Уже данные первых эпидемиологических исследований шизофрении содержали указания на причастность социальных факторов к ее генезу в виде связи частоты заболевания с социальным статусом (Hollingshead, Redlich, 1958); это стало основанием для гипотез социального стресса (social stress) и социальной обусловленности (social causation) (там же), для концепции «соци­ального дрейфа» (social drift) (Clark, 1949; Dohrenwend, Shrout, 1985).
Психология и психофизиология стресса, начиная от работ Г.Селье и раз­работок концепции стресса и копинга Р.Лазарусом, доказали функциональную значимость психологических и социальных стрессоров в генезе психопатоло­гии (Folkman, Lazarus, 1988; Lazarus, 1990). Однако эпидемиологические ис­следования в клинике шизофрении не подтвердили простых каузальных свя­зей между социоэкономическими параметрами и заболеваемостью (Dohrenwend, P.Shrout, 1985), потребовали введения в объяснительные гипоте­зы промежуточных переменные, которые опосредуют влияние собственно жизненных событий на психическое (и соматическое) здоровье человека (без­условно, это касалось не только шизофрении).
Результатом использования концепции Р.Лазаруса и анализа клиниче­ских наблюдений стала гипотеза о значимости в этиологии шизофрении кри­тических или изменяющих жизнь событий (life events), и в ряде работ были подтверждены подобные предположения, хотя уверенно можно утверждать влияние критических событий на обострение уже имеющегося заболевания (Malla, et al., 1990). Аналогичным образом влияют на вероятность рецидива и нарушенные семейные коммуникации (Brown, et al., 1972). Еще одним аспек­том исследований стало изучение значимости эмиграции как одного из повы­шающих риск психоза факторов (см. обзоры Jarvis, 1998; Sharpley, et al., 2001). Для объяснения данных о более высокой частоте психических заболеваний, включая шизофрению, у лиц первого или второго поколения эмигрантов, при­влекались разные модели - от генетических до социальных, социально­психологических (Cooper, 2005; Selten, Cantor-Graae, 2005; Hjern, 2004). Обосновывались роль таких факторов как безработица (Fossion, et al., 2004), плохие условия проживания (Mallett, et al., 2004), проблемы семейных взаимо­отношений (Patino, et al., 2005), изоляции детей эмигрантов от сверстников, недостатки образования и медицинской помощи (Cooper, 2005). Современные мета-обзоры свидетельствуют о причастности к росту заболеваемости широ­кого круга факторов, связанных с социальной изоляцией, этнической дискри­минацией и сопутствующим ей высоким уровнем социального стресса (Cantor- Graae, Selten, 2005; Selten, et al., 2007).
Все эти и многие другие данные говорят о роли многочисленных и раз­нообразных влияний в генезе психопатологии. Первой попыткой создания ин­тегративной этиологической модели можно считать предложенную G.Engel в 1977 г. биопсихосоциальную модель функционирования человека (Engel, 1977). В тот же период была сформулирована модель повышенной уязвимости к стрессу или «диатез-стрессовая модель» шизофрении (Zubin, Spring, 1977), нашедшая отражение в ряде разработок (Gottesman, Shields, 1978; Cohen, Wills, 1985). Близкие идеи о роли вызванной чрезмерными аффективными пережи­ваниями дезорганизации психической деятельности в период психоза выска­зывали ранее другие известные исследователи шизофрении (Storms, Broen, 1969). Позже известной биопсихосоциальной моделью стала предложенная L.Ciompi (Ciompi, 1997).
Диатез-стрессовые модели шизофрении разрабатывались и в рамках биопсихосоциальной парадигмы в отечественной психиатрии; особое значе­ние авторы придавали адаптационно-компенсаторным механизмам личности больного, наличествующим у него механизмам копинга и психологической защиты, параметрам внутренней картины болезни (Исаева, 1999-2003; Бере- бин, Вассерман, 1994; Ташлыков, 1997; Аристова, 1999; Коцюбинский с со- авт., 2001-2004; Шейнина, Коцюбинский, Скорик, 2008; др.). Эти параметры предлагалось использовать как критерии при постановке больным функцио­нального диагноза, при формировании прогноза, определении мишеней пси­хотерапии и реабилитации (Вид, 1993-2008; Кабанов, 1985-2001; Вассерман, Щелкова, 2003; Бабин, 2006; др.). Важная роль в работах клиницистов отво­дилась такому параметру как самооценка больного; повышение самооценки есть особая мишень для психотерапии, так как высокая и устойчивая само­оценка является важным протективным фактором для защиты от чрезмерно­го стресса (Исурина, 1990; Вид, 1995-2008; Васильева, 2004; др.). Указанные концептуальные разработкистали основой для создания психотерапевтиче­ских и психокоррекционных технологий, для организации психосоциаль­ной работы с больными (Гурович, Шмуклер, Сторожакова, 2001-2010; др.).
