Психотропные средства (греч. psyche — душа, дух, сознание, tropos — направление) избирательно регулируют психические функции, прежде всего эмоции, мышление, память, мотивацию поведения и психомоторную активность. Препараты этой группы нашли применение для лечения психозов, депрессии, невротических состояний, психического недоразвития, а также у психически здоровых людей для уменьшения тревоги, эмоционального напряжения и утомления.
По данным ВОЗ, невроз и психопатия встречаются у 5 — 15 % населения, депрессия — у 5 %, шизофрения — у 0,5 %, алкоголизм — у 3 — 5 %. Психотропные средства принимает 30 % взрослого населения развитых стран.
До появления психотропных средств в качестве симптоматических средств для купирования психозов применяли препараты растительного происхождения (красавка, белена, опиаты), бромиды, внутривенное вливание кальция хлорида и наркотический сон. В конце 1940-х гг. стали использовать соли лития и противогистаминные средства. На фоне такой «антипсихотической» фармакотерапии значительно эффективнее выглядели результаты инсулинокоматозной и электросудорожной терапии и психохирургии.
Одним из первых идеи психофармакологии высказал великий русский физиолог и фармаколог И. П. Павлов, но только в начале 1950-х гг. во Франции было создано первое психотропное средство — нейролептик хлорпромазин. Благодаря успехам психофармакотерапии содержание пациентов психиатрических стационаров стало приближаться к общемедицинским нормам, лечение большинства психических больных, включая тяжелые и хронические формы, оказалось возможным во внебольничных условиях. Фармакотерапия успешно сочетается с социо-реабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия. Многие больные после активной лекарственной терапии смогли вернуться к трудовой деятельности.
Психотропные средства изменили клиническую картину и течение психических заболеваний (лекарственный патоморфоз). Большинство нозологических форм протекает в настоящее время на редуцированном уровне с благоприятным исходом, преобладают атипичные, маскированные и скрытые варианты. Например, диагноз шизофрении перестал иметь значение фатального исхода в слабоумие.
Психотропные средства воздействуют на лимбическую систему (гиппокамп, амигдала), полосатое тело (хвостатое ядро, скорлупа), таламус, гипоталамус, ретикулярную формацию. Изменение активности этих подкорковых структур головного мозга сказывается на функции коры больших полушарий.
В настоящее время различают несколько классов психотропных средств.

1. НЕЙРОЛЕПТИКИ (греч. neuron - нерв, lepticos — способный воспринимать), или АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Оказывают антипсихотическое действие — уменьшают бред, галлюцинации, остроту эмоциональных переживаний, агрессивность и импульсивность поведенческих реакций, купируют психомоторное возбуждение. Влияние нейролептиков на психическую активность различное. Седативные нейролептики могут вызывать нейролептический синдром — вялость, апатию, сонливость, ослабление личностной инициативы, паралич воли, потерю интереса к окружающему, заторможенность мышления без утраты сознания и способности к движению. Нейролептики с активирующим действием ослабляют негативные симптомы психоза — депрессию, аутизм, кататонию. Нейролептики применяются в психиатрии для лечения острых и хронических психозов (шизофрения, органический, интоксикационный, детский, старческий психозы), психопатии, купирования психомоторного возбуждения, абстинентного синдрома, а также в качестве средств терапии внутренних болезней и в анестезиологии.

2. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ (лат. tranquillium - спокойствие, покой), или АНКСИОЛИТИКИ (лат. anxius - тревожный, полный боязни, охваченный страхом, греч. lysis - растворение)

Оказывают противотревожное (анксиолитическое) действие — уменьшают страх, тревогу,
агрессию, эмоциональную насыщенность переживаний, обладают также седативным или активирующим влиянием на ЦНС. Применяются для лечения невротических состояний, соматических заболеваний, сопровождающихся эмоциональными нарушениями, купирования судорог, с целью потенцированного наркоза.

3. АНТИДЕПРЕССАНТЫ (греч. anti- против, лат. depressio — подавление)

Улучшают настроение, возвращают интерес к жизни и оптимизм при депрессии.

4. ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ (психо - + лат. stimulo — возбуждать, побуждать)

Повышают умственную и физическую работоспособность, мобилизуют энергетические и функциональные ресурсы организма при апатии, вялости, заторможенности, уменьшают утомление у здоровых людей.

5. НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (греч. noos - душа, мысль, tropos - направление)

Повышают интеллект, память, внимание при черепно-мозговой травме, инсульте, атеросклерозе мозговых сосудов, нейроинфекциях, эпилепсии, алкоголизме, астении, хроническом утомлении, а также у здоровых людей при тяжелом стрессе.

6. НОРМОТИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (СОЛИ ЛИТИЯ)

Оказывают антиманиакальное (анти — + греч. mania — безумие, страсть) и нормотимическое действие (нормализуют настроение при депрессии и мании) у больных маниакально-депрессивным психозом и шизоаффективным расстройствами.

7. ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ (лат. hallutinatio - бред, genos — происхождение), ПСИХОТОМИМЕТИКИ (психо - + греч. mimeticos — способный к подражанию), или ПСИХОДИСЛЕПТИКИ (психо - + греч. приставка dys-, означающая расстройство, нарушение, + lepticos)

Вызывают иллюзии, зрительные и слуховые галлюцинации, бред, психическую зависимость без влияния на память и ориентацию. Около 12 % студентов колледжей США сообщали о хотя бы однократном употреблении галлюциногенов.
Самый активный галлюциноген — производное индоламина диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК, LSD), вызывающий галлюцинации в дозе 10 — 15 мкг. Свойствами галлюциногенов обладают также атропин, фенциклидин, мескалин (алкалоид североамериканского кактуса лофофора), псилоцибин и псилоцин (алкалоиды мексиканских грибов Psilocibe и Stropharia), продукты индийской конопли, содержащие каннабиоиды (марихуана, гашиш, анаша).
Между классами психотропных средств существуют многочисленные переходные препараты. Можно выделить группы тимонейролептиков (карпипрамин, сульпирид),тимотранквилизаторов (алпразолам, адиназолам), антидепрессантов с нейролептическими (амоксапин) или ноотропными (S- аденозилметионин) свойствами, транквилоноотропов (мексидол, фенибут, дипептиды пиролидин- дикарбоновых кислот). Некоторые транквилизаторы (сибазон, лоразепам, феназепам) по выраженности психоседативного эффекта приближаются к слабым нейролептикам, а ряд новых препаратов (буспирон, флупразин, перлапин), блокируя одновременно рецепторы серотонина и дофамина, оказывают противотревожное и антипсихотическое действие.
Клиническая практика свидетельствует также, что представители разных классов психотропных средств могут быть эффективны при одном и том же психопатологическом феномене: при маниях с успехом применяются соли лития и карбамазепин, при тревожных синдромах и обсессивнофобических расстройствах — транквилизаторы и антидепрессанты группы избирательных блокаторов захвата серотонина. Многие феноменологически близкие депрессии (например, тревожные) купируются с помощью как седативных антидепрессантов, так и транквилизаторов, нейролептиков, солей лития или карбамазепина.
НЕЙРОЛЕПТИКИ (АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)
Первый нейролептик группы фенотиазина — хлорпромазин (ларгактил) синтезирован в 1952 г. химиком Шарпантье по заданию известного французского хирурга Анри Мари Лабори (1914 — 1995). Лабори был увлечен идеей создания средств для обезболивания, способных стабилизировать
вегетативные функции и обладающих противогистаминным действием. Вскоре было установлено, что хлорпромазин потенцирует эффекты наркозных средств, понижает температуру тела, способствует наступлению сна, но не вызывает потерю сознания. В 1952 г. французский психиатр Жан Делей (1907 — 1987) в парижском госпитале Валь-де-Грас успешно применил хлорпромазин для лечения юноши, страдавшего шизофренией с приступами мании. Шоковая терапия приводила у этого больного лишь к кратковременным улучшениям психики. После приема 855 мг хлорпромазина в течение 20 дней пациент был выписан в состоянии стойкой ремиссии. В том же году Ж. Делей совместно с Пьером Деникером (1917 — 1998) начали широкое применение хлорпромазина для лечения психических больных в лечебнице Святой Анны в Париже. Вскоре «революция в психиатрии охватила всю континентальную Европу».
В нашей стране хлорпромазин был синтезирован в 1955 г. во Всесоюзном химикофармацевтическом институте и изучен акад. М. Д. Машковским и его сотрудниками. Отечественный хлорпромазин получил название аминазин.
В 1959 г. появился мощный антипсихотический нейролептик галоперидол, в 1966 г. — дезингибирующий нейролептик сульпирид, в 1968 г. — атипичный нейролептик клозапин. В 1980 — 1990-е гг. в клиническую практику были введены многие современные нейролептики, корригирующие негативную симптоматику у больных шизофренией и не вызывающие экстрапирамидных расстройств.
Идеальный нейролептик должен обладать широким спектром биохимического и клинического антипсихотического действия, т. е. должен быть одновременно эффективен при различных синдромальных вариантах и стадиях течения шизофрении, воздействовать на психопродуктивные, негативные и когнитивные нарушения, сохранять терапевтическое влияние в условиях длительной терапии, не должен вызывать экстрапирамидные расстройства и другие побочные эффекты. Характеристика нейролептиков приведена в табл. 46.
ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

