О ЗНАЧЕНИИ ВОДНОГО ФАКТОРА В ЭПИДЕМИОЛОГИИ БРЮШНОГО ТИФА И ТИП ХРОНИЧЕСКИХ ВОДНЫХ ЭПИДЕМИЙ ПО МАТЕРИАЛАМ XIX—XX СТОЛЕТИИ
Для осуществления эпидемического процесса, как известно, необходимо наличие трех факторов, или движущих сил эпидемического процесса, — источника инфекции, механизма передачи и здорового восприимчивого населения. В свою очередь механизм передачи также состоит из трех элементов — акта выделения заразного начала из зараженного организма во внешнюю среду, пребывания его на тех или иных объектах внешней среды и внедрения в здоровый организм.
Можно считать установленным, что количественный ход эпидемического процесса в основном зависит от активности механизма передачи инфекции и участвующих в нем факторов внешней среды, на которые попадает заразное начале*.
К чрезвычайно активным факторам внешней среды, могущим при определенных условиях вызывать эпидемии брюшного тифа, относится вода. Будучи по своей природе жидкой, подвижной средой, обеспечивающей быстрое распространение возбудителей во всей ее массе, вода по интенсивности потребления ее людьми уступает одному только воздуху. Отсюда понятно, что при попадании возбудителей кишечных инфекций, в частности брюшного тифа, в питьевую воду создаются предпосылки для эпидемического распространения инфекции. -
Водный фактор в эпидемиологии брюшного тифа на разных этапах исторического развития общества играл не равноценную роль. Вопрос значимости этого фактора имеет не только исторический интерес, но и практическое значение в современных условиях, так как непонимание механизмов возникновения водных эпидемий брюшного тифа, недооценка их и переоценка других факторов передачи нередко приводят к притуплению бдительности работников санитарно-эпидемиологической службы к вопросам распознавания водных эпидемий брюшного тифа, в связи с чем причины таких эпидемий часто не устанавливаются, и они проходят под флагом «контактных» эпидемий.
Результатом этого является то, что устранение санитарно-технических дефектов, вызвавших нарушение правильного режима эксплуатации водоисточников, или значительно задерживается или вовсе не проводится, что, в свою очередь, поддерживает длительное существование повышенной заболеваемости. При этом медицинские работники, определив данную эпидемию как «контактную», пребывают в состоянии оправданной бездеятельности.
За примерами из современной практики идти недалеко. Зимой 1956 года в одном из городов Украины возникла и длилась в течение 3 месяцев вспышка брюшного тифа, давшая более 40 случаев заболеваний. Доцентом кафедры эпидемиологии Киевского медицинского института Н. Р. Дядичевым совместно с автором данной статьи был предпринят выезд в этот город для выяснения причин вспышки и оказания помощи в разработке мер по ее ликвидации. В результате проведенного эпидемиологического обследования условия возникновения вспышки представились следующими. Основная масса заболевших концентрировалась на окраине города и за городом в прилегающей деревне, куда городской водопровод не был проведен. Вблизи пораженной территории находится шерстемотальная фабрика, которая для производственных целей провела технический водопровод. Забор воды осуществлялся из реки ниже расположения города, и вода, конечно, без всякой очистки, поступала в водоразборную сеть. В реку в черте города в изобилии поступали почти без всякой очистки сточные воды города. Выяснилось, что жители пораженных районов для хозяйственно-питьевых надобностей пользовались водой технического водопровода. Ни в одном случае в семьях заболевших не наблюдалось случаев заражения от больных. Заболевали только люди, пользовавшиеся водой технического водопровода. Несмотря на очевидный водный характер вспышки, часть местных эпидемиологов настаивала на «контактном» ее характере, и только прекращение заболеваний, наступившее вслед за устранением дефектов водопользования (отключение технического водопровода, подвоз населению доброкачественной питьевой воды), убедили скептиков.
Этим примером мы ограничимся, хотя аналогичные случаи в практике здравоохранения подобрать не трудно.
Для характеристики роли водного фактора в эпидемиологии брюшного тифа мы используем яркий материал, который нам оставила вторая половина XIX и начало XX века.
Следует подчеркнуть, что тот тип внезапно возникающих водных эпидемий брюшного тифа, который можно определить как «острые водные эпидемии», широко известен, в изобилии отражен в мировой литературе и более или менее быстро и правильно расшифровывается квалифицированными работниками. Однако то течение эпидемического процесса, которое может быть с успехом охарактеризовано как «хронические водные эпидемии» (Л. В. Громашевский), в литературе находит себе место в значительно меньшей степени, чем оно этого заслуживает. До настоящего времени многие современные авторы этой терминологией не пользуются, а эпидемии, протекающие по типу хронических, не трактуют вовсе как эпидемии, а такого рода проявление эпидемического процесса определяют как «эндемичность местности по брюшному тифу».
Дело, конечно, касается не терминологических разногласий, а понимания природы' данного явления, что в свою очередь влияет на практику противоэпидемической борьбы в соответствующих условиях.
Как известно, под «эндемичностью» следует понимать постоянно встречающуюся в определенной местности заболеваемость той или иной инфекцией. При некоторых, особенно зоонозных, инфекциях эндемичность может быть ограничена сравнительно небольшой территорией, что бывает связано с наличием только на этой территории определенных источников инфекции или (чаще) переносчиков. Так, говорят об эндемичности местности по малярии (комар анофелес), желтой лихорадке (комар аэдес), сонной болезни (мухаце-це), чуме (определенные виды грызунов и соответствующие переносчики) и т. п. Эта случаи могут рассматриваться как примеры «природной эндемичности» (Л. В. Грома- шевекий) или «природной очаговости» (Е. Н. Павловский).
С этой точки зрения брюшной тиф, как и большинство других антропонозных инфекций, не может претендовать на это определение, так как условия, необходимые для поддержания этой инфекции, могут встретиться повсеместно (источник инфекции — зараженный человек, переносчики и факторы передачи — мухи, вода, пища, руки, предметы обихода). И применение термина «энде- мичность» по отношению к такого рода инфекциям только подчеркивает то обстоятельство, что вследствие исторически сложившихся условий в данной местности постоянно поддерживается заболеваемость данной болезнью. Таким образом, эндемичность в этом случае является «статистической эндемичностью» (Л. В. Гро- машевский), и, употребляя такую формулировку, мы только констатируем факт, не объясняя его причины.
Важной задачей как теоретической, так и практической эпидемиологии является раскрытие тех механизмов, которые обусловили эндемичность брюшного тифа в данном населенном пункте, после чего целенаправленным действием можно будет добиться ее устранения. Этот, казалось бы, простой вывод, однако, не находит единодушного понимания.
Так, часть авторов как старых, так и современных, констатируя эндемичность брюшного тифа, далее этой констатации не идет, создавая впечатление предрешен- ности этого состояния и непознаваемости его. Отсюда бездеятельность- в вопросе ликвидации «эндемичности». Другие ученые, делая попытку расшифровать эту эндемичность, считают, что причиной ее является усиленное действие «контактного» способа передачи, хотя совершенно непонятно, почему этот способ должен иметь доминирующее значение именно в данном населенном пункте.
