2.1 Нарушения когнитивных процессов при шизофрении: на пути к исследованию социальных когниций.
Изучение нарушений когнитивных процессов при шизофрении имеет давнюю историю, шло в контексте развития клинических взглядов на данное заболевание. Следуя идеям Э.Крепелина, полагавшего основой «раннего слабоумия» злокачественный органический процесс, часть клиницистов трактовали нарушения когнитивных функций как важную часть феноменологии шизофрении. Дополнительно мотивировало исследователей стремление найти четкие квалифицирующие и дифференциально-диагностические критерии заболевания, и нарушения когнитивных процессов представлялись претендентами на эту роль. Первоначально исследователи использовали простые когнитивные параметры: скорость реакции, характеристики внимания, механической памяти; по мере укрепления позиций когнитивной психологии, создания новых моделей познавательных процессов, предмет исследования стал усложняться. Нарушения в области социального познания стали итогом, результатом длительных предшествующих усилий, которые коротко рассмотрим.
К числу параметров, изучавшихся на этапе становления экспериментальной психопатологии, относится время реакции (или скорость реакции) на простые унимодальные стимулы. Что существенного могли принести эти исследования для понимания шизофрении? Сейчас ответ на этот вопрос видится как отрицательный, но в свое время на указанный параметр возлагались большие надежды. Заметим также, что изучение скорости реакций в дальнейшем стало источником ряда эвристичных идей и последующих более серьезных концепций.
В подтверждение высокой значимости параметра времени реакции для изучавших шизофрению исследователей приведем выражение, использованное в статье, опубликованной в начале 1970-х г.г. (Cancro, et al., 1971): время реакции определено как «полярная звезда» в исследованиях шизофрении. Столь большое значение параметру придавалось в связи с тем, что за ним мыслились нарушения внимания, тогда как дефицит внимания у больных шизофренией отмечал еще Э.Блейлер: «Активное внимание в виду отсутствия интересов бывает очень слабым. Тем более поразительно, что пассивное внимание не только не расстроено, но, по-видимому, лучше работает, чем нормальное. Больные могут быть как угодно заняты внешне или внутренне, и в то же время отлично регистрируют все, что происходит вокруг них, и могут воспроизвести все, что восприняли» (Bleuler, 1920, с.314). Нарушения первого вида внимания Э.Блейлер считал результатом патологии аффективной сферы, которой, по его представлениям, подчинено активное внимание. Особенности пассивного внимания, по мнению автора, имеют иной источник - аутистическую позицию больного, отказ от активного взаимодействия с миром; этот пункт многократно описывался в клинической литературе, представлен в самоотчетах больных.
Исследования времени реакции, стоящих за этим показателем особенностей внимания у больных шизофренией на протяжении многих лет проводил D.Shakow с коллегами. Уже в ранних работах исследовательской группы были показаны значительные изменения времени реакции у больных (Huston, et al., 1937), причем исследования были хорошо организованы, с использованием арсенала имеющихся на тот период аппаратных средств, в частности, стимулы предъявлялись в разных режимах - регулярно, нерегулярно, с вариабельным интервалом между ними. Путем максимально точной фиксации времени ответов было показано, что не только в целом время реакции замедлено у больных шизофренией в сравнении с группой нормы, но регулярность стимуляции, существенно улучшающая результаты в норме - за счет создания готовности к ответу, у больных такого эффекта не вызывает. Учеными был предложен особый индекс (set index), отражающий характеристики времени реакции, применение которого предлагалось для верификации диагноза шизофрении (Shakow, 1962).
Различия параметров времени реакции и внимания больных шизофренией от аналогичных показателей здоровых лиц и больных других нозологических групп находили свое подтверждение и в работах других авторов (Tizard, Venables, 1956; Czudner, Marshall, 1967). Но были получены и данные о неоднородности нарушений в группе больных шизофренией, и различия касалось влияния длительности заболевания (Huston, Senf, 1952), степени выраженности симптомов психотической дезорганизации (Rosenthal, et al., 1960); последнее требовало признания преходящего снижения показателей. На протяжении ряда лет много усилий исследователей было потрачено как на верификацию ранее полученных данных, так и на поиск механизмов, объясняющих замедление реакции у больных, зависимости времени реакции от предсказуемости или непредсказуемости подачи следующего стимула, других частных аспектов стимуляции. Активная поисковая работа продолжалась вплоть до 1970-х г.г., и благодаря ей, признание нарушений внимания при шизофрении стало общепризнанным (Van Dyke, Routh, 1973).
