Необходимым условием успешного развития той или другой научной дисциплины является классификация, т. е. приведение в систему материала, разрабатываемого данной дисциплиной и представленного множеством различающихся между собой явлений.
Инфекционные болезни, являющиеся материалом множественным, однородным и не тождественным, так­же бесспорно нуждаются в классификации, т. е. в рас­пределении по группам, внутри которых сходные между собой инфекционные болезни были бы связаны одним ведущим, общим для них признаком, в то же время от­личающим их от других нозологических единиц, входя­щих в другие группы инфекционных болезней, связан­ных в свою очередь общим для них признаком.
Проблема классификации инфекционных болезней при всей ее актуальности прошла длинный и неровный путь своего развития. Разнообразные предложения и схемы, основывавшиеся на принципах различных дис­циплин (эпидемиологии, микробиологии, клинической симптоматологии) быстро сменяли друг друга, не остав­ляя посде себя заметного следа в науке (деление болез­ней на миазматические и контагиозные, антропонозы и зоонозы, микробиологические классификации, основан­ные на морфологии возбудителей, клинические класси­фикации Безансона, Розенберга, Иохмана и др.).
Основной причиной нежизнеспособности всех этих классификаций явилось отсутствие объективного, а иног­да и всякого серьезного обоснования (эмпирический ха­рактер признаков), на основе которого производилась группировка инфекционных болезней.
В конце концов неудачные попытки классификации инфекционных болезней привели значительное большин­ство современных ученых к игнорированию возможности научной классификации инфекционных болезней, к при­знанию ее неосуществимой, к признанию невозможности познания ее сущности.
По Энгельсу, формой развития естествознания, «по­скольку оно мыслит», является гипотеза, оправдываемая теми или другими данными и предпосылками. По мере накопления новых фактов, которые делают непригодным прежний способ объяснения, возникает потребность в других способах объяснения, возникают новые предпо­ложения и предпосылки, новые гипотезы. Дальнейшее накопление опыта приводит к устранению одних и исправлению других гипотез, пока, наконец, не будет установлен закон. Большое количество и смена вытесня­ющих друг друга гипотез, при отсутствии у исследовате­лей логической и диалектической подготовки, вызывает у них представление о невозможности познания сущ­ности вещей.
Приведенное нами краткое изложение указания Эн­гельса о развитии науки и выводах, к которым приходят некоторые исследователи, точно воспроизводит то поло­жение, которое установилось в последние десятилетия в мировой науке в области проблемы классификации инфекционных болезней. Люди науки, не отказавшиеся от старых метафизических представлений, и в проблеме классификации инфекционных болезней оказались бес­помощными, когда пришлось рационально объяснять и систематизировать их.
Чтобы выйти из тупика и разрешить проблему клас­сификации инфекционных болезней, необходимо было перейти от метафизики — представления о вещах — к диалектике, изучающей вещи в их движении. С позиций диалектического мышления всякая инфекционная бо­лезнь не есть «вещь в себе», а результат естественного исторического развития взаимоотношений паразитирую­щего организма и его биологического хозяина.
С этих позиций, в основу классификации инфекцион­ных болезней должен быть положен принцип естествен­ноисторического представления об инфекционном про­цессе и понимание того основного, что отличает инфек­ционную болезнь от других патологических состояний. В естественноисторическом развитии паразитизма одни паразиты приспособлялись к паразитированию в одной системе, другие — в других системах органов своего хозяина. Поскольку организм хозяина представляется дифференцированным, постольку и паразитирующие организмы в значительной степени получали определен­ную специфическую дифференцировку своих свойств.
Эта эволюционная обусловленность свойств возбуди­теля его локализацией в организме хозяина, естественно, должна быть дополнена приспособленностью возбудите­ля к механизму перехода его от одного индивидуального биологического хозяина к другому, поскольку такой пе­реход является обязательным условием сохранения вида паразитирующего организма.
Механизм перехода возбудителя от одного индивиду­ума к другому состоит из трех моментов: 1) выведения паразита во внешнюю среду, 2) пребывания его во внешней среде и 3) проникновения в новый организм.
Переходя от паразитического состояния в организме хозяина к временному пребыванию во внешней среде, являющейся для паразитического организма неблаго­приятной, паразит должен обладать приспособленностью именно к тому механизму передачи, который в резуль­тате эволюционно-исторического развития паразита при­вел к сохранению и упрочнению данного вида в при­роде. При этом совершенно необходимой биологической закономерностью является то, что переход паразита от одного биологического хозяина к другому представите­лю того же вида совершается у каждого паразитиче­ского вида при помощи одного и того же определенного механизма, определяющего также и время пребывания паразита во внешней среде.
