МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ И ФОРМЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАРАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В настоящей работе мы поставили своей целью про­анализировать зависимость между клиническими форма­ми заразных болезней и механизмом заражения, или ме­ханизмом передачи возбудителя. Мы имеем в виду те болезни, при которых возможны разные формы их кли­нического проявления, связанные с различной локализа­цией их возбудителей в организме.
Внедрение возбудителя в новый организм обычно осуществляется с помощью того или иного фактора внешней среды, причем этот фактор в значительной сте­пени предопределяется самим актом выведения возбуди­теля (например, выдох — воздух — вдох).
Известно, что возбудителям заразных болезней свой­ственна исторически выработанная ими способность жить и развиваться только на определенных тканях ор­ганизма хозяина, что не исключает общеизвестного по­ложения об участии в патологическом процессе всего организма. Следовательно, место пребывания микроба в организме определяет соответствующий механизм пере­дачи возбудителя, который «и совершается при опреде­ленной инфекции всегда одним и тем же путем» (Л. В. Громашевский, Общая эпидемиология, 1949, стр. 55).
Большинство паразитов приспособлено к паразити­рованию в определенных органах или системах органов, но некоторые из них могут паразитировать и в различ­ных (двух, трех и даже больше) органах или системах. Каждая возможная для данного возбудителя локализа­ция связана с соответствующим ей механизмом переда­чи. В зависимости от преобладания того или иного меха­низма передачи наблюдается преобладание одних кли­нических форм болезни над другими.
Следует отметить, что число болезней, распростра­няющихся различными механизмами передачи и имею­щих различную локализацию возбудителей в организме, определяется невысокой цифрой.
Первое место среди таких болезней занимает сибир­ская язва, которая проявляется как у животных, так и у человека в разнообразных клинических формах.
Возбудитель сибирской язвы способен поражать са­мые разнообразные ткани и органы восприимчивого ор­ганизма. Входными воротами инфекции являются повре­жденные кожные покровы, а также слизистые оболочки.
У животных обычно встречаются кишечная и кожная формы. По-видимому, в известных случаях возможна и первичная кровяная (септическая) форма, но при любой локализации имеется тенденция к проникновению возбу­дителей в ток крови и развитию септической формы.
Многообразие механизмов передачи, которыми осу­ществляется заражение данной инфекцией, обусловли­вает множественную локализацию возбудителя. Однако не все механизмы передачи играют одинаковую роль в распространении сибирской язвы среди животных и сре­ди людей. У животных основной формой сибирской язвы является кишечная, которая возникает в результате за­глатывания корма, зараженного спорами сибиреязвен­ных бацилл.
Почва пастбища, загрязненная кишечными выделе­ниями больных животных, остается зараженной дли­тельное время вследствие большой устойчивости спор.
По имеющимся литературным данным (Вогралик, Ваксман) сибиреязвенная палочка может сохранять свою жизнеспособность свыше 15—20 лет, особенно в почвах, богатых органическими веществами и достаточно влаж­ных. С давних времен известны пастбища, которые на­зывались «проклятые поля», где скот систематически из года в год заражался сибирской язвой. Следовательно, почва и заражающийся от нее корм может служить фак­тором передачи инфекции среди животных.
У животного, заболевшего первичной кишечной фор­мой сибирской язвы, развивается вторичная септицемия, от которой оно и погибает. Но во время бактериемии к упоминавшемуся уже механизму передачи посредством выделений больного животного присоединяется в теп­лое время года механизм передачи через кровососущих насекомых (слепни, мухи-жигалки и др.). В результате возникает кожная форма сибирской язвы. Эта форма распространяется гораздо быстрее, чем кишечная, так как механизм распространения инфекции летающими кровососущими насекомыми действует значительно ин­тенсивнее.
У человека при сибирской язве механизм передачи инфекции еще более разнообразен, чем у животных.
В процессе ухода за больными животными и обще­ния с ними, а особенно при убое больных животных, раз­делке их туш, при соприкосновении с зараженными ко­жами или другими видами животного сырья возбудите­ли могут попасть на наружные покровы тела человека и, при нарушении их целости, вызвать заражение.
Зараженная почва может иметь также значение в ин­фицировании человека, но только приводя к заболева­нию не кишечной формой сибирской язвы, как у живот­ных, а кожной формой, потому что человек заражается через почву чаще всего при ходьбе босыми ногами по загрязненной почве. Развитию кожной формы у людей, как и у животных, способствуют также живые перенос­чики (кровососущие членистоногие). На долю кожной формы у человека приходится 98—100% всех случаев заболеваний сибирской язвой.
