ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ МОЗГА И ПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В этой лекции я представлю данные о латерализованном действии психотропных препаратов. Речь пойдет о том, что психотропные препараты с различными клиническими эффектами оказывают различное воздействие на правое и левое полушария мозга. Задумывая это исследование, мы руководствовались двумя предпосылками:

1. Психоз, как правило, сопровождается нарушением межполушарного взаимодействия. Сейчас данных об этом накопилось очень много. Нарушения межполушарного взаимодействия при депрессиях и маниакальных состояниях были подробно описаны в предыдущей лекции. Напомню, чтр депрессивное состояние характеризуется снижением активности левого полушария и повышением активности правого полушария; маниакальное состояние характеризуется противоположными изменениями. Нормализация настроения характеризуется нормализацией межполушарного взаимодействия. Очевидно, можно ожидать, что лечебный эффект психотропных препаратов связан с тем, что они нормализуют межполушарное взаимодействие, оказывая угнетающее или активирующее влияние на одно из полушарий.
2. Для первой предпосылки есть серьезные основания. В настоящее время доказано, что распределение нейро-медиаторных и нейро-мо- дуляторных систем в мозгу асимметрично: одни из них преобладают в левом, другие — в правом полушарии. Действие психотропных препаратов осуществляется через эти системы. Напрашивается логический вывод: нейрохимическая асимметрия должна вести к асимметричному воздействию на мозг психотропных препаратов. Отдельные факты такого рода накапливались с начала 70-х годов как в экспериментах на животных, так и при наблюдениях в клинике. Однако такие данные носили разрозненный характер, являлись побочными находками при исследовании других проблем. Систематическое изучение этой проблемы было проведено моим сотрудником А.Ю.Егоровым (Егоров, 1989; 1990; Egorov, Nikolaenko, 1992).

