Больные, получающие лечение в стационаре, нередко принимают 6 — 8 лекарственных средств одновременно, амбулаторные больные — 4 — 5 препаратов. Это лекарственные средства для терапии основного заболевания, его осложнений, сопутствующей патологии, витаминные препараты, иммуностимуляторы, а также корректоры побочных эффектов фармакотерапии. При приеме такого большого количества лекарственных средств создается опасность полипрагмазии (греч. poly, от polys

• многий, pragma — действие) — одновременного, в большинстве случаев необоснованного назначения множества лекарственных средств без учета их совместимости.

Различают фармацевтическую и фармакологическую несовместимости. Первая обусловлена физико-химическим взаимодействием лекарственных средств в лекарственных формах, а также при их хранении и транспортировке. Возможны инактивация, выпадение осадков, расслоение, опалесценция, изменение цвета, образование гигроскопических смесей (табл. 91). Лекарственные средства теряют активность в результате химических реакций, изменения рН среды, агрессивного действия металлов. Фармацевт, используя рациональные технологические приемы, может предотвратить указанные процессы. Например, для улучшения условий растворения необходимо заменить растворитель или его количество, отсыревания удается избежать подбором упаковки, непроницаемой для влаги.
Фармакологическая несовместимость (относительная, абсолютная) развивается в процессе взаимодействия лекарственных средств с биологическими системами организма. При этом изменяются фармакокинетика и фармакодинамика. Относительную несовместимость лекарственных средств преодолевают вариацией доз, путей введения, частоты и времени назначения, интервалов между приемами. Она обусловлена фармакокинетическим взаимодействием и случаями синергизма. Абсолютная фармакологическая несовместимость, не подвергающаяся коррекции, возникает при физиологическом антагонизме лекарственных средств и повышении их токсичности.
Таблица 91. Примеры фармацевтической несовместимости

Взаимодействующие лекарственные средства		Механизмы несовместимости
Адреналин, мезатон, эфедрин	Антибиотики группы пенициллина и цефалоспорина	Инактивация антибиотиков
Эуфиллин (аминофиллин)	Бензилпенициллин, стрептомицин, гентамицин, тетрациклин	Инактивация антибиотиков в щелочной среде, создаваемой эуфиллином
Цианокобаламин	Тиамин, рибофлавин, пиридоксин, кислоты никотиновая, фолиевая и аскорбиновая	Инактивация витаминов кобальтом, входящим в состав цианокобаламина
Гепарин	Гидрокортизон, стрептомицин, канамицин, гентамицин	Образование осадка в растворе для инъекций
Антибиотики группы пенициллина	Канамицин, гентамицин, линкомицин	Образование осадка в растворе для инъекций
Ментол	Камфора	Образование гигроскопической смеси

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ
Фармакокинетическая несовместимость появляется при нарушении всасывания, распределения, депонирования, биотрансформации и экскреции одного лекарственного средства под влиянием другого. В итоге в области циторецепторов изменяется концентрация лекарственных средств, что влечет за собой изменение фармакологического эффекта.
Несовместимость при всасывании
Большинство лекарственных средств всасывается простой диффузией по концентрационному и электрохимическому градиентам в виде липофильных, нейтральных, неполярных молекул. Биодоступность лекарственных средств — слабых кислот возрастает в кислой среде, слабых оснований — в щелочной среде. Всасывание лекарственных средств происходит преимущественно в
тонком кишечнике, поверхность слизистой оболочки которого достигает 200 м2 благодаря наличию крист, крипт и микроворсинок.
Взаимодействие лекарственных средств в процессе всасывания развивается при их одновременном приеме, или если интервал между приемами составляет меньше 2 ч. Интервал, превышающий 4 ч, взаимодействие исключает. Фармакологический эффект взаимодействующих при всасывании лекарственных средств изменяется в тех случаях, когда препараты имеют короткий период полуэлиминации (меньше 12 ч) и для достижения их терапевтического действия требуется создание максимальной концентрации в крови (снотворные средства, наркотические анальгетики). Рассмотрим примеры фармакокинетической несовместимости при всасывании.