1. Производные фенотиазина

В структуре фенотиазина между боковыми бензольными кольцами находится среднее кольцо с атомами серы и азота. К азоту гетероцикла присоединена боковая цепь, в значительной степени определяющая характер психотропного влияния. Нейролептики с аминоалкильной цепью или содержащие пиперидиновый гетероцикл в боковой цепи обладают преимущественно психоседативными свойствами. Препараты с пиперазиновым гетероциклом в боковой цепи оказывают сильное антипсихотическое действие. В положении 2 фенотиазина водород замещен на галоген или другой радикал.

2. Производные тиоксантена

Тиоксантен отличается от фенотиазина присутствием углерода вместо азота в центральной части трициклического ядра. Этот углерод соединен двойной связью с аминоалкильной боковой цепью.

3. Производные бутирофенона

Бутирофеноном называют производное масляной кислоты, в котором ОН-группа карбоксила замещена на фенил. Активные нейро лептики имеют остаток бутирофенона у азота пиперидинового ядра или родственных гетероциклов и атом хлора или фтора в и-положении фенильного кольца.
Таблица 46. Нейролептики

Препарат	Коммерческие названия	Блокада рецепторов*	Антипсих отическое действие	Психоседа тивное действие	Экстрапирами дные расстройства	Пути введения
Психоседативные нейролептики Производные фенотиазина с аминоалкильным радикалом
АМИНАЗИН (ХЛОРПРОМАЗИНА ГИДРОХЛОРИД)	ЛАРГАКТИЛ	d2, d3, а, 5-НТ2А, м, н1	++	++++	++	Внутрь, в мышцы, в вену