Отсюда следует, что существование и сохранение той или другой инфекционной болезни человека, животного или растения осуществляется вполне закономерно, и на­рушение этого'процесса происходит лишь в результате сознательной целеустремленной деятельности человека. При этом надо признать, что тот или другой механизм передачи осуществляется не случайно, а закономерно, ибо только на основе случайной передачи не могло бы обеспечиваться сохранение вида в природе.
Механизм передачи паразита от одного индивидуума к другому и далее, повторяясь в той же форме, пред­ставляет собой непрерывную цепь закономерных явле­ний, обусловливающую непрерывность эпидемического процесса при любой инфекционной болезни.
В современной инфекционной патологии человека мы встречаемся с четырьмя механизмами передачи возбу­дителя и соответственно этому с четырьмя локализа­циями возбудителей в организме. В классификации инфекционных болезней, построенной на основе разли­чий их механизма передачи, наименование отдельных групп применяется соответственно локализации возбу­дителя, причем обозначения групп получаются следую­щие: а) кишечные инфекции, б) инфекции дыхательных путей,.в) кровяные инфекции и г) инфекции наружных покровов. Однако никогда не следует забывать, что за каждой локализацией совершенно неотъемлемо, как тень за образующим ее предметом, следует соответству­ющий ей механизм передачи.
Нет никаких сомнений и вряд ли нуждается в под­робном обосновании то положение, что для инфекций дыхательных путей «капельный» механизм передачи воз­будителей через воздух, а для кровяных инфекций пере­дача посредством кровососущих членистоногих эктопа­разитов являются совершенно специфическими. Мало того, они являюггся и совершенно исчерпывающими все взаимоотношения между различными сторонами того сложного комплекса явлений, которые в своей совокуп­ности характеризуют каждую отдельную инфекционную болезнь, а в несколько схематизированном и обобщен­ном виде — каждую группу сходных между собой ин­фекционных болезней.
Если при кишечных инфекциях и инфекциях наруж­ных покровов в качестве переносчика возбудителя через внешнюю среду играют роль не единичные, как это име­ет место при двух других вышеупомянутых группах ин­фекционных болезней, а множественные факторы (при кишечных — вода, мухи, руки и пищевые продукты, при инфекциях наружных покровов — различные предметы обихода), то это делает лишь имеющиеся здесь отноше­ния менее наглядными для эмпирического восприятия, но не нарушает принципиальной стороны вопроса.
Так, если из двух непрерывно связанных между со­бой сторон явления, какими служат в инфекционном процессе локализация возбудителя в организме и меха­низм передачи возбудителя, последний (т. е. механизм передачи) служит отправным пунктом для понимания всей эпидемиологии данной инфекционной болезни и мер борьбы с ней, то первая (т. е. локализация возбудителя) в такой же степени должна приниматься во внимание при объяснении патогенеза инфекции, а значит, и всех вопросов клиники (симптоматология, течение болезни, диагностика, вопросы иммунологии, терапия).
Павловская физиология, которая должна быть руко­водящим принципом в изучении патогенеза инфекцион­ного процесса в организме, конечно, место применения раздражителя, т. е. локализацию специфического возбу­дителя, всегда учитывается как пункт, с которого начи­нается вовлечение в патологический процесс нервной си­стемы, регулирующей и объединяющей реакции организ­ма при инфекции. Поэтому игнорирование патологом, патологоанатомом, клиницистом или иммунологом во­проса о локализации возбудителя в организме человека в ходе инфекционного процесса представляется совер­шенно немыслимым.
Наряду с этим игнорирование понятия «механизма передачи» инфекции во всей его специфичности и много­образии и подмена его абстрактно-уравнительным тер­мином «контакта» в конце XIX и начале XX века яви­лись проявлением того идеологического паралича, в ко­тором находилась эпидемиология в странах капитализ­ма в указанную эпоху и от которого она лишь с боль­шим трудом избавляется в последние десятилетия. При том, как и в других отраслях естествознания, среди уче­ных капиталистического мира существует мысль, что этот процесс развивается преимущественно в форме сти­хийного восприятия эмпирически устанавливаемых истин. Крайне досадным надо считать то обстоятельство, что значительное число специалистов нашей страны предпочитает следовать по тому же пути стихийного построения своего специального мировоззрения.
