭЭГ во время тонических, тонико-клонических и клонических судорог на ЭЭГ раздражавшегося и нераздражавшегося полушарий. Калибровка: 200 мкВ, 1 с.


Послеприпадочный период
Мы проводили подробное протоколирование восстановления различных реакций и поведения больных после билатерального (БП) и унилатерального (УП) припадков. Статистическому анализу подверглись протоколы свыше 1000 БП и УП у двухсот больных. Известно,

что сразу после окончания судорог наблюдается кома, угнетены некоторые стволовые рефлексы, отсутствует сознание. Разница между УП и БП вкратце сводится к следующему. Кома после окончания БП глубже, а восстановление мозговой деятельности происходит медленнее, чем после УП. Если условно считать, что начало восстановления сознания — это появление реакции на оклик по имени, а окончание — восстановление ориентировки в пространстве и времени, то при БП после окончания судорог сознание начинает восстанавливаться в среднем через 5 минут, а заканчивается через 60 минут. После УП начало восстановления сознания происходит в среднем через 2 минуты, окончание — через 26 минут. Существует разница между левосторонними и правосторонними УП. Темп восстановления после правостороннего УП существенно быстрее, чем после левосторонних УП. Иногда (в 15% всех правосторонних УП) сознание восстанавливается мгновенно. Сразу после окончания судорог возникает полная ориентировка в пространстве и времени и восстановление речи. В течение пяти минут после правосторонних УП полное восстановление сознания наблюдается более чем в трети всех случаев. После левосторонних УП мгновенного восстановления сознания не наблюдается. В среднем, после правосторонних УП восстановление ориентировки занимает 15-20 минут, после левосторонних УП — 25-40 минут. Естественно, восстановление мозговой деятельности не заканчивается появлением ориентировки в пространстве и времени; чем сложнее психическая деятельность, которую вы исследуете, тем позже может быть выявлен дефицит функций.
Моторика
Анализ восстановления двигательной сферы показал, что после БП имеет место глубокое двустороннее угнетение двигательных реакций, по существу — тетраплегия. После УП угнетение двигательной сферы менее глубоко. Сегментарные реакции не прослеживаются. Но самое главное отличие состоит в преходящей гемиплегии и гемипарезе, в асимметрии сухожильных рефлексов, в ослаблении мышечной силы в контрлатеральных раздражавшемуся полушарию конечностях. Угнетение двигательных структур мозга после УП и менее глубоко и менее длительно, чем после БП, и прослеживается преимущественно на стороне, подвергавшейся раздражению.
ээг
Существует много исследований восстановления ЭЭГ после электросудорожных припадков. Они начали проводиться практически одновременно с введением ЭЭГ в психиатрическую практику. Если отвлечься от частностей, то данные всех авторов однотипны.
2 — Деглин

На рисунке 1-3 представлены стадии восстановления ЭЭГ (из диссертации Н.Н.Николаенко). А — сразу после восстановления судорог на ЭЭГ регистрируется резидуальная судорожная активность, которая сменяется уплощением ЭЭГ, Б — наблюдается стадия низкоамплитудной полиморфной активности, В-Т — развивается высокоамплитудный мономорфный дельта-ритм, охватывающий весь кон- векс, Д — мономорфный дельта-ритм сменяется синхронизированным альфа-ритмом, также охватывающим все отведения.

Главные отличия восстановления ЭЭГ после БП и УП сводятся к следующему.
  1. Изменения ЭЭГ после БП выражены гораздо сильнее, они генерализованы и охватывают отведения с двух сторон. Восстановление протекает гораздо медленнее, чем после УП.
  2. После УП изменения не столь грубы и выражены. Может отсутствовать стадия уплощения ЭЭГ, мономорфный дельта-ритм также выражен не так сильно: возникают лишь отдельные его вспышки, и восстановление происходит быстрее.
  3. Самое главное различие асимметрии: темп восстановления ЭЭГ в раздражавшемся полушарии медленнее, чем в интактном. Иногда в йнтактном полушарии с самого начала регистрируется альфа-активность, когда в раздражавшемся доминирует медленная дельта- и тета-активность.