Использование сложных экспериментальных моделей, когда стимулы носили мультимодальный характер (Waldbaum, Sutton, Kerr, 1975), привело к идее о большей продолжительность времени прохождения импульса по нервным волокнам, и тормозящем влиянии уже прошедшего импульса на последующие у больных шизофренией; так была обозначена роль механизма интерференции (Zubin, 1975). Следующим шагом стали модели, учитывающие мотивационные влияния. Смелые экспериментальные планы, использовавшие различные формы стимуляции активности больных, поощрения, наказания (Garmezy, 1966; VanDyke, Routh, 1973) показали, что прямых влияний мотивационных факторов на эффективность реагирования больного подтвердить не удалось. Но результатом тщательного анализа данных стало доказательство того, что реакции больных зависят не от ситуативных, заданных экспериментатором мотивирующих воздействий (значимых для психически здоровых лиц), но от собственного устойчивого отношения пациентов к стимулам разного рода, то есть от внутренних переменных (Shakow,1976; Chapman,
Chapman, 1973). Заметим, что этот результат имеет для нас особое значение при его переносе на реактивность больных шизофренией при работе с социальными стимулами: наличие определенной внутренней установки больных (социальной ангедонии) может оказывать влияние на ухудшение их когнитивных способностей.
Активно изучался такой параметр внимания как его избирательность, поскольку клинические описания, самоотчеты пациентов, страдающих ттти- зофренией, содержат указания на их неспособность отвлечься от ненужных сейчас, нерелевантных решаемой задаче стимулов. Гипотеза нарушения селективности внимания, или дефекта «фильтра», повышенной отвлекаемости (distractibility) нашла подтверждение у больных шизофренией (McGhie, Chapman, et al., 1961, 1962, 1965). Еще одной получившей экспериментальное подтверждение стала теория сверхвключенности (overinclusive) внимания при шизофрении (Payne, Caird, 1967).
Развитием данных представлений можно считать теорию W.Broen и L.Storms о присущих больным шизофренией трудностях организации информации в иерархию, когда нарушается процесс ее избирательного воспроизведения (Broen, Storms, 1966-1969). Отметим, что близкая теория нарушений познавательных процессов (восприятия, памяти, мышления) при шизофрении как следствия нарушенной их избирательности, с актуализацией слабых и латентных признаков объектов была сформулирована Ю.Ф.Поляковым и его сотрудниками (освещена выше).
По мере развития интереса исследователей к когнитивным функциям больных шизофренией, стали возникать новые области изучения, в том числе - нарушений памяти. Родоначальники концепции шизофрении - Э.Блейлер и Э.Крепелин, - полагали память относительно сохранной при шизофрении функцией, и отсутствие мнестических затруднений на протяжении долгих лет было одним из дифференциально-диагностических критериев различения больных шизофренией от пациентов других клинических групп, в первую очередь - от пациентов с признаками органического поражения мозга. Тот факт, что память при шизофрении страдает, был открыт много позже, и, как можно видеть, во многом благодаря развитию когнитивной психологии, предлагаемым ею моделям.
Исследования когнитивных психологов доказывают, что выбор ответа на внешние стимулы, мышление и деятельность в целом в значительной степени осуществляются за счет ресурсов оперативной или рабочей памяти (working memory), которая обеспечивает эффективность обучения, качество мышления, выбор стратегии поведения. Предлагалась (см. Величковский, 2006; Солсо, 2006) трехфазная модель рабочей памяти: получение информации из внешнего мира, соответствующая ее обработка, перевод в долговременную память (если это необходимо) или поиск ответа в блоке рабочей памяти, с соответствующим выходом; были и более сложные модели. Отсюда ясно, что не может быть простых нарушений кратковременной памяти, и понимание любого нарушения потребует детализации, расшифровки его механизмов.
