Механизм передачи инфекции, являясь наиболее ак­тивной, динамичной силой эпидемического процесса, накладывает свой отпечаток на эпидемиологические осо­бенности той или иной инфекции. Так, и раневые ин­фекции, обладающие рядом эпидемиологических осо­бенностей, обязаны ими специфическим особенностям своего механизма передачи. '
По общепризнанной в настоящее время классифика­ции заразных болезней раневые инфекции находят себе место в группе инфекций наружных покровов. За осно­ву этой классификации взят принцип локализации воз­будителя в организме и связанный с ней механизм пе­редачи. Раневым . инфекциям свойственны основные эпидемиологические особенности всей группы, но кроме этого они имеют и свои специфические черты.
Очевидно, по легкости механизма передачи инфек­ции наружных покровов должны занимать последнее место среди -известных четырех групп инфекционных болезней. Хотя расположение возбудителя на поверх­ности человеческого тела способно вызвать представле­ние о легкости передачи этих инфекций, эти преимуще­ства являются только кажущимися. Во-первых, поверх­ностное расположение возбудителей инфекций наруж­ных покровов в тканях организма является чисто услов­ным, так как возбудитель и в этом случае паразитиру­ет в толще тканей, внедряясь более или менее глубоко . в подлежащие слои; во-вторых, многие возбудители ин­фекций наружных покровов пользуются при осуществле­нии своего механизма передачи такими факторами, ко­торые не обеспечивают быстрый перенос возбудителя от зараженного организма к здоровому.
Таким образом механизм передачи инфекций наруж­ных покровов по сравнению с другими инфекциями не может относиться к легко осуществляющимся. Недаром среди инфекций наружных покровов есть немало хро­нических инфекций, что, как правило, сочетается с мало активными механизмами передачи.
Однако группа инфекций наружных покровов в эпи­демиологическом отношении не является однородной, и в имеющихся различиях не последнюю роль играют различия в деталях механизма передачи их возбудите­лей.
Так, в ней можно выделить подгруппу типичных инфекций наружных покровов (трахома, чесотка, пар­ша, стригущий лишай и другие), подгруппу раневых ин­фекций (рожа, столбняк, газовая гангрена, инфекции, вызываемые гноеродными бактериями), подгруппу ин­фекций, возбудители которых проникают через слизи­стые оболочки или поврежденную кожу (актиномикоз, сибирская язва, сап, ящур), подгруппа анкилостомид, возбудители которых способны самостоятельно прони­кать в организм через здоровую кожу, подгруппу бо­лезней, передаваемых укусом (содоку, бешенство), под­группу венерических болезней. Каждая из этих под­групп имеет свои специфические эпидемиологические особенности.
Механизм передачи при инфекциях наружных покро­вов осуществляется с помощью самых различных факто­ров. Так, эту роль при разных инфекциях осуществля­ют живые переносчики, почва, вода, грязные руки, ору­дия труда, предметы обихода и ухода за больными, одежда, головные уборы, постельные принадлежности и многое другое. Большинство подобных факторов не при­способлено к быстрому переносу возбудителя от зара­женного организма к здоровому, что нашло свое отра­жение в приобретении большинством возбудителей ин­фекций наружных покровов устойчивости во внешней среде, обеспечивающей более или менее длительное со­хранение возбудителя в неблагоприятных условиях. Исключением служат инфекции, передающиеся путем прямого соприкосновения — венерические болезни, бо­лезни укуса (бешенство, содоку), а также инфекции, при которых возбудитель передается живыми перенос­чиками.
24—286
Одна из подгрупп инфекций наружных покровов об­ладает резко выраженными отличительными особенно­стями даже по сравнению с другими инфекциями этой же группы — это раневые инфекции. Если механизм пе­редачи всех инфекций наружных покровов осущест­вляется с трудом, то для раневых инфекций он еще бо­лее затруднен, что находит свое проявление хотя бы в том, насколько случаи заболевания многими из этих инфекций являются редкими.
Трудность осуществления механизма передачи ране­вых инфекций определяется тем обстоятельством, что заражение ими наступает лишь при том условии, если налицо имеется сочетание травмы и фактора передачи, доставляющего возбудителя от источника инфекции в рану. Можно с уверенностью сказать, что, если бы возбудителями раневых инфекций служили безусловно патогенные возбудители, то подобный вид паразитиче­ского организма не мог бы существовать в природе, так как прямая передача заразного материала из заражен­ной раны одного субъекта в свежую рану другого в ес­тественных условиях не может носить массового и си­стематического характера.