ЛЕВОМЕПРОМАЗИН	НОЗИНАН ТИЗЕРЦИН	d2, а, 5-НТ2А, М, Н1	+	++++	++	Внутрь, в мышцы, в вену
АЛИМЕМАЗИН	ТЕРАЛЕН	d2, а, 5-нт2А, М, Н1	+	++	+	Внутрь
Производные фенотиазина с пиперидиновым радикалом
ПЕРИЦИАЗИН	НЕУЛЕПТИЛ	D2, a, 5-НТ2А, М	+	+++	+	Внутрь
ТИОРИДАЗИН	СОНАПАКС ТИОДАЗИН	D2, a, 5-НТ2А,М,Н1	+	+++	+	Внутрь
Производные тиоксантена
ХЛОРПРОТИКСЕН	ТРУКСАЛ	Dj,d2, а, 5-HT2A, М	++	+++	+	Внутрь
ЗУКЛОПЕНТИКСОЛ	КЛОПИКСОЛ	d1,d2, а, 5-НТ2а	++	+++	+	Внутрь, в мышцы
ФЛУПЕНТИКСОЛ	ФЛЮАНКСОЛ	Dj, D, а, 5-НТ2а	+++	++	+	Внутрь, в мышцы
Производные бутирофенона
ДРОПЕРИДОЛ		D2, а, 5-HT2A	++	++++	+	В мышцы, в вену
Антипсихотические нейролептики Производные фенотиазина с пиперазиновым радикалом
ПИПОТИАЗИН	ПИПОРТИЛ	D2, а, 5-HT2A	+++	+	+++	Внутрь, в мышцы
ТИОПРОПЕРАЗИН	МАЖЕПТИЛ	D2, а, 5-HT2A, M	++++	+	+++	Внутрь
ТРИФТАЗИН (ТРИФТОРПЕРАЗИНА ГИДРОХЛОРИД)	СТЕЛАЗИН	d2, а, 5-ht2A	+++	++	+++	Внутрь, в мышцы
ФТОРФЕНАЗИН (ФЛУФЕНАЗИН)	МИРЕНИЛ МОДИТЕН	D1, d2, а, 5-HT2A, 5-HT2C, Hj	+++	+	+++	Внутрь, в мышцы
ЭТАПЕРАЗИН (ПЕРФЕНАЗИНА ГИДРОХЛОРИД)		D2,а,5-НT2A H1	+++	+	+++	Внутрь
Производные бутирофенона
ГАЛОПЕРИДОЛ	ГАЛОФЕН СЕНОРМ	D2,D3, 5-HT2a	+++	++	+++	Внутрь, в мышцы, в вену
Производные замещенного бензамида
СУЛЬПИРИД	БЕТАМАКС ЭГЛОНИЛ	D2,D3	++	—	+	Внутрь, в мышцы
СУЛЬТОПРИД	БАРНЕТИЛ ТОПРАЛ	D2,D3	+++	++	+	Внутрь, в мышцы
ТИАПРИД	ТИАПРИДАЛ	D2	+	+		Внутрь, в мышцы, в вену
Атипичные нейролептики Производные бензодиазепина
КЛОЗАПИН	АЗАЛЕПТИН ЛЕПОНЕКС	d4, а, 5-ht2A, 5-HT2C М, Н1	+++	++++		Внутрь
ОЛАНЗАПИН	ЗИПРЕКСА	D4,a,5-НT2A, М, Н1	+++	+		Внутрь, в мышцы
Производные замещенного бензамида
АМИСУЛЬПРИД	СОЛИАН	D2, D3	++	—	+	Внутрь, в мышцы
КВЕТИАПИН	СЕРОКВЕЛЬ	D4, 5-HT2A, Н1	+++	+		Внутрь

Производные пиримидина

РИСПЕРИДОН	РИСПОЛЕНТ	а, , , ,	+++	++	+	Внутрь
		5-HT2A, Н

Примечание. * — D-рецепторы дофамина, а-адренорецепторы, рецепторы серотонина 5-НТ, М- холинорецепторы, Н1-рецепторы гистамина.

4. Производные замещенного бензамида
5. Производные 1,4-бензодиазепина
6. Производные пиримидина

