2.1 Нарушения когнитивных процессов при шизофрении: на пути к исследованию социальных когниций.


Изучение нарушений когнитивных процессов при шизофрении имеет давнюю историю, шло в контексте развития клинических взглядов на данное заболевание. Следуя идеям Э.Крепелина, полагавшего основой «раннего сла­боумия» злокачественный органический процесс, часть клиницистов тракто­вали нарушения когнитивных функций как важную часть феноменологии ши­зофрении. Дополнительно мотивировало исследователей стремление найти четкие квалифицирующие и дифференциально-диагностические критерии за­болевания, и нарушения когнитивных процессов представлялись претенден­тами на эту роль. Первоначально исследователи использовали простые когни­тивные параметры: скорость реакции, характеристики внимания, механиче­ской памяти; по мере укрепления позиций когнитивной психологии, создания новых моделей познавательных процессов, предмет исследования стал услож­няться. Нарушения в области социального познания стали итогом, результа­том длительных предшествующих усилий, которые коротко рассмотрим.
К числу параметров, изучавшихся на этапе становления эксперимен­тальной психопатологии, относится время реакции (или скорость реакции) на простые унимодальные стимулы. Что существенного могли принести эти ис­следования для понимания шизофрении? Сейчас ответ на этот вопрос видится как отрицательный, но в свое время на указанный параметр возлагались боль­шие надежды. Заметим также, что изучение скорости реакций в дальнейшем стало источником ряда эвристичных идей и последующих более серьезных концепций.
В подтверждение высокой значимости параметра времени реакции для изучавших шизофрению исследователей приведем выражение, использован­ное в статье, опубликованной в начале 1970-х г.г. (Cancro, et al., 1971): время реакции определено как «полярная звезда» в исследованиях шизофрении. Столь большое значение параметру придавалось в связи с тем, что за ним мыслились нарушения внимания, тогда как дефицит внимания у больных ши­зофренией отмечал еще Э.Блейлер: «Активное внимание в виду отсутствия интересов бывает очень слабым. Тем более поразительно, что пассивное вни­мание не только не расстроено, но, по-видимому, лучше работает, чем нор­мальное. Больные могут быть как угодно заняты внешне или внутренне, и в то же время отлично регистрируют все, что происходит вокруг них, и могут вос­произвести все, что восприняли» (Bleuler, 1920, с.314). Нарушения первого вида внимания Э.Блейлер считал результатом патологии аффективной сферы, которой, по его представлениям, подчинено активное внимание. Особенности пассивного внимания, по мнению автора, имеют иной источник - аутистиче­скую позицию больного, отказ от активного взаимодействия с миром; этот пункт многократно описывался в клинической литературе, представлен в са­моотчетах больных.
Исследования времени реакции, стоящих за этим показателем особен­ностей внимания у больных шизофренией на протяжении многих лет прово­дил D.Shakow с коллегами. Уже в ранних работах исследовательской группы были показаны значительные изменения времени реакции у больных (Huston, et al., 1937), причем исследования были хорошо организованы, с использова­нием арсенала имеющихся на тот период аппаратных средств, в частности, стимулы предъявлялись в разных режимах - регулярно, нерегулярно, с вариа­бельным интервалом между ними. Путем максимально точной фиксации вре­мени ответов было показано, что не только в целом время реакции замедлено у больных шизофренией в сравнении с группой нормы, но регулярность сти­муляции, существенно улучшающая результаты в норме - за счет создания го­товности к ответу, у больных такого эффекта не вызывает. Учеными был предложен особый индекс (set index), отражающий характеристики времени реакции, применение которого предлагалось для верификации диагноза ши­зофрении (Shakow, 1962).
Различия параметров времени реакции и внимания больных шизофре­нией от аналогичных показателей здоровых лиц и больных других нозологи­ческих групп находили свое подтверждение и в работах других авторов (Tizard, Venables, 1956; Czudner, Marshall, 1967). Но были получены и данные о неоднородности нарушений в группе больных шизофренией, и различия ка­салось влияния длительности заболевания (Huston, Senf, 1952), степени выра­женности симптомов психотической дезорганизации (Rosenthal, et al., 1960); последнее требовало признания преходящего снижения показателей. На про­тяжении ряда лет много усилий исследователей было потрачено как на вери­фикацию ранее полученных данных, так и на поиск механизмов, объясняющих замедление реакции у больных, зависимости времени реакции от предсказуе­мости или непредсказуемости подачи следующего стимула, других частных аспектов стимуляции. Активная поисковая работа продолжалась вплоть до 1970-х г.г., и благодаря ей, признание нарушений внимания при шизофрении стало общепризнанным (Van Dyke, Routh, 1973).
