Современные отраслевые гигиены — коммунальная, пищевая, школьная и т. д., призваны, как известно, изу­чать влияние специальных факторов внешней среды на здоровье населения. Но так как факторы внешней среды принимают участие в механизме передачи заразного начала от источника инфекции к здоровому человеку, то интересы гигиены и эпидемиологии в этой области тесно связаны.
Как известно, основными экзогенными причинами человеческой патологии могут быть инфекция, интокси­кация и травма. Среди названных нами причин инфек­ция занимает доминирующее место, поэтому науки, изу­чающие вопросы оздоровления условий внешней среды, должны подходить к этим вопросам, уделяя достаточно внимания тем специальным мерам, которые содействуют уменьшению удельного веса этой группы вредностей.
У гигиенических дисциплин широкий круг интересов, далеко выходящих за пределы только эпидемиологиче­ских задач (борьба с травматизмом, с шумом, профес­сиональными вредностями на производстве и т. д.). В настоящей работе мы остановимся только на тех во­просах гигиены, которые тесно соприкасаются с эпиде­миологией и могут оказывать значительное влияние на успешность проводимых противоэпидемических мер. Имеются в виду так называемые общесанитарные меро­приятия, часто именуемые также «общеоздоровительны­ми» или даже «неспецифическими».
Показать значение общесанитарных мер, подчеркнуть их специфическую направленность в борьбе с теми или иными инфекциями и является задачей нашей работы.
Раньше всего необходимо подчеркнуть, что для эпи­демиолога чрезвычайно важным является анализ и раз­ложение того сложного понятия, которое носит собира­тельное название «внешней среды», на отдельные факто­ры, а среди этих факторов выделение таких, которые конкретно принимают участие в передаче заразного на­чала при данной инфекции. Понятно, что только устра­нение вредного влияния этого конкретного фактора будет способствовать разрыву механизма передачи инфекции и предупреждению единичных или массовых заражений.
Передача заразного начала от источника инфекции (зараженного организма человека или животного) здо­ровому человеку при каждой инфекции всегда осуще­ствляется определенным механизмом, реже несколькими механизмами.
В свою очередь механизм передачи состоит из трех этапов: выведение заразного начала из зараженного организма (источника инфекции), пребывание его на тех или иных объектах внешней среды и внедрение воз­будителя в организм здорового человека.
В этом процессе залогом беспрерывности передачи инфекции, необходимой для поддержания ее существо­вания в природе, является попадание возбудителя при его выведении из зараженного организма на те объекты внешней среды, которые могут обеспечить проникнове­ние возбудителя в место его естественной локализации в новом, заражающемся организме. Эти объекты и будут представлять эпидемиологическую опасность.
В качестве примера остановимся на таком факторе передачи инфекции, как вода. Априорно можно пред­положить, что в воду могут попадать и возбудители ин­фекций кишечной группы (фекалии), и возбудители группы инфекций дыхательных путей (мокрота и т. п.), и возбудители болезней, принадлежащих к группе кровя­ных инфекций (возбудитель сыпного или возвратного тифа при стирке завшивленного белья больных), и, на­конец, возбудители группы инфекций наружных покро­вов (например, чесотки).
При поверхностном рассмотрении этого вопроса со­здается впечатление, что вода является универсальным фактором, могущим обеспечить передачу заразного на­чала при всех инфекциях. Но такое впечатление только кажущееся. Чтобы вызвать заражение посредством во­ды, необходимо, чтобы последняя вместе с находящими­ся в ней возбудителями попала в место естественной
локализации этих возбудителей. Такое попадание вполне закономерно для инфекций кишечной группы, если речь идет о питьевой воде, но если проанализировать эту возможность для других групп инфекций, то значимость воды чаще всего либо становится минимальной, либо совершенно сводится к нулю.
Для группы инфекций дыхательных путей вода как фактор передачи не имеет значения, так как в естествен­ных условиях она в дыхательные пути не проникает.
При кровяных инфекциях роль воды как фактора передачи очень невелика. Здесь речь может идти только в отношении сыпного и возвратного тифа, о которых уже было упомянуто выше. Но такой механизм может представить реальную опасность только для прачек и чрезвычайно редко для лиц, пользующихся бельем, ко­торое подвергалось совместной стирке без соблюдения таких методов обработки (кипячение, глажка и др.), которые устраняют эпидемиологическую опасность этого пути распространения инфекции.