1. ИзменениерН среды, из которой происходит всасывание:

• лекарственные средства, вызывающие сдвиг реакции в щелочную сторону (препараты антацидов, блокаторы ^2-рецепторов гистамина и протонного насоса), снижают всасывание лекарственных средств — слабых кислот (вальпроаты, кислота ацетилсалициловая, диклофенак, ибупрофен, гидрохлортиазид, индапамид, фуросемид, антикоагулянты непрямого действия, сульфаниламиды, кетоконазол, антибиотики группы пенициллина, цефалоспорина, тетрациклина) и, напротив, повышают всасывание лекарственных средств — слабых оснований (алкалоиды, Р- адреноблокаторы, транквилизаторы, противогистаминные препараты);
• лекарственные средства, вызывающие сдвиг реакции в кислую сторону (кислоты аскорбиновая и ацетилсалициловая, желудочный сок), создают обратные закономерности.

2. Изменение интенсивности перистальтики кишечника:

• лекарственные средства, ускоряющие перистальтику (М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства, цисаприд, метоклопрамид, домперидон, солевые слабительные средства, эритромицин), уменьшают поступление в кровь полярных, медленно всасывающихся лекарственных средств — парацетамола, дигоксина, хинидина, новокаинамида, тетрациклина, сокращая контакт их молекул со слизистой оболочкой (интенсивность перистальтики не отражается на всасывании липофильных, неполярных лекарственных средств, например, дигитоксина, доксициклина);
• лекарственные средства, ослабляющие перистальтику (М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, аминазин, тиоридазин, амитриптилин, морфин и аналогичные наркотические анальгетики, хинидин, дизопирамид, лоперамид), повышают биодоступность полярных лекарственных средств, способствуют длительному контакту нестероидных противовоспалительных средств со слизистой оболочкой желудка, что повышает риск ульцерогенного эффекта.

3. Образование нерастворимых, не всасывающихся комплексов лекарственных средств:

• уголь активированный адсорбирует в желудке и кишечнике многие лекарственные средства;
• колестирамин, отдавая СГ, снижает растворимость и способность к всасыванию бутадиона, дигитоксина, дигоксина, антикоагулянтов непрямого действия, препаратов тиреоидных гормонов, цефалексина, клиндамицина, тетрациклина;
• кальций, магний, алюминий и железо, входящие в состав лекарственных средств, образуют хелатные комплексы с антибиотиками группы тетрациклина, левомицетина, пенициллина, цефалоспорина, сульфаниламидами, фторхинолонами, нестероидными противовоспалительными средствами.

4. Изменение функции гликопротеина Р:

• ингибиторы гликопротеина Р (мидазолам, хинидин, верапамил, тамоксифен, кетоконазол, флуконазол, блокаторы протеазы ВИЧ) препятствуют выведению из энтероцитов в просвет кишечника дигоксина, дексаметазона, ловастатина, лоперамида, рифампицина, эритромицина.

5. Нарушение энтерогепатической циркуляции лекарственных средств:

• антибиотики широкого противомикробного спектра, ингибируя бактериальную Р-глюкуронидазу кишечника, укорачивают действие противозачаточных средств, содержащих эстрогены и гестагены (эти стероиды конъюгируют с глюкуроновой кислотой в печени, затем глюкурониды выделяются с желчью в кишечник, где гидролизуются под влиянием Р-глюкуронидазы с освобождением гормонов, повторно всасывающихся в кровь).
  

6. Повреждение слизистой оболочки кишечника:

• цитостатики (циклофосфан, винкристин, прокарбазин), нарушающие регенерацию кишечного эпителия, тормозят всасывание дигоксина;
• полимиксины, тетрациклины и неомицин снижают поступление в кровь кислоты фолиевой, цианокобаламина, препаратов железа.

7. Уменьшение всасывания лекарственных средств вследствие сужения сосудов:

• a-адреномиметики (норадреналин, мезатон, нафтизин, кислометазолин), а, Р-адреномиметики (адреналин), адреномиметики непрямого действия (эфедрин) препятствуют развитию нежелательных резорбтивных эффектов местных анестетиков.

Несовместимость при распределении и депонировании

1. Конкуренция лекарственных средств за связь с белками крови

Как известно, в крови лекарственные средства транспортируются в форме депо с белками. Слабые кислоты взаимодействуют с альбуминами, слабые основания — с кислыми а1-гликопротеинами и липопротеинами. Связанная с белками фракция, не оказывая фармакологического действия, возмещает удаленные из циркуляции молекулы активной свободной фракции.
Вытеснение лекарственного средства из связи с белками крови имеет клинически значимые последствия только при следующих условиях:

• связанная фракция больше 90 %;
• объем распределения незначительный, не превышает 35 л;
• время максимального вытеснения менее 30 мин;
• препарат в низкой концентрации оказывает сильное фармакологическое действие с малой терапевтической широтой.

