2.4.1 Нарушения речи при шизофрении, связь с симптоматикой и когнитивными дефицитами
Нарушения речи традиционно присутствуют в клинических описаниях больных шизофренией. Проявления речевых расстройств многочисленны, разнообразны: общая дезорганизация, разорванность речи, речевой напор, либо, напротив, отказ от речи - мутизм, проявления в виде неологизмов, эхола- лии, резонерского типа высказываний, шперрунгов, и многие другие. Причем речевые расстройства описываются в качестве важных симптомов, но всегда совместно с иными симптомами, и признаны не только сочетающимися, но фактически неотделимыми от них. Так, дезорганизация речи сопутствует общей дезорганизации психической деятельности, поведения в целом, разорванность речи - разорванности мышления, шперрунги, мутизм, эхолалии сочетаются с симптоматикой кататонического возбуждения либо ступора, тогда как неологизмы, резонерство, нарушения логики высказываний присущи параноидной форме шизофрении, галлюцинаторно-бредовому синдрому, логично входят в более широкий класс нарушений мышления. Классификация речевых нарушений, их систематизация поэтому являются только одним из аспектов при описании клинической симптоматики.
В отечественной психологической литературе речевые нарушения описываются параллельно с расстройствами ассоциативных процессов, мышления, тем самым признается родство механизмов, их порождающих. Такой подход мы находим в работах отечественных патопсихологов (Зейгарник, 1969, 1986; Блейхер, Крук, , 2002; Кудрявцев, Сафуанов, 1989; др.), где нарушения мышления, обнаруживаемые при шизофрении (в виде нарушений избирательности актуализации информации при осуществлении познавательной деятельности, разноплановости, резонерства) автоматически предполагают более или менее грубые и созвучные нарушения речи.
Аналогичные взгляды широко присутствовали и у зарубежных авторов, и нарушения речи при шизофрении неоднократно становились предметом внимания в клинических работах, использующих методы наблюдения и беседы (Chaika, 1982). Позже пришло время узких и лучше методически оснащенных работ, проведенных в русле экспериментальной психопатологии. Исследования отличались по своей методологии, задачам и стилю описания, в них изучались особенности речи как больных шизофрений, так и членов их семей. Трудность эмпирического изучения речи, равно как построения объяснительных моделей, заключается в том, что сама по себе речь - сложное явление, которое можно анализировать на разных уровнях. При шизофрении наблюдаются весьма разнообразные изменения речи, рассматривать которые пытались, начиная от фонетического, морфологического строя языка, грамматики, синтаксиса, семантики, до особо интересующей нас прагматики речи. На протяжении прошлого столетия речь неоднократно становилась предметом исследований в клинике шизофрении, вследствие чего накопилось изрядное количество эмпирического материала (см. обзоры DeLisi, 2001; Covington, et al., 2005).
Если говорить о работах последних десятилетий, то заметен постепенный переход от рассмотрения речевых нарушений в контексте клинических симптомов к анализу их в ряду когнитивных дефицитов, что отвечает логике изменений подхода к изучению шизофрении. Нарушения речи полагают связанными с дефицитами общей организации и управления поведением (Chaika, Lambe, 1989; Morice, 1995), следствиями нарушений внимания, когда в условиях отвлечения, интерференции больные хуже здоровых лиц воспринимают речевое сообщение, не умеют отстроиться от внешнего «шума» (Landre, Taylor, 1995). Анализ спонтанной речи показал феномены нарушений ее плавности, затрудненного подбора нужных слов, сопутствующих как позитивной, так и негативной симптоматике (Allen, et al., 1985, 1993). Обосновываются смелые модели, трактующие речевые нарушения при шизофрении как основной механизм, объясняющий генез психосомптоматики (Kapur, 2003). У лиц, болеющих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, описаны затруднения понимания речи, выражающиеся в меньшем объеме и точности воспроизведения воспринимаемой речи, заменах слов, утрате деталей высказывания, за счет чего может утрачиваться содержание высказываний (Condray, 2005). В последние годы поискмеханизмов таких затруднений ведется с опорой на нейрофизиологические основы процессов, обеспечивающих память человека, и нарушенных у больных шизофренией (Stephane et al., 2001; Condray,et al., 2008).
В отношении семантических аспектов речи западными учеными отмечено некоторое сходство пациентов, страдающих шизофренией, с больными афазиями, но сравнительный анализ особенностей затрудняется наличием различных подходов к классификации самих афазий (Goldfarb, et al., 1994). Описаны явления дезорганизованных семантических сетей, низкой степени связи между словами, близкими по содержанию, меньшей связи слов в предложении, несмотря на сохраняющийся грамматический строй речи (см. DeLisi, 2001). Страдает при шизофрении беглость речи, и в зависимости от длительности заболевания отмечаются все более отчетливо расстройства в виде стереотипий, персевераций, меньшей степени связности и гладкости речи, резонерства. Упрощение и уплощение речи усиливаются по мере развития симптомов негативного спектра, когнитивных нарушений (Fraser, et al., 1986).