Что касается инфекций наружных покровов, то для многих из них эпидемиологическая роль воды сводится к нулю, для других (чесотка, трахома, гонорея) она представляет некоторую опасность- Описывавшиеся ино­гда в дореволюционное время эпидемии трахомы, гоно­реи и чесотки бывали обязаны своим происхождением пользованию одной и той же водой несколькими лицами (поочередное умывание в одной и той же посуде или ванне без смены или при неполной смене воды).
Показательно, что при замене ванн душами в ле­чебных учреждениях госпитальные эпидемии чесотки устранялись. Но еще более характерно, что эпидемио­логическая опасность, которую может представлять во­да при некоторых кровяных инфекциях и инфекциях наружных покровов, проявляется в совершенно иной обстановке, чем в отношении кишечных инфекций, а те меры, которые могут оказать влияние при кишечных инфекциях, в приведенных примерах с инфекциями, от­носящимися к другим группам, окажутся совершенно бессильными, и здесь потребуются иные воздействия, специфические для этого случая.
Если мы еще вспомним, что «вода» может представ­лять эпидемиологический интерес в форме анофелоген- ного водоема или другого скопления воды, имеющего значение в качестве фактора, влияющего на распростра­нение 1малярии, в отношении которого требуются меры мелиоративного характера, то станет ясной вся слож­ность и специфичность задач, которые стоят перед гиги­еной в области мероприятий, напрайленных на оздоров­ление водного фактора с точки зрения интересов борьбы с инфекционными болезнями.
Таким образом, такое «общесанитарное» мероприя­тие, как урегулирование водной проблемы в соответствии с современными требованиями в противоэпидемическом отношении имеет значение лишь для немногих инфек­ций, причем в каждом случае оно должно быть строго специализировано в отношении того механизма передачи, против которого оно направлено.
Специфичность гигиенических мероприятий прояв­ляется и в интенсивности их воздействия в борьбе про­тив определенных заразных болезней.
Так, только одно «общесанитарное» мероприятие — рациональное водоснабжение, к которому стали прибе­гать со второй половины XIX века, снизило заболева­емость брюшным тифом всего населения европейских городов в 8—12 раз. Если мы вспомним, что противо- брюшнотифозныепрофилактические прививки, именуемые «специфическим» средством, уменьшили эту заболевае­мость только в 5—8 раз среди привитых, то невольно воз­никает вопрос — какое из этих двух мероприятий имеет больше права претендовать на термин «специфическое»?
К группе «общесанитарных» мероприятий принято причислять еще ряд других воздействий, как то: меро­приятия по охране почвы (очистка населенных мест), канализацию, мероприятия, обеспечивающие гигиену те­ла (бани, прачечные, парикмахерские), жилищное благо­устройство и т. д. При рассмотрении этих мероприятий так же ясно выявляется их специфическая направленность.
Очистка населенных мест, удаление и обезврежива­ние нечистот и отбросов — все эти мероприятия, призван­ные обеспечить в конечном итоге охрану почвы в эпиде­миологическом отношении, являются специфически дей­ственными только для определенных инфекций. В почву, так же как и в воду, могут попадать возбудители всех групп инфекций, но реальную эпидемиологическую опас­ность она представляет только для ряда кишечных ин­фекций, некоторых инфекций наружных покровов и для
туберкулеза из группы инфекций дыхательных путей.
Из кишечных инфекций роль почвы, как фактора, участвующего в механизме передачи, велика для брюш­ного тифа, дизентерии и холеры, ¡при которых выделен­ные на почву испражнения посредством мух переносятся на пищевые продукты и с последними могут попадать в кишечник здорового человека. Однако значение загряз­ненной почвы еще более существенно в том отношении, что она служит тем субстратом, в котором происходит выплаживание мух — этого мощного фактора передачи возбудителей кишечных инфекций.
Также чрезвычайно велика роль почвы в передаче возбудителей многих глистных болезней (геогельминты), для которых почва служит наилучшей средой для окон­чательного созревания личинки до инвазионной стадии.
Как известно, человеческие испражнения использу­ются для удобрения почвы огородов. Если в этих испра­жнениях будут находиться яйца гельминтов, то послед­ние в почве огородов найдут идеальные условия для сво­его развития и . созревания (достаточную температуру, влажность, кислород и т. д.). Затем при сборе овощей вместе с последними к человеку доставляются созревшие инвазионные яйца, которые при употреблении таких ово­щей в сыром виде неизменно поступают в место их есте­ственной локализации — в кишечник.
Для туберкулеза, где возможен пылевой способ за­ражения, почва должна приниматься во внимание в от­ношении ее участия в механизме передачи возбудителей этой инфекции.
