Когнитивная психотерапия, родоначальником которой стал А.Бек, возникла позже психоанализа и бихевиоральной психотерапии, что позво­лило ей интегрировать многие эвристичные идеи. Начиная с 70-х г.г. ХХ в., в рамках данного направления удалось разработать целый ряд интервенций для лечения широкого круга психических расстройств. На сегодня это пси­хотерапевтическое направление занимает лидирующее положение как по диапазону пригодности предлагаемых интервенций, так и по частоте ис­пользования в клинике. Когнитивно-бихевиоральная терапия не является однородной, так как впитала ряд идей и концепций, и «...представляет со­бой особую категорию психологических интервенций, базирующихся на на­учных моделях поведения, когнитивных процессов и эмоций» (Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies, 2000); КБТ восприимчива к другим концеп­туализациям, пригодна для создания индивидуализированных интервенций на стыке бихевиорального и психодинамического подходов (Холмогорова, Гаранян, 2000).
Применительно к шизофрении предложено несколько вариантов КБТ. Первый вид интервенций, определяемых как «когнитивные», основан на модели научения, и фокус данного подхода - процессы переработки инфор­мации, нарушенные при шизофрении. Теоретическая основа - концепция нейрокогнитивного дефицита, а интервенции представляет собой коррекци­онные программы, направленные на восстановление нарушенных когнитив­ных функций, что за пределами клиники шизофрении традиционно исполь­зуется для пациентов после черепно-мозговых травм или инсультов (Bellack, et al., 1999; Green, 1993-1999; Wykes, et al., 1999, 2003). Программы включа­ют упражнения для тренировки памяти, внимания, так называемых «испол­нительских функций»; к числу таких программ относятся «Cognitive remediation» (Green, 1993; Wykes, 2003), «Neurocognitive remediation» (Wykes, et al., 1999), «Neurocognitive Engagment Therapy» (Bell, et al., 2005; Hogarty, Flesher, 1999), «Schematic cognitive therapy» (Kingdon, Turkington, 2005), «Cognitive-Behavioural Group Therapy» (Veltro, et al., 2006), другие. Создатели программ выделяют страдающие при шизофрении когнитивные способности и тренируют их в сериях упражнений; воздействие направлено на собственно когнитивные процессы, содержание мышления и деятельности не рассматри­вается.
В последние годы эти программы претерпевают изменения, поскольку их создатели все чаще отмечают дефициты социального познания (social cognition) у больных шизофренией, и внедряют процедуры, направленные на достижение большей социальной эффективности больных. В программы включают модули для тренировки навыков ведения диалога, взаимодействия в повседневных и конфликтных ситуациях, коррекции нарушений когнитивного стиля, препятствующих адекватному восприятию социальной реальности. Ис­пользуют при обосновании предлагаемых для больных шизофренией коррек­ционных программ и современные концепты, например, эмоциональный ин­теллект (Eack, et al., 2007).
Оценка эффективности интервенций проводится также на основе улуч­шения у больного параметров социального познания, адаптации к социуму (Davidson, Strauss, 1995; Hogarty, et al., 2004; Strauss, 1994; др.). Широкие про­екты, направленные на восстановление социального функционирования и превенцию рецидивов, разработаны для недавно заболевших шизофренией лиц; это такие программы как когнитивно-ориентированная психотерапия в клинике первого эпизода - «Cognitively-oriented psychotherapy for early psychosis» (Jackson, et al., 1999; Jackson, et al., 1998), интегративная нейро­когнитивная терапия - «Integrated Neurocognitive Therapy» (Muller, Roder, 2010).
Исследования эффективности КБТ при шизофрении (Gould, et al., 2001; Rector, Beck, 2001; Pilling, et al., 2002; Tarrier, Wykes, 2004) уверенно свиде­тельствуют об улучшении состояния когнитивных процессов, развитии сов- ладающих стратегий, включая способность справляться с порождаемыми за­болеванием проблемами, об изменении когнитивного стиля. Но прямой связи терапевтических интервенций с симптоматикой и ее динамикой выявлено в большинстве случаев не было, скептики сомневаются в возможности влияния этого вида КБТ на уменьшение интенсивности клинических симптомов и превенцию обострений (Lynch, et al., 2010).
На протяжении более 20 лет разрабатывался вариант КБТ, названный интегративной психологической терапией - «Integrated Psychological Therapy» (IPT) (Brenner, et al., 1994; Spaulding, et al., 1999). Эта программа получила широкую известность (см. Холмогорова с соавт., 2007; Холмогорова, 2012), и в качестве основного фокуса обозначает нарушения именно социального познания и социального функционирования больных шизофренией. Факти­чески, программа является попыткой интеграции ряда подходов к психотера­пии шизофрении, включает ряд специализированных тренингов, ориентиро­ванных на восстановление способности пациентов функционировать как пол­ноценные субъекты социального взаимодействия. Эффективность интегратив­ной психологической терапии убедительна (Addington, Saeedi, Addington, 2006; Green, et al., 2004; Roder, et al., 2006), а в отношении когнитивного функционирования доказана ее роль как медиатора повышения социальной компенентности больных (Roder, et al., 2006). Значимой интегративной про­граммой стала и предложенная отечественными авторами (Холмогорова, с со­авт., 2007) программа тренировки когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией, направленная на совершенствование соци­ального познания (когнитивной точности, дифференцированности), социаль­ного поведения (навыки взаимодействия, разрешения проблем), развитие ком­муникативной направленности мышления, воздействия на эмоциональную сферу и личность больных.
Отдельные критические замечания звучат в адрес программ указанно­го типа. В частности, проблемными зонами критики полагают недостаточную порой ясность теоретических оснований, сохраняющийся эмпиризм (Wykes, Gaag. 2001). Тем не менее, предлагаются все новые модификации таких про­грамм, все чаще с использованием компьютерных технологий. Разработчики программ признают необходимость совершенствования теоретической модели интервенций, в том числе - на основе дальнейших исследований нарушений когнитивной сферы больных шизофренией (Kurtz., et al., 2007).
Вторым важнейшим направлением КБТ стало использование техник воздействия на психотические симптомы. Вектор данного направления задан А.Беком, описавшим случай лечения пациента с параноидным бредом (Beck, 1952), где основой психотерапии стал психологический анализ содержания и происхождения симптомов. В ходе терапии детально анализировались собы­тия и обстоятельства жизни пациента, сопутствующие возникновению пара­ноидной симптоматики; в результате применения приемов исследования сим­птома и мягкого опровержения пациент отказался от бредовой интерпретации и идентификации окружающих как «преследователей», находя иное объясне­ние их поведению. Эффект данного терапевтического вмешательства удер­жался и в дальнейшем.