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
Нейролептики блокируют D-рецепторы дофамина и а-адренорецепторы, некоторые препараты этой группы являются также антагонистами М-холинорецепторов, Н1-рецепторов гистамина и рецепторов серотонина 5-НТ2, активируют рецепторы 5-НТ}.
Антипсихотическое действие
В первый момент применения нейролептики, оказывая глобальный антипсихотический эффект, недифференцированно и равномерно устраняют острые проявления психоза (страх, агрессию, растерянность, манию), что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии. Затем в течение нескольких дней или недель развивается избирательное антипсихотическое действие, направленное на отдельные симптомы-мишени психоза. При этом нейролептики ослабляют как психопродуктивную, так и отрицательную, дефицитарную симптоматику психозов. Они уменьшают галлюцинации, бредовые идеи, трудности в программировании адекватного поведения, стереотипию (непроизвольное повторение однообразных, бесцельных, лишенных выразительности движений). Нейролептики с активирующим эффектом оказывают антидепрессивное влияние, улучшают познавательную деятельность, уменьшают аутизм (погружение в мир личных переживаний с активным отстранением от внешнего мира), инертность психических процессов и кататонию (длительное сохранение больным неудобной позы), восстанавливают коммуникативные способности, абстрактное мышление.
Для организации психической деятельности большое значение имеют дофаминергические синапсы головного мозга. Функционирует несколько дофаминергических проводящих путей:

• нигростприарная система — аксоны нейронов черной субстанции среднего мозга, образующие синапсы в полосатом теле; содержит 80% дофамина, регулирует поступление информации в кору больших полушарий и моторику;
• мезолимбическая система — путь от среднего мозга к лимбической системе, регулирует эмоционально-мотивационное реагирование;
• мезокортикальная система — проекция от среднего мозга к коре лобной доли, участвует в формировании адекватного поведения, индивидуальных поведенческих программ и плана действий;
• тубероинфундибулярная система — проекция от гипоталамуса к гипофизу, контролирует секрецию пролактина и гормона роста.