Более чем на 90 % с белками связываются Р-адреноблокаторы (анаприлин, пенбутолол), дифенин, нестероидные противовоспалительные средства, аминазин, трициклические антидепрессанты, дигитоксин, фуросемид, глибенкламид, сульфадиметоксин. Если лекарственное средство имеет большой объем распределения, то повышение концентрации свободной фракции нивелируется ее перемещением в ткани. При медленном вытеснении одного лекарственного средства другим из связи с белками концентрация свободной фракции вытесненного препарата не возрастает вследствие биотрансформации и экскреции. Лекарственные средства, вызывающие фармакокинетическую несовместимость вследствие конкуренции за связь с белками крови, перечислены в табл. 92.
Описаны случаи фатальной гипогликемии при вытеснении из комплекса с альбуминами противодиабетического средства — производного сульфонилмочевины глибенкламида под влиянием противомикробных сульфаниламидов; геморрагий при одновременном назначении антикоагулянтов непрямого действия и кислоты ацетилсалициловой; интокси кации сердечными гликозидами, наступающей вследствие вытеснения их из связи с белками крови хинидином.
Таблица 92. Лекарственные средства, вызывающие фармакокинетическую несовместимость вследствие конкуренции за связь с белками крови

Лекарственные средства, для которых взаимодействие на уровне связи с белками имеет клиническое значение	Лекарственные средства, для которых взаимодействие на уровне связи с белками не имеет клинического значения
Вальпроаты	Аминазин
Варфарин	Амитриптилин
Дигоксин	Анаприлин
Дифенин	Бупренорфин
Глибенкламид	Буторфанол
Карбамазепин	Верапамил
Кетопрофен	Г алоперидол
Метотрексат	Дилтиазем
Сибазон	Доксорубицин
Цефтриаксон	Итраконазол Лидокаин Метил п реднизолон Мида золам Милринон Никардипин Фентанил Эритромицин

2. Изменение проницаемости клеточных мембран:

• препараты инсулина повышают проницаемость мембран клеток для глюкозы и ионов калия;
• препараты глюкокортикоидов уменьшают диффузию многих лекарственных средств через капиллярную стенку;
• кофеин и эуфиллин повышают при менингококковом менингите проницаемость гематоэнцефалического барьера для препаратов пенициллина.

3. Расширение области распространения лекарственных средств в органе.

• антиагреганты и низкомолекулярные плазмозаменители восстанавливают кровоток в капиллярах, что обеспечивает транспорт лекарственных средств к клеткам, удаленным от центральных артерий;
• в2-адреномиметики, расширяя мелкие бронхи, способствуют поступлению в них других бронхорасширяющих средств (кромолин-натрий,ипратропия бромид), глюкокортикоидов (беклометазон, будесонид), местных анестетиков, антибиотиков.