Совершенно ясно, что при всех других болезнях из группы инфекций дыхательных путей почва как фактор передачи не имеет значения, так как если и возможно попадание в почву подобных возбудителей, то стойкость их настолько незначительна, что пылевой способ зара­жения при них исключается.
Поэтому и эта группа «общесанитарных» мероприя­тий также имеет специфическую направленность на раз­рыв соответствующего механизма передачи при опреде­ленных инфекциях и при правильном их использовании дает ясно выраженный специфический эффект. Истори­ческие примеры и эпидемиологическая практика под­тверждают это.
Как известно, в XIX веке виднейший гигиенист того
времени Петтенкофер выдвинул теорию, согласно ко­торой степень распространении брюшного тифа опреде­ляется состоянием почвы.
При всей наивности этой теории на современном уровне наших знаний она в свое время оказала эпиде­миологической практике большую пользу. Авторитет Петтенкофера был настолько велик, что под влиянием его пропаганды начали проводиться широкие меропри­ятия по очистке городов, удалению и обезвреживанию нечистот и отбросов, т. е. мероприятия по оздоровлению почвы. Это в свою очередь положило начало борьбе, приведшей к уменьшению численности мух. Эти меро­приятия в первую очередь отразились на уровне заболе­ваемости кишечными инфекциями (брюшной тиф, дизен­терия, холера). И если реконструкция водоснабжения городов снизила заболеваемость брюшным тифом со 100—200 до 10—20 на 10 тысяч населения, то дальней­шие мероприятия по очистке населенных мест посте­пенно уменьшили эти цифры до 2—1 и ниже на 10 ты­сяч населения.
В настоящее время широко пропагандируется такое гигиеническое мероприятие как компостирование домо­вых отбросов, фекалий и навоза в условиях сельских и особенно пригородных местностей. Это воздействие так­же приветствуется и эпидемиологической практикой, так как только оно‘ обеспечивает эффективную борьбу с гельминтозами и способствует дальнейшему снижению кишечных инфекций. Созревание компоста, происходя­щее в течение 5—12 месяцев, приводит к гибели выде­ленных вместе с фекалиями яиц глист (не говоря уже о патогенных бактериях), не уменьшая хозяйственной ценности его как удобрения. Одновременно с этим в пра­вильно организованном компосте наблюдается гибель отложенных мухами яиц и личинок и прекращается дальнейший доступ мух к фекалиям. В результате этого численность мух уменьшается, что отражается на уровне заболеваемости брюшным тифом и дизентерией."
Таким образом, все мероприятия «общесанитарного» порядка по очистке почвы являются специфически на­правленными и при рациональном их проведении спо­собствуют разрыву механизма передачи при ряде указан­ных выше инфекций с ясно выраженным специфическим эпидемиологическим эффектом.
Специфичность общесанитарных мероприятий имеет частично групповой характер, но в пределах каждой группы, как видно, намечается более тонкая дифферен- цировка. Так, общая группа мероприятий по охране почвы в свою очередь разбивается на ряд мер, обеспе­чивающих профилактику отдельных инфекций, например: гидротехнические мероприятия — профилактику маля­рии, канализация и другие виды охраны почвы населен­ных мест от загрязнения — профилактику ряда кишеч­ных инфекций, компостирование — профилактику глав­ным образом «геогельминтозов» и т. д.
Строгая специфичность общесанитарных мероприятий сказывается и при разборе группы мер, обеспечивающих гигиену быта. Такие «бытовые» болезни, как чесотка, трахома, парша и т. д., также требуют учета эпидемио­логических особенностей каждой из них, вплоть до не­обходимости воздействия на пользование различными предметами.
Мероприятия, обеспечивающие гигиену тела, прово­димые в таких учреждениях как бани, санпропускники, прачечные, парикмахерские, даже без детального раз­бора их эпидемиологической значимости могут быть оценены лишь как мероприятия, направленные на раз­рыв механизма передачи при сыпном и возвратном тифе, да и то лишь при очень строгой организации их работы.
Перечень примеров можно было бы продолжить, но нам кажется вполне достаточно и вышеприведенных для того, чтобы еще раз подчеркнуть, что ясное понимание «специфичности» общесанитарных мероприятий воору­жает эпидемиологическую практику на проведение имен­но тех конкретных мер, которые для ликвидации или мак­симального снижения данной инфекции являются наибо­лее действенными. Не менее важно понимание этой специ­фичности и для гигиениста, под организационным руко­водством которого эти мероприятия осуществляются.