Рецепторы дофамина находятся также в триггерной зоне рвотного центра, их возбуждение вызывает рвоту.
Психозы возникают при нарушении деятельности нигростриарной, мезолимбической и мезокортикальной систем. В дофаминергических синапсах увеличивается выброс дофамина пресинаптическими окончаниями, снижаются его нейрональный захват и окисление в норадреналин (уменьшается активность дофамин-Р-гидроксилазы). Гиперфункция дофаминергических синапсов хвостатого ядра нарушает селекцию информации, направляемой в кору (в норме ростральные ядра этого базального ганглия пропускают в кору только существенную информацию и угашают помехообразную). Происходит затопление сознания второстепенной информацией с расстройством адекватного реагирования, внимания и восприятия. Накопление дофамина в вентральных ядрах хвостатого ядра приводит к двигательным автоматизмам. Повышенная возбудимость
дофаминергических синапсов лимбической системы проявляется неадекватным реагированием.
Нейролептики имеют сходство рентгено-кристаллографической структуры с дофамином и по конкурентному принципу блокируют рецепторы дофамина, преимущественно D2-рецепторы (для клинического улучшения необходима блокада примерно 70 % рецепторов). Производные тиоксантена наряду с D2-рецепторами блокируют D1-рецепторы. За разработку в 1960-е гг. дофаминергической концепции патогенеза шизофрении и антипсихотического действия нейролептиков шведский ученый Арвид Карлсон в 2000 г. был удостоен Нобелевской премии.
Как известно, D1-рецепторы нигростриарной системы активируют аденилатциклазу, что повышает продукцию цАМФ. D2-рецепторы, наоборот, ингибируют аденилатциклазу и тормозят синтез цАМФ; увеличивают выход ионов калия из нейронов, и снижают проницаемость кальциевых каналов. Эти рецепторы сосредоточены в нигростриарной, мезолимбической областях, гипоталамусе, передней доле гипофиза и триггерной зоне рвотного центра. D3- и D4-рецепторы имеют пресинаптическую локализацию в различных отделах головного мозга.
Блокада нейролептиками перевозбужденных рецепторов дофамина подавляет повышенную активность лимбической системы, восстанавливает способность хвостатого ядра угашать помехообразную информацию и регулировать произвольные движения. Следует учитывать длительность блокады D2-рецепторов дофамина. При этом, чем короче блокада, тем в большей степени дофамин способен выполнять физиологические функции. Атипичные нейролептики с коротким блокирующим эффектом ослабляют негативную симптоматику психозов. Напротив, аминазин, длительно блокирующий D2-рецепторы, может вызывать нейролептический синдром.
Антипсихотическое действие нейролептиков обусловлено также взаимодействием с рецепторами серотонина. Блокада рецепторов 5-НТ2А коры больших полушарий ослабляет отрицательную дефицитарную симптоматику психозов, агрессивность, депрессию, улучшает познавательные функции и медленноволновой сон. Блокада рецепторов 5-НТ2С вызывает противотревожный эффект, повышает аппетит. Активация рецепторов 5-HT1 усиливает антипсихотическое действие, уменьшает отрицательную симптоматику, депрессивные и экстрапирамидные расстройства.
Психоседативное действие
Нейролептики купируют психомоторное (галлюцинаторно-бредовое, маниакальное) возбуждение и могут вызывать нейролептический синдром. Эти эффекты обусловлены блокадой а- адренорецепторов ретикулярной формации среднего мозга и рецепторов дофамина в лимбической системе. Некоторые препараты подавляют ретикулярную формацию как антагонисты М- холинорецепторов и Н1-рецепторов гистамина.
Влияние на вегетативные функции
Гипотермическое действие
Нейролептики в сочетании с физическим охлаждением снижают температуру тела при лихорадке и вызывают гипотермию у здоровых людей. Они угнетают тепловой центр гипоталамуса, блокируя его а-адренорецепторы и рецепторы серотонина. Расширяют сосуды кожи как антагонисты а- адренорецепторов. Управляемую гипотермию, вызываемую нейролептиками, используют в анестезиологии для повышения устойчивости тканей к гипоксии при операциях с экстракорпоральным кровообращением. Нейролептики показаны для лечения лихорадки при неэффективности жаропонижающих средств.
Противорвотное действие
Нейролептики, блокируя D2-рецепторы дофамина в триггерной зоне рвотного центра, устраняют рвоту при острых отравлениях, перитоните, лучевой болезни, злокачественных опухолях, их лучевой терапии и химиотерапии. Являются антагонистами дофаминомиметика апоморфина. Антипсихотические нейролептики — производные фенотиазина и бутирофенона — купируют также рвоту вестибулярного происхождения.
Применение нейролептиков опасно при токсикозе беременности вследствие тератогенного
эффекта. Нейролептики подавляют упорную патологическую икоту, например, при опухоли спинного мозга.
Другие вегетотропные эффекты характерны только для отдельных препаратов группы нейролептиков.
Ортостатическая гипотензия
Психоседативные нейролептики, блокируя а-адренорецепторы сосудов, снижают АД по ортостатическому типу. Через несколько недель терапии наступает толерантность к гипотензивному эффекту. В больших дозах нейролептики угнетают сосудодвигательный центр продолговатого мозга и гипоталамуса.
Влияние на сердечную деятельность
Нейролептики могут вызывать синусовую тахикардию в результате блокады М-холинорецепторов сердца и рефлекторной реакции на падение АД. Они также удлиняют эффективный рефрактерный период и потенциал действия миокарда, замедляют атриовентрикулярное проведение. Изменение этих электрофизиологических показателей сопровождается у части больных удлинением интервала Q

• T, что грозит развитием желудочковой тахикардии типа «пируэт» и острой недостаточности кровообращения.