Мы попытались тестировать функциональное состояние при введении препаратов с противоположными клиническими эффектами, используя при этом единый комплекс методических приемов. Использовалось 5 психотропных препаратов, которые условно можно разделить на две группы. В первую группу вошли препараты, улучшающие
настроение: 1) бензодиазепиновый транквилизатор седуксен (диазепам), который применялся в дозе 20-30 мг; 2) трициклический антидепрессант мелипрамин (имипрамин) в дозе 50-75 мг; 3) барбитурат амитал натрия в дозе 250-350 мг, который при внутривенном введении улучшает настроение и дает растормаживающий эффект. Во вторую группу вошли общеизвестные нейролептики: 1) аминазин (хлорпро- мазин) в дозе 50-100 мг; 2) галоперидол в дозе 2,5-5 мг. Особенностью нейролептиков является седативное и антипсихотическое действие; купирование маниакальных состояний и возбуждения. При длительном применении они в качестве побочного эффекта могут вызвать депрессивное состояние. Все препараты вводились внутривенно струйно.
Действие препаратов первой группы исследовалось на больных с депрессивными состояниями. Кроме того, действие диазепама исследовалось на группе, состоящей из 11 здоровых добровольцев.
Действие нейролептиков исследовалось на больных шизофренией и на больных с маниакальным состоянием.
Количество больных в каждой группе, в которой исследовался препарат, варьировалось от 15 до 40 человек.
Чтобы убедиться, что латерализованное действие препарата не зависит от индивидуальных особенностей больного, мы исследовали одних и тех же больных в разных фазах маниакально-депрессивного психоза. Чтобы убедиться, что действие препарата не зависит от исходного психического состояния, мы исследовали несколько больных в одном и том же состоянии при введении противоположно действующих препаратов: нейролептиков и амитала натрия. Это были больные шизофренией, и их состояние позволяло использовать указанные препараты.
Для оценки степени активации каждого полушария в отдельности мы использовали две методики: измерение постстимуляционой слуховой адаптации (ПССА) на правом и левом ухе и измерение порогов возникновения последовательных образов (ПО) в правом и левом полях зрения. Эти методики подробно описывались в предыдущей лекции. Напомню, что чем выше ПССА и ниже порог возникновения ПО, тем выше активация ипсилатерального уху и полю зрения полушария.
Исследовались больные либо только что поступившие в стационар, либо больные, которым за несколько дней до исследования отменялись психотропные препараты. Все исследования проводились по единой схеме: тестирование до введения препарата, затем через 5-10 минут после его внутривенного введения, когда клинический эффект наиболее выражен, и через 40-50 минут, когда действие препарата ослабевало.
У здоровых испытуемых до введения диазепама величина ПССА была практически одинакова на обоих ушах, не было существенной асимметрии и при измерении порогов ПО (рис. 4-1 А). После введения седуксена в момент максимального повышения настроения несколько снижалась адаптация на правом ухе и резко усиливалась на левом ухе, что свидетельствовало об активации левого полушария. Одновременно появлялась асимметрия порогов возникновения ПО — они несколько повышались справа и существенно снижались слева (рис. 4-1 Б). Аналогично действие этого препарата и у больных депрессией (рис. 4-2). Здесь само исходное состояние характеризуется нарушением межполушарной асимметрии, типичной для депрессии — преобладанием активации правого полушария — о чем свидетельствует асимметрия адаптации и порогов ПО. После введения седуксена асимметрия приобрела противоположный характер — преобладала активация левого полушария. Я хочу обратить внимание на тот факт, что изменение знака асимметрии происходит в большей степени за счет активации левого полушария, чем за счет угнетения правого. Изменение полушарной активации под влиянием мелипрамина и амитала натрия было сходным с таковым у диазепама.
Рассмотрим теперь результаты исследования действия нейролептиков на примере галопе- ридола. У больных имела место исходная асимметрия за счет преобладания активности левого полушария (рис. 4-3). Это отчетливо прослеживается по адаптации. После введения галоперидола ПССА на правом ухе мало изменилась, а на левом значительно снизилась, в результате чего асимметрия получила противоположный знак за счет снижения активации левого полушария. То же прослеживается и по порогам ПО. Асимметрия возникала за счет резкого увеличения порогов в левом поле зрения, что также свидетельствует о снижении активации левого полушария.
Итак, тестирование функционального состояния полушарий при введении различных психотропных препаратов показало, что их действие латерализовано. Введение препаратов, повышающих настроение, независимо от того, к какой фармакологической группе относятся эти препараты, приводит к снижению активности правого полушария и повышению активности левого полушария. Введение нейролептиков приводит к противоположным изменениям баланса межполушарной активности — снижению активности левого полушария и повышению активности правого.
Я хочу показать, что изменение баланса межполушарной активности может быть прослежено и по другим признакам, и отражается на достаточно сложных формах психической деятельности. Продемонстрирую это на результатах исследования восприятия частей пространства и на рисунках больных.
Для исследования восприятия частей пространства моим сотрудником Н.Н.Николаенко была разработана специальная графическая проба, которая заключалась в рисовании на неравномерном растре, состоящем из 32 точек. Точки были получены из пересечения ряда геометрических фигур (овала, круга, квадрата, вытянутых прямоугольников), размеченных симметрично по горизонтали, вертикали и диа-

6. — Деглин

гонали на плоскости листа обычного размера. Испытуемым предлагалось соединить любые точки так, чтобы получилась какая-либо геометрическая фигура. Анализировались следующие характеристики: 1) начальная точка рисунка; 2) частота использования каждой точки растра; 3) частота соединения точек. Было показано, что в условиях угнетения правого полушария после УП отмечалась повышенная разработка правой части растра и игнорирование левой его части. При угнетении левого полушария отмечалось достаточно высокое использование всех точек растра с повышенной разработкой левой его части (Николаенко, 1989).

Рис. 4-4
Усредненные рисунки на растрах до введения (I) и после введения (И) диазепама. А — вероятности использования точек растра. Косая штриховка — зона вероятности использования точек 0,6-0,8; штриховка клетками — то же от 0,8 и выше.
Б — вероятности соединения точек. Тонкие линии — соединения точек с вероятностью 0,4-0,6; толстые — то же с вероятностью от 0,6 и выше.
Н — наиболее вероятная начальная точка рисунка.
Рассмотрим, как изменялось выполнение графической пробы под влиянием препаратов, улучшающих настроение, на примере диазепама (рис. 4-4). До введения препарата отмечалось достаточно высокое использование всех точек растра с некоторым преобладанием разработки левой части. Начальная точка рисунка находилась в левой
части. Такой тип заполнения растра свидетельствует о преобладании активации правого полушария над левым. После введения препарата начальные точки рисунка смещались в правую часть. Отмечалась также повышенная разработка правой части пространства растра и игнорирование левой его части. Это свидетельствует о преобладании активности левого полушария над правым.

