В научной и научно-популярной литературе часто оп­ределение эпидемий тех или иных инфекций носит эм­пирический характер, без анализа процессов, ведущих к возникновению и развитию этих эпидемий, без анализа закономерностей, лежащих в основе существования эпи­демий. А между тем раскрытие этих закономерностей позволяет понять природу эпидемий и дает возможность ставить вопрос о борьбе с ними на рациональную основу.
Общепризнанными типами эпидемий являются эпи­демии водные, молочные, пищевые, сезонные. Довольно часто встречаются названия — контактные, бытовые, школьные, домовые и т. д.
Интересно проанализировать, что скрывается за эти­ми названиями и верно ли они отражают сущность яв­лений.
Говоря о водных эпидемиях, большинство авторов применяет этот термин только к кишечным инфекциям (брюшной ■Гиф, паратифы, дизентерия, холера). Называя данную эпидемию водной, эти авторы признают, что ве­дущим в возникновении эпидемии служит проявление неблагоприятной в эпидемиологическом отношении роли воды.
Как известно, заражение здорового человека кишеч­ными инфекциями может произойти только в том случае, если от источника инфекции (больного, заразоносителя) заразное начало, будучи выведено с испражнениями на­ружу, загрязнит те объекты внешней среды, которые спо­собны обеспечить попадание этого заразного начала че­рез рот здорового человека в кишечник. Этими объектами внешней среды являются чаще всего вода, пищевые продукты, мухи -и руки.
Таким образом, если в воду, потребляемую одновре­менно многими людьми, попадет массивная доза возбу­дителей брюшного тифа, то создадутся условия для воз­никновения водной эпидемии, причем в зависимости от характера водоисточника количество заболеваний будет разное. Если этим водоисточником явится колодец, то охват населения обычно невелик и ограничен районом пользования колодцем, если же инфицированию подвер­гнется тот или иной участок водопровода, снабжающий большое количество потребителей, то количество забо­левших будет во много раз больше. .
Итак, возникновение водных эпидемий является ре­зультатом воздействия известных условий общественной жизни (социальный фактор) на механизм передачи ин­фекции, в частности на один из возможных факторов внешней среды — воду.
Характерно, что эта зависимость между механизмом передачи инфекции и данным типом эпидемии настолько бросается в глаза, что термин «водные эпидемии», воз­никший эмпирически, почти никем не оспаривается.
Примером, иллюстрирующим зависимость типа эпи­демий от механизма передачи с участием того же фак­тора — воды, является история водных (водопроводных) эпидемий брющного тифа и паратифов во многих круп­ных городах Западной Европы.
Большинство этих городов возникало по берегам крупных рек. Первоначально они пользовались прими­тивным водоснабжением. Забор воды осуществлялся либо из колодцев, либо непосредственно из реки в инди­видуальном порядке. При этом, если не считать возмож­ности возникновения местных колодезного типа водных эпидемий, крупные водные эпидемии не возникали. И ес­ли общий уровень заболеваемости брюшным тифом был высок, то тип заболеваемости все же сохранял рассеян­ный, спорадический характер. Но рост городов и увели­чение численности населения в них уже рано привели к резкому удорожанию стоимости городской земли и вы­росшей на этой почве тенденции к многоэтажному стро­ительству городских зданий. Это повлекло за собой по­вышение потребности в воде. Поэтому с появлением первых паровых машин в городах начинают строиться насосные станции для механической подачи воды (конец XVIII века). Интенсификация подачи воды влекла за собой появление значительного количества сточных вод и спуск их по сточным канавам, а затем с помощью канализации в те же реки.