По мере возрастания доказанной результативности когнитивной психо­терапии применительно к пациентам других клинических групп, росло число интервенций, предлагаемых для больных шизофренией. Когнитивная психо­терапия шизофрении имеет свои особенности: методы изменены вследствие особенностей заболевания (наличия когнитивных дисфункций), вторичных эффектов (стигматизации, самостигматизации, иных) (Kingdon, Turkington, 2005). Среди решаемых задач: развитие терапевтических отношений, дости­жение альтернативного объяснения клинических симптомов, снижение влия­ния последних на суждения и поведение пациента, повышение приверженно­сти к лечению через использование адекватных моделей болезни. Предлага­ются специализированные техники для коррекции галлюцинаций (Bentall et al., 1994; Trower, et al., 2004), бредовых убеждений (Chadwick, et al., 1996; Fowler, et al., 1995; Kingdon, Turkington, 2000, 2005; Turkington, et al., 1998­2006; Туркингтон Д. с соавт., 2011), приемы воздействия на негативные сим­птомы заболевания (Perivoliotis, Cather, 2009). Данное направление опирается на оригинальные идеи, например, выделения в качестве мишени снижение влияния продуктивных симптомов на поведение больных (Turkington, Siddle, 1998; Turkington, Kingdon, 2000). Анализ индивидуальных случаев показал, что как минимум некоторые из болезненных убеждений выполняют опреде­ленную психологическую функцию - поддержания самомнения, оправдания своего неуспеха или избегания, иные. В качестве концептуальной основы для осмысления такого рода феноменов выступает теория каузальной атрибуции: анализ системы убеждений больных шизофренией показал, что они особенно чувствительны к материалу, представляющему опасность для их самооценки и самоуважения (Bentall, et al., 1989-1999). Больные при возможности выбора очевидно предпочитают использовать интернальные атрибуции при оценке позитивных результатов и экстернальные, внешнеобвиняющие - для негатив­ных (Bentall, P., et al., 1991; Kinderman, Bentall, 1996; др.). Нельзя не отметить, что модель имеет непосредственное отношение к искажению восприятия дру­гого человека, групп людей и самого себя как социального объекта, то есть речь идет о нарушениях социального познания, несколько иначе названных.
В последние годы был предложен метакогнитивный тренинг - «Metacognitive Training» (Moritz, Woodward, 2007; Moritz, et al., 2010), целью которого является обучение пациентов с шизофренией обнаружению система­тических ошибок в собственных рассуждениях; подобные ошибки тесно свя­заны с параноидальными установками и бредовыми убеждениями. Психотера­певт ассистирует пациентам в анализе ими ошибок в собственных суждениях, осознании несовершенства привычной тактики рассуждений и перехода к вы­водам о внешних реалиях (в первую очередь социальных), а затем постепенно научает больных изменять стиль своих рассуждений, приближая его к более реалистичному. В ходе работы используется ознакомление больных с альтер­нативными способами рассуждений, обучение анализу связи своих с после­дующей их оптимизацией.
Направление КБТ, ориентированное на работу с продуктивной симпто­матикой больных мало освещалось в отечественной литературе (Холмогорова с соавт., 2007, 2012; Туркингтон Д. с соавт., 2011), но зарекомендовало себе как практически пригодное и приемлемое, продолжает развиваться, в том числе новый импульс ему придает напходящая все новых сторонников кон­цепция восстановления после психоза (recovery) (Deegan, 1997: McGorry, 1992; Perivoliotis, Cather, 2009). Что касается техник КБТ шизофрении, можно отметить их значительную пестроту. Авторы проблемной статьи (Turkington, McKenna, 2003) указывают, что дескриптор «когнитивно-бихевиоральная те­рапия» является «довольно неопределенным ярлыком», обозначающим весьма разные виды интервенций: от нескольких сессий психообразовательной про­граммы, предпринятых для поддержки группы пациентов с начавшимся забо­леванием, до длительной работы в индивидуальном формате, имеющей целью ослабление активной психосимптоматики и радикальное изменение структу­ры базовых когнитивных схем пациента. Для интервенций КБТ последних лет все чаще в качестве главного ориентира определяется повышение способности больных функционировать в социуме, а в качестве основы воздействия заяв­ляются комплексные, мультимодальные, интегративные варианты интервен­ций. Содействующие развитию социальной компетентности, навыков обще­ния, способности к точной оценке сложных социальных ситуаций программы в обязательном порядке требует улучшения социального восприятия, социаль­ного познания, широкого набора навыков и умений, входящих в данную об­ласть. И именно поэтому большинство современных программ в качестве тео­ретической основы, имплицитно сложившейся модели шизофрении, исполь­зуют те модели расстройства, что включают нарушения в сложной области социального познания (Lynch, et al., 2010; Velligan, et al., 2009; Muller, Roder, 2010; Холмогорова с соавт., 2007, 2012, и др.).