Изменение секреции гормонов
Антагонисты D2-рецепторов повышают секрецию пролактина. Это создает опасность возникновения гинекомастии, галактореи, рака молочных желез, импотенции, бесплодия. После прекращения нейролептической терапии выделение пролактина возвращается к норме.
Нейролептики снижают секрецию гормона роста, гонадотропных гормонов гипофиза, эстрогенов и прогестерона. Аминазин подавляет выделение кортикотропин-рилизинг-гормона при стрессе, инсулина у больных сахарным диабетом, в большой дозе стимулирует секрецию вазопрессина (антидиуретический гормон).
Блокада М-холинорецепторов
Нейролептики могут вызывать эффекты блокады М-холинорецепторов. Антагонизм с центральными М-холинорецепторами нивелирует экстрапирамидные побочные эффекты, но может сопровождаться ухудшением когнитивных функций. Периферическое М-холиноблокирующее влияние проявляется в расширении зрачков, угнетении аккомодации, тахикардии, сухости во рту, снижении секреции желудочного сока, расслаблении гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря. Аминазин вызывает миоз как сильный а-адреноблокатор.
Влияние на моторику
При однократном приеме нейролептики снижают тонус скелетной мускулатуры и двигательную активность, ослабляя активирующее влияние ретикулярной формации на спинной мозг.
Влияние нейролептиков на судорожный процесс сложное и неоднозначное. Они могут как купировать судороги и потенцировать действие противосудорожных средств, так и увеличивать готовность к судорогам и облегчать их развязывание. Судорожный эффект постоянно проявляется у больных эпилепсией. Наибольшая опасность судорог возникает при назначении производных фенотиазина с аминоалкильным радикалом и нейролептика бензодиазепинового ряда клозапина. Судорожное влияние менее характерно для производных фенотиазина с пиперидиновым и пиперазиновым гетероциклами. Препараты группы бутирофенона оказывают вариабельное и непредсказуемое влияние на судорожный процесс.
При систематическом применении нейролептики вызывают серьезные расстройства в двигательной сфере. Наиболее тяжелые неврологические осложнения наблюдаются при длительном назначении сильных антипсихотических средств. Менее опасны тиоридазин, перициазин, производные тиоксантена и атипичные нейролептики. Влияние нейролептиков на моторику рассмотрено в табл. 47. Самое частое осложнение — паркинсонизм (у 30 — 50 % больных).
Экстрапирамидные побочные эффекты осложняют течение основного заболевания, увеличивая
выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств.
В спектре побочных эффектов нейролептиков — нейролептический синдром, депрессия, угнетение дыхательного центра, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмия, усугубление сердечной недостаточности, повышение секреции пролактина, гипотиреоз, сахарный диабет типа 2, увеличение массы тела, блокада М-холинорецепторов, лейкопения до агранулоцитоза, анемия, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, аллергические реакции. Аминазин вызывает помутнение роговицы и хрусталика, холестатическую желтуху аллергической природы, оказывает сильное местное раздражающее действие.
Таблица 47. Неврологические побочные эффекты нейролептиков

Реакция	Клиника	Время появления после начала терапии	Патогенез	Коррекция
Острая дистония (ранняя дискинезия)	Судороги языка, жевательных (тризм) и мимических (гримасы) мышц, спазмы взора (окулогирные кризы), дисфагия, дизартрия, кривошея, опистотонус, диспноэ, сопровождающиеся страхом, тревогой, сужением сознания, профузным потоотделением, слезотечением, сосудистыми реакциями	1 — 7 день	Антагонизм с дофамином или сенситизация рецепторов дофамина	Противопаркинсонические средства — М- холиноблокаторы (акинетон, циклодол), кофеин
Акатизия	Двигательное беспокойство, потребность в постоянном движении, суетливость	1 — 8 нед.	Антагонизм с дофамином в мезокортикальной системе	Противопаркинсонические средства в сочетании с транквилизаторами и р- адреноблокаторами
Паркинсонизм	Олигокинезия, ригидность, тремор (характерен тремор орофациальных мышц — «синдром кролика»), маскообразное лицо, неуверенная походка, саливация, потливость	5 — 30 дни	Антагонизм с дофамином в полосатом теле	Противопаркинсонические средства — М- холиноблокаторы (циклодол), ноотропные средства, плазмаферез, гемосорбция
Нейролептический злокачественный синдром	Кататония, ступор, гипертермия, нестабильное АД, тахикардия, аритмия, рабдомиолиз, миоглобинемия, почечная недостаточность; летальность — 10 — 20%	2 — 3 нед.; сохраняется дни после отмены нейролептиков	Антагонизм с дофамином в гипоталамусе, полосатом теле, спинном мозге	Немедленное прекращение терапии; дантролен, глюкокортикоиды, агонисты D2-рецепторов дофамина, не эффективны другие противопаркинсонические средства
Поздняя дискинезия	Мигание, спазм век, гримасы, выпадение языка, непроизвольные облизывание, сосание, жевание, хореоатетоз или дистония конечностей, сопровождающиеся пассивностью, истощаемостью, истерией	Месяцы и годы; сохраняется месяцы после отмены нейролептиков	Повышенная функция дофаминергических систем	Срочная отмена нейролептика; тиаприд, баклофен, вальпроаты, токоферол, ноотропные средства