Использование сложных экспериментальных моделей, когда стимулы носили мультимодальный характер (Waldbaum, Sutton, Kerr, 1975), привело к идее о большей продолжительность времени прохождения импульса по нерв­ным волокнам, и тормозящем влиянии уже прошедшего импульса на после­дующие у больных шизофренией; так была обозначена роль механизма ин­терференции (Zubin, 1975). Следующим шагом стали модели, учитывающие мотивационные влияния. Смелые экспериментальные планы, использовавшие различные формы стимуляции активности больных, поощрения, наказания (Garmezy, 1966; VanDyke, Routh, 1973) показали, что прямых влияний мотива­ционных факторов на эффективность реагирования больного подтвердить не удалось. Но результатом тщательного анализа данных стало доказательство того, что реакции больных зависят не от ситуативных, заданных эксперимен­татором мотивирующих воздействий (значимых для психически здоровых лиц), но от собственного устойчивого отношения пациентов к стимулам раз­ного рода, то есть от внутренних переменных (Shakow,1976; Chapman,
Chapman, 1973). Заметим, что этот результат имеет для нас особое значение при его переносе на реактивность больных шизофренией при работе с соци­альными стимулами: наличие определенной внутренней установки больных (социальной ангедонии) может оказывать влияние на ухудшение их когнитив­ных способностей.
Активно изучался такой параметр внимания как его избирательность, поскольку клинические описания, самоотчеты пациентов, страдающих ттти- зофренией, содержат указания на их неспособность отвлечься от ненужных сейчас, нерелевантных решаемой задаче стимулов. Гипотеза нарушения селек­тивности внимания, или дефекта «фильтра», повышенной отвлекаемости (distractibility) нашла подтверждение у больных шизофренией (McGhie, Chapman, et al., 1961, 1962, 1965). Еще одной получившей экспериментальное подтверждение стала теория сверхвключенности (overinclusive) внимания при шизофрении (Payne, Caird, 1967).
Развитием данных представлений можно считать теорию W.Broen и L.Storms о присущих больным шизофренией трудностях организации инфор­мации в иерархию, когда нарушается процесс ее избирательного воспроизве­дения (Broen, Storms, 1966-1969). Отметим, что близкая теория нарушений познавательных процессов (восприятия, памяти, мышления) при шизофрении как следствия нарушенной их избирательности, с актуализацией слабых и ла­тентных признаков объектов была сформулирована Ю.Ф.Поляковым и его со­трудниками (освещена выше).
По мере развития интереса исследователей к когнитивным функциям больных шизофренией, стали возникать новые области изучения, в том числе - нарушений памяти. Родоначальники концепции шизофрении - Э.Блейлер и Э.Крепелин, - полагали память относительно сохранной при шизофрении функцией, и отсутствие мнестических затруднений на протяжении долгих лет было одним из дифференциально-диагностических критериев различения больных шизофренией от пациентов других клинических групп, в первую очередь - от пациентов с признаками органического поражения мозга. Тот факт, что память при шизофрении страдает, был открыт много позже, и, как можно видеть, во многом благодаря развитию когнитивной психологии, пред­лагаемым ею моделям.
Исследования когнитивных психологов доказывают, что выбор ответа на внешние стимулы, мышление и деятельность в целом в значительной сте­пени осуществляются за счет ресурсов оперативной или рабочей памяти (working memory), которая обеспечивает эффективность обучения, качество мышления, выбор стратегии поведения. Предлагалась (см. Величковский, 2006; Солсо, 2006) трехфазная модель рабочей памяти: получение информа­ции из внешнего мира, соответствующая ее обработка, перевод в долговре­менную память (если это необходимо) или поиск ответа в блоке рабочей памя­ти, с соответствующим выходом; были и более сложные модели. Отсюда ясно, что не может быть простых нарушений кратковременной памяти, и понимание любого нарушения потребует детализации, расшифровки его механизмов.