Несовместимость при биотрансформации
В реакциях биотрансформации образуются метаболиты, более полярные, чем исходные лекарственные средства. Полярные метаболиты хуже растворятся в липидах, но обладают высокой растворимостью в воде, меньше подвергаются энтерогепатической циркуляции и реабсорбции в почечных канальцах. Эндобиотики подвергаются превращениям под влиянием специфических ферментов, осуществляющих метаболизм их эндогенных прототипов. Ксенобиотики используют для метаболизма ферменты с малой субстратной специфичностью, например, окисляются при участии цитохрома Р-450 и конъюгируют с глюкуроновой кислотой.
В результате биотрансформации не только изменяются химическое строение и активность лекарственных средств, но и сами лекарства оказывают значительное влияние на функции ферментов их метаболизма. Индукторы в 3 — 4 раза ускоряют биотрансформацию, а ингибиторы ее замедляют. В настоящее время известно более 300 лекарственных средств со свойствами индукторов, как правило, это липофильные вещества с длительным периодом полуэлиминации — фенобарбитал, противоэпилептические препараты (бензонал, дифенин, карбамазепин), транквилизаторы, глюкокортикоиды, анаболические стероиды, тестостерон, антибиотики (гризеофульвин, рифампицин). Индукторы стимулируют синтез определенных изоферментов цитохрома Р-450, например, противоэпилептические средства, глюкокортикоиды и рифампицин активируют
изофермент ЗА4.
Несовместимость возникает, когда индукторы ускоряют метаболизм лекарственных средств, имеющих метаболический клиренс. Известны примеры уменьшения концентрации в крови и ослабления противосвертывающего эффекта антикоагулянта варфарина у пациентов, получавших в период антикоагулянтной терапии фенобарбитал или рифампицин. После приема индукторов дозу варфарина приходилось значительно повышать для поддержания терапевтической концентрации. После отмены индукторов метаболизм варфарина замедлялся, а содержание его в крови возрастало до уровня, приводящего к тяжелому геморрагическому состоянию, если вовремя не была проведена коррекция дозы.
Свойствами ингибиторов цитохрома Р-450 и глюкуронилтрансферазы обладают некоторые антидепрессанты, хинидин, циметидин, препараты женских половых гормонов, гормональные противозачаточные средства, противоопухолевые препараты, антибиотики левомицетин, эритромицин, кларитромицин. Под влиянием ингибиторов действие лекарственных средств, имеющих метаболический клиренс, усиливается и удлиняется, при этом возможно развитие токсических эффектов. Фторхинолоны ципрофлоксацин, эноксацин и в меньшей степени — норфлоксацин как ингибиторы цитохрома Р-450 1А2 увеличивают в 4 — 5 раз концентрацию теофиллина в крови, что сопровождается развитием его кардиотоксичности. Таким нежелательным взаимодействием не обладает ломефлоксацин. Сульфаметоксазол, замедляя инактивацию антикоагулянтов непрямого действия при участии цитохрома Р-450 2С9, повышает вероятность кровотечений. Левомицетин потенцирует гипогликемию у больных сахарным диабетом, получающих глибенкламид.
К развитию несовместимости приводят также ингибиторы специфических ферментов метаболизма лекарственных средств. Это может становиться причиной серьезных осложнений терапии. Так, антихолинэстеразные средства, снижая активность псевдохолинэстеразы, усиливают фармакологические эффекты местных анестетиков (новокаин, дикаин) и других сложных эфиров. Ингибиторы альдегиддегидрогеназы тетурам, метронидазол, нитрофураны пролонгируют токсическое действие уксусного альдегида. Такой эффект используют для сенсибилизирующей терапии хронического алкоголизма. Противоподагрическое средство блокатор ксантиноксидазы аллопуринол может вызывать тяжелую интоксикацию азатиоприном и меркаптопурином, нарушая окисление этих антиметаболитов в неактивный продукт — 6-тиоуровую кислоту.
Несовместимость при экскреции
Выведение лекарственных средств почками сопровождается развитием фармакокинетической несовместимости, если изменяется их реабсорбция из-за сдвига рН первичной мочи или возникает конкуренция за связь с белками-переносчиками в процессе секреции в проксимальных извитых канальцах:

• препараты, ацидифицирующие мочу (кислоты аскорбиновая и ацетилсалициловая в больших дозах, аммония хлорид), стимулируют реабсорбцию лекарственных средств — слабых кислот, увеличивая количество их нейтральных липофильных молекул, напротив, ослабляют реабсорбцию лекарственных средств — слабых оснований, присутствующих при рН gt; 7 в виде растворимых в воде ионов[XXI];
• препараты, алкализирующие мочу (антацидные средства, диакарб), повышают реабсорбцию лекарственных средств — слабых оснований и тормозят возврат в кровь лекарственных средств — слабых кислот;
• лекарственные средства с высоким аффинитетом к транспортерам органических анионов нарушают секрецию препаратов с меньшим аффинитетом, что сопровождается повышением концентрации последних в крови, нередко с развитием токсических эффектов (табл. 93):
• сердечные гликозиды восстанавливают у больных сердечной недостаточностью кровоток в почках, что сопровождается ростом экскреции диуретиков с усилением их мочегонного эффекта.
  

Таблица 93. Ингибиторы канальцевой секреции лекарственных средств

Ингибиторы канальцевой секреции	Лекарственные средства, секреция которых уменьшается
Бутадион	Зидовудин
Индометацин	Пенициллины
Кислота ацетилсалициловая	Тиазиды
Пробенецид	Фуросемид
Суль фаниламиды	Цефалоспорины
Антуран (сульфинпиразон)
Тиазиды
Амиодарон	Дигоксин
Верапамил
Нифедипин
Хинидин
Мочегонные средства	Соли лития
Фуросемид	Аминогликозиды
	Левомицетин
Нестероидные противовоспалительные	Адефовир
средства	Метотрексат
Циклоспорин	Этопозид

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ
Основу фармакодинамической несовместимости составляет взаимодействие лекарственных
средств на уровне циторецепторов и метаболических систем клеток. В результате такого
взаимодействия возникают синергизм и физиологический антагонизм лекарственных средств.
Несовместимость вследствие синергизма