Нельзя не упомянуть работ T.J.Crow, который последовательно, на протяжении многих лет, обосновывал взгляд на речевые расстройства при шизофрении как основной дефицит. Исследуя структурные аномалии мозга больных шизофренией, полученные с использованием компьютерного сканирования, T.J.Crow и его коллеги выявили ряд аномалий, позже подтвержденных патологоанатомически. Вывод в отношении больных шизофренией как демонстрирующих меньшую степень доминирования левого, речевого полушария (Crow, 1997) отвечал взглядам других исследователей на неполное полушарное доминирование как типичный признак шизофрении. Но в отличие от авторов, предпочитающих умеренные объяснения, T.J.Crow, акцентируя речевую
функцию левого полушария, и ссылаясь на слабость его роли, уверенно трактовал речевые дефициты при шизофрении как главный симптом. Он определил шизофрению как «плату человечества за возможность использовать язык» (Crow, 1997), что аргументировал ссылками на функциональное различие полушарий, на латерализацию как важный, всеобъемлющий механизм, предопределяющий онтогенетическое формирование всех психических процессов человека, связанных с речью (Crow, 1995). В случае, если латерализация нарушается (что автор видит при шизофрении), последствия сказываются на всей психической деятельности. Это не означает, что исследователь не признавал других дефицитов, но предлагалась их трактовка как следствий речевого недоразвития (Crow, 1998). В дальнейшем, используя для утверждения своих концептуализаций все новые данные о нейробиологии шизофрении, когнитивных дефицитах, при ней наблюдаемых, T.J.Crow не отказался от главной идеи, и стремился найти в речевых расстройствах механизмы, объясняющие появление галлюцинаций, бреда, других симптомов (Crow, 2004); сам феномен неполного доминирования он трактовал как следствие генетических аномалий и конституциональной предрасположенности (Crow, 2004).
Заметим, что крайние взгляды T.J.Crow не нашли широкого признания; другие ученые, не отрицая особенностей латерализации, оставались на умеренных позициях в вопросе значимости речевых расстройств (Sommer, et al., 2001), интерпретируя их как вторичные, производные от других. В частности, в последние годы находим примеры работ, исследующих речь как одно из проявлений нарушений мышления (Goldberg, Weinberger, 2000; Elvevag, Wisniewski, Storms, 2010). Отличие современных исследований является также использование более тонких и изощренных моделей самой речи, предложенных современной лингвистикой (Pomarol-Clotet, et al., 2008).
Необходимо отметить, что отечественные психологи в разные годы также исследовали речевые нарушения у больных шизофренией. Так, В.П. Критская изучала как особенности мыслительной деятельности больных, так и сопутствующие им речевые изменения (Критская, 1980-1991); при этом автор следовала логике поиска нарушений избирательности при актуализации как прошлого опыта больных, так и при построении речевого высказывания. Несколько более усложненная модель для объяснения речевых нарушений при шизофрении предлагалась на основе анализа особенностей смысловой переработки информации больными шизофренией (Жигэу, 2005). В настоящее время изучение речи больных шизофренией отечественными авторами продолжается (Зверева с соавт., 2011).
Отдельным аспектом в работах по проблеме речевых нарушений при шизофрении предстает изучение параметра беглости речи (verbal fluency). Внимание исследователей к нему возникло около двадцати лет назад (Allen, Liddle, Frith, 1993), и сразу стало ясно, что его можно использовать как показатель состояния не только речевого дефицита, но и для оценки состояния других исполнительских функций (Aloia, et al., 1996; Joyce, Collinson, Crichton, 1996). На сегодняшний день мнение о том, что скорость актуализации слов является довольно точным показателем состояния психических функций, особенно тех, за которые отвечают лобные отделы мозга, широко признано, поскольку поиск в памяти слов заданной категории требует выработки и осуществления определенной стратегии (Henry, Crawford, 2005). Предложен ряд специальных (простых по сути) методик для оценки данного параметра, часть из них используются и в работах отечественных авторов (Алфимова, 2010).
При всей привлекательности использования простых параметров для объяснения сложных явлений (например, когда в целях экономии времени и усилий вербальную беглость предлагают использовать как некий интегративный показатель, результирующую ряда расстройств, полезный для дифференциальной диагностики шизофрении), утверждать правомерность таких моделей для такой патологии, как шизофрения, нельзя. И в этой связи необходимо сослаться на исследование, в рамках которого авторы искали объяснительные механизмы речевых затруднений у больных шизофренией, используя специальную акустическую аппаратуру для анализа речи. Удалось выявить целый ряд важных составляющих низких результатов в пробах вербальной беглости: трудности распознавания речи интервьюера (например, за счет неточности восприятия интонации), общее замедление темпа психических процессов, привязанность речи к мыслительным процессам, нарушенным у больных, и даже собственно моторная составляющая выполнения (Allpert, Kotsaftis, Pouget, 1997). Как можно видеть, простой параметр оказывается многокомпонентным, комплексным, а потому нуждается в дальнейшем изучении.
Признавая важность параметра вербальной беглости, расценивая его как один из компонентов когнитивных нарушений, либо как их точный сигнал, следует полагать, чтоон слабо раскрывает аспект нарушений содержательной, собственно человеческой стороны речи, или, как сейчас принято это концептуализировать, прагматики речи. Тогда как с учетом данных не только клиники, экспериментальной психопатологии, патопсихологии, но и иных концептуализаций (например, психоаналитических), наиболее существенными для понимания нарушений речи при шизофрении представляются те аспекты, которые касаются использования речи как средства общения. Остановимся на них подробнее.
Источник: РЫЧКОВА Ольга Валентиновна, «НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ИНТЕЛЛЕКТА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ» 2013