Давно отмечено, что сезонные колебания заболева­емости скарлатиной и дифтерией носят очень закономер­ный характер. Максимум заболеваний, регистрируемых помесячно, обычно приходится на октябрь-ноябрь.
Корь и грипп не дают такой строгой закономерности, хотя и превалируют в зимнее время. Число заболеваний коклюшем увеличивается чаще летом.
Движение эпидемического процесса вообще обуслов­ливает три фактора — наличие источников инфекции, возможность осуществления механизма передачи и со­стояние восприимчивости населения, действующие в со­вокупности. Следовательно, и объяснения причин и ме­ханизма сезонных повышений заболеваемости надо искать в пределах действия тех же факторов.
Общим для всей группы инфекций дыхательных путей, к которым относятся и разбираемые нами две болезни, является крайняя легкость их распростране­ния, осуществляющегося капельным путем. В результате действия этого механизма передачи возбудителей про­исходит быстрый охват заболеваемостью всего или почти всего населения еще в детском возрасте; вслед за чем возникает иммунитет, предохраняющий от повторных заражений и ограничивающий дальнейшее распростра­нение эпидемического процесса. Однако различия пато­генеза и характер иммунитета при отдельных болезнях обусловливают некоторые различия между ними и в этом отношении.
Так, при кори, в связи с особой интенсивностью ме­ханизма передачи, наступает быстрый охват заболева­ниями при первом же заносе, что ведет к интенсивной иммунизации населения. Стойкий иммунитет, выраба­тываемый организмом при кори, становится мощным тормозом эпидемического процесса и ведет к его зату­ханию. Новые подъемы заболеваемости возможны лишь с накоплением восприимчивых контингентов, а поэтому мало зависят от сезона. Однако периоды подъемов приходятся преимущественно на зимние и . весенние месяцы, хотя корь может давать вспышки в любое время года в зависимости от времени заноса инфекции в вос­приимчивый коллектив.
Фактор иммунизации населения имеет значение и при коклюше, однако особенности его патогенеза в сово­купности с характером механизма передачи инфекции приводят к летней сезонности коклюша. Основное зна­чение при этом приобретает широкое общение источни­ков инфекции (боЛьных) со здоровыми сверстниками в теплое время го^а, что связано по крайней мере с двумя моментами. Во-первых, коклюш, как известно, сопровож­дается таким общим состоянием больного, которое не препятствует широкому и продолжительному его об­щению со сверстниками, особенно легко осуществляюще­муся в условиях сельского быта. Во-вторых, механизм капельной передачи, при других инфекциях трудно осу­ществляющийся под открытым небом, где в теплое время года происходит большинство встреч между детьми, при коклюше вследствие характера кашля осуществляется легко.
Известно, что индивидуальная восприимчивость чело­века к клинически выраженному течению скарлатины и дифтерии намного ниже, чем к кори и коклюшу, а вы^; рабатываемый организмом иммунитет носит больше антитоксический характер, чем антимикробный. Поэтому при скарлатине н дифтерии в населении всегда имеется достаточное число иммунных или «здоровых» носителей инфекции, а общее число явных заболеваний значитель­но ниже, чем всех состояний зараженности организма.
Эпидемический процесс при дифтерии и скарлатине характеризуется закономерными осенними подъемами заболеваемости. Периоды максимумов заболеваемости всегда приходятся на октябрь, реже на ноябрь, часто подъем захватывает сентябрь и декабрь. До установле­ния истинных эпидемиологических закономерностей этого явления его причину приписывали действию метеороло­гического фактора, влиянию простуды, снижению устой­чивости входных ворот (В. А. Левицкий) и т. п.
С. В. Гуслиц в статье «К вопросу о сезонности диф­терии и скарлатины» заострил внимание на сроке начала нарастания этих болезней. Он приводит данные по раз­ным климатическим поясам СССР, из которых видно, что первичный, вначале еще незначительный подъем дифтерии и скарлатины начинается обычно в поздние весенние и первые летние месяцы.