Недаром возбудителями раневых инфекций служат условнопэтогенные формы бактерий, представленные двумя группами — анаэробных (возбудители столбняка и газовой гангрены) и аэробных (гноеродные кокки и некоторые другие виды) микробов. Не проявляя своего патогенного действия, находясь вне раневого процесса, условнопатогенные паразиты широко обитают в орга­низме здоровых людей и животных, представляя таким образом огромный запас заразного материала, который и обеспечивает указанное выше сочетание, более или менее легко приводящее к заражению травмы в случае ее возникновения.
Всякий механизм передачи состоит из трех звеньев или фаз: выделение возбудителя из зараженного орга­низма, перенос возбудителя через внешнюю среду тем или иным фактором передачи и внедрение в новый вос­приимчивый организм. Для раневых инфекций эта схема носит своеобразный характер. Ввиду отсутствия условий для передачи возбудителя от больного раневой инфекцией организма к новому организму, имеющему открытую рану, как правило, пораженный раневой ин-
фекцией организм не является источником для после­дующих заражений. При раневых инфекциях источ­ником инфекции обычно является здоровый организм, в котором происходит размножение возбудителей, не сопровождающееся развитием патологического про­цесса.
При столбняке и газовой гангрене эту роль несут здоровые травоядные животные, в кишечнике которых происходит размножение этих микробов. Нередко по­следние встречаются и в кишечнике человека. Размно­жаясь в кишечнике, эти микробы выделяются с испраж­нениями на почву, где под действием неблагоприятных для них условий (аэробиоз, отсутствие питательной сре­ды и благоприятной температуры) из вегетативной фор­мы образуется споровая, способная длительное время противостоять вредному влиянию внешней среды. С почвы споры вместе с кормом заглатываются здоровым животным и таким образом снова заносятся в кишечник. Передача микробов столбняка и газовой гангрены, как обитателей кишечника травоядных животных, осущест­вляется фекально-оральным путем, не приводя к раз­витию патологического процесса, но обеспечивая широ­кое инфицирование здоровых животных и поддержание этим путем вида возбудителя в природе.
То же мы наблюдаем и в отношении инфекции гное­родными микробами, а также при роже. Возбудители этих инфекций могут безнаказанно находиться на сли­зистой носа и зева, не вызывая заболевания и переда­ваясь от одного здорового человека к другому соответ­ствующим механизмом, пока наличие травмы и попада­ние в рану возбудителя не приведет к развитию ране­вой инфекции. Следовательно, все возбудители раневых инфекций, являясь условнопатогенными микробами, мо­гут вызывать заболевание только при обеспечении опре­деленных условий заражения. Это соблюдение необхо­димых условий заражения и определяется особенностя­ми механизма передачи раневых инфекций.
Рассматривая механизм передачи раневых инфек­ций, можно отметить, что первая фаза механизма пере­дачи — выделение возбудителя источником инфекции — осуществляется обычно здоровым организмом, в то вре­мя как больной организм, как правило, является тупиком для возбудителя, так как отсутствует механизм пере-
24*
дачи, способный осуществить заражение здорового ор­ганизма от больного. Если появляется возможность осу­ществления такого механизма передачи, то больной ор­ганизм также может стать источником последующих заражений, но возможности эти при современной си­стеме ухода за больными (асептика) чрезвычайно огра­ничены.
Вторая фаза механизма передачи — пребывание во внешней среде — для возбудителей раневых инфекций осуществляется довольно беспрепятственно вследствие высокой устойчивости большинства этих возбудителей по отношению к неблагоприятным условиям. Так, и воз­будители гнойных заболеваний, и особенно микробы га­зовой гангрены и столбняка достаточно устойчивы во внешней среде для того, чтобы передаваться с помощью тех факторов, которые осуществляют этот механизм.
Эта устойчивость, вероятно, и породила порочную идею о том, например, что возбудитель столбняка яв­ляется «почвенным» микробом и источником инфекции при столбняке является почва. Последний взгляд бази­руется на обнаружении спор столбняка в почве. Но пре­бывание спор в почве не говорит о месте размножения возбудителя. В то же время вся микробиологическая техника при выращивании возбудителя столбняка на­правлена на создание условий, которые обычно не на­блюдаются в почве, а могут лишь встречаться при пре­бывании возбудителя в организме теплокровных живот­ных, например, в кишечнике. Если даже считать, что в каких-либо особых условиях, далеко необычных, в поч­ве обеспечивалось бы размножение столбнячных ми­кробов, то это размножение не может играть сущест­венной роли на фоне массового размножения возбуди­телей столбняка в кишечнике травоядных. Нет никаких оснований считать почву источником инфекции при столбняке, т. е. тем объектом, где происходит естествен­ное размножение возбудителя. Широкое обсеменение почвы микробами столбняка при удобрении ее наво­зом и способность их длительное время сохраняться в почве в виде спор не дает основания стирать различие между понятиями «фактор передачи» и «источник ин­фекции». Необходимо четко разграничивать эти два по­нятия, ибо игнорирование этого вопроса отражается на правильности понимания эпидемиологических отноше­ний и практики борьбы с инфекцией.