Нейролептики хорошо всасываются из кишечника (биодоступность — 60 — 80%), значительно связываются с белками крови (85 — 99%), проникают через гематоэнцефалический барьер. В печени нейролептики окисляются системой цитохрома Р-450 в неактивные метаболиты, которые элиминируются с мочой и меньшей степени — с желчью. Период полуэлиминации нейролептиков колеблется от 3 до 50 ч. Созданы лекарственные формы нейролептиков с пролонгированным эффектом — фторфеназина деканоат (модитен депо), галоперидола деканоат.
Особенности действия психоседативных и антипсихотических нейролептиков Психоседативные нейролептики — адреноблокаторы

1. Производные фенотиазина с аминоалкильным радикалом

АМИНАЗИН
ЛЕВОМЕПРОМАЗИН
Оказывают сильное психоседативное влияние и только умеренный антипсихотический эффект. Купируют галлюцинаторно-бредовое или маниакальное возбуждение (левомепромазин вызывает сон). В первые дни лечения аминазином и левомепромазином возникают вялость, сонливость, ощущение полного безразличия, чувство «тупости в голове», моторная заторможенность. Эти проявления нейролептического синдрома субъективно переносятся тяжело. Кроме того, аминазин вызывает депрессию.
Психоседативные нейролептики указанной группы потенцируют действие наркозных, снотворных средств, спирта этилового, анальгетиков. Так, аминазин удлиняет наркозный эффект гексенала с 10 мин до 2 ч, усиливает обезболивающее действие анальгина до эффекта морфина, устраняет привыкание к барбитуратам. Левомепропазин самостоятельно проявляет выраженные обезболивающие свойства, его назначают больным раком, опоясывающим герпесом, невралгией тройничного нерва, болезненными мышечными спазмами.
Аминазин и левомепромазин обладают сильным гипотермическим, но слабым противорвотным эффектами. В первые дни применения вызывают ортостатическую гипотензию. Блокируют а- адренорецепторы, рецепторы серотонина 5-HT2A, М-холинорецепторы и Н1-рецепторы гистамина.
Лекарственный паркинсонизм характеризуется акинеторигидным синдромом и протекает более легко, чем при применении антипсихотических нейролептиков.
Летальная доза аминазина составляет 2 г, хотя известны случаи выздоровления после приема 7 г и смерть от 0,5 г. Симптомы отравления появляются поздно — через 6 — 30 ч. Вначале возникают чувство тяжести в подложечной области, тошнота и рвота из-за местного раздражающего влияния. В дальнейшем рвотный рефлекс подавляется. Развиваются вялость, адинамия, гипотермия, неглубокий сон, гиперрефлексия, миорелаксация или дистония скелетных мышц (ригидность мышц затылка, тризм с вынужденными гримасами, кривошея, спастичность конечностей, хореоатетоз). Зрачки сужены, дыхание ослаблено, АД умеренно снижено, пульс достигает 120 ударов в минуту, наблюдаются аритмия, дисгормональные расстройства и симптомы блокады М-холинорецепторов.
При тяжелом отравлении аминазином возникает кома. Рефлексы угнетены, периодически появляются приступы слабых клонико-тонических судорог. Дыхание становится поверхностным, затем

• периодическим Чейн-Стокса. Сердечная деятельность ослабевает, пульс частый, слабого наполнения, развиваются ортостатический коллапс, отек легких и мозга. Смерть наступает через 2 —

3. дня от паралича дыхательного центра и сердечно-сосудистых нарушений. Осложнения острого отравления аминазином — депрессия, галлюцинации, ретро