Постройки первых водопроводов, проводимые без уче­та требований санитарно-эпидемиологического порядка, о которых тогда еще ничего не было известно (забор воды из открытого водоема в центре города, нередко у самого места спуска фекальных сточных вод или ниже его, отсутствие очистки воды и т. д.), сразу же создали предпосылки к возникновению интенсивных эпидемий брюшного тифа и паратифов водного характера. Наряду с внезапными и быстро преходящими водными эпидеми­ями кишечных инфекций, эта система водоснабжения обусловливала и другой тип, длящейся годами и десяти­летиями водной эпидемии, что в литературе многими авторами еще до сих пор определяется как «эндемич- ность» местности по брюшному тифу. Для этого типа водных эпидемий можно рекомендовать термин «хрони­ческая водная эпидемия»^[11] (Л. В. Громашевский).
Здесь важно отметить тот известный большинству современных специалистов факт, что хронические водные эпидемии брюшного тифа характеризовались зимней се­зонностью, так как зимой условия для развития водных эпидемий наиболее благоприятны (отсутствие антагониз­ма микробов, менее интенсивные процессы самоочище­ния воды).
Характерно, что гигиенические правила того времени гласили, что вновь построенный водопровод может счи­таться удовлетворительным в том случае, если он пол­ностью обеспечивает населенный пункт водой удовлетво­рительного внешнего качества и не повышает уровень заболеваемости брюшным тифом (Ф. Эрисман).
Лишь по мере совершенствования общих технических и санитарно-эпидемиологических знаний постройка но­вых водопроводов и реконструкция старых начинает про­изводиться на рациональной основе, устраняющей фе­кальное загрязнение питьевой воды и сводящей к нулю эпидемиологическую опасность воды.
В приведенном примере ярко проявляется зависи­мость типа эпидемии от обусловливающего его фактора, входящего в состав соответствующего механизма пере­дачи инфекции. Самый же этот фактор и проявляемая им активность находятся в прямой зависимости от со­циально-экономических условий жизни общества.
Эпидемии пищевые и их разновидность—молочные эпидемии, также в самом названии своем отражают тот фактор, который участвовал в данном механизме пере­дачи и тем обусловил определенный тип эпидемии. Впол­не естественно, что этот тип эпидемий характерен прежде всего для тех же кишечных инфекций, которые способны давать и водные эпидемии.
Любой пищевой продукт на любом этапе своей обра­ботки может подвергнуться инфицированию, и если в процессе дальнейшей обработки он не будет обеззара­жен, то при попадании в пищу здоровых людей способен вызвать заражение. Если этот пищевой продукт употреб­ляется одновременно многими людьми, то возникает пи­щевая эпидемия.
Характер пищевых эпидемий может быть различен и зависит от характера зараженного пищевого продукта и условий его применения.
Так, при инфицировании пищевого продукта твердой консистенции, например, хлеба, фруктов и т. п., возмож­ны лишь единичные случаи заражений, так как при обычных (естественных) условиях нет механизма, с по­мощью которого могла бы подвергнуться сплошному заражению вся масса отдельных пищевых продуктов твердой консистенции. Пищевой же продукт жидкой или полужидкой консистенции, если он к тому же в процессе приготовления подвергается механическому перемеши­ванию (например, мороженое, паштеты, мясной фарш, кремы и т. п.), будет заражен во всей своей массе и вследствие этого способен вызвать обширную эпидемию, по механизму своего развития приближающуюся к вод­ной эпидемии и отличающуюся от последней лишь кон­тингентом потребителей зараженного продукта.
Несмотря на очевидную простоту этих понятий, они нередко остаются непонятыми. Так, в одной работе со­общалось о крупной вспышке брюшного тифа, причина которого объяснялась употреблением в пищу партии пе­ченого ^леба. Автор совершенно не задумывается над вопросом, как целая партия печеного хлеба, состоящая из сотен отдельных предметов, могла быть одновременно заражена брюшнотифозными возбудителями. Такое по­ложение могло бы создаться лишь в результате созна­тельных злонамеренных действий, о наличии которых автор не высказывает никаких подозрений. Очевидно, здесь имела место водная, или пищевая эпидемия дру­гого механизма, которая была принята автором за эпи­демию, обусловленную заражением партии печеного хлеба,
Аналогичный характер носит трактовка другой эпи­демии, водный характер которой был подтвержден. Вспыхнувшая в одном городе эпидемия брюшного тифа дала около 1200 случаев заболеваний. Эпидемия была объяснена тем, что в город незадолго до этого события было завезено два вагона дынь и заболевания были вызваны будто бы употреблением в пищу этих дынь. Сто­ронники этого объяснения, как видно, совершенно не представляли себе механизма осуществления массовой эпидемии брюшного тифа, водный характер которой был легко доказан (Л. В. Громашевский).
Таким образом, мы видим, что пищевой, как и водный типы эпидемий, характерны прежде всего для кишечных инфекций.
Однако направляющее действие механизма передачи инфекции видно также в возникновении молочных эпи­демий скарлатины, дифтерии и полиомиелита. Заражение человека той или иной инфекцией посредством молока может произойти только в том случае, если в результате этой передачи возбудитель попадет в место своей естест­венной локализации. Возможность попадания в молоке возбудителя коклюша или кори ничуть не меньшая, чем возбудителен дифтерии или полиомиелита, однако никто не наблюдал молочных эпидемий кори или коклюша, в то же время молочные эпидемии скарлатины, дифтерии и полиомиелита встречаются, хотя и не часто. Это раз­личие в эпидемиологии скарлатины, дифтерии и полио­миелита, по сравнению с эпидемиологией кори, коклюдщ и ряда других инфекций дыхательных путей, объясняет­ся несколько различной локализацией возбудителя при этих инфекциях, вследствие чего механизм заражения,
непригодный для коклюша, оказывается вполне подхо­дящим для вышеуказанных инфекций.
Молоко, как пищевой продукт, попадает в рот чело­веку, а далее в нижележащие отделы пищеварительного тракта. А так как возбудители скарлатины, дифтерии и полиомиелита в основном локализуются на слизистой зева и глотки, которая является органом общим как пи­щеварительной, так и дыхательной системы, то при про­хождении через зев и глотку молока, содержащего од­ного из вышеуказанных возбудителей, последние, задер­живаясь на соответствующей слизистой, приживаются на ней и вызывают заболевание.
Естественно, молочная эпидемия дифтерии будет диф­терией зева и не вызовет клинической картины дифте­рии носа, глаза или другого органа, потому что нет такого механизма передачи, с помощью которого палоч­ка Леффлера, находясь в молоке, попала бы в нос, глаз или другой орган.
Таким образом, пищевые эпидемии это эпидемии ки­шечных инфекций, реже — некоторых инфекций дыха­тельных путей, возбудители которых локализуются в зеве и глотке.
Если водные и пищевые эпидемии носят название то­го фактора передачи инфекции, посредством которого они возникают, то термин «сезонные эпидемии» не отра­жает этого понятия и поэтому требует расшифровки. Но так как этому вопросу посвящена отдельная статья, то мы здесь коснемся его лишь кратко, ограничиваясь рас­смотрением его с тех позиций, с которых были рассмот­рены приведенные выше типы эпидемического про­цесса.
Прежде всего следует отметить, что сезон сам по себе не может быть причиной возникновения эпидемии. За­дача эпидемиологической науки именно в том и состоит, чтобы вскрыть, существуют ли и каковы те механизмы, которые поддерживают видимую связь между количест­венными изменениями заболеваемости той или иной ин­фекционной болезнью и определенным сезоном года. Бу­дучи подмечены чисто эмпирически, сезонные колебания заболеваемости некоторыми инфекционными болезнями получили свое обозначение «сезонные эпидемии» в то время, когда состояние научных знаний было еще совер­шенно неспособно дать им рациональное объяснение.
А дальше, в силу консерватизма терминологии, термин «сезонные эпидемии» сохранился до наших дней.
Из четырех групп инфекционных болезней, различа­ющихся между собой по механизму передачи их возбу­дителей, ярче всего сезонность выражена при кровяных инфекциях и при некоторых кишечных заразных болез­нях.