Рис. 4-5.
Усредненные рисунки на растрах до введения (I) и после введения (II) галоперидола. Обозначения как на рис. 4-4.
Под влиянием нейролептиков были получены противоположные результаты. До введения галоперидола у больных отмечался левополушарный тип заполнения растра: игнорирование левой части растра и усиленная разработка правой; начальная точка рисунка — справа (рис. 4-5). После введения препарата начальная точка переместилась в левую часть, усилилась разработка как всего пространства растра, так и левой его части. Это свидетельствует о преобладании активности правого полушария над левым.
Обратимся теперь к рисункам больных. Ранее нами было показано, что при угнетении правого полушария и усилении активности левого полушария рисунки больных становились схематичными, утрачивалось сходство с изображаемым объектом. Больные рисовали не ви
димый облик предметов, а то, что они знают о предмете. При угнетении левого полушария и усилении активации правого полушария больные стремились передать в рисунках сходство с изображаемым объектом. Рисунки становились более образными и достоверными (Деглин, Ивашина, Николаенко, 1986).
Мы просили больных рисовать по представлению различные сюжеты: дом, человек, дом вблизи и дом вдали, цветок и т.д. до и после введения психотропных препаратов. На рис. 4-6 представлены изображения дома и человека. Это рисунки депрессивного больного. Они неумелые, но больной старался передать видимый облик предмета, который он рисовал. Обратите внимание, как меняется рисунок у этого же больного через 20 минут после введения диазепама. Изображение человека стало более схематичным, прорисованы невидимые под одеждой детали — руки и ноги. Особенно интересная трансформация произошла с избражением дома. Если до введения диазепама больной хоть и примитивно, но старался передать его трехмерность, то теперь дом распластался на плоскости. Больной не стремился к сходству, а хотел передать свое знание о доме и нарисовал три фасада, что в действительности увидеть невозможно. На рис. 4-7 представлены рисунки больного с маниакальным состоянием. Изна-
чально его изображения носили левополушарный характер — человек схематичен, дом распластан и изображена его развертка на плоскости — три фасада. Через 20 минут после введения аминазина рисунки этого же больного стали гораздо более живыми, более естественными, более правополушарными.
Итак, представленные факты свидетельствуют о том, что психотропные препараты влияют на межполушарное взаимодействие, изменяя баланс активации полушарий. Препараты, способствующие улучшению настроения, сдвигают баланс активации в пользу левого полушария. Антипсихотические препараты — нейролептики — сдвигают баланс активации в пользу правого полушария. Это может быть прослежено по измерениям некоторых параметров сенсорных функций, отражающих степень активации каждого полушария в отдельности. Это же прослеживается и по относительно сложным формам психической деятельности, таким, как восприятие частей пространства и изобразительная деятельность. Контрольные исследования показали, что латерализованный характер действия препаратов не зависит от наличия или отсутствия психической патологии, от характера патологии и от индивидуальных особенностей испытуемых.
В заключение я хочу обратить внимание на два обстоятельства. Первое. С достаточной степенью вероятности можно утверждать, что лечебное действие психотропных препаратов осуществляется благодаря их латерализованному влиянию на мозг. Как я уже говорил в начале лекции, психическая патология связана с нарушением баланса межполушарной активности. При депрессии имеет место преобладание активности правого полушария. В то же время все препараты, так или иначе улучшающие настроение, оказывают угнетающее влияние на это полушарие и тем самым нормализуют межполушарные взаимоотношения. При маниакальных состояниях и некоторых формах шизофрении имеет место преобладание активации левого полушария. Нейролептики, как было показано, оказывают угнетающее влияние на это полушарие и также нормализуют межполушарные взаимоотношения. Таким образом, латерализованное действие психотропных препаратов согласовано с патологическим изменением межполушарных отношений при психозах, как ключ с замком. Лечебный эффект психотропных препаратов оказывается следствием нормализации межполушарных отношений.
Второе и последнее. Очень неприятным побочным эффектом длительного применения нейролептиков является развитие депрессии. Такой депрессогенный эффект нейролептиков становится понятным с позиций приведенных выше фактов. Это оборотная сторона лечебного действия нейролептиков. И то и другое объясняется сдвигом баланса межполушарной активации в пользу правого полушария и угнетающим влиянием нейролептиков на левое полушарие. Поэтому эмпирически найденная психиатрами необходимость сочетания нейролептиков с транквилизаторами и антидепрессантами имеет серьезное нейрофизиологическое обоснование.