В числе протективных факторов, учитываемых при построении совре­менных диатез-стрессовых моделей, выделяют два класса: внешние, связан­ные с социальной поддержкой, и внутренние, определяемые степенью разра­ботанности механизмов совладания со стрессом, социальной компетентностью пациента (Hultman, et al., 1997). Наличие социальной поддержки, вовлечен­ность человека в социальную сеть, устойчивые и доверительные отношения, по крайней мере, с несколькими людьми, играют особую роль в ситуации стресса, в критические периоды, значимы для смягчения вызванных стрессом переживаний, создавая ощущение защищенности. Отсутствие социальной поддержки, напротив, повышает давление или «нагрузку» от стресса, тем са­мым увеличивая риск заболевания или срыва для уже болеющего субъекта (Day, 1981).
Концепт «социальная поддержка» хорошо разработан в зарубежной и отечественной литературе, описаны ее параметры и типы (Hogan, 2002; Williams, et al., 2004; Uchino, 2004; Холмогорова, Петрова, 2007; Гаранян 2010, др.). Значимость социальной поддержки (а скорее, ее отсутствия) именно для больных шизофренией трудно переоценить, поскольку любая сложная жиз­ненная ситуация, возникающая у больного, усугубляется тем, что негативные симптомы заболевания самым непосредственным образом ассоциируются с отказом от общения, изоляцией, уменьшением числа социальных связей (Hamilton, et al., 1989; Goldberg, et al., 2003). Дефицит социальной поддержки у больных шизофренией обусловлен как негативными, так и продуктивными симптомами (параноидными, например), легко возникающей субъективной неудовлетворенностью имеющейся поддержкой со стороны окружающих (Goldberg, et al., 2003). Поскольку для многих психических расстройств дока­зано положительное значение удовлетворяющей больного социальной сети в его выздоровлении (Corrigan, Phelan, 2004), разработка и верификация интер­венций, направленных на восстановление (и создание) социальной сети боль­ных шизофренией - одна из генеральных задач реабилитационных программ, и важнейший принцип в работе социальных служб.
Для настоящего исследования важно, что модели нарушений социально­го познания, социального интеллекта не оказались в стороне от указанных разработок. Можно уверенно утверждать, что нарушения социального позна­ния влияют на формирование изоляции больного, препятствуя установлению неформальных контактов, построению близких отношений с другими людьми и, соответственно, препятствуя созданию социальной поддерживающей сре­ды. Тем самым отказ от взаимодействия с другими людьми, одиночество, ли­шают пациента важнейшего буфера, защиты от стресса (роль, которую успеш­но играет социальная сеть). Кроме того, в условиях изоляции продолжают на­капливаться дефициты социального познания вследствие отсутствия опыта успешных, удовлетворяющих отношений. Такого рода кольцевые закономер­ности, часто характерные для клиники, неизбежно повышают риск развития психоза, а при его наличии в прошлом - риск обострений, хронификации. Ин­тересно, что аналогичная ситуация возникает, когда изоляция имеет иные причины: так, в ситуации эмиграции попадание субъекта в новый для него со­циум также значительно повышает риск развития патологических состояний, включая тяжелые (Cantor-Graae, Selten, 2005). Заметим, что в указанной си­туации значимость социального интеллекта как фактора адаптации трудно пе­реоценить.
Важнейшим вкладом в нарушения общения, порождающими социаль­ный неуспех и стресс и препятствующими формированию протективной соци­альной сети является еще одна аффективная и мотивационная составляющая - социальная ангедония. На ее рассмотрении остановимся ниже.