Наконец, третья группа авторов, анализируя причины эндемичности, приходит к выводу, что в основе ее лежит нерациональное устройство водоснабжения (забор воды из открытых водоемов, загрязняемых стоками нечистот, при отсутствии очистки и т. п.), в силу чего массы населения в течение длительного времени получают
зараженную воду, что и вызывает постоянно наблюдающийся повышенный уровень заболеваемости.
Если это последнее положение правильно, что мы и постараемся показать ниже, то термин «хроническая водная эпидемия» значительно лучше отображает сущность явления и вместе с тем представляется мобилизующим. Ведь, говоря «эпидемия», мы всегда мобилизуемся на ее ликвидацию, а говоря «водная» мы тем самым указываем на тот фактор, который нужно обезвредить для ликвидации эпидемии. Слово же «хроническая» подсказывает, что в основе неблагополучия лежат не кратковременные, а длительно действующие причины.
Общая характеристика исторических условий, способствовавших возникновению хронических водных эпидемий брюшного тифа в городах Западной Европы в XVIII—XIX веках, изложены в другой работе автора, помещенной в этой же книге
Здесь лишь вкратце напомним, что значительное и устойчивое повышение заболеваемости брюшным тифом, давшее впоследствии основание для характеристики соответствующих населенных пунктов как эндемических по брюшному тифу, начало наблюдаться с момента массового строительства водопроводов в городах Западной Европы в конце XVIII и начале XIX века. С середины XIX века тот же процесс проявился и в России, когда в некоторых городах Западной Европы уже наступило улучшение. Исторической предпосылкой, обусловившей это строительство, явился быстрый рост капитализма, бурное развитие крупных промышленных городов, концентрация населения в них, рост стоимости земли в городах и развитие многоэтажного строительства.
В соответствии с уровнем санитарно-эпидемиологических знаний и технической оснащенности того времени строящиеся водопроводы носили характер технических водопроводов (забор воды из реки в центре города, нередко в месте спуска фекальных сточных вод, подача ее без всякой очистки населению). Массовое пользование водой из таких водопроводов обусловило длительный повышенный уровень заболеваемости брюшным тифом. Только ценою многих сотен тысяч жертв человечество приобрело опыт строительства рациональных водо- [31]
проводов, устраняющих фекальное загрязнение воды, что позволило использовать только положительные стороны этого достижения технического прогресса.
Уже с 60-х годов XIX столетия Петербург славился эндемичностью по брюшному тифу, причем уровень заболеваемости намного превосходил заболеваемость многих городов России и Западной Европы (рис. 4).
При анализе этой эндемичности бросается в глаза связь ее с характером водоснабжения.
В 1857 году в связи с ростом населения Петербурга и развитием многоэтажного строительства возник вопрос об устройстве искусственного водоснабжения, а в октябре 1858 года было учреждено Акционерное общество С.-Петербургских водопроводов. Постройка первого водопровода относится к 1861 году. Воду забирали из 3 пунктов чрезвычайно загрязненной реки Невы, при чем пункты забора находились в черте города и ниже места многочисленных спусков сточных вод. Первые открытые фильтры были настолько несовершенны, что уже в первую зиму вышли из строя, и вода вследствие этого подавалась нефильтрованной. Такое состояние продолжалось до 1886 года, когда водопроводное общество приступило к устройству закрытых фильтров, которые были закончены в сентябре 1889 года.
Таким образом только с этого срока Петербург начинает получать хотя бы частично очищаемую воду. До этого же население города, по существу, получало в течение 28 лет разведенную сточную воду. На рис. 4 этот период резко выделяется как период интенсивной хронической эпидемии брюшного тифа.
Но упомянутые сооружения обеспечивали фильтрацию воды, поступающей только в одну незаречную часть города, и хотя скорость фильтрации превышала нужную, а площадь фильтров была недостаточная, тем не менее незаречная часть получала воду более доброкачественную, чем заречная. Последняя же, имея свой водопровод, снабжалась нефильтрованной водой, которая, как указывал проф. М. М. Стасюлевич, «забирается из Невы как раз в том месте, где рядом с местом забора и несколько выше его по течению существует спуск в реку ватерклозетных нечистот с полутора десятков улиц».
Все эти особенности водоснабжения очень рельефно сказались на статистике заболеваемости и смертности от брюшного тифа по городу в целом и его частям.
При анализе цифровых данных, особенно заболеваемости, надо помнить об относительности их, так как регистрация заболеваемости важнейшими инфекционными болезнями в Петербурге была введена только с 1 января 1883 года, причем эта регистрация была неполной и несовершенной. Этбму способствовали два обстоятельства: отсутствие общественного долга в отношении извещений о заболевших со стороны частно практикующих врачей и недостаточная дифференциация брюшного тифа от общей массы так называемых тифозных заболеваний.
Более полно о движении брюшного тифа можно судить по данным смертности, так как этот вид регистрации был узаконен значительно раньше (1870 год) и к нему вынуждены были прибегать родственники умерших для. совершения обряда погребения. Мы и будем поэтому пользоваться предпочтительно данными смертности, которые полнее отражают истинную картину поражаемо- сти брюшным тифом.
С. П. Верекундов приводит такие данные о смертности от брюшного тифа на 100 000 населения '. С 1870 по [32] 1889 год (год постройки фильтров) смертность колебалась от 312 до 81. В 1890 году она упала до 37 и держалась в пределах 37—52 до 1895 года, когда вновь наступило повышение смертности. Так, в 1895 году она уже равнялась 58, а в 1896 году— 114 (рис. 4 и 5).
Причину подъема заболеваемости с 1895 года надо связать с тем, что, как выяснилось из данных городской комиссии по водоснабжению, с увеличением потребности
населения в воде фильтры перестали справляться с возросшей нагрузкой, и это привело к значительному ухудшению фильтрации. Кроме того, вследствие той же возросшей потребности в воде, к воде, недостаточно фильтрованной, начали примешивать вовсе нефильтрованную воду. 3 мая 1895 года в городскую управу поступило официальное сообщение от городской комиссии по водоснабжению, в которой она сообщала о примешивании нефильтрованной воды, то есть с 1895 года центрального городского фильтра по сути уже почти не существовало, что тотчас же сказалось на уровне заболеваемости.
Все дальнейшие изменения, наступавшие в последующие годы в высоте смертности от брюшного тифа, отражают те более или менее радикальные улучшения, которые осуществлялись в системе водоснабжения, сопровождавшиеся снижением уровня смертности. Вскоре за этим наступавшая перегрузка системы вновь ухудшала качество подаваемой воды, за чем немедленно следовало новое повышение смертности.
Так, вслед за ухудшением качества воды в 1895 году, повлекшим за собой повышение смертности, в 1898— 1899 годах была проведена частичная реконструкция системы фильтрации. В результате этого, после того, как за пятилетие 1895—1899 годов средняя годовая смертность от брюшного тифа на 100 000 населения была 83,3, в 1900—1904 годах она снизилась до 56,2 (Ферман).