Первая из этих групп представляет большой интерес в том отношении, что при давно известной их сезонности, которую пытались объяснить с помощью различных умо­зрительных догадок, возможность рационального ее объяснения появилась лишь в 80-х годах прошлого века, когда был установлен механизм передачи возбудителей некоторых болезней (желтой лихорадки, 1880; малярии, 1889; пироплазмоза, 1889) кровососущими членистоноги­ми. И хотя в последующие десятилетия аналогичный ме­ханизм передачи был подтвержден для всех кровяных инфекций, обусловливаемая им сезонность соответству­ющих болезней почти не вызвала теоретической оценки и была воспринята как аксиома, не нуждающаяся даже в упоминании. Небезынтересно вспомнить, какое оже­сточенное сопротивление в течение более четверти века встречала сама идея (Минх, 1878) о передаче сыпного и возвратного тифа кровососущими насекомыми.
• Вторую группу с резко выраженной летней сезон­ностью представляют кишечные инфекции. При этом ха­рактерно, что эта сезонность особенно ярко проявляется именно при тех кишечных инфекциях человека (брюш­ной тиф, дизентерия, холера), в передаче возбудителей которых, выдающуюся роль играют мухи. Следует на­помнить о том сопротивлении, которое и этой идее ока­зывают многочисленные представители консервативной мысли несмотря на то, что только «мушиная теория» позволяет рационально объяснить механизм сезонных ко­лебаний заболеваемости этими болезнями. Даже то об­стоятельство, что достижение полного уничтожения мух в пределах населенного пункта приводит к исчезновению сезонного повышения заболеваемости кишечными ин­фекциями, кажется некоторым скептикам недостаточно убедительным.
Таким образом, надо считать совершенно обоснован­ным положение, что сезонные эпидемии кишечных ин­фекций— брюшного тифа, паратифов и дизентерии — связаны с деятельностью мух, дополнительного мощного фактора передачи инфекции в летнее время. Поэтому, если бы мы пожелали, как при водных и пищевых эпи­демиях, именовать сезонные эпидемии кишечных инфек­ций по имени того фактора, который их обусловливает, то мы должны были бы их обозначать как «муши­ные».
Третья группа инфекций, представляющая инфекции дыхательных путей, передающиеся капельным механиз­мом через воздух, характеризуется наиболее сложными отношениями. Элемент сезонности при них, хотя и про­является в известной мере, однако по степени постоян­ства и интенсивности значительно уступает тому, что наблюдается при двух рассмотренных выше группах бо­лезней. Если даже при тех болезнях, в передаче которых принимают участие членистоногие, резко меняющие свое поведение в зависимости от сезонов года в странах уме­ренного пояса земного шара, разгадка причин сезон­ности их распространения встречала немалые трудности, то неудивительно, что в группе инфекций дыхательных путей разрешение этого вопроса оказалось наиболее сложным. Ниже он подвергается специальному рассмот­рению в ряде работ. Поэтому здесь мы его касаемся лишь в рамках характеристики этого «типа» эпидеми­ческого процесса.
Надо признать, что здесь этот своеобразный тип «се­зонной эпидемии» находится в зависимости от особен­ностей специфического механизма передачи данной груп­пы инфекционных болезней. Капельный способ передачи характеризуется тем, что из всех существующих меха­низмов он наиболее тесно привязан к источнику инфек­ции (если не считать крайне редко встречающегося ме­ханизма непосредственной передачи заразы — венериче­ские болезни, бешенство, содоку).
Капельная передача возбудителя через воздух осу­ществляется лишь в пределах ограниченного простран­ства и времени. Как правило, заражение происходит в непосредственной близости от источника инфекции (хотя и без непосредственного механического соприкосновения с ним). Распространение заразного материала от источ­ника инфекции на расстояние далее 2 метров и во вре­мени долее 20—30 минут, как правило, практически не осуществляется. Поэтому, ясно, что этот механизм пере­дачи может осуществляться на протяжении круглого го­да (воздух), но интенсивность его осуществления зависит прежде всего от поведения и формы общения заражен­ного индивидуума с окружающими его восприимчивыми лицами. Поэтому сезонность при инфекциях дыхатель­ных путей («детские инфекции») больше отражает изме­нения в поведении людей, проявляющиеся в различные сезоны года, чем от различного действия самого факто­ра передачи возбудителя, поскольку этот фактор сам по себе (воздух) не претерпевает сезонных изменений.
Наконец, в четвертой группе инфекционных болезней, то есть при инфекциях наружных покровов, механизм пе­редачи которых осуществляется в большинстве случаев предметами бытовой обстановки (белье, посуда, пред­меты обихода и т. п.), пользование которыми мало ме­няется по сезонам года, обычно не наблюдается выра­женного сезонного характера их распространения. Воз­можно, что иногда он маскируется длительным течением и постепенным развитием инфекционного процесса. Од­нако в некоторых случаях, например, при кожном лейш­маниозе, где фактор передачи возбудителя (в данном примере — москит) обладает сезонностью, у соответству­ющей инфекционной болезни имеется также выражен­ная сезонность.
Таким образом тип «сезонных эпидемий», получивший свое название в результате эмпирически устанавливае­мой связи изменений хода эпидемического процесса с разными сезонами года, представляет сборную группу явлений, где точный механизм этих изменений может быть установлен лишь в результате детального изучения механизма передачи каждой инфекционной болезни, про­являющей это свойство. Во всяком случае связь сезон­ности с изменениями интенсивности механизма передачи проявляется во всех случаях.
Нередко приходится встречаться с термином «кон­тактные эпидемии». Однако, если мы вспомним, что в вульгарной эпидемиологии словом «контакт» пользуют­ся для обозначения всякого заражения, независимо от его механизма, то нельзя не признать, что в таком по­нимании обозначение эпидемии как «контактной» было бы лишено всякого смысла. И действительно, термин «контактная эпидемия» фактически применяется лишь в отношении кишечных инфекций. В отношении же дру­гих инфекционных болезней этот термин, можно сказать, не находит себе применения.
Что же представляет собой тот «тип» эпидемии, кото­рой присваивается обозначение «контактной»? Прежде всего напомним, что «эпидемией» вообще принято обоз­начать повышение заболеваемости сверх того уровня, который для данной инфекционной болезни при данных конкретных исторических условиях представляется обыч­ным и который обозначается как «спорадическая забо­леваемость». Действительно, при анализе схематизиро­ванной кривой годовой заболеваемости брюшного тифа или дизентерии можно ясно различать на ней два пери­ода: период сезонного нарастания заболеваемости, о природе которого было достаточно сказано раньше, и который вполне может претендовать на обзначение его в качестве «сезонного повышения заболеваемости», или «сезонной эпидемии» данной болезни; другой период, за­нимающий всю остальную часть года, представляет по­степенно снижающуюся линию и является периодом спо­радической заболеваемости (рис. 2). В этот период дей­ствует бытовая заражаемость, при которой передача воз­будителей от источника инфекции (отдельные больные, заразоносители) происходит посредством разнообразных «случайных» факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит загрязненным рукам и индивидуальным предметам питания. Некоторым нравится этот способ заражения определять как «контактно-бытовой» и даже просто «контактный». Но где же тут «эпидемия»? Эта форма передачи заразы по самой своей природе может обусловливать лишь спорадическую заболеваемость. По­следняя может перейти в эпидемию, лишь превратив­шись в водную, пищевую или молочную, в результате заражения соответствующего объекта. Обычный же ме­ханизм бытовых заражений, дающий спорадические за­ражения, не может приобрести массового характера, способного привести к эпидемии.