Кишечная форма у людей в современных условиях является исключительно редким явлением и наблюдает­ся менее чем в 1 % всех случаев. Механизм заражения при этой форме осуществляется алиментарным путем, вследствие употребления инфицированных пищевых про­дуктов, например, плохо термически обработанного за­раженного мяса, колбасы и пр. При современном разви­тии боенского дела такой механизм передачи представ­ляется чрезвычайно редким.
Кроме перечисленных форм у человека возможна еще одна форма сибирской язвы — легочная, которая у животных не наблюдается из-за отсутствия необходимо­го для этого механизма передачи. Заражение, ведущее к заболеванию легочной формой, осуществляется пыле­вым путем через воздух. Зараженным материалом в прежнее время чаще всего являлось свалочное тряпье, загрязненное навозом сибиреязвенных животных, выво­зившимся на те же свалки. Отсюда эту форму болезни называли «болезнью тряпичников». В настоящее время легочная форма сибирской язвы не встречается. Это объясняется отсутствием заболеваний сибирской язвой животных в городах и упорядочением ветеринарно-са­нитарного дела. В результате подобный механизм пере­дачи не находит себе распространения.
Из сказанного ясно, что клинические формы сибир­ской язвы зависят от способов заражения, т. е. от меха­низма передачи. При отсутствии соответствующего ме­ханизма передачи заражение не наступает, и та или иная форма болезни не может развиваться.
Другой инфекцией, распространяющейся с помощью нескольких механизмов передачи, является туляремия.
Туляремия в природе существует как инфекция гры­зунов. Заражение среди последних осуществляется, как правило, посредством кровососущих членистоногих. Од­нако при этом не исключается возможность алиментар­ного, а также водного способа заражения. Для человека эта инфекция имеет зоонозный характер.
Входными воротами для возбудителя туляремии у человека являются повреждения кожи, а также различ­ные, даже неповрежденные, слизистые оболочки. Про­никновение возбудителя через поврежденную кожу со­провождается иногда образованием на месте вхождения возбудителя первичного аффекта, и всегда — развитием регионарных бубонов с локализацией, зависящей от рас­положения кожного повреждения. Наиболее доступными для попадания туляремийных микробов являются сли­зистые оболочки зева и пищеварительного тракта и в меньшей степени — слизистые глаза и дыхательных пу­тей. При этом попадание заразного материала на ту или другую слизистую оболочку или кожную поверхность, что определяется характером действующего в каждом случае механизма передачи, будет сопровождаться раз­витием соответствующей клинической формы туляремии.
При заражении укусами кровососущих членистоно­гих или через порезы кожи, образующиеся при разделке тушек зараженных грызунов (зайцев, водяных крыс), наблюдаются бубонная или язвенно-бубонная формы с локализацией первичного аффекта и бубона соответ­ственного месту укуса или пореза. Инфицирование через слизистые оболочки ведет к образованию соответственно глазо-железистой формы, ангинозной, кишечной формы или туляремии дыхательных органов.
Следует указать, что заражение через слизистую обо­лочку глаза, осуществляемое загрязненными возбудите­лем пальцами рук, приводящее к развитию глазо-желези­стой формы туляремии, свойственно только человеку и в естественных условиях, не находит себе применения среди животных, так как у них нет необходимого для этого механизма передачи. Это же можно, вероятно, ска­зать и в отношении встречающейся у человека формы туляремии, выражающейся первичным поражением ор­ганов дыхания.
В результате преобладания в ходе эпидемии того или иного механизма заражения наблюдаются соответствую­щие ему формы клинического проявления туляремии. Так, устанавливается соответствие между различными типами эпидемий и преобладающими при них клиниче­скими формами туляремии. Например, при заболеваниях людей, связанных с ловом водяных крыс или охотой на зайцев, заражение осуществляется через кровососу­щих членистоногих, а также в результате кожных по­вреждений. В связи с этим наблюдающиеся заболевания протекают преимущественно в виде язвенно-бубонной или бубонной формы туляремии с локализацией бубо­нов, главным образом, подмышками и реже в других местах тела. Случаи же глазной, ангинозной и кишеч­ной формы наблюдаются редко и бывают связаны, оче­видно, со случайным занесением инфекции загрязнен­ными руками.
При эпизоотиях среди полевых грызунов заболевания людей могут возникать при позднем обмолоте хлеба, когда оставленный в скирдах необмолоченный хлеб ин­тенсивно заселяется грызунами, среди которых легко развиваются эпизоотии туляремии.