Причины весенне-летней активации эпидемического процесса трактуются С. В. Гуслицем совершенно пра­вильно. Это — большее общение между городом и селом, между детьми из разных коллективов (лагери) и пр. Он применяет термин «перемешивание» детей, что способ­ствует новым заносам инфекции в среду до того благо­получных, т. е. свободных от источников инфекции, кол­лективов.
Что собой представляет «перемешивание», по С. В. Гуслицу? При этом происходит интенсивнейшая мобилизация капельного механизма передачи вследствие проявления активности источников инфекции. В резуль­тате миграции большое количество источников вступает в общение с массами восприимчивого детского населе­ния, до этого избежавшими такого общения. Следова­тельно, в весенне-летнем подъеме первый толчок процес­су повышения заболеваемости дает источник инфекции. Но все же не будь здесь капельного механизма пере­дачи, даже значительное увеличение количества источ­ников инфекции не могло бы оказать такого быстрого и интенсивного влияния на ход эпидемического процесса.
С новым переходом к изменяющимся формам обще­ния внутри детского населения в осенне-зимнем периоде те группы и коллективы, куда попадают носители инфек­ции и где еще имеются восприимчивые контингенты, дают вследствие легкости осуществления капельного механизма передачи быстрое нарастание эпидемиче­ского процесса до максимума. Этот процесс развивается в указанном направлении до тех пор, пока в охваченных эпидемическим процессом группах населения не соз­дастся более мощной иммунной прослойки, что проис­ходит под давлением того же капельного механизма передачи, ибо никакой другой механизм не был бы спо­собен в столь короткий срок привести к такому резуль­тату.
Итак, мы видим, что в колебаниях заболеваемости скарлатиной и дифтерией участвуют все три основных фактора эпидемического процесса, но ведущим, опреде­ляющим как его ход, так и его исчерпание, все же яв­ляется капельный механизм передачи.
При изучении заболеваемости скарлатиной и дифте­рией в г. Киеве и в Киевской области за период 1949— 1953 годов нам удалось подтвердить приведенные выше положения.
За пять лет наблюдения максимум заболеваемости скарлатиной неизменно падал на октябрь как в городе, так и в области. Заболеваемость в этом месяце состав­ляла в среднем 17% годовой заболеваемости (с колеба­ниями от 11 до 24% по отдельным годам). Минимум падал на разные месяцы по отдельным годам, но обыч­но на март, апрель или май. Только в Киеве в 1952 году он пришелся на июль и в 1953 году на июнь. Колебания минимума заболеваний скарлатиной наблюдались в пре­делах 3—5% к общему годовому числу. Максимум превышал минимум примерно в четыре раза.
Максимум заболеваемости дифтерии приходился в разные годы как по Киеву, так и по Киевской обла­сти то на октябрь, то на ноябрь.
В 1952 году начинается общее значительное сниже­ние заболеваемости дифтерией. По-видимому, в связи с этим в 1952 году максимум заболеваемости пришелся в Киеве и в области на январь и февраль, поскольку снижение заболеваемости проявилось преимуществен^ но во втором полугодии. В 1953 году по Киеву макси­мум опять сдвинулся на ноябрь, а по области даже на декабрь'.
В среднем месячный максимум заболеваемости диф­терией составлял за изучаемые годы 12,3% годового числа с колебаниями от 10 до 16%. Средний минимум заболеваемости составлял 5% годового числа. Макси­мум превышал минимум только в 2'/г раза.
Таким образом, мы видим, что сезонные колебания при дифтерии не так резко выражены, как при скарла­тине. Это скорее всего можно объяснить общим сниже­нием заболеваемости дифтерией, которая была в по­следнем пятилетии в 10 раз ниже заболеваемости скар­латиной.
Минимум заболеваемости дифтерией в Киеве при­ходится обычно на июль или август, первый подъем — на сентябрь. В области отмечался первый подъем в мае (1950 и 1951 гг.) или в июне (1949 г.). По-видимому, фактор миграции населения оказывает более активное действие в области.