Между тем, признание для четырех групп инфекци­онных болезней четырех принципиально различных спе­цифических механизмов передачи сразу же позволяет нам понять и специфическое значение различных факто­ров внешней среды, осуществляющих передачу возбуди­теля от одного человека к другому, и связанные с осо­бенностями этих факторов эпидемиологические особен­ности каждой группы болезней. А отсюда вытекают как практический вывод те принципы, на которых должна строиться борьба с инфекционными болезнями каждой группы, столь глубоко отличными между собой по их эпидемиологии.
Группа инфекций дыхательных путей, с ее единствен­ным механизмом «капельной инфекции» и единствен­ным практически значимым фактором передачи — воз­духом, отражает в своей эпидемиологии исключитель­ную активность присущего ей механизма передачи и осуществляющего его фактора. Именно в этой группе мы встречаем инфекционные болезни, наиболее легко и широко распространяющиеся, иногда до поголовного охвата всего населения (например, грипп, корь). Мало того, именно для болезней этой группы характерно то, что в силу исключительной легкости их передачи, т- е. высокой вероятности встречи с их возбудителями, как правило, человек заражается ими уже в начале своей жизни, т. е. в детстве. Это и дало основание чисто эмпи­рически назвать их «детскими инфекциями». В то же время кишечные инфекции, с значительно более сложным и трудно осуществляющимся механизмом передачи и со множественными факторами переноса, оказываются менее распространенными, но с более разнообраз­ной эпидемиологией, характеризующейся различными типами эпидемий (водные, пищевые, сезонные-муши- ные), в свою очередь совершенно не встречающимися среди болезней других групп. Сходные с ними во мно­гих отношениях инфекции наружных покровов переда­ются посредством гораздо менее активного фактора — предметов обихода и соответственно этому эпидемиоло­гия их отражает быт, бытовую обстановку, а самые болезни этой^группы издавна определяются эмпириче­ским термином «бытовых болезней». Наконец, участие живых переносчиков в механизме распространения кро­вяных инфекций проявляется в том, что их эпидемиоло­гия (географическое распространение, сезонность, усло­вия заражения и т. п.) находится в тесной зависимости от биологии переносчика.
На основе понимания механизма передачи и вытека­ющих из него эпидемиологических особенностей каждой группы инфекционных болезней открывается ясная пер­спектива построения рациональной системы борьбы с каждой из них. Эта перспектива прежде всего учитывает мероприятия по разрыву механизма передачи в лице то­го фактора, который при данной болезни является реша­ющим. При этом не только техника воздействия в на­правлении самого мощного двигателя эпидемического процесса, каким является механизм передачи, становит­ся совершенно ясной и доступной разработке, но и учет результатов на этом пути борьбы позволяет определить его удельный вес в общем комплексе противоэпидеми­ческих мероприятий.
Например, при легочной чуме или при сыпном тифе воздействие на механизм передачи (респиратор—геэр. обезвшивливание больного) в сочетании с изоляцией единственного источника инфекции — больного, оказы­вается достаточно мощным приемом воздействия на эпи­демический процесс. Поэтому при этих инфекциях дан­ный прием и становится стержнем всего противоэпиде­мического комплекса, все остальные элементы которого занимают в отношении его вспомогательное и подчинен­ное положение. Наоборот, в тех случаях, когда эффек­тивное воздействие на механизм передачи по характеру последнего оказывается недоступным или ограниченным, то центр тяжести проводимой борьбы переносится на другие факторы эпидемического процесса — источник инфекции и восприимчивость населения. При этом успех будет зависеть от эффективности наших мероприятий на этих путях борьбы.