Люди, занятые на обмолоте, легко загрязняют себе руки, а затем такими руками принимают пищу или пи­тье (например, используют снег для питья) и т. п. Неда­ром этот тип эпидемий туляремии сопровождается из­вестным процентом ангинозных случаев. Что же касает­ся основной массы случаев при этом типе эпидемий, то есть больше всего оснований относить их к кишечной форме, хотя некоторые авторы трактуют такие случаи, как туляремию дыхательных путей, допуская при этом
возможность распространения возбудителей болезни че­рез воздух. Однако пылевой способ распространения мало вероятен, так как известно, что возбудитель туля­ремии не сохраняет жизнеспособности в высохшем суб­страте.
Наконец заболевания могут возникать в населенных пунктах в связи с эпизоотией среди домовых мышей или при откочевывании полевых грызунов с наступлением зимнего похолодания в населенные пункты. В таких слу­чаях обычно заражение людей осуществляется вследст­вие употребления пищевых продуктов, загрязненных вы­делениями грызунов. Указанный механизм заражения обусловливает развитие, главным образом, кишечной и ангинозной форм туляремии. Реже могут развиваться другие формы, связанные с иным механизмом зараже­ния.
Наблюдающиеся во время войн при позиционном ха­рактере военных действий так называемые «окопные» эпидемии представляют разновидность только что рас­смотренных зимних «домовых» эпидемий в населенных пунктах. При этом типе эпидемий несколько чаще встре­чается туляремия дыхательных органов.
При загрязнении грызунами воды в колодцах либо в естественных водоемах и употреблении такой воды для питья в сыром виде развиваются заболевания, главным образом, в виде ангинозной формы, сопровождающейся, несомненно, и кишечным заражением, что соответствует механизму передачи возбудителей туляремии через воду, которая в таких случаях обычно бывает интенсивно заражена.
При туляремии, распространяемой летающими крово­сосущими насекомыми, наблюдается язвенно-бубонная и реже чисто бубонная форма с локализацией первично­го аффекта на открытых частях тела. Другие же формы болезни при этом типе эпидемий могут встречаться лишь в виде исключения.
Другая лимфотропная зоонозная инфекция — чума. Источником чумы, как и туляремии, для человека яв­ляются грызуны, от которых передача осуществляется в основном посредством кровососущих эктопаразитов.
После внедрения возбудителя через поврежденные кожные покровы патологический процесс развивается в лимфатической системе, вызывая образование регионар­ного бубона, а в дальнейшем, как и при туляремии, сле­дует бактериемия.
Принимая во внимание, что у грызунов наблюдается интенсивно выраженная бактериемия и на них постоян­но паразитируют кровососущие эктопаразиты, этот ме­ханизм передачи вполне обеспечивает дальнейшее рас­пространение инфекции среди грызунов. Однако, при заражении человека, возможность дальнейшего распро­странения чумы среди людей посредством указанного механизма передачи затрудняется рядом причин, среди которых прежде всего следует отметить отсутствие боль­шого количества насекомых в окружении человека. По­этому бубонная форма у человека мало заразна для окружающих. Но когда к бубонной чуме через стадию интенсивной бактериемии присоединяется вторичная ле­гочная чума, при которой посредством капельного меха­низма передачи легко осуществляется заражение окру­жающих первичной легочной чумой, эпидемический процесс находит быстрое распространение среди лю­дей.
Итак, механизм заражения при бубонной чуме осу­ществляется с участием кровососущих эктопаразитов. У человека, кроме того, возможно заражение при раз­делке зараженных тушек или снятии с них шкурок (сус­лики, тарабаганы). Но и тут локализация бубонов чаще всего бывает в подмышечной области, т. е. в ближайшем к месту внедрения инфекции лимфатическом узле.
Заражение человека чумой от крыс происходит че­рез крысиных блох, которые чаще всего нападают на не­го с пола. Вследствие этого большинство случаев кры­синой чумы протекает с локализацией бубонов на ниж­них конечностях.
Сравнительные данные по чуме степной и чуме пор­товых городов (т. е. крысиной) показывают, что бубоны с подмышечной локализацией протекают значительно тяжелее и чаще дают вторичную легочную чуму. Такое явление может зависеть от ряда моментов, связанных с механизмом заражения: во-первых, при порезах в орга­низм поступает заразное начало в гораздо большем ко­личестве, чем при укусе блох, что оказывает влияние на длину инкубационного периода, сокращая его, и, следо­вательно, на тяжесть течения заболевания; во-вторых, длина нижних конечностей больше чем верхних, что должно обусловливать более затяжное развитие инфек­ционного процесса при заражении через нижние конеч­ности; в-третьих, близость жизненно важных органов при подмышечной локализации бубона, по-видимому, также должна влиять на тяжесть течения болезни.
Таким образом, у человека чума проявляется в не­скольких клинических формах, полностью зависящих от способа заражения (механизма передачи). Чаще всего встречается бубонная и легочная формы. Кожная форма встречается крайне редко, при этом весь процесс огра­ничивается лишь поражением в месте внедрения возбу­дителя.