Таким образом почва является фактором передачи, обеспечивающим перенос возбудителя от одного здоро­вого организма (обычно животного) к другому двумя механизмами: а) фекально-оральным механизмом, в ре­зультате чего новый зараженный организм остается здоровым, или б) заражение нового организма происхо­дит травматическим (парентеральным) путем, вслед за чем развивается инфекционный процесс.
Третья фаза механизма передачи раневых инфекций протекает наиболее своеобразно. При большинстве ин­фекций наружных покровов проникновение возбудителя в организм наступает через повреждаемые покровы предварительно или одновременно с заражением; исклю­чение представляют те инфекции, при которых наблю­дается самопроизвольное проникновение возбудителя в организм, как например, при анкилостомидозах, че­сотке и т. п. Вероятно, заражение через слизистые мо­жет происходить без обязательного травматического их повреждения. Однако характер травмы наружных по­кровов, обеспечивающий проникновение возбудителя, нередко бывает таков, что не ассоциируется с понятием травмы: укус кровососущего членистоногого, не обнару­живаемые простым глазом ссадины кожи и т. п. не­редко служат входными воротами для возбудителей многих инфекций наружных покровов, которые в силу этого и не причисляются к категории «раневых» инфек­ций.
Особенностью раневых инфекций является то, что при них обязательным условием для внедрения возбу­дителя является травма.
Однако и здесь, среди самих раневых инфекций, про­является специфичность отдельных представителей этой группы. Так, столбняк и газовая гангрена могут раз­виться далеко не при всяком ранении. Для развития заболевания при этих инфекциях требуется определен­ный характер раны — омертвевшие участки, кровоизлия­ния, внедрение инородного тела, загрязнение землей. Такая необходимость связана с природой возбудителей, нуждающихся в анаэробных условиях для своего раз­множения в тканях организма. Эти элементы еще более осложняют процессы заражения, так как сочетание ра­ны с попаданием в нее возбудителя, да еще и опреде­ленный характер раны встречаются не так уж часто.
Итак, для возбудителей раневых инфекций, как условнопатогенных организмов, возможны два меха­низма передачи: первый, наиболее распространенный, осуществляющий передачу от одного здорового орга­низма к другому, не приводя к развитию заболевания, и второй, являющийся своеобразной модификацией пер­вого, приводящий к заболеванию, но не передающий возбудителя дальше. Больные раневыми инфекциями при современной асептике и формах ухода за больными не могут поддержать непрерывность эпидемического процесса. А сама возможность существования раневых инфекций поддерживается наличием широкого носи- тельства условнопатогенных возбудителей раневых ин­фекций здоровыми животными и людьми. Однако при определенной обстановке создаются благоприятные условия для развития больших эпидемий этих инфекций. Так, война с ее массовым травматизмом способствует массовой заболеваемости столбняком и газовой гангре­ной, что делает столь важным в подобных случаях поль­зование активной и пассивной иммунизацией. В мирное время заболеваемость столбняком концентрируется сре­ди контингентов, где наиболее возможно сочетание травмы с загрязнением материалами, в частности зем­лей, содержащими споры. До введения асептики в хи­рургических госпиталях часто встречались эпидемии га­зовой гангрены, рожи и столбняка. Недаром одним из синонимов газовой гангрены являлось название «госпи­тальная гангрена».
Рассмотренные нами условия заражения раневыми инфекциями осуществляются только путем своеобразного механизма передачи их возбудителей, что является при­чиной того, что несмотря на чрезвычайно широкое рас­пространение возбудителей раневых инфекций, мы срав­нительно редко встречаемся с заболеваниями, вызывае­мыми этими микробами.
ВЫВОДЫ
1. Источником возбудителей раневых инфеций обыч­но является здоровый организм.
2. Возбудители раневых инфекций, как правило, ис­
пользуют два механизма передачи: один, приводящий к непатогенному паразитированию возбудителя в здоро­вом организме, и другой, приводящий к развитию забо­левания.
3. Механизм передачи раневых инфекций является сложным, а потому относительно трудно осуществимым, что приводит к значительно более редкому возникнове­нию заболеваний этими инфекциями по сравнению со случаями здорового носительства соответствующих воз­будителей.