На рис. 1-4 приведены небольшие фрагменты ЭЭГ одной и той же больной до ЭСТ, после БП, после правостороннего УП и после левостороннего УП. Видно, что изменения ЭЭГ более выражены на стороне раздражавшегося полушария.
Сенсорная сфера
Перейдем к сенсорным функциям. Многочисленные исследования абсолютных порогов слуха при локальных поражениях мозга разного


Рис. 1-4. Изменения ЭЭГ после БП и УП у больной И.
А — ЭЭГ до припадка, Б — на 2-й мин. после БП, В — на 2-й мин после правостороннего УП, Г — на 4-й мин. после левостороннего УП. Калибровка; 50 мкВ, 1 с.



Рис. 1-5. Влияние билатеральных (А), унилатеральных левосторонних (Б) и правосторонних (В) электросудорожных припадков на пороги слышимости
тональных сигналов.


уровня показали, что повышение порогов обнаружения сигналов наблюдается, как правило, при поражениях стволовых звеньев слуховой системы. Чем выше уровень поражения, тем меньше страдают пороги. При чисто кортикальных поражениях большинство исследователей, как правило, серьезных нарушений тональной аудиограммы не находят.
На рис. 1-5 представлены результаты исследования абсолютных порогов слуха девяти больных после БП, после правосторонних и левосторонних унилатеральных припадков. По горизонтали — частота тона в Гц, по вертикали — потеря слуха, в дБ. На схемах показано состояние больных. Заштриховано полушарие, подвергавшееся раздражению. Стрелка) показывает, на каком ухе проводились измерения. Сплошная линия — до припадка, прерывистая — после. Видно, что после БП существенно повышены пороги обнаружения тональных сигналов разной частоты. После право- и левосторонних УП существенных изменений нет ни на ипсилатеральном, ни на контрлатеральном ухе. Это свидетельствует о том, что после БП временно угнетены субкортикальные стволовые звенья слуховой системы. После УП, как право-, так и левосторонних, субкортикальные отделы слуховой системы не страдают.
Известно, что пороги обнаружения коротких тональных посылок тем выше, чем короче тональная посылка. Кроме того, в экспериментах на животных и на больных с локальными поражениями установлено, что обнаружение коротких тойальных посылок связано со слуховой зоной коры. При локальных поражениях височной коры повышаются пороги обнаружения коротких тональных посылок.
Исследование порогов обнаружения тональных посылок разной длительности проведено у десяти больных, у каждого после БП, правосторонних и левосторонних УП. На рисунке 1-6 сплошной линией обозначены изменения до припадков, пунктирной — после. По горизонтали — длительность посылок в мсек (от 2 мсек до 300 мсек). По вертикали — абсолютные пороги обнаружения звука в дБ. За нуль принят порог обнаружения тональной посылки длительностью 300 мсек до припадка. Видна общая закономерность: чем короче посылка, тем выше порог ее обнаружения. После БП наблюдается двустороннее повышение порогов во всем диапазоне длительностей. После УП пороги повышаются только на контрлатеральном ухе и только для коротких посылок (короче 50 мсек), причем после левостороннего УП — на правом ухе, а после правостороннего УП — на левом ухе.
Эти данные очень убедительно говорят о том, что после БП угнетены и субкортикальные, и кортикальные отделы слуховой системы с двух сторон. А после УП угнетamp;ш только кортикальные отделы

слуховой системы и только на одной стороне — т.е., в том полушарии, которое подвергалось раздражению. Я не буду подробно останавливаться на временной дискриминации коротких тональных посылок. Видно, что после УП она страдает только на контрлатеральном ухе, что также свидетельствует об угнетении слуховой коры раздражавшегося полушария.
ПССА (постстимуляционная слуховая адаптация)
Известно, что после громкого звука, после звуковой нагрузки повышаются абсолютные пороги слуха, или, иначе говоря, происходит временное угнетение слуха, временная потеря слуха. Это свойство слуховой системы — ПССА — характеризуется двумя параметрами: величиной потери слуха и ее длительностью. Еще в 1960-е годы в нашей лаборатории было показано, что уровень слуховой адаптации — величина и длительность потери слуха — регулируется неспецифическими активирующими системами ствола, и поэтому адаптация может служить для измерения уровня активации высших отделов мозга.
Мы исследовали адаптацию у 11 больных, у каждого после БП, правостороннего и левостороннего УП. Я не буду тратить время на описание методики (Рис. 1-7). Здесь по вертикали — потеря слуха в дБ после звуковой нагрузки, а по горизонтали — время после окончания звуковой нагрузки в минутах. Как видите, после БП
адаптация отсутствует. Звуковая нагрузка не изменяет абсолютных порогов слуха. Это свидетельствует о двустороннем подавлении неспецифической активации. После УП адаптация исчезает или снижается только на стороне раздражавшегося полушария, что свидетельствует о подавлении активации этого полушария. Таким образом, по величине адаптации при раздельном измерении на каждом ухе можно судить о степени активированное™ каждого полушария.
Чтобы не создавалось впечатление, что после УП страдают только слуховые функции, приведу данные, касающиеся зрительной системы. Известно, что зрительное воздействие оставляет после исчезновения преходящее ощущение — зрительный последовательный образ. В 1960-е годы в нашей лаборатории было показано, что длительность, яркость, пороги появления последовательных зрительных образов также регулируются неспецифическими активирующими системами, и поэтому пороги зрительных последовательных образов отражают степень актавации полушарий (Балонов, 1971). Если зрительный стимул предъявлять унилатерально в одно поле зрения, то возникают так называемые однополушарные последовательные образы в этом поле зрения. Можно измерить пороги последовательных образов в каждом поле зрения, т.е. минимальную экспозицию стимула, достаточную для появления последовательного образа.
Сразу после УП последовательные образы вообще не возникают. Вначале они появляются в поле зрения, ипсилатеральном интактному полушарию, позже — в поле зрения ипсилатеральном раздражавшемуся полушарию. Когда они уже могут быть вызваны в каждом поле зрения, обнаруживается значительная асимметрия: пороги в поле зрения на стороне раздражавшегося полушария гораздо выше, что говорит об инактавации этого полушария.

Таким образом, изучение сенсорных функций показало, что после билатерального припадка имеет место тотальное угнетение сенсорных структур (субкортикальных и кортикальных) и неспецифических активирующих структур. После УП наблюдается одностороннее угнетение кортикальных проекций афферентных систем и неспецифических структур. Более того, после УП угнетение сенсорных функций раздражавшегося полушария сопровождается облегчением сенсорных функций интактного полушария. Итак, все факты, о которых я говорил, свидетельствуют о том, что имеется принципиальное различие в характере воздействия на мозг билатерального и унилатерального раздражения. Билатеральное раздражение адресуется стволовым структурам и ведет в послеприпадочном периоде к тотальному угнетению мозговой деятельности. Унилатеральное раздражение адресуется структурам одного полушария и ведет к избирательному угнетению деятельности этого полушария. При этом функции ствола мозга и интактного полушария оказываются относительно сохранными. Более того, интактное полушарие может реципрокно активироваться при угнетении раздражавшегося полушария, и его функции оказываются облегченными. Таким образом, после УП складывается уникальная ситуация, когда одно полушарие сохраняет свои функции или даже активировано, а другое — подавлено и не способно к полноценному функционированию. Этим объясняется щадящий характер УП по сравнению с БП. Это же позволяет использовать УП как модель для изучения функциональной асимметрии мозга человека. Имеются данные и о различиях между лобными и височными УП. Они весьма существенны и свидетельствуют о том, что после УП наиболее угнетены зоны, находящиеся вблизи раздражающих электродов. Поэтому УП позволяют исследовать функции правого и левого полушарий не только глобально, но и более дифференцированно — функции передних и задних отделов каждого полушария.
В качестве аргументов я привел данные, касающиеся относительно элементарных моторных и сенсорных функций каждого полушария. Но применяя УП, мы постоянно наблюдаем все сложные синдромы нарушения высших функций, которые имеют место щш локальных поражениях каждого полушария, а именно: речевые, в том числе афатические; пространственные, в том числе геми-игнорирование, и т.д. Собственно, именно исследование роли каждого полушария в организации гностических, мнестических, когнитивных функций являлось нашей задачей на протяжении 25 лет. Но сейчас я хочу сказать несколько слов о другом. Мы проводим унилатеральную ЭСТ больным с разнообразной симптоматикой. Наши наблюдения показывают, что разные патологические симптомы неодинаково изменяются при раз

ной локализации воздействия. Иными словами, лечить можно направленно, используя для каждого клинического симптомокомплекса определенную локализацию раздражающих электродов. Я хочу предупредить, что, поскольку цели нашей работы были и остаются иными, речь пойдет не о специальном исследовании, требующем соблюдения ряда правил, а о впечатлениях, нуждающихся в строгой проверке. Наибольший опыт накоплен нами при лечении аффективных расстройств. Можно с уверенностью утверждать, что депрессии следует лечить правосторонними височными УП. С помощью первых же правосторонних УП значительно редуцируется меланхолическая симптоматика и тесно связанные с ней патологические переживания: тревога, суицидные тенденции, идеи самоуничижения и неполноценности. Особенно полно и быстро реагирует на правосторонние УП тревожно-депрессивная симптоматика. Медленнее, но достаточно хорошо исчезает депрессивно-ипохондрическая симптоматика.
При депрессивно-параноидном синдроме правосторонние УП эффективно устраняют депрессивные формы бреда: самообвинение, нигилистический бред, бред громадности (Котара). Медленнее и хуже действуют правосторонние УП на идеи преследования в составе депрессивного синдрома, особенно если они приобрели систематизированный характер. Левосторонние позиции при депрессии использовать не следует. Они обостряют в послеприпадочном периоде депрессивную симптоматику и очень затягивают лечение.
Маниакальные состояния следует лечить левосторонними УП. Я не могу сказать, что наш опыт велик, но он однозначен. Во всех случаях выраженные маниакальные состояния с психомоторным и речевым возбуждением, скачкой идей, идеями величия эффективно купируются левосторонними УП. При выраженном маниакальном возбуждении первые сеансы левосторонних УП имеет смысл проводить ежедневно.
Сказанное относится к депрессивным и маниакальным состояниям не только в рамках маниакально-депрессивного психоза, но и в рамках других психозов, в том числе шизоаффективных. Хорошо реагируют на правосторонние ЭСТ нейролептические депрессии. Мы также наблюдали хорошие результаты при лечении затяжной алкогольной депрессии. Левосторонние позиции эффективны не только при маниакальных состояниях в рамках шизофрении, но и при экстатических состояниях. Если в структуре маниакальных и экстатических состояний преобладает речевое и двигательное возбуждение, то лучшие результаты достигаются при левосторонней лобной позиции. При галлюцинаторно-параноидном синдроме выбор позиции электродов зависит от конкретной клинической картины. Вербальные галлюци-

нации лучше реагируют на левосторонние УП. Уже после первых левосторонних УП вербальные галлюцинации становятся «дальше», «тише», «вежливее», реже возникают и утрачивают императивный характер. Если галлюцинации определяют поведение больного, в частности импульсивные поступки, то левосторонние УП, устраняя вербальные галлюцинации, устраняют и все связанные с ними патологические формы поведения. Левосторонние УП очень эффективны и для устранения группы симптомов, получивших в европейской психиатрии название психических автоматизмов: чувства овладения чужой волей, идей воздействия, открытости и «сделанности» мыслей. Если в структуре этого симптомокомплекса наблюдаются речедвигательные автоматизмы, то предпочтительнее левосторонняя лобная позиция. Правосторонние УП при вербальном галлюцинозе и психических автоматизмах менее эффективны и могут приводить к обострению этих феноменов.
Систематизированные, эмоционально насыщенные бредовые переживания с преобладанием идей отношения и преследования лучше реагируют'на правосторонние височные УП. С первых же УП бред утрачивает актуальность, больные становятся мягче и доступнее контакту, бредовая система распадается. Левосторонние же УП могут обострять и провоцировать бредовую симптоматику.
Указанные позиции электродов можно рекомендовать и для лечения галлюцинаторно-параноидных синдромов при алкогольных психозах. Упорные вербальные алкогольные галлюцинозы лучше поддаются левосторонним УП; алкогольные параноиды, в том числе алкогольный бред ревности, — правосторонним височным УП.
Кататонический ступор очень эффективно лечится правосторонними УП. Нередко достаточно одного-трех сеансов, чтобы полностью устранить всю ступорозную симптоматику, включая мутизм и негативизм. Левосторонние УП могут спровоцировать кататоническую симптоматику или углубить ее.
При онейроидной кататонии и любых онейроидных состояниях эффективны правосторонние УП. У нас не очень много наблюдений, но во всех случаях онейроидной кататонии при лечении правосторонними УП отмечалась быстрая и эффективная редукция онейро- идно-кататонической симптоматики. Наши данные свидетельствуют о том, что даже при лечении таких стойких состояний давней шизофрении, как шизофазия, паралогия и речевая бессвязность, имеет смысл применять левосторонние и лобные УП. Как правило, эффект бывает нестойким, но мы наблюдали и поразительные случаи стойкого исчезновения шизофазии, длившейся много лет.
  1. — Деглин

  2. Таблица 1


Психопатологические состояния, при которых рекомендуется проведение правосторонних и левосторонних электросудорожных припадков

Правосторонние УП

Левосторонние УП

Депрессия
Тревога
Кататонический ступор Онейроидный синдром Параноидный синдром Ипохондрический синдром

Мания
Экстатическое состояние Вербальный галлюциноз Психические автоматизмы

Следует учитывать, что в рамках одного синдрома могут встретиться симптомы, реагирующие на противоположную локализацию электродов. Так, в рамках галлюцинаторно-параноидного синдрома сочетаются вербальный галлюциноз, открытость мыслей, идеи воздействия, реагирующие на левосторонние УП, и систематизированные, аффективно насыщенные бредовые идеи и кататоническая симптоматика, реагирующие на правосторонние УГТ. Очевидно тактика выбора позиций в таких случаях должна быть гибкой. Необходим тщательный анализ удельного веса и остроты разных симптомов. Начинать лечение нужно с попытки устранить наиболее острые и актуальные образования. Не следует в таких случаях неуклонно придерживаться однажды избранной жесткой тактики В процессе курса лечения по мере трансформации состояния и редукции одних симптомов может наблюдаться актуализация других. Так, если в патологической картине на первый план выступает вербальный галлюциноз, то курс имеет смысл начинать с левосторонних УП. Однако по мере их повторения может появиться депрессивная симптоматика или усилиться бредовое Настроение. В некоторых случаях имеет смысл чередовать право- и левосторонние УП.
Наш опыт свидетельствует о том, что в случае полиморфных синдромов гибкая тактика маневрирования унилатеральными позициями гораздо эффективнее, чем использование одной унилатеральной позиции и чем использование билатеральной позиции.
В заключение я хочу сказать, что возможности унилатеральной ЭСТ еще далеко не исчерпаны. Я уверен, что унилатеральная ЭСТ — качественно новый своеобразный метод лечения, метод прицельный, направленный на определенные патологические симптомы. Это терапия психозов более эффективная, чем терапия глобально действующими на мозг билатеральными припадками (Деглин В.Л. и др. Методические рекомендации).
Все, о чем я говорил, — внутренний опыт, впечатления. В одних случаях они основаны на большом количестве наблюдений и сомнений не вызывают, в других случаях — наблюдений немного, но они очень однозначны. В третьих случаях у меня самого есть сомнения. Нами не соблюдались традиционные правила оценки эффективности, подбор однородных групп и контрольных групп больных, формализация оценки по специальным шкалам, слепой метод оценки независимыми экспертами и т.д. Такая работа, естественно, не под силу одному небольшому коллективу, а требует усилий многих психиатров, накопления наблюдений за большим контингентом больных и соблюдения ряда обязательных условий оценки эффективности. Моя задача в этой лекции была гораздо скромнее — привлечь интерес к возможностям направленного лечения унилатеральными припадками и стимулировать усилия в этом направлении.