Наряду с основным капельным механизмом зара­жения при дифтерии некоторую дополнительную роль может играть инфицирование через зараженные пред­меты и продукты: книги, бумага, посуда, белье, день­ги, молоко, хлеб и другие пищевые продукты.
Обычная локализация дифтерийных возбудителей, естественно, сопровождается попаданием возбудителей в слюну и ротовую слизь. Предметы, которые прямо или косвенно соприкасаются с ртом зараженного человека (посуда, детские игрушки, книга, перелистываемая ослюненным пальцем), инфицируются. По своему пред­назначению подобные предметы могут перейти в поль­зование другого человека и при этом, естественно, сно­ва придут в соприкосновение с его ртом, в результате чего создается добавочный механизм передачи.
Таков же механизм иногда встречающихся случаев передачи дифтерийной инфекции через молоко, чего ни­когда не наблюдается при инфекциях собственно дыха­тельных путей (например, кори, коклюша и др.). Кроме меньшей устойчивости возбудителя коклюша, моментом, исключающим возможность передачи заразы от одного человека другому через различные предметы обихода (включая посуду и т. п.), и даже молоко, является ло­кализация возбудителя при этой болезни в глубоких дыхательных путях, с которыми указанные предметы никак не могут прийти в соприкосновение.
Такие болезни как дифтерия, скарлатина, полиоми­елит, при которых возбудители локализуются в зеве или носоглотке, распространяются иногда с молоком и дают молочные эпидемии. Механизм передачи при этих ин-
435
фекциях почти тождествен. В то же время неизвестно ни одной молочной эпидемии коклюша.
Согласно данным, приведенным в сборнике важней­ших официальных материалов Минздрава СССР 1948 года, палочка дифтерии в молоке и воде может жить до трех недель, в засохших пленках из зева при отсут­ствии света — до трех месяцев, на солнце погибает че­рез несколько часов.
М. Н. Соловьев приводит данные зарубежных авто­ров о длительности выживания дифтерийной палочки на факторах внешней среды. Так, Флюге наблюдал, что, будучи защищенными от света и высыхания, они дли­тельное время сохраняли свою жизнедеятельность. Ру и Иерсен в пленке из трахеи больного крупом, которая сохранялась в тряпке, обнаружили жизнедеятельные па­лочки через пять месяцев. Райт и Эмерсон в отделении для дифтерийных больных в Бостоне находили палочку дифтерии в пыли пола, в мусоре, на щетках, обуви боль­ных, на волосах у сиделок.
Согласно данным Эсмарха, дифтерийные палочки, прилипшие вместе со слюной к краям стакана, сохра­няли свою жизнеспособность до 15 дней. Обычное опо­ласкивание стаканов холодной водой под краном и даже обтирание полотенцем не освобождает окончательно по­суду от дифтерийных палочек. Они погибали лишь тогда, когда стакан клали более чем на пять минут в горячую воду. Согласно исследованиям этого же автора, дифте­рийные палочки сохранялись на вилках и ножах от ше­сти до двадцати четырех часов. Палочки оставались жизнедеятельными на посуде и столовых приборах при обыденной очистке без применения термической обра­ботки. Форбес нашел палочку дифтерии на стаканах. Абель обнаружил дифтерийные палочки на детских иг­рушках через пять месяцев после того, как больной дифтерией ребенок играл ими. М. Н. Соловьев указы­вает на данные Иоханессена, Фереола, Граншера, опи­савших случаи заражений через предметы внешней среды.
Что касается пищевых продуктов, то имеются ука­зания на вспышки, возникавшие вследствие приема пи­щи, зараженной возбудителями дифтерии. Так, во Франкфурте в 1930 году произошли массовые зараже­ния обедающих в одном из отелей, где были заболева­ния дифтерией среди персонала кухни. При этом забо­лели только лица, обедавшие в данном отеле, члены их семей, не питавшиеся там, остались здоровыми. В 1906 году в Киле заболели люди, проживавшие в раз­личных частях города, питавшиеся в ресторане-автома­те. При обследовании персонала кухни были выявле­ны четыре больных дифтерией и одиннадцать здоровых заразоносителей. В этих случаях продуктами, оказав­шимися зараженными, были сливки, салат, хлеб и дру­гие. Керстен находил в молоке палочки дифтерии, со­хранявшие свою жизнедеятельность до 62 дней. Мюллер считает, что молоко имеет большое значение в распро­странении дифтерии. По его мнению, заражение молока может происходить от загрязненных рук больных и но­сителей во время доения, разлива, приготовления из сы­рого молока сливок, сметаны, масла и т. д. Палочки дифтерии могут быть в ранах на вымени, трещинах, царапинах и во время доения попадать в молоко.