При внимательном изучении так называемых «кон­тактных эпидемий» кишечных инфекций обычно удает­ся установить, что эпидемия трактуется как контактная в том случае, если фактор, приведший к возникновению эпидемии, остался неизвестным. Когда этот фактор обна­ружен, тогда не называют эпидемию «контактной», а пишут водная, пищевая, молочная эпидемия. Нередко
авторы, не понимающие природы сезонных эпидемий ки­шечных инфекций, также называют их «контактными».

Говоря о контактных эпидемиях кишечных инфекций, В. А. Башенин справедливо замечает, что «несомненно,
при контактных эпидемиях случаи заражения через пищу и питье вокруг больного играют большую роль, чем непо­средственный контакт с больным (через руки)». Что же остается в эпидемии «контактного»? Очевидно — ничего. И, действительно, «контактными эпидемиями» обычно называют нераспознанные водные и пищевые эпидемии.
Таким образом, эмпирически возникший термин «кон-
9—286
тактные эпидемии», восходящий своим началом ко вре­мени контагионистов XIX века, в настоящее время поте­рял свое значение и должен распасться на ряд типов эпидемий, определяемых по господствующему фактору передачи.
Термин «школьные» эпидемии указывает место воз­никновения эпидемии, но не определяет того фактора передачи инфекции, из-за которого данная эпидемия возникла.
В школе может возникнуть эпидемия любой инфек­ции, так как общественный характер учебного процесса, при условии нарушения санитарного режима, создает предпосылки для легкого распространения инфекцион­ных болезней.
Чаще всего «школьные» эпидемии — это эпидемии инфекций дыхательных путей (детских инфекций — скар­латины, дифтерии, кори, коклюша, свинки и т. д.), кото­рые благодаря капельному механизму передачи встреча­ют благоприятные условия для своего распространения среди большого количества восприимчивых детей, скон­центрированных в одном помещении.
Если речь идет об эпидемии сыпного тифа, то она объясняется облегчением механизма передачи инфекции в условиях неблагоустроенной в санитарном отношении школы (отсутствие индивидуальных вешалок, сбрасы­вание верхней одежды внавалку, близкое общение школьников друг с другом и т. д.).
Если возникает эпидемия брюшного тифа, то несом­ненно, что в школе создались условия, при которых воз­ник соответствующий механизм, повлекший заражение одновременно многих школьников через питьевую воду (колодец, питьевые бачки и т. п.) или пищевые про­дукты (школьные завтраки).
Значит «школьной» эпидемия является потому, что именно в школе создались условия для облегчения меха­низма передачи той или иной инфекции. Таким образом, мы видим, что «школьная» эпидемия не представляет собой типа эпидемии, а является скорее эмпирическим сборным названием, за которым стоит тот или иной ме­ханизм передачи определенной заразной болезни, кото­рый должен быть раскрыт в ходе эпидемиологического обследования для того, чтобы успешно провести борьбу с данной эпидемией.
В таком же плане могут быть рассмотрены домовые, судовые и другие, с аналогичными названиями, эпиде­мии.
ВЫВОДЫ
1. Эпидемия возникает тогда, когда в ходе эпидеми­ческого процесса тот или иной фактор передачи инфек­ции усиливает свою роль. Этот фактор и сообщает опре­деленную окраску обусловленной им эпидемии.
2. Наиболее рациональными терминами являются те, которые определяют тип эпидемии по фактору передачи инфекции, вызвавшему данную эпидемию — водные, пи­щевые, молочные.
3. Более эмпирический характер носят названия — сезонные, школьные, домовые эпидемии, при которых фактор передачи инфекции завуалирован, но при тща­тельном анализе может быть обнаружен.
4. Очень неудачным представляется термин «контакт­ные эпидемии», поскольку он затушевывает сущность эпидемии, не устанавливает специфичности ее, не рас­крывает фактора передачи инфекции, вызвавшего дан­ную эпидемию, и вследствие этого не вооружает нас на борьбу с эпидемией.