Исследования дефицитов памяти при шизофрении начались во многом благодаря изучению нарушений внимания, поскольку более заметный у больных шизофренией (в сравнении с психически здоровыми) негативный эффект от введения интерференции может быть расценен не только в терминах нарушений внимания (его неустойчивости, тормозимости), но именно как дефект способности удерживать информацию, то есть дефект кратковременной памяти; это и было сделано в одном из исследований (Bauman, Kolisnyk, 1976). Другие авторы уже уверенно заявляли в качестве предмета исследования нарушения памяти у больных шизофренией, обнаруживая готовность найти таковые (McClain, 1983; Koh, Marusarz, Rosen, 1980). Данные о нарушениях памяти при шизофрении все шире находили отражения в исследованиях познавательной сферы больных шизофренией (Traupmann, 1980; McClain, 1983), присущих им особенностей восприятия и мыслительной деятельности (Broga, Neufeld, 1981).
В 1980-х г.г. была предпринята попытка опровергнуть авторитетное мнение родоначальников концепции шизофрении, обосновать правомерность признания мнестических дефицитов как типичных для больных шизофренией (Calev, Monk, 1982). На протяжении более 10 лет был сделан ряд важных наблюдений, позволивших уверенно утверждать наличие мнестических дефектов у больных шизофренией с различной клинической симптоматикой, у лиц с шизотипальными особенностями (Calev, 1984-1987, Calev, et al., 1991).
Позже признание мнестических дефицитов при шизофрении распространилось вплоть до предложений выделить в отдельный симптомокомплекс «амнезию больных шизофренией» (schizophrenic amnesia) (McKenna, et al., 1990), либо особый вид энцефалопатии (Johnstone, et al., 1978; Goldberg, et al., 1993). Оба термина не прижились, поскольку границы такого рода амнезии или энцефалопатии очертить не удалось, специфического, определенного, типологически точного в расстройствах памяти у больных шизофренией не установлено. Однако такое положение дел не препятствовало появлению работ, описывающих тонкие, парциальные, слабо выраженные нарушения памяти при шизофрении (Landro, 1994), как и посвященных изучению особенностей вербального научения, то есть долговременной памяти, и позволивших обнаружить у пациентов трудности систематизации запоминаемой информации, замедляющие усвоение материала (Saykin, et al., 1991).
Появились работы, суммирующие ранее полученные данные (Clare, et al., 1993), и предлагавшие объяснительные модели нарушений. Была сформулирована теория дефицита кратковременной памяти при шизофрении, при относительно сохранной обучаемости (Gold, et al., 1992; Goldberg, Gold, 1995; Goldberg, et al., 1993). Авторы теории полагали следствиями нарушений кратковременной памяти широкий класс феноменов: трудности планирования больными своих действий, невозможность избирательно обрабатывать информацию, координировать различные психические процессы. Были высказаны догадки о роли лобных отделов в генезе расстройств памяти при шизофрении, особенно вербальной долговременной или декларативной (declarative) памяти (Wheeler, et al., 1995; Ungerleider, 1995). Здесь уже можно говорить о кристаллизации идей и рождении концепции нейрокогнитивного дефицита, но прежде чем перейти к ее рассмотрению, заметим, что исследования нарушений памяти при шизофрениипродолжаются по настоящее время, на основе современных идей когнитивной психологии. В частности, в качестве предмета эмпирического изучения последних лет выступают нарушения имплицитной и эксплицитной (implicit, explicit) ассоциативной памяти (Bazin, Perrnchet, 1996), автобиографической памяти (autobiographical memory) (McLeod, et al., 2006; Elvevag, et al., 2003; Danion, et al., 2005; Morise, et al., 2011). Интерес к указанным видам памяти обосновываетсяих близостью к концепциям психогенеза шизофрении и шизотипального расстройства личности, возможностью использования моделей нарушений для задач превенции и психотерапии шизофрении (Morrison, Frame, Larkin, 2003; Blairy, et al., 2008; Jones, C.Steel, 2011).
Источник: РЫЧКОВА Ольга Валентиновна, «НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ИНТЕЛЛЕКТА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ» 2013