Сказанное выше, нам кажется, дает основание для того, чтобы решительно возражать против обозначения санитарных мероприятий, как «общеоздоровительных» или даже «неспецифических». Эти определения уже по­тому не могут считаться удовлетворительными, что они вызывают представление об универсальном действии их на все инфекционные болезни, что бесспорно превос­ходит их реальные возможности. Правильное же пред­ставление об их действительном значении рационали­зирует, а следовательно и укрепляет систему противо­эпидемической борьбы.
Так, если бы своевременно были поняты причины хронических водных эпидемий брюшного тифа и из сум­мы общесанитарных мер своевременно было бы извлече­но главное, т. е. реконструирование водоснабжения, че­ловечество было бы избавлено от многих сотен тысяч человеческих жертв. «Важность оценки общесанитарных мер с эпидемиологической точки зрения особенно необ­ходимо подчеркнуть в связи с опасностью, которая про­истекает от широко распространенной переоценки их значения. Определение этих мер как «общеоздоровитель­ных» и «неопецифических», т. е. якобы способных пред­отвратить угрозу распространения любой инфекции, в лучшем случае предрасполагает к самоуспокоенности, а нередко к еще более вредным последствиям. Так, про­тивоэпидемическая эффективность этих мероприятий вы­является в полной мере лишь в том случае, если прове­дение их связано с правильным пониманием механизма их действия, т. е. сознательно и целеустремленно на­правляется на предупреждение передачи инфекции» '.
Заострение внимания на специфичности общесани­тарных мероприятий нам кажется важным еще и пото­му, что современная гигиеническая литература этому вопросу уделяет недостаточно внимания. При изучении наиболее широко распространенных гигиенических руко­водств (Марзеев, Коммунальная гигиена, 1951; Моисеев, Учебник общей гигиены, 1947; Нотадзе, Основы гигиены, 1951 и др.) бросается в глаза то обстоятельство, что эпи­демиологической стороне общесанитарных мероприятий уделяется мало внимания по сравнению с освещением всех других сторон (технической, гигиенической и др.). Притом более старое поколение гигиенистов (Эрисман, Хлопин) этому вопросу уделяло больше внимания, чем новое.
Так, учебник гигиены Нотадзе, состоящий из 360 стра­ниц, на изложение эпидемиологической роли общесани­тарных мер отводит всего несколько страниц, причем в таких разделах как гигиена питьевых вод и водоснаб­жения, очистка населенных мест, личная гигиена и др., эти вопросы или совсем не затрагиваются или освещаются
'Л. В. Громашевский. Общая эпидемиология, 1949, стр. 199, чрезвычайно скудно, в то время как техническая сторона общесанитарных мер представлена достаточно полно.
Правильная оценка специфической направленности общесанитарных мер как гигиенистами, так и эпидемио­логами позволит добиться максимального эффекта в про­водимых противоэпидемических мероприятиях.
ВЫВОДЫ
1. Среди гигиенистов, эпидемиологов и врачей других специальностей широко распространено представление, что та'К называемые общесанитарные мероприятия в эпи­демиологическом отношении являются «неспецифически­ми» и вместе с тем «общеоздоровительными».
2. Оценивая роль общесанитарных мероприятий в борьбе с заразными болезнями, необходимо учитывать, во-первых, то, что они, как правило, направлены на раз­рыв или недопущение механизма передачи, который сам по себе специфичен для отдельных групп, а в деталях, даже для отдельных инфекционных болезней, и, во- вторых, что объектом их воздействия является не вся внешняя среда в целом, а отдельные ее элементы (на­пример, вода, почва и т. п.), в эпидемиологическом отно­шении являющиеся «факторами», принимающими непо­средственное участие в механизме передачи определен­ных инфекционных болезней.
3. Анализ сущности таких универсальных общеги­гиенических мероприятий, как например, упорядочение пользования водой, очистка населенных мест и т. п. показывает: а) их значение лишь для ограниченной группы инфекционных болезней; б) многосторонность каждого из таких мероприятий, причем каждая из сто­рон имеет значение лишь в отношении ограниченного числа или даже единичной инфекционной болезни, отку­да следует в) узкогрупповая, а нередко и строгая спе­цифичность общесанитарных мероприятий в деле борьбы с заразными болезнями.
4. Правильная оценка значения общесанитарных мероприятий в деле борьбы с заразными болезнями, с учетом специфичности действия каждой такой меры, способствует более правильному их применению ц боль­шей эффективности их действия,