Некоторые авторы полагают, что даже кошки и со­баки могут играть роль факторов передачи дифтерии. Так, Доте и Лавернь допускают, что кошки и собаки, находящиеся в комнате больного, могуть иметь палочки на поверхности своей шерсти и при близком соприкосно­вении с окружающими, когда их гладят или ласкают, передавать микробы здоровым лицам. Некоторые зару­бежные ученые (Корбет, Эшерих) находили палочки дифтерии у лошадей на слизистой оболочке носоглотки, причем эта находка совпала с заболеваним дифтерией хозяина лошадей и его детей.
Бомштейн и Татко считают, что вследствие распро­страненной привычки смачивать пальцы слюной при пе­релистывании страниц, основным фактором загрязнения бумаги в книгах является слизь из полости рта. Эти ав­торы приводят данные Симеона, который описал слу­чай заражения дифтерией после покупки коллекции ста­рых марок. Ряд авторов, исследуя бумагу в новых и старых книгах, находил патогенных микробов только на бумаге старых книг. Они заражали листы книг гноем либо слизью, содержавшими стрептококки и палочки дифтерии. В течение одиннадцати дней стрептококки сохраняли свою вирулентность для кроликов, в течение трех дней пребывания на страницах книги палочки диф­терии сохраняли свою вирулентность для морских сви­
нок. Бомштейн и Татко высевали из листов книг, нахо­дившихся в инфекционных отделениях, палочки дифте­рии и гемолитических стрептококков. При этом палочки дифтерии выделялись в течение восьми дней, а гемо­литические стрептококки — пяти дней.
Учитывая приведенные данные, мы поставили себе задачу изучить выживаемость палочки дифтерии на не­которых предметах внешней среды, могущих служить факторами передачи в механизме заражения дифтерией,- Для этой цели заражались следующие предметы и про­дукты: носовой платок, полотенце, предметные стекла, имитирующие стаканы для питья, столовая посуда, кар­тон, листы бумаги, хлеб, молоко сырое и кипяченое, вода.
Методика заражения этих предметов заключалась в следующем. Заражаемые твердые предметы обводи­лись карандашом и на обведенное карандашом место наносилась капля дистиллированной воды, затем в эту каплю вносилась петля суточной культуры, в которой по предварительным подсчетам с помощью оптического стандарта находился 1 млрд, микробных тел. Затем еже­дневно по истечении суток на зараженное- место нано­силась капля дистиллированной воды, стерильной пет­лей протиралось место, увлажненное водой, и отсюда делался посев на свернутую лошадиную сыворотку. Че­рез сутки учитывалбя рост выросшей культуры по маз­кам, периодически культура идентифицировалась и проверялась на вирулентность. Для того, чтобы после каждого пробного посева количество палочек на зара­женных предметах не истощалось, мы заражали девять- десять и более стекол, носовых платков, кусков карто­на, листов бумаги, кусков хлеба и ежедневно делали по­сев не с одного и того же предмета, а с последующего. Молоко сырое, кипяченое и водопроводная вода зара­жались внесением петли культуры с содержанием 1 млрд, микробных тел в порцию жидкости в объеме около 20 кубиков, налитых в фарфоровый тигелек, при­чем посевы делались ежедневно из одной и той же за­раженной порции.
Изучая длительность выживания палочки дифтерии на листах бумаги в книгах при искусственном зараже­нии, мы пользовались следующей методикой.
Карандашом обводился кружок на заражаемом ли­сте с правой стороны внизу (излюбленное место при
перелистывания страницы ослюненным пальцем). Из 24-часовой культуры готовилась суспензия на физиологи­ческом растворе в 2 млрд, микробных тел в 1 см³. Сте­рильным тампоном, смоченным взвесью культуры, сма­зывалась обведенная карандашом бумага в книге. За­раженные страницы подсушивались между листами фильтровальной бумаги. Листы другой книги мы зара­жали путем смачивания листа каплей дистиллирован­ной воды и втиранием одной петли культуры с содер­жанием 1 млрд, микробных тел. Ежедневно с каждого последующего зараженного листа делался посев увлаж­ненной стерильной петлей на уплотненную лошадиную сыворотку.
