Сформулированный предмет исследования, цели и задачи, равно как и проведенный анализ полученных в других исследованиях (включая наше соб­ственное пилотажное) данных позволили сформулировать критерии включе­ния и исключения. Рассмотрим эти параметры подробнее.
Во-первых, данные клинических наблюдений подсказывают, что нару­шения социального познания при нарастании собственно психической дефи­цитарности, в том числе в рамках формирующегося шизофренического слабо­умия, очевидны, и будут все более отчетливыми в соотношении со степенью руинирования психики. Но изучение нарушений СИ при значительных психи­ческих дефектах малопродуктивно, поскольку трудности отделения специфи­ческих дефицитов СИ от собственно интеллектуальных, когнитивных нару­шений становятся практически непреодолимыми. Это связано с феноменоло­гической близостью по крайней мере части когнитивных дефицитов, относя­щихся к социальному и несоциальному познанию, с методическими ограниче­ниями (большинство использованных для диагностики СИ методик требуют достаточной сохранности когнитивной сферы и психической деятельности в целом). Поэтому нами были исключены из исследуемой группы больные ттти- зофренией с очевидными признаками формирующихся исходных состояний таких типов как:
(1) Слабоумие c речевой спутанностью;
(2) Псевдоорганический вариант слабоумия;
(3) Вариант c нарастающим руинированием психики.
Для всех больных с указанными типами дефекта (в случае значительной степени представленности последнего) нарушения СИ очевидны, но наряду со многими другими дефицитами, такими как общее снижение продуктивности когнитивной деятельности, поведенческие нарушения, фактическая невоз­можность социального функционирования; при этом выделение собственно нарушений СИ оказывается невозможным. Так, для варианта (1) основным препятствием к выполнению тестовых заданий становятся речевые затрудне­ния, невозможность получения полноценного, развернутого ответа. В случае псевдоорганического слабоумия - вариант (2), - мы наблюдаем феномены раз­вития агнозий и псевдоагнозий, и примеры того, как тестовые задания, пред­назначенный для оценки эмоций, социальных ситуаций и иных социальных стимулов, извращенно воспринимаются больными, становятся недоступными
для выполнения. Последний вариант шизофренического слабоумия (3) факти­чески исключает продуктивное общение независимо от его предмета.
Еще один тип дефекта при шизофрении - апато-абулический. Больных с апато-абулическим типом дефекта целенаправленно из исследуемой группы мы не исключали, но больные со значительной степенью выраженности апато- абулического дефекта редко встречаются в числе находящихся на стационар­ном лечении или амбулаторном наблюдении, равно как не обращаются за ос­видетельствованием на МСЭК (на базе одной из комиссий МСЭК также про­изводился сбор эмпирического материала). Обследование больных с апато- абулическим типом дефекта требует специальной организации исследования, изучения контингента интернатных учреждений психоневрологического про­филя, что в настоящей работе не проводилось.
Исключались из исследования больные с отчетливо, ярко выраженной продуктивной симптоматикой, признаками значительной психотической дез­организации поведения и психической деятельности, при этом мы руково­дствовались несколькими соображениями. Так, значительная выраженность позитивных симптомов, определяемых субшкалами PANSS «Галлюцинации», «Расстройства мышления», «Враждебность», феноменология общей дезорга­низации, выявляемая по субшкалам «Дезориентированность», «Нарушения внимания», «Загруженность психическими переживаниями» и др. (более 4 баллов по показателям соответствующих субшкал) фактически исключают продуктивное и осознанное взаимодействие с больными и возможность их участия в исследовании. В ряде случаев больные с некритичным отношением к своему состоянию и активной параноидной симптоматикой крайне негатив­но отнеслись к предложенному стимульному материалу, и в дальнейшем их участие в исследовании стало невозможным по этическим соображениям.
Кроме того, в основную группу настоящего исследования не включа­лись больные, неясные диагностически или обнаруживающие симптоматику шизофреноподобную, в том числе - шизоаффективных расстройств. Выбор этого критерия исключения обусловлен тем, что в рамках данного исследова­ния представлялось важным не выходить за пределы изучения «ядерной» группы шизофрении, при том, что сопоставительного анализа нарушений СИ при шизофрении и шизоаффективных (или иных) расстройствах не предпола­галось. Последний аспект является интересной перспективой дальнейших ис­следований. Исключались из исследования пациенты, страдающие сочетанной наркологической патологией. Осуществленный в настоящей работе подход к отбору больных уязвим для критики, поскольку не вполне соответствует эпи­демиологическим характеристикам группы больных с расстройствами шизоф­ренического спектра (тому, как они присутствуют в популяции). Однако стро­гие критерии исключения представляются важным условием организации ис­следований проблемы нарушений СИ при шизофрении в рамках настоящей работы, отражающей начальный этап ее разработки.
Вторым вопросом, который имеет значение для характеристики иссле­дованных больных, является вопрос о наличии/отсутствии признаков ремис­сии. Как следует из литературы, квалификация состояния больного шизофре­нией как находящегося в ремиссии, является достаточно сложной задачей, подход к разрешению которой отличается у разных авторов. Критерии, типо­логия, а иногда и само понятие ремиссии у больных шизофренией неодно­кратно становились предметом дискуссии. Часто в целях определения ремис­сии используется формулировка, данная в одной из известных работ (Andreason, et al., 2005), где ремиссия при шизофрении определена как «со­стояние, при котором пациенты чувствуют облегчение основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройства поведения, нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении». То есть речь идет об определении ремиссии как «аб­солютного порогового показателя тяжести симптомов шизофрении», без со­поставления с уровнем первоначальной симптоматики, обнаруживаемой кон­кретным больным, либо таком «низком или умеренном уровне выраженности симптомов, при котором отсутствие симптомов, пограничные или умеренно выраженные симптомы не влияют на поведение больного» (см. там же). Такой подход исключает ту критикуемую нечеткость и субъективность определения критериев ремиссии, которая вытекает из решения этого вопроса на основе DSM-IV-TR и МКБ-10, где ремиссии разделяются в зависимости от наличия или отсутствия резидуальных симптомов на неполные (частичные) и полные.
В указанной работе (Andreason, et al., 2005) предложены критерии ре­миссии, признанные в качестве международных, и основанные на широко внедренной в отечественную практику шкале оценке клинического состояния PANSS. Они основаны на оценке выраженности психических нарушений по восьми показателям шкалы PANSS, включая позитивный фактор («Бред» - субшкала П-1), «Галлюцинации» - П-3), «Необычное содержание мыслей» - О- 9), дезорганизованный фактор («Расстройства мышления» - П-2), «Манерность и позирование» - О-5) и негативный фактор («Притуплённый аффект» (Н-1), «Социальная отгороженность» - Н-4), «Нарушения спонтанности и плавности речи - Н-6). При ремиссии перечисленные симптомы должны у пациента пол­ностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1-3 балла) на протя­жении 6 мес.
Поскольку в нашей работе часть больных обследовалась в условиях психиатрического стационара, в период завершения психофармакотерапии по­сле обострения симптоматики, для исследованной группы пациентов мало пригоден временной критерий ремиссии. Анализ работ отечественных авто­ров, включая основанные на обширных эмпирических данных, свидетельству­ет, что временной параметр ремиссии не соответствует в полной мере сим­птоматическим ее критериям (Потапов, 2010; Потапов с соавт., 2010). В связи с этим для оценки качества ремиссии были использованы верифицированные стандартизированные клинико-функциональные ее критерии на основе шкал PANSS, без опоры на временной критерий, пригодные для оценки пациентов с параноидной шизофренией с непрерывным, эпизодическим и ремитирующим типами течения, недифференцированной шизофренией, резидуальной и про­стой формами шизофрении (Потапов с соавт., 2010). В части случаев (при на­личии такой возможности) использовались оценки уровня социального функ­ционирования больных и временной критерий.
Таким образом, в настоящем исследовании критериями включения больных в основную группу являлся установленный врачами-психиатрами ди­агноз «Шизофрения» (F20 по МКБ-10) (состав по форму и типу течения при­ведены ниже, в Главе 2).
Критериями исключения стали: признаки острого психотического со­стояния, отчетливые органические стигмы (эпилептиформные приступы, серь­езные черепно-мозговые травмы в анамнезе, наркологические заболевания), диагностические сомнения, постпроцессуальный дефект значительной степе­ни. Из исследования исключались больные с острыми соматическими и/или хроническими соматическими в стадии обострения заболеваниями; беремен­ные женщины, и для обследования не привлекались больные с выраженными проявлениями экстрапирамидных побочных явлений на фоне проводимого ле­чения с использованием нейролептиков.
Лечение больных шизофренией осуществлялось с использованием ней­ролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами лечения. Участие больных в исследовании бы­ло добровольным, специальных приемов мотивирования не применялось, при­чем отказ от обследования принимался на любом этапе тестирования (почему в окончательную выборку вошло менее 50% больных от первоначально задей­ствованного их числа).