Примером подобного рода могут служить прежде всего инфекции дыхательных путей («детские»). Подав­ление свойственного им механизма передачи («капель­ной инфекции») представляет для современной методики величайшие трудности. Эти трудности еще более усугуб­ляются широко распространенной недооценкой роли ме­ханизма передачи и трактовкой с одинаковых позиций («контакт») путей распространения как кишечных ин­фекций, так и инфекций дыхательных путей. Неудиви­тельно, что наши успехи в борьбе с инфекциями этой группы определяются успешностью наших мероприятий на путях воздействия на источник инфекции и на вос­приимчивость населения. Так, наши успехи максимальны в борьбе с проказой, где изоляция источника инфекции
близка к 100%; они абсолютны в борьбе с оспой, выра­жаясь в абсолютной ее ликвидации, ибо мы располагаем методом 100% надежной иммунизации населения против этой болезни; они велики в борьбе с дифтерией, где мы располагаем эффективным методом профилактики забо­леваемости; они велики в борьбе с летальностью от кори, где мы располагаем методом пассивной иммунизации, который, хотя и не дает длительного иммунитета, пол­ностью предохраняющего от заболевания, но позволяет при правильном пользовании им свести летальность от кори почти к нулю. Наряду с этим наши успехи пока ми­нимальны в борьбе с теми инфекциями дыхательных пу­тей, в отношении которых изоляция источника не может быть исчерпывающей (распространенность инфекции, на­личие здорового носительства), а методы иммунизации не разработаны.
Наконец, только поняв значение существующих форм механизма передачи в историческом образовании и эво­люции возбудителей инфекционных болезней, можно по­нять сущность тех биологических различий, которые ха­рактеризуют возбудителей различных групп заразных болезней человека. Почему возбудители кишечных ин­фекций, кроме гельминтов и простейших (одноклеточ­ных), представлены исключительно мало прихотливыми бактериями, прекрасно культивирующимися на простей­ших «мясо-пеп^онных» питательных средах, вирусы же среди них не играют той роли, которая им принадлежит при инфекциях, передающихся другими механизмами? Только потому, что свойственный этой группе болезней механизм передачи обусловил выработку (или сохране­ние) возбудителями той степени устойчивости, которая позволяет им преодолеть прохождение через неблаго­приятную для них внешнюю среду соответственно усло­виям этого механизма передачи. Почему почти половина возбудителей группы инфекций дыхательных путей (воз­будители кори, натуральной и ветряной оспы, краснухи, гриппа, паротита и т. д.) представлена вирусами, на­столько нежизнеспособными, что мы уже давно чисто эмпирически пришли к признанию ненужности примене­ния против них дезинфекционных процедур, а другая половина, хотя,и представлена бактериями, но в боль­шинстве не только мало стойкими, но и настолько требо­вательными, что для своего культивирования они нуж­даются уже не в пептоне (продукте кишечного пищева­рения), а в животном, а подчас и человеческом белке (палочки дифтерии, коклюша, риносклеромы, озены, ме­нингококк и т. д.)? Только потому, что механизм «ка­пельной инфекции» осуществляется в пределах немногих минут, причем возбудитель проводит этот срок, оста­ваясь включенным в капельки слизи или даже в прото­плазму эпителиальных клеток, служащих обычной сре­дой их обитания, что не создает оснований к выработке (или даже сохранению) сколько-нибудь выраженной устойчивости. Почему в столь же многочисленной группе кровяных инфекций, кроме чумы и туляремии, нет бак­териальных возбудителей, а все они представлены виру­сами, риккетсиями, спирохетами, простейшими, даже паразитическими червями (филярии), причем из двух с лишним десятков различных видов возбудителей пере­численных категорий живых организмов современная микробиология лишь с трудом преодолевает проблему культивирования лейшманий и некоторых спирохет? Только потому, что механизм передачи этих инфекций посредством живых переносчиков фактически превратил их возбудителей в абсолютных паразитов, сменяющих поочередно двух различных биологических хозяев — теп­локровного (человека или животного) и членистоногого. Почему в самой многочисленной из групп инфекционных болезней человека — в группе инфекций наружных по­кровов — мы встречаем такое разнообразие возбудите­лей по их свойствам, степени устойчивости и классифи­кационной принадлежности? Потому, что в этой группе мы встречаемся с наибольшим разнообразием форм осу­ществления присущего этой группе болезней механизма передачи: только, здесь, с одной стороны, наблюдается передача некоторых возбудителей путем истинного «не­посредственного контакта» ^[9] (венерические болезни, бо­лезни укуса), что, естественно, сопровождается мини­мальной степенью устойчивости их, доходящей до пол­ной неспособности некоторых из них культивироваться на искусственных питательных средах и, с другой сторо­ны, здесь же мы встречаем возбудителей анаэробных ра невых инфекций (столбняка и газовой гангрены), в обыч­ный механизм передачи которых входит в качестве почти обязательного звена длительное (нередко многолетнее) пребывание этих условнопатогенных возбудителей во внешней среде (в почве) в ожидании попадания в новый организм (нормально — в кишечник травоядного живот­ного); это вполне закономерно повлекло за собой вы­работку упомянутыми микробами наивысшей степени устойчивости, проявляющейся в способности к спорооб­разованию при попадании в свободную внешнюю среду, насыщенную кислородом.