Исследования дефицитов памяти при шизофрении начались во многом благодаря изучению нарушений внимания, поскольку более заметный у боль­ных шизофренией (в сравнении с психически здоровыми) негативный эффект от введения интерференции может быть расценен не только в терминах нару­шений внимания (его неустойчивости, тормозимости), но именно как дефект способности удерживать информацию, то есть дефект кратковременной памя­ти; это и было сделано в одном из исследований (Bauman, Kolisnyk, 1976). Другие авторы уже уверенно заявляли в качестве предмета исследования на­рушения памяти у больных шизофренией, обнаруживая готовность найти та­ковые (McClain, 1983; Koh, Marusarz, Rosen, 1980). Данные о нарушениях па­мяти при шизофрении все шире находили отражения в исследованиях позна­вательной сферы больных шизофренией (Traupmann, 1980; McClain, 1983), присущих им особенностей восприятия и мыслительной деятельности (Broga, Neufeld, 1981).
В 1980-х г.г. была предпринята попытка опровергнуть авторитетное мнение родоначальников концепции шизофрении, обосновать правомерность признания мнестических дефицитов как типичных для больных шизофренией (Calev, Monk, 1982). На протяжении более 10 лет был сделан ряд важных на­блюдений, позволивших уверенно утверждать наличие мнестических дефек­тов у больных шизофренией с различной клинической симптоматикой, у лиц с шизотипальными особенностями (Calev, 1984-1987, Calev, et al., 1991).
Позже признание мнестических дефицитов при шизофрении распро­странилось вплоть до предложений выделить в отдельный симптомокомплекс «амнезию больных шизофренией» (schizophrenic amnesia) (McKenna, et al., 1990), либо особый вид энцефалопатии (Johnstone, et al., 1978; Goldberg, et al., 1993). Оба термина не прижились, поскольку границы такого рода амнезии или энцефалопатии очертить не удалось, специфического, определенного, ти­пологически точного в расстройствах памяти у больных шизофренией не ус­тановлено. Однако такое положение дел не препятствовало появлению работ, описывающих тонкие, парциальные, слабо выраженные нарушения памяти при шизофрении (Landro, 1994), как и посвященных изучению особенностей вербального научения, то есть долговременной памяти, и позволивших обна­ружить у пациентов трудности систематизации запоминаемой информации, замедляющие усвоение материала (Saykin, et al., 1991).
Появились работы, суммирующие ранее полученные данные (Clare, et al., 1993), и предлагавшие объяснительные модели нарушений. Была сформу­лирована теория дефицита кратковременной памяти при шизофрении, при от­носительно сохранной обучаемости (Gold, et al., 1992; Goldberg, Gold, 1995; Goldberg, et al., 1993). Авторы теории полагали следствиями нарушений крат­ковременной памяти широкий класс феноменов: трудности планирования больными своих действий, невозможность избирательно обрабатывать ин­формацию, координировать различные психические процессы. Были высказа­ны догадки о роли лобных отделов в генезе расстройств памяти при шизофре­нии, особенно вербальной долговременной или декларативной (declarative) памяти (Wheeler, et al., 1995; Ungerleider, 1995). Здесь уже можно говорить о кристаллизации идей и рождении концепции нейрокогнитивного дефицита, но прежде чем перейти к ее рассмотрению, заметим, что исследования наруше­ний памяти при шизофрениипродолжаются по настоящее время, на основе со­временных идей когнитивной психологии. В частности, в качестве предмета эмпирического изучения последних лет выступают нарушения имплицитной и эксплицитной (implicit, explicit) ассоциативной памяти (Bazin, Perrnchet, 1996), автобиографической памяти (autobiographical memory) (McLeod, et al., 2006; Elvevag, et al., 2003; Danion, et al., 2005; Morise, et al., 2011). Интерес к указанным видам памяти обосновываетсяих близостью к концепциям психо­генеза шизофрении и шизотипального расстройства личности, возможностью использования моделей нарушений для задач превенции и психотерапии ши­зофрении (Morrison, Frame, Larkin, 2003; Blairy, et al., 2008; Jones, C.Steel, 2011).

Источник: РЫЧКОВА Ольга Валентиновна, «НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ИНТЕЛЛЕКТА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ» 2013

А так же в разделе «2.1 Нарушения когнитивных процессов при шизофрении: на пути к исследованию социальных когниций. »