1. Превращение терапевтических эффектов в токсические, превышение предела

работоспособности клеток и органов:

• сердечные гликозиды на фоне внутривенной инъекции кальция хлорида или систематического приема мочегонных средств, вызывающих гипокалиемию (диакарб, гидрохлортиазид, в меньшей степени — тиазидоподобные и сильнодействующие диуретики), могут провоцировать тяжелую аритмию вплоть до фибрилляции желудочков;
• антибиотики широкого противомикробного спектра уменьшают продукцию витамина К кишечной микрофлорой, это усиливает противосвертывающий эффект антикоагулянтов непрямого действия с опасностью геморрагий;
• Р-адреноблокаторы потенцируют гипогликемическое влияние противодиабетических средств, подавляя опосредованный р2-адренорецепторами гликогенолиз в печени и скелетных мышцах и гликонеогенез в печени;
• антихолинэстеразные средства пролонгируют паралич скелетных мышц, вызываемый деполяризующим миорелаксантом дитилином.

2. Извращение фармакологических эффектов:

• на фоне действия a-адреноблокаторов a, Р-адреномиметик адреналин дополнительно снижает АД, так как не способен возбуждать сосудосуживающие a-адренорецепторы артерий, оккупированные a-адреноблокаторами, но возбуждает свободные сосудорасширяющие р2-адренорецепторы артерий скелетных мышц;
• под влиянием антидепрессанта — необратимого ингибитора моноаминоксидазы ниаламида симпатолитик резерпин вызывает сильное возбуждение ЦНС и повышает АД, для понимания этих эффектов следует помнить, что при самостоятельном применении резерпин оказывает медленно наступающие седативное, антипсихотическое и гипотензивное действие, обусловленное нарушением захвата норадреналина и дофамина в гранулы пресинаптических окончаний с постепенным дезаминированием нейромедиаторов МАО, в условиях блокады данного фермента нейромедиаторы накапливаются.
  

3. Усиление побочных эффектов лекарственных средств:

• при наркозе фторотаном препараты с р1-адреномиметическим эффектом — адреналин и норадреналин, введенные в вену для купирования сосудистого коллапса, вызывают фибрилляцию желудочков,механизм этого токсического действия — сенсибилизация в1-адренорецепторов сердца фторотаном;
• Р-адреноблокаторы, блокаторы открытых кальциевых каналов сердца (верапамил, дилтиазем) и сердечные гликозиды взаимно усиливают вызываемые каждой фармакологической группой снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, особенно угнетение сердца выражено при вливании препаратов в вену;
• сильнодействующие мочегонные средства (фуросемид, буметанид, кислота этакриновая), изменяя электролитный состав эндолимфы внутреннего уха, потенцируют ототоксичность и вестибулотоксичность антибиотиков группы аминогликозидов;
• аминогликозиды, нарушающие кальцийзависимое выделение ацетилхолина в нервномышечных синапсах, пролонгируют паралич дыхательной мускулатуры, вызываемый антидеполяризующими миорелаксантами — блокаторами никотиночувствительных холинорецепторов скелетных мышц (тубокурарин-хлорид, пипекурония бромид, атракурия бесилат, рокуроний, векурония бромид, мивакурия хлорид).

Несовместимость вследствие физиологического антагонизма лекарственных средств:

• бактериостатические антибиотики группы тетрациклина и левомицетина, препятствуя делению микробных клеток, ослабляют бактерицидный эффект пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов, нарушающих полимеризацию муреина в клеточной стенке размножающихся микроорганизмов;
• местные анестетики — эфиры и-аминобензойной кислоты (новокаин, дикаин, анестезин) уменьшают противомикробное действие сульфаниламидов — антагонистов и-аминобензойной кислоты в синтезе дигидрофолата;
• препараты леводопы, примененные для коррекции паркинсонизма, возникающего как побочный эффект нейролептиков, снижают антипсихотическое влияние последних, хотя и не устраняют двигательных расстройств;
• симпатолитик октадин (гуанетидина сульфат) нарушает транспорт эфедрина через пресинаптическую мембрану адренергических синапсов с ослаблением гипертензивного эффекта этого адреномиметика непрямого действия;
• нестероидные противовоспалительные средства — неселективные блокаторы циклоксигеназы (особенно индометацин и напроксен), подавляя синтез веществ с сосудорасширяющим и мочегонным влиянием — простациклина и простагландина Е2 препятствуют снижению АД, наступающему при лечении антигипертензивными препаратами (исключение составляют блокаторы кальциевых каналов). В максимальной степени (на 20 — 70%) нестероидные противовоспалительные средства ослабляют гипотензивный и кардиопротективный эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а также они усиливают вызываемую ИАПФ гиперкалиемию. Слабее выражен антагонизм между антигипертензивными средствами и селективными блокаторами циклоксигеназы-2.