Можно не сомневаться, что многие ошибки были бы избегнуты и многие истинные открытия были бы сделаны намного раньше и с меньшей непроизводительной тратой сил, если бы микробиологи учитывали приведенные здесь закономерности: ряд свойств паразитических возбудите­лей заразных болезней неразрывно связан с тем меха­низмом передачи, который ими используется при пере­ходе из организма одного индивидуального хозяина в организм другого представителя того же или другого восприимчивого вида.
В приведенном изложении мы стремились показать, что наиболее обоснованным принципом классификации инфекционных болезней должен быть объективный приз­нак различия,‘связанный с историей развития заразных болезней, имеющий глубокое принципиальное значение в характеристике различных групп их. Мы полагаем, что в качестве такого признака может быть взят механизм передачи возбудителей.
Этот принцип, несомненно, является решающим для эпидемиологических целей, так как на его основе легко и полноценно решается вопрос о факторе внешней среды, осуществляющем передачу, определяются основные эпи­демиологические закономерности и раскрываются веду­щие прямо к цели принципы борьбы с данной болезнью или группой болезвей.
Неразрывная связь механизма передачи с локализа­цией возбудителя в организме делает данный принцип классификации плодотворным для патолога, клинициста, иммунолога. Столь же неразрывная связь между меха­низмом передачи и биологическими свойствами возбу­дителя делает его не менее плодотворным для микро­биолога, вирусолога и паразитолога.
Другой принцип классификации инфекционных болез­ней, который мог бы представить более широкие и пло­дотворные перспективы его применения, нам неизвестен.
В начале 50-х годов издающийся в Москве «Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии» про­вел научную дискуссию по вопросу о классификации ин­фекционных болезней. Научная общественность в лице подавляющего большинства участников дискуссии и ре­дакционной коллегии журнала высказалась в пользу именно той системы классификации, основы которой кратко изложены нами в настоящей статье,
ВЫВОДЫ
1. Многочисленные предложения построения класси­фикации инфекционных болезней, делавшиеся с эпиде­миологических, этиологических и клинических позиций, в настоящее время либо устарели, либо оказались не­жизненными, так как в основу их не был положен объек­тивный признак достаточного значения, что делало их субъективистскими и эмпиричными.
2. Объективно существующий и закономерно осуще­
ствляющийся механизм передачи возбудителя, без кото­рого не может быть обеспечено сохранение вида возбу­дителя, связанный с историей происхождения последнего и стоящий в центре важнейших характерных особен­ностей соответствующей инфекционной болезни, этот признак имеет все основания для того, чтобы стать ос­новой единой объективной классификации инфекцион­ных болезней, поражающих человека. -
3. Механизм^передачи и локализация возбудителя в организме настолько тесно связаны друг с другом и вза- имнр обусловлены, что с полным правом могут рассмат­риваться, как две стороны, одного явления или две фазы одного непрерывного процесса.
4. Инфекционная патология человека представляет
четыре локализации возбудителей в организме, которым соответствуют четыре различные механизма передачи, соответственно чему все инфекционные болезни могут быть распределены на четыре группы: 1) кишечные,
2) дыхательных путей, 3) кровяные и 4) наружных по­кровов.
5. Всякая иная локализация возбудителя (например, внутренние органы, центральная нервная система и т. п.) может быть только вторичной, так как подобные органы не имеют непосредственного общения с внешней средой, способного обеспечить естественное осуществление ме­ханизма передачи, а соответствующие инфекции обяза­тельно сопровождаются временной или постоянной ло­кализацией возбудителя также и в одной из систем, обеспеченной естественно действующим механизмом пе­редачи.
6. Классификация инфекционных болезней, построен­ная на принципе единства и различий механизма пере­дачи возбудителей, может быть признана единой есте­ственно-научной классификацией, так как основной прин­цип определяет не только эпидемиологические (факторы передачи, эпидемиологическая характеристика болезни, пути и методы борьбы), но и микробиологические (био­логические свойства возбудителей) и клинико-патологи­ческие (локализация возбудителя, патогенез, патологи­ческая морфология) интересы.
7. Современная наука не дала более всеобъемлю­щего признака в качестве основы классифихзщии инфек­ционных болезней.