Средние данные за 5 лет по Киеву, Киевской обла­сти и одному из районов области (Киево-Святошинско- му за 3 года) приведены в таблице, составленной в про­центах средней месячной заболеваемости скарлатиной и дифтерией за данный период (стр. 332). •
Так как первые подъемы в весенне-летний период более заметно выражены в отношении скарлатины, чем дифтерии, нам представлялось лучшим проследить зна­чение фактора «перемешивания» для заболеваемости скарлатиной. Кроме того, сравнительные наблюдения сделаны на больших цифрах заболеваемости, какими характеризовалась скарлатина.
При дифтерии в этом отношении возможны значи­тельные вариационные отклонения, так как абсолют­ные цифры заболеваемости низкие, особенно в обследо­ванном нами Киево-Святошинском районе, где дифте­рия наблюдалась лишь в виде спорадических слу­чаев.
Оказалось, что начальные подъемы заболеваемости скарлатиной одинаково приходятся как в Киеве, так и в области на май и июнь. Превышение минимума в на­чале подъема очень незначительно и составляет 1—2% годового числа заболеваний. Сентябрьский подъем уже выражен значительно резче и превышает минимум бо­лее, чем в два раза. Максимум в октябре-ноябре бо­лее высок в области и превышает минимум в четыре- семь раз. В городе максимум ниже и превышает мини­мум лишь в два-три раза.
Более высокий осенний подъем скарлатины в обла­сти в сравнении с городом связан с большим удельным весом заболеваемости старшего возраста в сельских условиях. В исследуемое пятилетие на школьный воз­раст с 7 до 14 лет пришлосоь по Киевской области 44% всех заболеваний скарлатиной, а по городу Киеву только 28,8%.
Среднегодовая заболеваемость дифтерией и скарлатиной за пять лет
(1949—1953 гг.) в процентах по месяцам

Местность						Месяцы							Итого
и инфекция	I		III	IV	V	VI	VII	VIII	IХ	X	ХI	XII
г. Киев дифтерия	9,4	9,6	10,1	9,1	7,1	5,2	5,0	5,1	7,0	11,4	11,8	9,2	100,0
г. Киев скарлатина	8,8	7,9	7,0	5,7	5,9	5,4	5,5	7,1	10,9	14,7	11,6	9,5	100,0
Киевская область дифтерия [29]	10,6	7,5	8,8	8,3	7,2	6,9	6,8	6,5	9,5	9,9	8,6	9,4	100,0
Киевская область скарлатина	6,0	{ 6,0	4,9	4,4	5,3	5,6	5,0	7,4	13,7	19,3	12,8	9,6	100,0
Киево-Свя- тошинский район скарлатина за три года	6,7	7,8	5,9	6,0	5,8	8,0	8,2	9,6	11,6	11,2	10,6	9,1	100,0

Для более четкого выявления фактора миграции была рассмотрена заболеваемость скарлатиной в Кие- во-Святошинском районе Киевской области (за три го­да). В этот пригородный район выезжает на дачу боль­шое количество детского населения города Киева. Сюда выезжают на лето городские ясли и сады. Здесь орга­низуется наибольшее число школьных лагерей. Все за­болевания в летних оздоровительных учреждениях ре­гистрируются по Киево-Святошинскому району. За 1951 —1953 годы месячный максимум заболеваемости скарлатиной составил 13,8%, а минимум — 3,7%. Мак­симум превышал минимум несколько менее, чем в че­тыре раза. Отмечено сглаживание сезонной кривой в 1953 году за счет относительно высокой летней забо­леваемости. Максимум превысил в этом году минимум менее, чем в три раза.
Эти особенности не трудно понять, если учесть, что детские контингенты, проводящие в районе лишь летний отдых, в осеннем максимуме заболеваемости по району не принимают участия.
Начало подъемов заболеваемости скарлатиной в об­следованном районе наблюдалось в 1951 и 1952 годах в мае, в 1953 году — в июне. Минимум заболеваемости скарлатиной пришелся в 1953 году на декабрь (4% го­довой заболеваемости), другой минимум в том же году был в мае (5%).
Из сказанного понятно более высокое стояние лет­ней заболеваемости в Киево-Святошинском районе по сравнению со всей Киевской областью. Так, в июле 1951 года скарлатина дала в районе 10,3% годовой за­болеваемости при средней областной в 5%, а в авгу­сте того же года—13,1% при средней областной в9,0%. В 1952 году районная заболеваемость в июне и июле также превышала среднюю областную, но не намного: 7,5% и 5,9% против 6,7% и 5,1% средней по области. В 1953 году скарлатина в районе поднялась в июне до 10,1% годовой заболеваемости против 6,1% средней областной и вдвое превысила майский показатель. Мак­симум заболеваний был отмечен уже в сентябре (12% годового числа).
Все эти данные подтверждают положение о значении миграции населения, т. е. усиления роли источников ин­фекции, приводящих в действие капельный механизм
ззз
передачи, в весенне-летних подъемах заболеваемости скарлатиной. Показать это для дифтерии на нашем ма­териале не удается ввиду низких цифр заболеваемости в районе. Данные заболеваемости дифтерией также не показательны в этом смысле по всей области и по г. Киеву.
Следует упомянуть еще о значении дошкольных кол­лективов в общей заболеваемости скарлатиной и диф­терией. Поскольку эти коллективы охватывают возраст до семи лет в точных рамках (чего нельзя сказать о школах), то возможно высчитать, какой процент детей до семилетнего возраста, заболевших скарлатиной и дифтерией, состоял в детских коллективах. При этом следует иметь в виду, что дошкольными коллективами охватывалось в период наблюдений не более одной чет­верти детского населения в возрасте до семи лет.
По данным г. Киева, в 1953 году 37% заболевших скарлатиной в возрасте до семи лет оказалось детьми коллективов. Для дифтерии соответствующий процент был несколько ниже, а именно 25,7%. Последнюю циф­ру следует все же считать высокой при наличии столь мощного фактора, как активная иммунизация против дифтерии. Показатель заболеваемости скарлатиной в дошкольных коллективах говорит сам за себя, выяв­ляя роль механизма передачи в заболеваемости опре­деленных возрастных групп инфекциями дыхательных путей. "
Если бы дело было в метеорологическом факторе или сезонном изменении восприимчивости, как это ут­верждают некоторые, то чем же тогда объяснить высо­кую заболеваемость скарлатиной и дифтерией в коллек­тивах, в которых как раз проводится целый ряд профи­лактических мероприятий против заноса инфекции, а против дифтерии и достаточно полный и качественный охват иммунизацией. Почему в условиях г. Киева, ко­гда в сентябре, а часто и в октябре стоят еще теплые и ясные дни, заболеваемость скарлатиной и дифтерией резко поднимается именно в сентябре и растет далее в октябре-ноябре? Ведь именно в этот период возоб­новляется общение в школах, вновь открываются после летнего перерыва детские сады и ясли, всегда в не­сколько обновленном составе после летнего «перемеши­вания». И далее: почему же метеорологический фактор так не действует на заболеваемость корью и коклюшем? Несомненно, что широкое распространение заразоноси- тельства при скарлатине и дифтерии способствует при этом большей частоте общения здоровых, но обладаю­щих еще восприимчивостью детей с источниками ин­фекции. При близком общении детей между собой в условиях коллектива капельный механизм передачи легко осуществляется и чаще приводит к заражению.
С. В. Гуслиц предлагает в качестве профилактики подъемов скарлатины и дифтерии стабилизацию детского состава коллективов как в зимних условиях, так и при выездах в детские оздоровительные учреждения. Но большое значение имеет также выявление и изоляция больных и носителей. В закрытых детских учреждениях несомненную роль в снижении заболеваемости должна играть стабилизация их состава. Но в школах и откры­тых детских садах и яслях эта мера имеет относитель­ное значение. Полностью предотвратить заносы инфек­ции в такие учреждения очень трудно. Общение детей между собой происходит не только в стенах детского учреждения. Оно широко развито и на улице, и в обще­ственных местах (например, в кино), и в частных жи­лищах. Оно осуществляется и между детьми города и деревни. Это общение в значительной мере является критерием культуры населения. Поэтому все меры по недопущению заносов инфекции в ту или иную среду имеют относительное и временное значение.
Несомненно, что надо принимать все меры к ограж­дению от заражения детей раннего возраста в целях снижения среди них смертности от детских инфекций. Но для более старших групп детского населения подоб­ные меры менее эффективны, так как эти дети общают­ся между собой более интенсивно.
Наиболее реальной мерой в борьбе с инфекциями дыхательных путей, распространяющимися так легко вследствие капельного механизма передачи, является создание искусственного иммунитета детского населе­ния. Это положение доказывается на примере дифтерии. Сезонные подъемы при дифтерии не так высоки, как при скарлатине; общая заболеваемость этой болезнью па­дает с каждым годом и в настоящий момент в 10 раз ниже заболеваемости скарлатиной. В предыдущих на­ших работах было показано* что и возрастная заболе­ваемость дифтерией в городских условиях теряет тен­денцию передвигаться на младший детский возраст.
Все эти благоприятные показатели в отношении диф­терии обязаны, главным образом, эффективности имму­низации анатоксином.
Очередной задачей в деле борьбы с «детскими ин­фекциями» является изыскание методов обеспечения иммунитета коллектива и к скарлатине. Только при этом условии можно рассчитывать на снижение заболе­ваемости скарлатиной.
Нельзя успокаиваться и на тех показателях, которые дает в последнее время дифтерия. Нельзя мириться с существующей еще заболеваемостью дифтерией в дет­ских коллективах, следует добиваться еще большего снижения общей заболеваемости дифтерией, что вполне возможно на основе высокого качества проводимой в этом направлении работы. Повышение качества бакте­рийных препаратов, усовершенствование методики им­мунизации, качественное проведение прививок, изыска­ние эффективных средств санации носителей — все эти задачи должны стоять в центре внимания научных ин­ститутов и практических работников в борьбе с диф­терией.
Если при инфекционных болезнях, передающихся другими механизмами передачи, при которых мы распо­лагаем более легко доступными для воздействия на них противоэпидемическими и профилактическими меро­приятиями, методы активной и пассивной иммунизации являются лишь подсобными, а нередко и просто излиш­ними мерами, то в борьбе с инфекциями дыхательных путей, пока мы на капельный механизм передачи не можем эффективно воздействовать, именно искусствен­ной иммунизации населения принадлежит решающая роль.
ВЫВОДЫ
1. В проявлении периодичности и сезонности инфек­ций дыхательных путей принимают участие все три основных фактора эпидемического процесса, но среди них решающую роль играет механизм передачи.
2. Максимум заболеваний скарлатиной в году всегда падает на октябрь. Средняя максимальная месячная за­болеваемость, по данным наших наблюдений, достигала
17% годовой заболеваемости и превышала весенне-лет­ний минимум (май-июнь) почти в четыре раза.
3. Максимум заболеваний дифтерией, по нашим дан­ным, наблюдался в октябре или ноябре и составлял 12,3% годового числа, превышая минимум в 2 72 раза.
4. Высокой летней заболеваемостью скарлатиной по сравнению со средними областными данными отличает­ся изученный автором пригородный район, служащий местом массового сосредоточения в нем детей г. Киева в период летнего отдыха.
5. Повышение иммунитета детского населения яв­ляется основной мерой борьбы за снижение заболева­емости «детскими» инфекциями, поскольку капельный механизм их распространения обладает наивысшей сте­пенью активности и практически почти не доступен устранению современными методами воздействия.
22- 286