Казалось бы, врач ни при каких обстоятельствах не назначит лекарственные средства — конкурентные антагонисты (агонист и антагонист одних и тех же циторецепторов). На самом деле такое встречается. Известен случай, когда врач скорой помощи ввел больному под кожу атропин для купирования спастической непроходимости кишечника, но при этом развился тяжелый глаукоматозный криз. Выяснилось, что больной страдал закрытоугольной глаукомой и поддерживал нормальное внутриглазное давление постоянной инсталляцией в глаз пилокарпина. М- холиноблокатор атропин как третичный амин хорошо проникает из крови в среды глаза и обладает аффинитетом к М3-холинорецепторам, в 1000 раз большим, чем аффинитет пилокарпина. У больного наступила блокада М3-холинорецепторов с последующим расширением зрачков, утолщением радужки и ухудшением оттока внутриглазной жидкости через угол передней камеры глаза.
1.              Прием внутрь (оральный путь)
При характеристике всасывания лекарственных средств из пищеварительного тракта необходимо учитывать, что слизистая оболочка желудка имеет большую толщину, малую всасывающую поверхность, высокое электрическое сопротивление и покрыта слизью. Эпителий кишечника тонкий, с низким электрическим сопротивлением, формирует значительную всасывающую поверхность (120 м2). Лекарственные средства даже в виде ионов быстрее всасываются из кишечника.
Прием лекарственных средств внутрь наиболее прост, удобен для больного, не требует стерилизации и участия медицинского персонала. Эффект наступает через 15 — 40 мин, дозы в 2 — 3 раза выше, чем при парентеральном введении. Вместе с тем, прием внутрь имеет ряд ограничений:

• лекарственные средства могут инактивироваться соляной кислотой желудочного сока

3.              Введение в вену
Применяют стерильные водные растворы или жировые ультраэмульсии заводского приготовления. Допустимо введение гипертонических растворов и средств со слабыми раздражающими свойствами (во избежание флебита вены промывают физиологическими растворами глюкозы или натрия хлорида). Эффект после вливания в вену в 5 — 10 раз сильнее по сравнению с активностью при приеме препаратов внутрь, наступает быстро. Например, наркозные средства гексенал и тиопентал-натрий вызывают потерю сознания через несколько секунд после введения («на конце иглы»). Внутривенные инъекции проводят медленно, чтобы в органах с богатым кровоснабжением (головной мозг, сердце, легкие, почки, печень) не создавались токсические концентрации.
1              2              3              4              5              6              7              '
Рис. 8. Механизмы реабсорбции в почечных канальцах. 1 — фильтрация воды;
2 — простая диффузия липофильных веществ; 3 — транспорт по ионным каналам;
4 — облегченная диффузия (унипорт); 5 — симпорт (контранспорт); 6 — антипорт (противотранспорт); 7 — активный транспорт

• Удаление Са2+ и MG2+ при участии соответственно кальцийзависимой АТФ-азы и магнийзависимой АТФ-азы.

Насосы базальной мембраны создают электрохимический градиент для пассивной диффузии ионов через апикальную мембрану нефроцитов. Образование энергии в корковом веществе почек обеспечивает окислительное фосфорилирование (почки потребляют 10% кислорода, поступающего в организм); в мозговом веществе энергию поставляет анаэробный гликолиз.
Мочегонные средства усиливают фильтрацию первичной мочи в клубочках и снижают реабсорбцию ионов и воды в канальцах. Торможение канальцевой реабсорбции наиболее эффективно повышает диурез:

• без изменения реабсорбции объем вторичной мочи можно увеличить вдвое (с 1,5 до 3 л), если объем ультрафильтрата возрастет также в два раза (с 150 до 300 л), что неосуществимо из-за ограниченных возможностей кровообращения;
• объем вторичной мочи повышается вдвое при уменьшении реабсорбции воды только на 1 %.

1 АТФ-зависимый белок гликопротеин Р удаляет многие ксенобиотики из гепатоцитов, эпителия кишечника и почечных канальцев