Новое ухудшение качества воды в связи с перегрузкой водопровода наступило с 1904 года, что сопровождалось ростом смертности от брюшного тифа почти в 2 раза. Такое состояние продолжалось до 1908 года, когда к длящейся высокой заболеваемости брюшным тифом присоединилась водная холерная эпидемия, длившаяся до 1910 года и прекратившаяся только после проведенного нового улучшения водоснабжения, последующей постройки ряда новых фильтровальных сооружений и введения хлорирования воды.
Однако водоснабжение в этот период еще продолжало оставаться неудовлетворительным, и брюшной тиф также давал еще значительную смертность.
Лишь в начале 20-х годов общая реконструкция водоснабжения устранила, наконец, влияние водного фактора, вслед за чем и смертность от брюшного тифа снизилась до уровня 15—20 на 100 000 населения, что в те годы соответствовало обычному для этой инфекции уровню в стране".
Этим завершилась длившаяся около 60 лет хроническая водная эпидемия брюшного тифа.
Надежным подтверждением водного механизма поддержания длительной эндемичности Петербурга по брюшному тифу служит также характер сезонного распространения этой инфекции, представляющей резко выраженный зимний тип повышения заболеваемости. Рис. 6, взятый из диссертации М. П. Порцеля, ясно это показывает.
Из представленной кривой видно, что наибольшие цифры заболеваемости и смертности падают на декабрь-апрель, наименьшие — на июль-октябрь месяцы. Этому явлению автор не находит объяснения, но в свете современных эпидемиологических взглядов вряд ли можно привести более убедительное доказательство в пользу водного механизма этих сезонных подъемов, которые совершенно перекрывают летний подъем, вызы
ваемый мушиным фактором, хотя последний, очевидно, в то время играл немаловажную роль.
Воспроизводя историю хронической водной эпидемии брюшного тифа в Петербурге, разгар которой продол-
жался 28 лет (1861—1889), а затем период ее постепенного затухания под влиянием частичных и неполноценных мер по упорядочению водоснабжения занял еще около 30 лет (1890—1920), мы не склонны отводить воде единственную роль в поддержании эндемичности брюшного тифа. Надо думать, что этому процессу способствовали и другие факторы, связанные с общим низким уровнем санитарного благоустройства, но несомненно, что
воде в этом процессе принадлежит ведущая, решающая и доминирующая роль. Полное устранение роли водного фактора, достигнутое к началу 20-х годов нашего столетия, показало сравнительную мощь других факторов в эпидемическом процессе и, в частности, преобладающую среди них роль мушиного фактора, обусловившего с этого времени хорошо известный тип эпидемической кривой с летним сезонным подъемом.
Статистика заболеваемости и смертности от брюшного тифа в Москве, втором по значимости городе России, также указывает на связь водоснабжения с этими показателями. В Москве, где прочие санитарные условия, кроме водоснабжения, были не лучше, а, пожалуй хуже, чем в Петербурге, заболеваемость и смертность от брюшного тифа характеризовались значительно меньшими показателями, чем в Петербурге, в связи с наличием удовлетворительного источника водопользования. Самый благополучный год в Петербурге давал цифры заболеваемости и смертности, превосходящие аналогичные цифры в самом неблагополучном году в Москве (см. рис. 4).
В 1779 году в Москве начинается строительство I Мытищинского водопровода, который был пущен в эксплуатацию в 1805 году. До 1892 г. водопроводная сеть Москвы несколько расширилась за счет строительства Андреевского водопровода для южной части города (Замоскворечье)1, а также Ходынского и артезианского водопроводов для других частей. Все эти водопроводы не могли удовлетворить все возрастающую потребность населения в воде, поэтому часть жителей, особенно прибрежных районов, пользовалась водой из рек Москва и Яуза. Так продолжалось до 1892 года, когда был построен новый водопровод. Местом забора нового водопровода служили Мытищинские ключи, характеризующиеся водой прекрасного качества, не нуждающейся в очистке. Так как новый водопровод значительно увеличил количество воды, поступающей населению, то это дало возможность исключить другие источники водопользования, что привело к еще большему снижению уровня заболеваемости. Так, по данным С. П. Верекундова, в период с 1878 по 1892 год смертность на 100 тысяч населения колебалась в пределах 62—16, а с 1893 по 1896 год — в пределах 31 — 16.
Хотя некоторые из приведенных показателей (например, 62) не позволяют исключить полностью роль водного фактора в эпидемиологии брюшного тифа в Москве на протяжении XIX века, однако они не носили постоянного характера. В связи с этим приведенные данные не дают основания говорить о состоянии хронической водной эпидемии, а скорее говорят в пользу отдельных случаев неблагополучия, вполне объяснимых в условиях водоснабжения того времени при наличии нескольких водопроводов и частичном использовании воды из рек, протекающих через территорию города.
Также характерным является то обстоятельство, что брюшной тиф в Москве, в отличие от Петербурга, характеризовался летне-осенней сезонностью, что очень убедительно показано Н. Скворцовым по материалам 1878— 1892 годов.
Здесь интересно отметить, что, не подозревая еще о роли мух, обусловливавших летне-осенний сезонный подъем, автор в своих рассуждениях очень близко подходит к установлению этой зависимости. Он пишет: «... в конце лета и осенью является какой-то фактор, который вызывает усиленную заболеваемость населения брюшным тифом. Этот фактор, по-видимому, находится вне жилищ, так как болезнь проявляется в такие месяцы, когда жилища содержатся значительно чище и в них просторнее, так как население большую часть дня проводит на работах и на открытом воздухе, пользуясь квартирой только для ночлега, и то не всегда. С наступлением зимы, в декабре, январе и феврале, действие этого фактора ослабевает. Для объяснения колебания заболеваемости брюшным тифом невольно складывается такого рода предположение: яд брюшного тифа продуцируется вне жилища (в почве) больше всего в конце лета и в начале осени, яд этот тем или иным способом заносится в жилище»... Если бы автор вместо слова «яд» поставил слово «муха», то получилось бы абсолютно правильное толкование данного явления.
Итак, сопоставление двух крупных городов России с различным характером водоснабжения показывает, что состояние этого элемента санитарного благоустройства в значительной степени влияет на уровень и характер заболеваемости брюшным тифом. Эндемичность брюшного тифа в Петербурге таким образом по сути была хронической водной эпидемией брюшного тифа, чего не было в Москве.
Можно было бы остановиться еще на многих горрдах России, где эндемичность брюшного тифа была связана с дефектами водоснабжения, но это слишком удлинило бы нашу работу. Отметим только, что на это положение указывают И. Я. Эдельман для Краснодара, В. И. Митрофанов и Г. Ф. Ершов для Перми, К. М. Гамалей и П. Н. Лащенков для Харькова, и хотя указанные авторы не всегда связывают эндемичность с водоснабжением, при анализе их материала это соотношение обнаруживается без труда. Киев, как это видно из отчетов отдела народного здравия Киевской городской управы, до 1908 года снабжался исключительно водой из Днепра; в 1908 году было введено артезианское водоснабжение. По данным учета, в 1907 году было зарегистрировано 1200 случаев брюшного тифа, а в 1909 году только 327.
Первая половина XIX века характеризуется широким распространением брюшного тифа почти во всех крупных городах Западной Европы. Этот процесс отмечается в городах Германии, Австрии, Франции, Англии, Италии и др. Характерно, что он поразительно часто совпадал со строительством водопроводов в крупных центрах, что в конце концов не могло не обратить на себя внимание ученых того времени. Когда же эта зависимость была установлена, начали производить реконструкцию и уйорядочение водопроводов и источников водопользования, что сразу же сказалось на уровне заболеваемости. Сходный процесс происходил в Соединенных Штатах Америки. .
Мюнхен был первым из городов, очень демонстративно показавшим, чем обусловливается эндемичность. В этом городе, по данным Петтенкофера, в период 1857—1867 годов смертность от брюшного тифа равнялась в среднем 203 на 100 тысяч населения в год,- причем брюшной тиф характеризовался выраженной зимней сезонностью. После постройки водопровода из чистых горных источников в 1883 году и постепенного ввода его в действие смертность упала настолько, что Мюнхен стал одним из благополучнейших городов мира по заболеваемости брюшным тифом. Так, в 1901 —1910 годах смертность равнялась 2,5 на 100 тысяч жителей в год.
Другим городом, добившимся столь же радикальных результатов, была Вена. В 60-х годах XIX столетия при заборе воды для водопровода из Дуная смертность в этом городе была около 190 на 100 тысяч населения. После переустройства водоснабжения из горных источников в 1873 году смертность значительно упала. Однако еще в течение многих лет водоснабжение оставалось смешанным и только в конце 90-х годов оно было окончательно упорядочено. К этому времени смертность от брюшного тифа снизилась до уровня 5 на 100 тысяч жителей, то-есть за весь 40-летний период уменьшилась почти в 40 раз.
В Берлине в связи с рационализацией водоснабжения коэффициент смертности от брюшного тифа снизился с 45 в 70-х годах XIX столетия до 4—5 в 90-х годах.
Столица Франции Париж до начала XX века характеризовалась высокой эндемичностью брюшного тифа. Так, в 1860 году при заборе воды для водопровода из Сены показатель смертности от брюшного тифа был около 150 на 100 тысяч жителей. Переустройство водоснабжения, при котором забор воды для хозяйственно-питьевого водопровода осуществлялся из ключей, а для технических целей—из Сены, значительно снизило заболеваемость брюшным тифом, но все же она продолжала оставаться высокой. Так, в промежуток времени 1881 — 1890 годов в Париже ежегодно умирало от брюшного тифа 65 человек на 100 тысяч населения.
Причина продолжающегося неблагополучия заключалась в том, что ключевые воды фактически подвергались загрязнению поверхностными стоками и в дополнение к этому администрация водопровода нередко подмешивала речную воду. Говорить поэтому о безупречности водоснабжения Парижа^ несмотря на удовлетворительно намеченные места забора, не приходилось. Лишь с введением санитарной охраны источников водоснабжения смертность от брюшного тифа упала в 1910 г. до 6,8 на 100 тысяч населения, а в 1921 г. после введения хлорирования воды — до 5,7.
Известны также крупные успехи в снижении заболеваемости брюшным тифом в ряде городов Англии в результате реконструкции в них водоснабжения во II половине XIX века.
Демонстративные примеры снижения брюшного тифа
26—286
в связи с устройством полноценного водоснабжения дают города Соединенных Штатов Америки.
За период времени с 1900 по 1930 год в США смертность от брюшного тифа на 100 тысяч населения снизилась с 35 до 5 (рис. 7). В этом успехе решающая роль принадлежит мероприятиям по улучшению и развитию водоснабжения в ряде крупных городов, в которых были осуществлены работы по сооружению фильтров, хлорированию воды, а в некоторых городах по замене источников водоснабжения на более доброкачественные (табл. 7).
Рассматривая представленный материал, мы убеждаемся в том, что в недалеком историческом прошлом
ряд крупных городов характеризовался длительной «эн- демичностью» по брюшному тифу, которая при упорядочении водоснабжения в большей или меньшей степени сменялась полным благополучием или по крайней мере значительным снижением уровня заболеваемости брюшным тифом. Таким образом эта «эндемия» была ни чем иным, как длительной, или хронической, водной эпидемией.
Подобное определение совершенно не отрицает того, что под мощным прикрытием водного фактора действовали и другие факторы, как, например, обилие мух, антисанитарное содержание продуктов питания и т. п., но в этой совокупности факторов основное место принадлежало воде.
Следует отметить, что многие старые авторы (И. А. Мишель, П. Бруардель, Л. Туано, А. Шантемесс во- Франции, Р. Кох, Вольфштейнер, Шюдер, А. Гирш, Г. Куршманн в Германии, Ч. Мерчисон, В. Будд, Бекэ- нэн, К. Сталлибрасс в Англии, С. П. Верекундов, М. М. Стасюлевич, Ф. Ф. Эрисман в России и многие другие) правильно подходили к оценке эпидемиологической роли воды, были активными пропагандистами упорядочения водоснабжения и благодаря их усилиям человечество было избавлено от многих тысяч жертв.
Но со времени устранения основной массы хронических водных эпидемий понимание их роли и интерес к ним, к сожалению, уменьшился, а затем почти полностью исчез, и более поздние авторы стали даже отрицать большое значение водного фактора в эпидемиологии брюшного тифа. Встречаясь поэтому с пережитками хронических водных эпидемий, можно нередко наблюдать, как при анализе причин такой «эндемичности» некоторые специалисты предполагают что угодно, только не воду.
И нам кажется полезным напомнить практическим работникам о необходимости в случаях длительной повышенной заболеваемости брюшным тифом в населенных пунктах учитывать в первую очередь воду, как вероятную причину такой повышенной заболеваемости.
403
выводы
1. Количественные и качественные изменения хода эпидемического процесса зависят от характера механизма передачи инфекции и активности факторов, участвующих в нем.
2. «Эндемичность» брюшного тифа в определенной местности не обусловлена какими-либо природными факторами, а поэтому во всех случаях наличия такой «энде- мичности» нужно искать причины ее с тем, чтобы, воздействовав на них, устранить эту эндемичность.
3. Основной причиной «эндемичности» в историческом прошлом, а в значительной степени и в настоящее время, является систематическое поступление через водопровод для массового потребления населения необеззараженной воды, подвергающейся фекальному загрязнению.
4. Эндемичность местности по брюшному тифу в эпидемиологическом смысле должна определяться как состояние хронической водной эпидемии.
5. Многие города России, Западной Европы и Америки в течение XIX века, а некоторые даже в начале XX века находились в состоянии хронической водной эпи- . демии.
6. Работники санитарно-эпидемиологической службы при анализе причин длительно повышенной заболеваемости брюшным ‘тифом в населенном пункте должны в первую очередь проанализировать вероятную, при этом роль воды.
Можно считать установленным, что количественный ход эпидемического процесса в основном зависит от активности механизма передачи инфекции и участвующих в нем факторов внешней среды, на которые попадает заразное начале*.
К чрезвычайно активным факторам внешней среды, могущим при определенных условиях вызывать эпидемии брюшного тифа, относится вода. Будучи по своей природе жидкой, подвижной средой, обеспечивающей быстрое распространение возбудителей во всей ее массе, вода по интенсивности потребления ее людьми уступает одному только воздуху. Отсюда понятно, что при попадании возбудителей кишечных инфекций, в частности брюшного тифа, в питьевую воду создаются предпосылки для эпидемического распространения инфекции. -
Водный фактор в эпидемиологии брюшного тифа на разных этапах исторического развития общества играл не равноценную роль. Вопрос значимости этого фактора имеет не только исторический интерес, но и практическое значение в современных условиях, так как непонимание механизмов возникновения водных эпидемий брюшного тифа, недооценка их и переоценка других факторов передачи нередко приводят к притуплению бдительности работников санитарно-эпидемиологической службы к вопросам распознавания водных эпидемий брюшного тифа, в связи с чем причины таких эпидемий часто не устанавливаются, и они проходят под флагом «контактных» эпидемий.
Результатом этого является то, что устранение санитарно-технических дефектов, вызвавших нарушение правильного режима эксплуатации водоисточников, или значительно задерживается или вовсе не проводится, что, в свою очередь, поддерживает длительное существование повышенной заболеваемости. При этом медицинские работники, определив данную эпидемию как «контактную», пребывают в состоянии оправданной бездеятельности.
За примерами из современной практики идти недалеко. Зимой 1956 года в одном из городов Украины возникла и длилась в течение 3 месяцев вспышка брюшного тифа, давшая более 40 случаев заболеваний. Доцентом кафедры эпидемиологии Киевского медицинского института Н. Р. Дядичевым совместно с автором данной статьи был предпринят выезд в этот город для выяснения причин вспышки и оказания помощи в разработке мер по ее ликвидации. В результате проведенного эпидемиологического обследования условия возникновения вспышки представились следующими. Основная масса заболевших концентрировалась на окраине города и за городом в прилегающей деревне, куда городской водопровод не был проведен. Вблизи пораженной территории находится шерстемотальная фабрика, которая для производственных целей провела технический водопровод. Забор воды осуществлялся из реки ниже расположения города, и вода, конечно, без всякой очистки, поступала в водоразборную сеть. В реку в черте города в изобилии поступали почти без всякой очистки сточные воды города. Выяснилось, что жители пораженных районов для хозяйственно-питьевых надобностей пользовались водой технического водопровода. Ни в одном случае в семьях заболевших не наблюдалось случаев заражения от больных. Заболевали только люди, пользовавшиеся водой технического водопровода. Несмотря на очевидный водный характер вспышки, часть местных эпидемиологов настаивала на «контактном» ее характере, и только прекращение заболеваний, наступившее вслед за устранением дефектов водопользования (отключение технического водопровода, подвоз населению доброкачественной питьевой воды), убедили скептиков.
Этим примером мы ограничимся, хотя аналогичные случаи в практике здравоохранения подобрать не трудно.
Для характеристики роли водного фактора в эпидемиологии брюшного тифа мы используем яркий материал, который нам оставила вторая половина XIX и начало XX века.
Следует подчеркнуть, что тот тип внезапно возникающих водных эпидемий брюшного тифа, который можно определить как «острые водные эпидемии», широко известен, в изобилии отражен в мировой литературе и более или менее быстро и правильно расшифровывается квалифицированными работниками. Однако то течение эпидемического процесса, которое может быть с успехом охарактеризовано как «хронические водные эпидемии» (Л. В. Громашевский), в литературе находит себе место в значительно меньшей степени, чем оно этого заслуживает. До настоящего времени многие современные авторы этой терминологией не пользуются, а эпидемии, протекающие по типу хронических, не трактуют вовсе как эпидемии, а такого рода проявление эпидемического процесса определяют как «эндемичность местности по брюшному тифу».
Дело, конечно, касается не терминологических разногласий, а понимания природы' данного явления, что в свою очередь влияет на практику противоэпидемической борьбы в соответствующих условиях.
Как известно, под «эндемичностью» следует понимать постоянно встречающуюся в определенной местности заболеваемость той или иной инфекцией. При некоторых, особенно зоонозных, инфекциях эндемичность может быть ограничена сравнительно небольшой территорией, что бывает связано с наличием только на этой территории определенных источников инфекции или (чаще) переносчиков. Так, говорят об эндемичности местности по малярии (комар анофелес), желтой лихорадке (комар аэдес), сонной болезни (мухаце-це), чуме (определенные виды грызунов и соответствующие переносчики) и т. п. Эта случаи могут рассматриваться как примеры «природной эндемичности» (Л. В. Грома- шевекий) или «природной очаговости» (Е. Н. Павловский).
С этой точки зрения брюшной тиф, как и большинство других антропонозных инфекций, не может претендовать на это определение, так как условия, необходимые для поддержания этой инфекции, могут встретиться повсеместно (источник инфекции — зараженный человек, переносчики и факторы передачи — мухи, вода, пища, руки, предметы обихода). И применение термина «энде- мичность» по отношению к такого рода инфекциям только подчеркивает то обстоятельство, что вследствие исторически сложившихся условий в данной местности постоянно поддерживается заболеваемость данной болезнью. Таким образом, эндемичность в этом случае является «статистической эндемичностью» (Л. В. Гро- машевский), и, употребляя такую формулировку, мы только констатируем факт, не объясняя его причины.
Важной задачей как теоретической, так и практической эпидемиологии является раскрытие тех механизмов, которые обусловили эндемичность брюшного тифа в данном населенном пункте, после чего целенаправленным действием можно будет добиться ее устранения. Этот, казалось бы, простой вывод, однако, не находит единодушного понимания.
Так, часть авторов как старых, так и современных, констатируя эндемичность брюшного тифа, далее этой констатации не идет, создавая впечатление предрешен- ности этого состояния и непознаваемости его. Отсюда бездеятельность- в вопросе ликвидации «эндемичности». Другие ученые, делая попытку расшифровать эту эндемичность, считают, что причиной ее является усиленное действие «контактного» способа передачи, хотя совершенно непонятно, почему этот способ должен иметь доминирующее значение именно в данном населенном пункте.
Наконец, третья группа авторов, анализируя причины эндемичности, приходит к выводу, что в основе ее лежит нерациональное устройство водоснабжения (забор воды из открытых водоемов, загрязняемых стоками нечистот, при отсутствии очистки и т. п.), в силу чего массы населения в течение длительного времени получают
зараженную воду, что и вызывает постоянно наблюдающийся повышенный уровень заболеваемости.
Если это последнее положение правильно, что мы и постараемся показать ниже, то термин «хроническая водная эпидемия» значительно лучше отображает сущность явления и вместе с тем представляется мобилизующим. Ведь, говоря «эпидемия», мы всегда мобилизуемся на ее ликвидацию, а говоря «водная» мы тем самым указываем на тот фактор, который нужно обезвредить для ликвидации эпидемии. Слово же «хроническая» подсказывает, что в основе неблагополучия лежат не кратковременные, а длительно действующие причины.
Общая характеристика исторических условий, способствовавших возникновению хронических водных эпидемий брюшного тифа в городах Западной Европы в XVIII—XIX веках, изложены в другой работе автора, помещенной в этой же книге
Здесь лишь вкратце напомним, что значительное и устойчивое повышение заболеваемости брюшным тифом, давшее впоследствии основание для характеристики соответствующих населенных пунктов как эндемических по брюшному тифу, начало наблюдаться с момента массового строительства водопроводов в городах Западной Европы в конце XVIII и начале XIX века. С середины XIX века тот же процесс проявился и в России, когда в некоторых городах Западной Европы уже наступило улучшение. Исторической предпосылкой, обусловившей это строительство, явился быстрый рост капитализма, бурное развитие крупных промышленных городов, концентрация населения в них, рост стоимости земли в городах и развитие многоэтажного строительства.
В соответствии с уровнем санитарно-эпидемиологических знаний и технической оснащенности того времени строящиеся водопроводы носили характер технических водопроводов (забор воды из реки в центре города, нередко в месте спуска фекальных сточных вод, подача ее без всякой очистки населению). Массовое пользование водой из таких водопроводов обусловило длительный повышенный уровень заболеваемости брюшным тифом. Только ценою многих сотен тысяч жертв человечество приобрело опыт строительства рациональных водо- [31]
проводов, устраняющих фекальное загрязнение воды, что позволило использовать только положительные стороны этого достижения технического прогресса.
Уже с 60-х годов XIX столетия Петербург славился эндемичностью по брюшному тифу, причем уровень заболеваемости намного превосходил заболеваемость многих городов России и Западной Европы (рис. 4).
Рис. 4. Смертность от брюшного тифа , в ряде крупных городов на 10 тысяч населения в год в период 1870—1897 гг. |
При анализе этой эндемичности бросается в глаза связь ее с характером водоснабжения.
В 1857 году в связи с ростом населения Петербурга и развитием многоэтажного строительства возник вопрос об устройстве искусственного водоснабжения, а в октябре 1858 года было учреждено Акционерное общество С.-Петербургских водопроводов. Постройка первого водопровода относится к 1861 году. Воду забирали из 3 пунктов чрезвычайно загрязненной реки Невы, при чем пункты забора находились в черте города и ниже места многочисленных спусков сточных вод. Первые открытые фильтры были настолько несовершенны, что уже в первую зиму вышли из строя, и вода вследствие этого подавалась нефильтрованной. Такое состояние продолжалось до 1886 года, когда водопроводное общество приступило к устройству закрытых фильтров, которые были закончены в сентябре 1889 года.
Таким образом только с этого срока Петербург начинает получать хотя бы частично очищаемую воду. До этого же население города, по существу, получало в течение 28 лет разведенную сточную воду. На рис. 4 этот период резко выделяется как период интенсивной хронической эпидемии брюшного тифа.
Но упомянутые сооружения обеспечивали фильтрацию воды, поступающей только в одну незаречную часть города, и хотя скорость фильтрации превышала нужную, а площадь фильтров была недостаточная, тем не менее незаречная часть получала воду более доброкачественную, чем заречная. Последняя же, имея свой водопровод, снабжалась нефильтрованной водой, которая, как указывал проф. М. М. Стасюлевич, «забирается из Невы как раз в том месте, где рядом с местом забора и несколько выше его по течению существует спуск в реку ватерклозетных нечистот с полутора десятков улиц».
Все эти особенности водоснабжения очень рельефно сказались на статистике заболеваемости и смертности от брюшного тифа по городу в целом и его частям.
При анализе цифровых данных, особенно заболеваемости, надо помнить об относительности их, так как регистрация заболеваемости важнейшими инфекционными болезнями в Петербурге была введена только с 1 января 1883 года, причем эта регистрация была неполной и несовершенной. Этбму способствовали два обстоятельства: отсутствие общественного долга в отношении извещений о заболевших со стороны частно практикующих врачей и недостаточная дифференциация брюшного тифа от общей массы так называемых тифозных заболеваний.
Более полно о движении брюшного тифа можно судить по данным смертности, так как этот вид регистрации был узаконен значительно раньше (1870 год) и к нему вынуждены были прибегать родственники умерших для. совершения обряда погребения. Мы и будем поэтому пользоваться предпочтительно данными смертности, которые полнее отражают истинную картину поражаемо- сти брюшным тифом.
С. П. Верекундов приводит такие данные о смертности от брюшного тифа на 100 000 населения '. С 1870 по [32] 1889 год (год постройки фильтров) смертность колебалась от 312 до 81. В 1890 году она упала до 37 и держалась в пределах 37—52 до 1895 года, когда вновь наступило повышение смертности. Так, в 1895 году она уже равнялась 58, а в 1896 году— 114 (рис. 4 и 5).
Причину подъема заболеваемости с 1895 года надо связать с тем, что, как выяснилось из данных городской комиссии по водоснабжению, с увеличением потребности
Рис. 5. Смертность от брюшного тифа в г. Петербурге—Петрограде на 100 тысяч населения в год в период 1887—1922 гг. |
населения в воде фильтры перестали справляться с возросшей нагрузкой, и это привело к значительному ухудшению фильтрации. Кроме того, вследствие той же возросшей потребности в воде, к воде, недостаточно фильтрованной, начали примешивать вовсе нефильтрованную воду. 3 мая 1895 года в городскую управу поступило официальное сообщение от городской комиссии по водоснабжению, в которой она сообщала о примешивании нефильтрованной воды, то есть с 1895 года центрального городского фильтра по сути уже почти не существовало, что тотчас же сказалось на уровне заболеваемости.
Все дальнейшие изменения, наступавшие в последующие годы в высоте смертности от брюшного тифа, отражают те более или менее радикальные улучшения, которые осуществлялись в системе водоснабжения, сопровождавшиеся снижением уровня смертности. Вскоре за этим наступавшая перегрузка системы вновь ухудшала качество подаваемой воды, за чем немедленно следовало новое повышение смертности.
Так, вслед за ухудшением качества воды в 1895 году, повлекшим за собой повышение смертности, в 1898— 1899 годах была проведена частичная реконструкция системы фильтрации. В результате этого, после того, как за пятилетие 1895—1899 годов средняя годовая смертность от брюшного тифа на 100 000 населения была 83,3, в 1900—1904 годах она снизилась до 56,2 (Ферман).
Новое ухудшение качества воды в связи с перегрузкой водопровода наступило с 1904 года, что сопровождалось ростом смертности от брюшного тифа почти в 2 раза. Такое состояние продолжалось до 1908 года, когда к длящейся высокой заболеваемости брюшным тифом присоединилась водная холерная эпидемия, длившаяся до 1910 года и прекратившаяся только после проведенного нового улучшения водоснабжения, последующей постройки ряда новых фильтровальных сооружений и введения хлорирования воды.
Однако водоснабжение в этот период еще продолжало оставаться неудовлетворительным, и брюшной тиф также давал еще значительную смертность.
Лишь в начале 20-х годов общая реконструкция водоснабжения устранила, наконец, влияние водного фактора, вслед за чем и смертность от брюшного тифа снизилась до уровня 15—20 на 100 000 населения, что в те годы соответствовало обычному для этой инфекции уровню в стране".
Этим завершилась длившаяся около 60 лет хроническая водная эпидемия брюшного тифа.
Надежным подтверждением водного механизма поддержания длительной эндемичности Петербурга по брюшному тифу служит также характер сезонного распространения этой инфекции, представляющей резко выраженный зимний тип повышения заболеваемости. Рис. 6, взятый из диссертации М. П. Порцеля, ясно это показывает.
Из представленной кривой видно, что наибольшие цифры заболеваемости и смертности падают на декабрь-апрель, наименьшие — на июль-октябрь месяцы. Этому явлению автор не находит объяснения, но в свете современных эпидемиологических взглядов вряд ли можно привести более убедительное доказательство в пользу водного механизма этих сезонных подъемов, которые совершенно перекрывают летний подъем, вызы
ваемый мушиным фактором, хотя последний, очевидно, в то время играл немаловажную роль.
Воспроизводя историю хронической водной эпидемии брюшного тифа в Петербурге, разгар которой продол-
жался 28 лет (1861—1889), а затем период ее постепенного затухания под влиянием частичных и неполноценных мер по упорядочению водоснабжения занял еще около 30 лет (1890—1920), мы не склонны отводить воде единственную роль в поддержании эндемичности брюшного тифа. Надо думать, что этому процессу способствовали и другие факторы, связанные с общим низким уровнем санитарного благоустройства, но несомненно, что
воде в этом процессе принадлежит ведущая, решающая и доминирующая роль. Полное устранение роли водного фактора, достигнутое к началу 20-х годов нашего столетия, показало сравнительную мощь других факторов в эпидемическом процессе и, в частности, преобладающую среди них роль мушиного фактора, обусловившего с этого времени хорошо известный тип эпидемической кривой с летним сезонным подъемом.
Статистика заболеваемости и смертности от брюшного тифа в Москве, втором по значимости городе России, также указывает на связь водоснабжения с этими показателями. В Москве, где прочие санитарные условия, кроме водоснабжения, были не лучше, а, пожалуй хуже, чем в Петербурге, заболеваемость и смертность от брюшного тифа характеризовались значительно меньшими показателями, чем в Петербурге, в связи с наличием удовлетворительного источника водопользования. Самый благополучный год в Петербурге давал цифры заболеваемости и смертности, превосходящие аналогичные цифры в самом неблагополучном году в Москве (см. рис. 4).
В 1779 году в Москве начинается строительство I Мытищинского водопровода, который был пущен в эксплуатацию в 1805 году. До 1892 г. водопроводная сеть Москвы несколько расширилась за счет строительства Андреевского водопровода для южной части города (Замоскворечье)1, а также Ходынского и артезианского водопроводов для других частей. Все эти водопроводы не могли удовлетворить все возрастающую потребность населения в воде, поэтому часть жителей, особенно прибрежных районов, пользовалась водой из рек Москва и Яуза. Так продолжалось до 1892 года, когда был построен новый водопровод. Местом забора нового водопровода служили Мытищинские ключи, характеризующиеся водой прекрасного качества, не нуждающейся в очистке. Так как новый водопровод значительно увеличил количество воды, поступающей населению, то это дало возможность исключить другие источники водопользования, что привело к еще большему снижению уровня заболеваемости. Так, по данным С. П. Верекундова, в период с 1878 по 1892 год смертность на 100 тысяч населения колебалась в пределах 62—16, а с 1893 по 1896 год — в пределах 31 — 16.
Хотя некоторые из приведенных показателей (например, 62) не позволяют исключить полностью роль водного фактора в эпидемиологии брюшного тифа в Москве на протяжении XIX века, однако они не носили постоянного характера. В связи с этим приведенные данные не дают основания говорить о состоянии хронической водной эпидемии, а скорее говорят в пользу отдельных случаев неблагополучия, вполне объяснимых в условиях водоснабжения того времени при наличии нескольких водопроводов и частичном использовании воды из рек, протекающих через территорию города.
Также характерным является то обстоятельство, что брюшной тиф в Москве, в отличие от Петербурга, характеризовался летне-осенней сезонностью, что очень убедительно показано Н. Скворцовым по материалам 1878— 1892 годов.
Здесь интересно отметить, что, не подозревая еще о роли мух, обусловливавших летне-осенний сезонный подъем, автор в своих рассуждениях очень близко подходит к установлению этой зависимости. Он пишет: «... в конце лета и осенью является какой-то фактор, который вызывает усиленную заболеваемость населения брюшным тифом. Этот фактор, по-видимому, находится вне жилищ, так как болезнь проявляется в такие месяцы, когда жилища содержатся значительно чище и в них просторнее, так как население большую часть дня проводит на работах и на открытом воздухе, пользуясь квартирой только для ночлега, и то не всегда. С наступлением зимы, в декабре, январе и феврале, действие этого фактора ослабевает. Для объяснения колебания заболеваемости брюшным тифом невольно складывается такого рода предположение: яд брюшного тифа продуцируется вне жилища (в почве) больше всего в конце лета и в начале осени, яд этот тем или иным способом заносится в жилище»... Если бы автор вместо слова «яд» поставил слово «муха», то получилось бы абсолютно правильное толкование данного явления.
Итак, сопоставление двух крупных городов России с различным характером водоснабжения показывает, что состояние этого элемента санитарного благоустройства в значительной степени влияет на уровень и характер заболеваемости брюшным тифом. Эндемичность брюшного тифа в Петербурге таким образом по сути была хронической водной эпидемией брюшного тифа, чего не было в Москве.
Можно было бы остановиться еще на многих горрдах России, где эндемичность брюшного тифа была связана с дефектами водоснабжения, но это слишком удлинило бы нашу работу. Отметим только, что на это положение указывают И. Я. Эдельман для Краснодара, В. И. Митрофанов и Г. Ф. Ершов для Перми, К. М. Гамалей и П. Н. Лащенков для Харькова, и хотя указанные авторы не всегда связывают эндемичность с водоснабжением, при анализе их материала это соотношение обнаруживается без труда. Киев, как это видно из отчетов отдела народного здравия Киевской городской управы, до 1908 года снабжался исключительно водой из Днепра; в 1908 году было введено артезианское водоснабжение. По данным учета, в 1907 году было зарегистрировано 1200 случаев брюшного тифа, а в 1909 году только 327.
Первая половина XIX века характеризуется широким распространением брюшного тифа почти во всех крупных городах Западной Европы. Этот процесс отмечается в городах Германии, Австрии, Франции, Англии, Италии и др. Характерно, что он поразительно часто совпадал со строительством водопроводов в крупных центрах, что в конце концов не могло не обратить на себя внимание ученых того времени. Когда же эта зависимость была установлена, начали производить реконструкцию и уйорядочение водопроводов и источников водопользования, что сразу же сказалось на уровне заболеваемости. Сходный процесс происходил в Соединенных Штатах Америки. .
Мюнхен был первым из городов, очень демонстративно показавшим, чем обусловливается эндемичность. В этом городе, по данным Петтенкофера, в период 1857—1867 годов смертность от брюшного тифа равнялась в среднем 203 на 100 тысяч населения в год,- причем брюшной тиф характеризовался выраженной зимней сезонностью. После постройки водопровода из чистых горных источников в 1883 году и постепенного ввода его в действие смертность упала настолько, что Мюнхен стал одним из благополучнейших городов мира по заболеваемости брюшным тифом. Так, в 1901 —1910 годах смертность равнялась 2,5 на 100 тысяч жителей в год.
Другим городом, добившимся столь же радикальных результатов, была Вена. В 60-х годах XIX столетия при заборе воды для водопровода из Дуная смертность в этом городе была около 190 на 100 тысяч населения. После переустройства водоснабжения из горных источников в 1873 году смертность значительно упала. Однако еще в течение многих лет водоснабжение оставалось смешанным и только в конце 90-х годов оно было окончательно упорядочено. К этому времени смертность от брюшного тифа снизилась до уровня 5 на 100 тысяч жителей, то-есть за весь 40-летний период уменьшилась почти в 40 раз.
В Берлине в связи с рационализацией водоснабжения коэффициент смертности от брюшного тифа снизился с 45 в 70-х годах XIX столетия до 4—5 в 90-х годах.
Столица Франции Париж до начала XX века характеризовалась высокой эндемичностью брюшного тифа. Так, в 1860 году при заборе воды для водопровода из Сены показатель смертности от брюшного тифа был около 150 на 100 тысяч жителей. Переустройство водоснабжения, при котором забор воды для хозяйственно-питьевого водопровода осуществлялся из ключей, а для технических целей—из Сены, значительно снизило заболеваемость брюшным тифом, но все же она продолжала оставаться высокой. Так, в промежуток времени 1881 — 1890 годов в Париже ежегодно умирало от брюшного тифа 65 человек на 100 тысяч населения.
Причина продолжающегося неблагополучия заключалась в том, что ключевые воды фактически подвергались загрязнению поверхностными стоками и в дополнение к этому администрация водопровода нередко подмешивала речную воду. Говорить поэтому о безупречности водоснабжения Парижа^ несмотря на удовлетворительно намеченные места забора, не приходилось. Лишь с введением санитарной охраны источников водоснабжения смертность от брюшного тифа упала в 1910 г. до 6,8 на 100 тысяч населения, а в 1921 г. после введения хлорирования воды — до 5,7.
Известны также крупные успехи в снижении заболеваемости брюшным тифом в ряде городов Англии в результате реконструкции в них водоснабжения во II половине XIX века.
Демонстративные примеры снижения брюшного тифа
26—286
в связи с устройством полноценного водоснабжения дают города Соединенных Штатов Америки.
За период времени с 1900 по 1930 год в США смертность от брюшного тифа на 100 тысяч населения снизилась с 35 до 5 (рис. 7). В этом успехе решающая роль принадлежит мероприятиям по улучшению и развитию водоснабжения в ряде крупных городов, в которых были осуществлены работы по сооружению фильтров, хлорированию воды, а в некоторых городах по замене источников водоснабжения на более доброкачественные (табл. 7).
Рассматривая представленный материал, мы убеждаемся в том, что в недалеком историческом прошлом
Рис. 7, Смертность от брюшного тифа в США на 100 тысяч населения в год в период 1900—1930 гг. ' |
ряд крупных городов характеризовался длительной «эн- демичностью» по брюшному тифу, которая при упорядочении водоснабжения в большей или меньшей степени сменялась полным благополучием или по крайней мере значительным снижением уровня заболеваемости брюшным тифом. Таким образом эта «эндемия» была ни чем иным, как длительной, или хронической, водной эпидемией.
Подобное определение совершенно не отрицает того, что под мощным прикрытием водного фактора действовали и другие факторы, как, например, обилие мух, антисанитарное содержание продуктов питания и т. п., но в этой совокупности факторов основное место принадлежало воде.
Следует отметить, что многие старые авторы (И. А. Мишель, П. Бруардель, Л. Туано, А. Шантемесс во- Франции, Р. Кох, Вольфштейнер, Шюдер, А. Гирш, Г. Куршманн в Германии, Ч. Мерчисон, В. Будд, Бекэ- нэн, К. Сталлибрасс в Англии, С. П. Верекундов, М. М. Стасюлевич, Ф. Ф. Эрисман в России и многие другие) правильно подходили к оценке эпидемиологической роли воды, были активными пропагандистами упорядочения водоснабжения и благодаря их усилиям человечество было избавлено от многих тысяч жертв.
Но со времени устранения основной массы хронических водных эпидемий понимание их роли и интерес к ним, к сожалению, уменьшился, а затем почти полностью исчез, и более поздние авторы стали даже отрицать большое значение водного фактора в эпидемиологии брюшного тифа. Встречаясь поэтому с пережитками хронических водных эпидемий, можно нередко наблюдать, как при анализе причин такой «эндемичности» некоторые специалисты предполагают что угодно, только не воду.
И нам кажется полезным напомнить практическим работникам о необходимости в случаях длительной повышенной заболеваемости брюшным тифом в населенных пунктах учитывать в первую очередь воду, как вероятную причину такой повышенной заболеваемости.
403
выводы
1. Количественные и качественные изменения хода эпидемического процесса зависят от характера механизма передачи инфекции и активности факторов, участвующих в нем.
2. «Эндемичность» брюшного тифа в определенной местности не обусловлена какими-либо природными факторами, а поэтому во всех случаях наличия такой «энде- мичности» нужно искать причины ее с тем, чтобы, воздействовав на них, устранить эту эндемичность.
3. Основной причиной «эндемичности» в историческом прошлом, а в значительной степени и в настоящее время, является систематическое поступление через водопровод для массового потребления населения необеззараженной воды, подвергающейся фекальному загрязнению.
4. Эндемичность местности по брюшному тифу в эпидемиологическом смысле должна определяться как состояние хронической водной эпидемии.
5. Многие города России, Западной Европы и Америки в течение XIX века, а некоторые даже в начале XX века находились в состоянии хронической водной эпи- . демии.
6. Работники санитарно-эпидемиологической службы при анализе причин длительно повышенной заболеваемости брюшным ‘тифом в населенном пункте должны в первую очередь проанализировать вероятную, при этом роль воды.
А так же в разделе «О ЗНАЧЕНИИ ВОДНОГО ФАКТОРА В ЭПИДЕМИОЛОГИИ БРЮШНОГО ТИФА И ТИП ХРОНИЧЕСКИХ ВОДНЫХ ЭПИДЕМИЙ ПО МАТЕРИАЛАМ XIX—XX СТОЛЕТИИ »
- РОЛЬ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ «ДЕТСКИХ» ИНФЕКЦИИ
- II. ФАКТОРЫ СЕЗОННЫХ ПОДЪЕМОВ СКАРЛАТИНЫ И ДИФТЕРИИ
- К ВОПРОСУ О РОЛИ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ
- ЗНАЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ ОТДЕЛЬНЫХ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ
- ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ
- УЧЕНИЕ О МЕХАНИЗМЕ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ЗАРАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ЭПИЗООТОЛОГИИ
- НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ХОЛЕРЫ XIX ВЕКА И РОЛЬ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ПРИ НИХ
- ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ БЕЗЖЕЛТУШНОМ ЛЕПТОСПИРОЗЕ
- ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ (ВЫЖИВАЕМОСТЬ) ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ДИФТЕРИИ НА ПРЕДМЕТАХ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