Проведенные опыты показали, что жизнеспособность палочки дифтерии на разных предметах внешней среды прекращалась в различные сроки.
На хлебе жизнеспособность палочки срхранялась в течение 12 суток. Посевы зараженного хлеба на первые и вторые сутки дали обильный рост палочек. Посев че­рез трое суток дал менее обильный рост, причем наряду с палочками при просмотре мазка отмечалось некото­рое количество посторонней флоры, попавшей на хлеб за трое суток из воздуха. При повторном посеве с хлеба, сделанном по истечении трех суток с момента зараже­ния, обнаружили в мазке массу маленьких и огромных палочек дифтерии, несколько деформированных, и наря­ду с ними отмечались типично расположенные палочки правильной формы. В последующие дни (с четвертого по восьмой) в посевах обнаруживалась сходная карти­на, причем количество посторонней микрофлоры нара­стало. На 12-й день в поле зрения отмечались единич­ные палочки и наряду с ними обилие посторонней фло­ры. После 12-го дня дифтерийные микробы в посевах с зараженного хлеба не обнаруживались.
При посеве зараженного сырого и кипяченого моло­ка, сделанном по истечении суток, палочки дифтерии в мазке полностью отсутствовали. Полагая, что неудача зависела от какой-либо технической причины, мы по­вторили опыт снова в той же форме.
Сделав посев молока вторично, мы при просмотре мазка через сутки после заражения из сырого молока выявили более обильный рост палочек, нежели при про­смотре мазка из вареного молока. В мазках, наряду с дифтерийными палочками, отмечалось изобилие посто­ронней флоры. При просмотре мазка, сделанного из по­сева зараженного сырого молока по прошествии двух суток, оказалось значительно большее количество пало­чек, нежели в мазке зараженного молока по прошествии суток, в то же время мазок с посева зараженного кипя­ченого молока дал опять значительно меньшее количе- ' ство палочек, нежели из сырого молока: в поле зрения встречались лишь единичные палочки. Так как заражен­ное молоко сохранялось в течение трех суток при ком­натной температуре (16—17°), произошло прокисание его. Посев, взятый на третьи сутки с прокисшего сы­рого молока, показал в мазке изобилие изменивших форму палочек и много зернистости. Если бы не уве­ренность, что посев сделан с зараженного материала, то было бы трудно отличить палочки дифтерии — настоль­ко была изменена их морфология.
В кипяченом молоке в мазке, взятом в те же сроки, встречались единичные палочки правильной конфигура­ции. На четвертые сутки лишь в сыром молоке на не­сколько полей зрения наблюдались шесть-восемь пало­чек и отдельные скопления зернистости, в кипяченом же молоке в мазке отмечалось обилие посторонней фло­ры, палочки дифтерии отсутствовали. При дальнейших посевах сырого и кипяченого молока (совершенно про­кисших) палочки дифтерии не высевались.
Отсутствие роста дифтерийных палочек в прокис­шем молоке объяснить не трудно. Оптимальный рост палочек дифтерии происходит при р.Н = 7,6—7,8 и тем­пературе 35—37°. Реакция свежего молока почти нейт­ральная (pH = 6,57—6,97), но вскоре в молоко попада­ют молочнокислые бактерии, под действием которых лактоза подвергается брожению с образованием молоч­ной кислоты, вызывающей смещение pH молока в ки­слую сторону, что, конечно, проявляется в угнетении роста палочек.
Первые наблюдения над реакцией питательной сре­ды дифтерийных бактерий во время их роста были сде­ланы в 1889—1890 гг. Ру и Иерсеном. Они заметили изменения исходной слабо щелочной реакции питатель­ной среды в кислую в начале развития бактерий, а за­тем — в щелочную. Изменение концентрации водород­ных ионов в различных по составу питательных средах под влиянием роста дифтерийных бактерий отмечает ряд авторов как советских, так и иностранных (Горо- ховникова, Вагнер-Сахарова и Калининская, Дериби, Вальбаум и другие). Большинство при этом отмечает тормозящее действие подкисления среды на рост и раз­витие бактерий.
Наши данные о длительности выживания дифтерий­ных палочек в молоке расходятся с данными Керстена, находившего в молоке жизнеспособные палочки дифте­рии в течение 62 дней, что, вероятно, зависит от разной методики постановки опыта. Но можно думать, что та­кая продолжительность сохранения жизнеспособности дифтерийных бактерий не должна играть практической роли, так как молоко обычно пьют в свежем виде и в быту его не принято долго сохранять.
Интересно отметить, что посев с зараженного стек­ла давал рост дифтерийных палочек до 18 суток со дня заражения. Посев, сделанный с зараженного стекла по­сле трех суток и выдержанный в термостате 48 часов, казался почти чистой культурой дифтерийной палочки. То же самое пришлось констатировать и по истечении 8 суток после заражения стекла. Через 18 дней после заражения стекол в мазках из полученных культур об­наруживались палочки в виде отдельных скоплений; морфология большинства из них сильно изменена.
Исходя из длительной выживаемости дифтерийной палочки на зараженном стекле, можно полагать, что наряду с капельным механизмом передачи возможен перенос возбудителей дифтерии посудой и другими ана­логичными предметам^ обихода.
Как известно, кроме капельного и редко встречаю­щегося пылевого механизма распространения возбуди­телей инфекций дыхательных путей, за последние деся­тилетия была установлена и подверглась изучению воз­можность осуществления третьей промежуточной фазы механизма передачи возбудителей через воздух. В са­мом деле, влажные капельки мельчайших размеров, на­ходясь в воздухе, подвергаются поверхностному подсы­ханию и превращаются в «ядрышки». Последние, бла­годаря наличию у них более плотного периферического слоя и влажного содержимого, сочетают в себе высо­кую подвижность твердой частицы (подобно мелким пылинкам или дымовым частицам, так называемые
аэрозоли) с благоприятным для сохранения жизнеспо­собности патогенных бактерий влажным белковым со­держимым. К сожалению, точных указаний по вопросу о том, какие из возбудителей инфекций дыхательных путей способны передаваться этим механизмом, до сих пор не накоплено. Для малоустойчивых возбудителей (кори, гриппа, коклюша и т. п.) и этот механизм, подоб­но пылевому, не может играть существенной роли. Но можно думать, что именно бактерии дифтерии, судя по их устойчивости, должны явиться (наряду с палочкой туберкулеза, и может быть некоторыми другими вида­ми) представителями возбудителей инфекций дыхатель­ных путей, для которых возможность распространения через воздух посредством «ядрышек» может быть впол­не реальной.
Рост палочек в посевах с полотна был не обильный и не длительный. Так, на четвертые сутки палочки уже не удавалось высеять с зараженного полотна.
При определении выживаемости палочки дифтерии в воде, нами был сделан посев из воды через сутки после заражения. В мазке выявлены палочки дифтерии почти в чистой культуре. Затем в течение восьми дней зараженная вода была оставлена при условиях рассе­янного света и комнатной температуры. На девятые сут­ки было обнаружено, что засеянная вода в тигелечке испарилась и на дне оставался лишь высохший осадок солей. После разбавления этого осадка водопроводной водой, был сделан посев на свернутую сыворотку, в ко­тором через сутки обнаружены единичные палочки диф­терии. Из-за отсутствия животных в момент опыта мы не могли проделать контроль высеянной культуры на сохранение его вирулентности, что было с положитель­ным результатом проверено в других сериях опытов.
ВЫВОДЫ
1. При заражении хлеба, молока сырого и кипяче­ного, воды, полотна, стекол и листов книг выявлено, что палочки дифтерии на разных предметах обнаружива­лись в течение 3—18 дней.
2. Из всех перечисленных факторов внешней среды в наших опытах более длительно палочки дифтерии вы­
живали на стекле (до 18 дней), хлебе (12 дней), в во­де (9 дней), на листах книги (8 дней).
3. В добавочном механизме передачи дифтерии, кро­ме основного капельного способа, наибольшую роль как факторы передачи могут играть книги, стеклянная по­суда, некоторые пищевые продукты, что следует учиты­вать при проведении мероприятий в очагах дифтерии.
4. Вопрос о способности возбудителей инфекций ды­хательных путей и, в частности, дифтерийных бактерий, распространяться посредством так называемых «ядры­шек», требует особого внимания и специального изу« чения.