Из группы инфекций дыхательных путей заслужи­вают внимания дифтерия, скарлатина и туберкулез, в распространении которых также иногда могут участво­вать различные механизмы передачи.
При дифтерии прежде всего следует отметить ка­пельный механизм передачи, когда заразное начало от одного человека другому передается через воздух и обу­словливает развитие инфекционного процесса с локали­зацией возбудителя на слизистых зева, глотки, носа и других отделов верхних дыхательных ,рутей. Кроме пе­редачи возбудителя через воздух капельным механизмом не исключена возможность передачи возбудителя дру­гими факторами (пищевые продукты, в частности, мо­локо, детские игрушки, посуда и т. п.), способными обес­печивать поступление возбудителей через рот в те же органы. Кроме перечисленных форм могут наблюдаться также дифтерия слизистых оболочек глаз и половых ор­ганов, а также кожи (точнее — раневых поверхностей ее). Заражение этими формами осуществляется либо так­же в результате попадания зараженных капелек на вос­приимчивую поверхность, либо через различные пред­меты обихода, перевязочный материал, хирургические инструменты, постельные принадлежности, полотенца и, наконец, загрязненные руки.
Необходимо, однако, предостеречь от недооценки эпидемиологического значения капельного механизма передачи, которое во много раз превышает значение всех остальных возможных механизмов распростране­ния данной инфекции. Вследствие этого и наблюдается более частая локализация возбудителей -на слизистых верхних дыхательных путей.
Сходна по своей локализации и патогенезу с дифте­рией и скарлатина. Входными воротами инфекции при скарлатине служит обычно слизистая оболочка зева и глотки. Но возможно также проникновение инфекции через поврежденные наружные покровы, что обусловли­вает развитие раневой, ожоговой или послеродовой скар­латины. Механизм передачи при этих редко встречаю­щихся формах скарлатины почти тождествен с опи­санным выше необычным механизмом передачи возбу­дителя дифтерии.
Основным способом распространения инфекции при скарлатине, как и при дифтерии, является передача че­рез воздух капельным путем. Локализация процесса в глотке допускает кроме того возможность заражения и через различные предметы внешней среды, как посуду, некоторые виды игрушек и, особенно, молоко и молоч­ные продукты. Однако при наличии капельного механиз­ма передачи инфекции через воздух все остальные ме­ханизмы могут играть роль лишь добавочных факторов, эпидемиологическое значение которых ничтожно.
Распространение раневой скарлатины может осуще­ствляться лишь при исключительных условиях, которые встречались, например, в доасептическое время в хирур­гических госпиталях или родильных домах, когда нару­шались необходимые правила ухода за больными. Чаще такие случаи носят спорадический характер, возникая в результате инфицирования раневой поверхности, ка­пельками из зева больного или заразоносителя.
В распространении туберкулеза участвуют три меха­низма передачи соответственно трем первичным локали­зациям процесса. Прежде всего следует отметить его распространение через воздух капельным путем, что обусловливает локализацию возбудителя в дыхательных путях. Далее, в результате употребления в пищу молока туберкулезного скота или других продуктов, а также при аутоинфекции, вследствие проглатывания заражен­ной мокроты, развивается кишечная форма туберкулеза. И, наконец, в связи с проникновением возбудителя через наружные повреждения, поражаются наружные покро­вы. Все остальные локализации носят вторичный харак­тер в результате эндогенного заражения (туберкулезный менингит, плеврит, артрит, остеомиелит и т. ,п.), так как осуществление механизма заражения, который бы при­
водил первично к подобной локализации возбудителей, практически невозможно. Не вызывает сомнений, что наибольшее эпидемиологическое значение имеет меха­низм передачи через воздух.
Итак, существует ряд болезней, которые клинически проявляются в различных формах. Развитие той или иной из возможных форм зависит от механизма переда­чи. Болезни, которые носят для человека зоонозный ха­рактер, не всегда проявляются у него и у животных в аналогичных формах, что также демонстрирует зависи­мость последних от механизма передачи (например, бу­бонная и легочная формы чумы и т. п.). Существуют механизмы передачи, которыми легко осуществляется заражение животных, и в то же самое время они не дей­ствуют среди людей, и наоборот. В подобных случаях у животных и у человека один и тот же инфекционный процесс может давать неодинаковые клинические формы течения болезни.
ВЫВОДЫ [21]

Источник: Под общ. ред. действ. чл. АМН СССР проф. Л. В. Громашевского, «МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ (УЧЕНИЕ О МЕХАНИЗМЕ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ)» 1962

А так же в разделе «МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ И ФОРМЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАРАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ »