Настоящая работа ставит своей задачей вскрыть за­висимость между клиническими симптомами и течением заразных болезней, с одной стороны, и механизмом их передачи, с другой стороны. В работе имеется в виду показать, что разные клинические проявления заразных болезней могут усиливать или ослаблять механизм пере­дачи, а, следовательно, влиять на распространение и эпидемиологические особенности соответствующих ин­фекций. Установление зависимости между клиническими и эпидемиологическими проявлениями болезней позволя­ет выработать последовательное представление о зараз­ной болезни как едином комплексе взаимно связанных между собой проявлений.
Каждый возбудитель заразной болезни в ходе своей биологической эволюции специфически приспособился к существованию и размножению в определенных тканях человеческого организма, некоторые паразиты имеют множественную органотропность. Но как в том, так и в другом случае в вызываемом ими инфекционном про­цессе принимает участие весь организм в целом.
Для поддержания непрерывности сохранения вида возбудителя в природе необходима постоянная смена им своих хозяев, без чего паразит неминуемо должен был бы погибнуть. Но так как различным возбудителям свой­ственны различные локализации в организме, то, следо­вательно, каждая локализация имеет присущий ей ме­ханизм передачи. «Локализация инфекции и механизм ее передачи — это две неотделимые стороны одного и того же процесса» (Л. В. Громашевский).
13— 286
Проникнув в организм, возбудители заразных болез­ней продуцируют вещества, оказывающие специфическое действие на организм, вызывая при этом соответствую­щую реакцию с его стороны (например, понос при кишечных инфекциях, кашель при инфекциях дыхатель­ных путей и т. п.).
Попытаемся рассмотреть, как же влияют клинические проявления и течение заразных болезней на механизм передачи их возбудителей.
Напомним, что механизм передачи возбудителя пред­ставляет сложный процесс. Первое звено этого процесса осуществляется, как известно, посредством физиологи­ческих или патологических актов, соответствующих ло­кализации возбудителя в организме.
Являясь начальным звеном механизма передачи, акт выведения возбудителя из организма в известной степе­ни дает направление всему дальнейшему процессу пе­редачи. Хотя внедрение возбудителя в новый организм обычно осуществляется тем или иным "фактором внеш­ней среды, выполняющим роль «переносчика» возбуди­теля, однако «выбор» этого фактора в значительной степени предопределяется самим актом выведения воз­будителя (например: выдох — воздух, дефекация — поч­ва или вода и т. п.).
Далеко не безразлично, при каких условиях совер­шается акт выведения возбудителя из организма боль­ного человека, у которого его патологическое состояние может оказывать значительное влияние на интересую­щий нас акт, изменяя его в количественном и качествен­ном отношении. Так, различная длительность течения инфекционного процесса определяет различную продол­жительность периода, в течение которого осуществляет­ся данный механизм передачи. Наличие патологических изменений в организме может влиять на характер физио­логических отправлений и даже извращать их (напри­мер, понос, кашель и т. п.), что в свою очередь отра­жается на характере механизма передачи.
Из указанного ясно, что характер многих клиниче­ских проявлений течения инфекционного процесса не может не привлекать к себе самого пристального вни­мания при изучении вопроса о механизме передачи воз­будителей инфекционных болезней человека.
Согласно применяемой нами классификации сущест­вует четыре группы инфекционных болезней.
В группе кишечных инфекций заразное начало выво­дится из организма с калом и иногда с мочой. Зараже­ние здорового человека происходит при проглатывании зараженной возбудителями пищи и питья. Однако кли­нические проявления отдельных болезней этой группы и их течение оказывают различное влияние на механизм передачи соответствующих инфекций.
Дизентерия по степени ее распространенности, пре­восходит брюшной тиф в десятки раз, хотя основной ме­ханизм передачи у них один и тот же (мухи, грязные руки, инфицированные ими пищевые продукты, вода). Это можно объяснить некоторыми особенностями клини­ческого проявления дизентерии по сравнению с брюш­ным тифом.
Во-первых, инкубационный период при дизентерии короче в 5—6 раз, чем при брюшном тифе, что приводит в периоды активного действия механизма передачи к несравненно более бурному темпу нарастания эпидеми­ческого процесса, так как быстро появляются все но­вые и новые источники инфекции. Во-вторых, при дизен­терии наблюдается интенсивный понос, сопровождаю­щийся столь же интенсивным выделением заразного ма­териала из организма больного, чего не наблюдается в такой форме при брюшном тифе. И, наконец, в-треть­их, весьма несовершенный характер иммунитета ведет к тому, что среди переболевших, по данным разных ав­торов, образуется 5—10% и более хронических и затяж­ных случаев, причем в дальнейшем такие больные дают рецидивы и обострения. Все это при брюшном тифе исключено.
Роль хронической дизентерии заключается в том, что именно эта форма в странах умеренного климата обес­печивает сохранение инфекции от одного сезона мас­сового распространения до другого, т. е. до нового появления переносчиков — мух, которым в распростра­нении дизентерии принадлежит ведущая роль. Характер сезонной кривой заболеваемости дизентерией в значи­тельной мере именно и определяется характером сезон­ных изменений численности мух. Дизентерия без наличия хронической формы течения в странах умеренного кли­мата не могла бы удержаться, так как другие факторы передачи не смогли бы поддерживать непрерывную цепь остро протекающих заболеваний в течение зимнего пери­ода, когда мух нет. Ярким примером подобного явления может служить холера (Л. В. Громашевский), при кото­рой, как известно, исключается существование хрониче­ски протекающей инфекции, а носительство даже в са­мых затяжных случаях, что бывает крайне редко, не пре­вышает шести-девяти месяцев (при средней продолжи­тельности бациллоносительства в две-три недели). Вслед­ствие этого холера распространена только на определен­ных территориях в тропических странах в виде «энде­мических очагов», где живые переносчики — мухи — цир­кулируют круглый год.
Клиническая картина холеры чрезвычайно разнооб­разна. Наряду с легкими формами в виде холерного по­носа или холерины существует алгидная или асфикти- ческая холера, но при холере наблюдается также здоро­вое носительство. Первые две формы сходны с картинами энтеритов или гастроэнтеритов, вызываемых разнообраз­ными причинами. При алгидной форме картина иная: стул бывает до нескольких десятков раз в сутки, по сво­ему характеру он очень быстро теряет не только каши­цеобразную консистенцию, но и цвет и запах, принимая вид бесцветной жидкости, напоминающей рисовый отвар. Одновременно с этим у больного наблюдается и сильная рвота, которая также быстро принимает вид водянистой жидкости. Все перечисленные явления при холере чрез­вычайно облегчают ее механизм передачи не только по­тому, что во внешнюю среду выводится большое коли­чество возбудителей, а еще и потому, что для несведущих окружающих лиц все эти водянистые выделения не про­изводят впечатления фекального материала и просто игнорируются. Частые холерные испражнения легко ин­фицируют белье, поверхность тела больного, окружаю­щие предметы, а это способствует дальнейшему рас­пространению инфекции в первую очередь мухами, о роли которых уже шла речь при описании дизентерии, а также загрязненными руками. Таким образом, указан­ные клинические симптомы и при дизентерии, и при хо­лере количественно усиливают механизм передачи, свой­ственный всем инфекциям кишечной группы, и обуслов­ливают большую легкость рассеивания, заразы начала по сравнению с брюшным тифом. '
Вторую группу инфекций представляют инфекции дыхательных путей, которые передаются через воздух капельным способом. Заражение здорового человека происходит при вдыхании инфицированного воздуха. Механизм передачи инфекций данной группы отличается особой легкостью, однако не все инфекции дыхательных путей распространяются с одинаковой легкостью.
Некоторые клинические проявления отдельных ин­фекционных болезней этой группы усиливают соответ­ствующий механизм передачи и тем самым способствуют более широкому и быстрому распространению возбуди­телей вс внешней среде.
Известно, что заболеванию корью подвержены все неболевшие, независимо от возраста. Заражение воз­можно даже при кратковременной встрече с больным. Болезнь начинается с насморка, покраснения глаз, сле­зоточивости и кашля. При этом следует отметить, что наблюдаемые катаральные явления, сопровождающиеся обильным выделением возбудителя, появляются в пер­вые дни болезни до высыпания, когда клиническая Кар­тина еще не выражена. Вполне понятно, что указанные особенности клинического проявления кори чрезвычайно облегчают ее распространение даже по сравнению с. дру­гими болезнями этой группы.
Сочетание всеобщей восприимчивости с резко выра­женными катаральными явлениями со стороны слизи­стых оболочек, вследствие чего возбудитель интенсивно выделяется во внешнюю среду, зачастую воспринимается наблюдателями эмпирически как «летучесть» или вы­сокая «контагиозность» вир^а. Исходя из указанных закономерностей, проявляющихся при кори, эти термины должны быть признаны неправильными.
Аналогичные закономерности наблюдаются при грип­пе. Катаральное воспаление слизистых верхних дыха­тельных путей при гриппе (гриппозный ринит, трахеит, ларингит, бронхит) сопровождается кашлем, чиханьем при обильном отделении секрета, в котором находятся возбудители, вследствие чего быстро осуществляется множественное заражение окружающих. Краткость ин­кубационного периода при гриппе способствует быстро­му появлению все новых и новых серий заболеваний, что в итоге приводит к более быстрому завершению эпидемии.
В отличие от кори грипп оставляет после себя отно­сительно непродолжительный иммунитет, вследствие чего человек в течение жизни заболевает гриппом много­кратно. Эта особенность гриппа имеет важное эпидеми­ологическое значение, так как за счет быстрой утраты иммунитета грипп получает в свое распоряжение новые восприимчивые контингенты, что способствует в значи­тельной степени сохранению гриппа среди человеческого населения. Наконец, в этиологическом отношении грипп представлен несколькими типами вируса, отличающи­мися друг от друга в антигенном и в иммуногенном от­ношении, в связи с чем перенесение гриппа, вызванного одним типом вируса, не предохраняет от заболевания аналогичной болезнью, вызываемой вирусом другого типа.
Натуральная оспа является одной из наиболее ярко выраженных инфекций дыхательных путей. Больной ос­пой является источником инфекции в течение всей болезни.
Клинические проявления болезни заключаются в по­ражении слизистой оболочки дыхательных путей и кожи специфическим процессом. На слизистой верхних дыха­тельных путей появляется сыпь, аналогичная кожной, занимающая по преимуществу мягкое небо, стенку глот­ки, реже язык, сильно поражается слизистая носа, а также гортань и^: трахея. Переход папулезной высыпи в везикулы на слизистых сопровождается рядом мучи­тельных явлений раздражения. В дальнейшем элементы энантемы мацерируются и на их месте образуются мел­кие язвочки, наблюдается слюнотечение, непрекращаю­щийся кашель и т. д. Поражение слизистых находится в соответствии с интенсивностью поражения кожи.
Нетрудно представить, что подобные клинические про­явления болезни резко усиливают обычный капельный механизм передачи, свойственный инфекциям дыхатель­ных путей. Во внешнюю среду выделяется большое ко­личество инфицированных капелек слизи, способствую­щих быстрому распространению инфекции среди воспри­имчивых лиц, окружающих больного. Только широкое проведение обязательного оспопрививания привело к лик­видации оспы в нашей стране.
Интересным примером инфекций этой группы может служить коклюш.
При коклюше специфическим инфекционным процес­сом поражается слизистая оболочка более глубоких отделов дыхательных путей (трахея, бронхи). В тече­ние катарального периода, сопровождающегося обиль­ным отделением секрета, а также в начале судорожного периода, возбудитель выделяется во внешнюю среду в наибольшем количестве. Общее число приступов кашля в день от 10 до 12 в легких случаях и до 50 — в тя­желых.
Своеобразной особенностью коклюшной инфекции является и то, что общее состояние больного при нем нарушается незначительно, и больной в течение болезни обычно остается на ногах. Это способствует более ши­рокому и легкому распространению заразного начала, благодаря постоянному общению больного со здоро­выми.
Следует указать, что все перечисленные нами болез­ни из группы инфекций дыхательных путей обладают только острым течением. Поэтому механизм передачи данных болезней должен быть настолько интенсивным, чтобы за относительно короткий период заразного состо­яния больного обеспечить передачу заразного начала здоровому человеку. Поэтому ясно, что клинические проявления болезней, сложившиеся в результате биоло­гической эволюции возбудителя и столь энергично сти­мулирующие механизм передачи, являются не односто­ронними проявлениями реактивности организма, а пред­ставляются вынужденными реакциями, содействующими сохранению инфекции в природе.
Таким образом, механизм передачи, обусловленный соответствующей локализацией возбудителя и усилива­ющийся клиническими проявлениями болезни, представ­ляет собой определенную закономерность, оказывающую свое влияние на ход эпидемического процесса.
Клинические особенности скарлатины и дифтерии не­сколько отличают их от других ранее перечисленных ин­фекций той же группы.
При этих болезнях наблюдается поражение зева, миндалин в виде специфических налетов, иногда при распространенной форме дифтерии налеты могут выхо­дить за пределы миндалин, распространяться на дужки, язычок, поражать слизистую носоглотки, мягкого неба и т. д. Резко выраженных катаральных явлений, усили­ло
В отличие от кори грипп оставляет после себя отно­сительно непродолжительный иммунитет, вследствие чего человек в течение жизни заболевает гриппом много­кратно. Эта особенность гриппа имеет важное эпидеми­ологическое значение, так как за счет быстрой утраты иммунитета грипп получает в свое распоряжение новые восприимчивые контингенты, что способствует в значи­тельной степени сохранению гриппа среди человеческого населения. Наконец, в этиологическом отношении грипп представлен несколькими типами вируса, отличающи­мися друг от друга в антигенном и в иммуногенном от­ношении, в связи с чем перенесение гриппа, вызванного одним типом вируса, не предохраняет от заболевания аналогичной болезнью, вызываемой вирусом другого типа. .
Натуральная оспа является одной из наиболее ярко выраженных инфекций дыхательных путей. Больной ос­пой является источником инфекции в течение всей болезни.
■ Клинические проявления болезни заключаются в по­ражении слизистой оболочки дыхательных путей и кожи специфическим процессом. На слизистой верхних дыха­тельных путей появляется сыпь, аналогичная кожной, занимающая по преимуществу мягкое небо, стенку глот­ки, реже язык, сильно поражается слизистая носа, а также гортань ‘ и трахея. Переход папулезной высыпи в везикулы на слизистых сопровождается рядом мучи­тельных явлений раздражения. В дальнейшем элементы энантемы мацерируются и на их месте образуются мел­кие язвочки, наблюдаете? слюнотечение, непрекращаю­щийся кашель и т. д. Поражение слизистых находится в соответствии с интенсивностью поражения кожи.
Нетрудно представить, что подобные клинические про­явления болезни резко усиливают обычный капельный механизм передачи, свойственный инфекциям дыхатель­ных путей. Во внешнюю среду выделяется большое ко­личество инфицированных капелек слизи, способствую­щих быстрому распространению инфекции среди воспри­имчивых лиц, окружающих больного. Только широкое проведение обязательного оспопрививания привело к лик­видации оспы в нашей стране.
Интересным примером инфекций- этой группы может служить коклюш.
198 ^-
При коклюше специфическим инфекционным процес­сом поражается слизистая оболочка более глубоких отделов дыхательных путей (трахея, бронхи). В тече­ние катарального периода, сопровождающегося обиль­ным отделением секрета, а также в начале судорожного периода, возбудитель выделяется во внешнюю среду в наибольшем количестве. Общее число приступов кашля в день от 10 до 12 в легких случаях и до 50 — в тя­желых.
Своеобразной особенностью коклюшной инфекции является и то, что общее состояние больного при нем нарушается незначительно, и больной в течение болезни обычно остается на ногах. Это способствует более ши­рокому и легкому распространению заразного начала, благодаря постоянному общению больного со здоро­выми.
Следует указать, что все перечисленные нами болез­ни из группы инфекций дыхательных путей обладают только острым течением. Поэтому механизм передачи данных болезней должен быть настолько интенсивным, чтобы за относительно короткий период заразного состо­яния больного обеспечить передачу заразного начала здоровому человеку. Поэтому ясно, что клинические проявления болезней, сложившиеся в результате биоло­гической эволюции возбудителя и столь энергично сти­мулирующие механизм передачи, являются не односто­ронними проявлениями реактивности организма, а пред­ставляются вынужденными реакциями, содействующими сохранению инфекции в природе.
Таким образом, механизм передачи, обусловленный соответствующей локализацией возбудителя и усилива­ющийся клиническими проявлениями болезни, представ­ляет собой определенную закономерность, оказывающую свое влияние на ход эпидемического процесса.
Клинические особенности скарлатины и дифтерии не­сколько отличают их от других ранее перечисленных ин­фекций той же группы.
При этих болезнях наблюдается поражение зева, миндалин в .виде специфических налетов, иногда при распространенной форме дифтерии налеты могут выхо­дить за пределы миндалин, распространяться на дужки, язычок, поражать слизистую носоглотки, мягкого неба и т. д. Резко выраженных катаральных явдений, усили­
вающих механизм передачи, при скарлатине и дифтерии не отмечается. И все же эти болезни находят довольно широкое распространение среди населения. Это, по-види­мому, можно объяснить несколько большей продолжи­тельностью заразного периода и большим числом зара­зоносителей, имеющихся при скарлатине и дифтерии, компенсирующих более вялый характер капельного ме­ханизма распространения этих инфекций.
Необходимо отметить, что в связи с одинаковой ло­кализацией возбудителей дифтерии и скарлатины в зеве и глотке, наряду с основным капельным механизмом, пе­редача их может осуществляться также через- предметы обихода (посуду, некоторые виды игрушек и т. п.), ко­торые могут переходить изо рта в рот, а также через пищевые продукты, главным образом, молоко, чего ни­когда не наблюдается при кори или коклюше.
Следует остановиться еще на одной инфекции дыха­тельных путей, широко распространенной среди населе­ния,—на туберкулезе.
Механизм передачи данной инфекции осуществляет­ся также через воздух капельным путем. Клинические проявления туберкулеза крайне разнообразны. Очень важным с эпидемиологической точки зрения является то, что при длительном (хроническом) течении туберку­леза заразное начало выделяется во внешнюю среду лишь ограниченное время («открытые», «бациллярные» формы).
Если бы туберкулез протекал только в виде острых форм, он был бы нежизнеспособным, так как редко на­блюдаемые бациллярные формы в начальном периоде заболевания не могли бы постоянно поддерживать ин­фекцию среди населения.
Группа антропонозных кровяных инфекций пред­ставлена в странах умеренного климата всего тремя ин­фекциями: сыпной тиф, возвратный тиф .и малярия. Все прочие инфекции этой группы или являются зоонозами, или встречаются лишь в тропических и субтропических странах. При локализации возбудителя в крови возмо­жен лишь один естественный механизм передачи — по­средством кровососущих членистоногих, которые сами заражаются, насасываясь крови больного, и затем при новом акте сосания передают заразное начало здоро­вому.
Характерно, что из трех упомянутых выше кровяных инфекций умеренного климата одна (малярия), пере­дающаяся комарами, имеет, если не хроническое, то по меньшей мере затяжное (не менее года) течение. Другие две остро протекающие инфекции (сыпной и возвратный тифы) могут поддерживать свое существование лишь при условии постоянной и систематической передачи их от одного индивидуума к другому.
Переносчик этих инфекций — вошь, размножаясь в те­чение круглого года на теле человека независимо от климатических условий, может постоянно осуществлять передачу заразного начала от одного индивидуума к другому, тем самым поддерживая существование этих инфекций среди человеческого населения.
При остром характере клинического течения сыпного и возвратного тифа, быстро заканчивающегося выздо­ровлением и освобождением организма от возбудителей, очевидно, что ни один представитель свободно живущих кровососущих членистоногих, активно проявляющих свою жизнедеятельность в умеренном климате земного шара только в летний сезон года, не мог бы при этих болезнях играть роль переносчика. И только вошь оказалась при­годной для этой роли.
Что касается малярии, то здесь дело обстоит несколь­ко иначе. Человек заражается малярией вследствие уку­са комара. Инкубационный период при малярии длится до двух недель («короткая инкубация»), однако, наряду, с этим при трехдневной малярии он может продолжаться месяцами («длинная инкубация»), В последнем случае, если заражение произошло в конце лета или осенью, то заболевание проявляется только весной или даже летом следующего года. Кроме того, при малярии наблюдает­ся затяжное течение заболевания с последующими ре­цидивами. Благодаря таким клиническим проявлениям, инфекция может поддерживаться среди человеческого населения до следующего летнего сезона, когда вновь появится переносчик. «Это свойство может быть понят­но как приспособительный механизм паразита, луч­ше обеспечивающий его длительное переживание в орга­низме биологического хозяина в тот период, когда его переселение в другой организм не может быть осущест­влено из-за отсутствия переносчика» (Л. В. Громашев- ский).
Другие кровяные инфекции, проявляющиеся острым течением (например, желтая лихорадка, паппатачи, ден­ге и т. п.), распространены в тропических и субтропи­ческих странах, где соответствующие живые переносчики циркулируют круглый год.
В умеренном климате возможность распространения таких инфекций при наличии переносчиков существует лишь на протяжении жаркого периода и с наступлением похолодания быстро прекращается. Для возникновения заболеваний на данной территории в следующем сезоне необходим новый занос инфекции, если возбудитель не перезимовывает в переносчике.
Таким образом, характер клинического течения кро­вяных инфекций в сочетании с наличием переносчиков играют решающую роль в их существовании на опре­деленной территории, о чем свидетельствует ограничен­ное число этих болезней в странах умеренного климата.
Из инфекций наружных покровов может служить примером сифилис. Механизм передачи при сифилисе осуществляется путем прямого соприкосновения (поло­вым путем )и реже через предметы внешней среды. По­следнее при современных условиях бывает крайне ред­ко, в то время как в России в дореволюционной деревне, по статистическим данным, сифилис широко распро­странялся неполовым путем. Источником заражения служат больные с проявлениями сифилиса на коже и на слизистых оболочках. Опасны в этом отношении пато­логические изменения первичного и вторичного периода болезни. Последний бывает сравнительно продолжитель­ным и состоит из смены явных проявлений формы си­филиса и его латентного состояния. Третичные формы сифилиса, как правило, не заразительны ввиду невозмож­ности осуществления необходимого механизма передачи. Заражение возможно лишь до тех пор, пока имеются специфические поражения наружных покровов, а в даль­нейшем, даже при самых тяжелых поражениях внут­ренних органов, заражение окружающих не наблю­дается.
Распространение венерических болезней вообще, и сифилиса в частности, тесно связано с социально-эко­номической структурой общества. В капиталистическом обществе для этого имеются все предпосылки. В резуль­тате социалистической перестройки общества, установ- ленин равноправия женщины, ликвидации проституции, повышения общей санитарной грамотности населения, организации государственной общедоступной бесплатной лечебно-профилактической помощи заболеваемость ве­нерическими болезнями у нас резко снизилась.
Изложенное свидетельствует о том, что клинические проявления болезней не оставались в стороне от процес­са формирования в деталях соответствующего механиз­ма передачи возбудителя, для которого этот механизм является необходимым средством для обеспечения свое­го существования в природе. Одни из симптомов исполь­зуются паразитом в своих интересах в готовом виде, другие возникают в качестве ответных реакций орга­низма под воздействием специфических раздражений, производимых возбудителем. При этом клинические про­явления и течение болезни оказывают количественное влияние на механизм передачи, хотя тип его обычно не меняется, а качественные изменения происходят лишь в деталях. Все это в свою очередь влияет на эпидемио­логические особенности и распространение соответствую­щих инфекций.
В связи с этим, наряду с другими профилактичес­кими мероприятиями, должны использоваться и указан­ные закономерности: клинические проявления и течение болезни должны оцениваться и с точки зрения влияния их на механизм передачи возбудителя, в соответствии с чем необходимо, по мере возможности, ограничивать распространение данной инфекции. Конечно, клинические воздействия на источник инфекции должны при этом регулироваться правилом — не наносить вреда боль­ному.
ВЫВОДЫ ^[22]
3. Патологический процесс в организме может влиять на характер физиологических отправлений и даже из­вращать их (например, понос, кашель и т. п.), что в свою очередь отражается на характере механизма пе­редачи.
4. Клинические проявления болезней, сложившиеся под влиянием биологической эволюции возбудителя, не­редко энергично стимулируют механизм передачи. Являясь в основе своей проявлением реактивности орга­низма, они в значительной степени регулируются пато­генными воздействиями со стороны возбудителя и стано­вятся вынужденными реакциями, содействующими со­хранению вида возбудителя в природе.
5. Наряду с другими профилактическими мероприя­тиями в борьбе с заразными болезнями следует исполь­зовать и указанные закономерности в пределах клини­ческой целесообразности.