На сегодняшний день в психологии, лингвистике, философии все шире распространяется подход к речи, основанный на ее понимании как коммуника­тивного процесса, на акцентировании дискурса, диалогической сути речи. Этот подход именуют прагматикой речи, то есть ее использования в прагматических целях коммуникации, интеракции. Понятие «прагматика» речи как совокуп­ность правил ведения беседы, диалога, предполагает понимание того, что именно хотел сказать другой, контекста сообщения, оценку возможности и успешности донесения до него моего собственного сообщения, целого ряда иных функций с результирующей возможностью перехода на уровень мета­коммуникации, рефлексии собственного речевого акта. Применительно к кли­ническому контингенту в этой связи необходим сдвиг исследовательских ак­центов от выявления все новых особенностей речи количественного свойства, темповых или динамических ее параметров, на обнаружение дефектов исполь­зования речи при общении. Такая смена позиции снижает ценность описанных ранее механизмов нарушений речи при шизофрении в рамках модели нейро­когнитивного дефицита и биологических основ расстройств, требует использо­вания иных объяснительных принципов.
Первые наблюдения в области прагматики речи у больных шизофренией были сделаны клиницистами, например, уже Э.Блейлер говорил, что хотя речь доступна больным шизофренией, они порой не используют ее для целей об­щения (Bleuler, 1920). Исследователи в области экспериментальной психопа­тологии соглашались с такой трактовкой, описывали целый ряд феноменов нарушений способности больных шизофренией рассуждать и строить свою речь для другого (Hoffman, et al., 1985-1986), но не предлагали удовлетвори­тельных концептов и объяснений (Andreasen, Grove, 1986; McGrath, 1991). По­сле выхода книги C.Frith «Когнитивная нейропсихология шизофрении» (Frith, 1993), ставшей революционной и изменившей взгляды на шизофрению по многим пунктам, было сформулировано иное видение речевых нарушений. Автор четко обозначил положение о нарушении именно «прагматики» речи у больных, трудности использования ими языка для общения, обмена своими желаниями и идеями с другими людьми.
С этого момента изучение речевых нарушений при шизофрении пошло иным путем (по крайней мере - в части работ), и позже стало одной из ветвей широкого направления исследований «Social Cognition». Такое изменение взгляда питали и иные источники. Нельзя не вспомнить Г.Бейтсона и П.Вацлавика, с их идеями о нарушении коммуникативного и метакоммуника­тивного взаимодействия в семьях больных шизофренией (см. Глава 1), вклад психоаналитически ориентированных авторов, таких как М.Кляйн, Г Салли- вен, М.Балинт, У.Бион, активно разрабатывавших в рамках теории объектных отношений различные варианты интервьюирования пациентов, методы оцен­ки интервью, позволяющие систематизировать и квалифицировать те или иные аспекты нарушений паттернов межличностного взаимодействия при общении. Не следует забывать о нарративном подходе, о психотерапевтиче­ских традициях, требующих внимания к нарушениям взаимоотношений, ак­центирующих данный аспект независимо от клинических характеристик паци­ентов, которые проходят психотерапевтическое лечение.
В экспериментальной психопатологии получили распространение ори­гинальные методы оценки речи и ее нарушений - с точки зрения прагматиче­ского аспекта, такие, как «Протокол прагматики речи» (Pragmatic Protocol) предложенный C.A.Prutting, D.M.Kirchner (Prutting, Kirchner, 1987; Neville, 1990). Исследование, проведенное с использованием данной технологии на клинической группе пациентов с шизофренией, показало, что вне связи с кли­ническими симптомами в группе больных обнаружены изменения речи, свя­занные с нарушениями ее прагматического аспекта (Meilijson, et al., 2004). Ав­торы исследования доказательно проиллюстрировали нарушения в области выбора темы, лексики, невербальных компонентов коммуникации. Получен­ные данные они использовали для подтверждения модели шизофрении как расстройства развития (neurodevelopment model), тем самым признавая нару­шения речи частью когнитивных дефицитов.
Дальнейшие исследованияубедительно продемонстрировали, что боль­ным шизофренией сложно приспосабливать свою речь к требованиям норм языка и коммуникации, они значительно менее, в сравнении со здоровыми, чувствительны к социальным репликам других людей (Corrigan, Green, 1993). Страдает у них возможность правильно понимать и трактовать речь собесед­ника, в частности, за счет нечувствительности к интонационным и вырази­тельным составляющим речи партнера (Murphy, Cutting, 1990), что иногда ин­терпретируют как следствие недостаточности функций правого полушария. Если же взглянуть на полученные результаты шире, без акцента на латерали- зации, можно видеть, насколько выявленные нарушения тесно соприкасаются с выше описанными нарушениями восприятия эмоций другого человека (осо­бенно если использован прием оценки эмоций по интонациям речи). Это по­зволяет отнести речевые затруднения не только к дефицитам когнитивным, но именно к нарушениям социального познания; напрашивается вывод о сопод­чиненных отношениях между дефицитами восприятия эмоций (как общего яв­ления) и эмоционально насыщенного речевого сообщения (как частного про­явления). В другом исследовании (Abu-Akel,1999) доказано, что пациенты с симптомами дезорганизации психической деятельности вследствие психоти­ческого состояния не могли понимать, как много информации необходимо со­беседнику, нарушали лингвистические принципы качества и количества пода­ваемой информации. Продемонстрировано (Corcoran, Frith, 1996), что пациен­ты с шизофренией нарушают универсальные правила ведения диалога в аспектах количества и качества реплик, их соответствия контексту, вежливо­сти и такту, а сами речевые затруднения возникают во многом благодаря тому, что больные не могут приспособить свою речь к присутствию и репли­кам партнера.
И здесь уместно вспомнить приведенные в главе 1 работы отечествен­ных исследователей школы Б.В.Зейгарник, которые прицельно исследовали нарушения рефлексивной регуляции познавательной деятельности больных шизофренией. А.Б.Холмогорова, используя методический прием «определе­ния понятий», доказала отсутствие у больных способности к смене позиции, невозможность встать на позицию другого человека, и, соответственно, сде­лать свою речь понятной для него; также было доказано отсутствие «культур­ных меток» в речи больных, подтверждающее глобальное снижение ориента­ции на другого человека (Холмогорова, 1983).
В дальнейшем изучение речевых нарушений при шизофрении продол­жилось по разным направлениям. Часть исследователей сосредоточились на поиске мозговых основ речевых затруднений у больных - в духе современной нейронауки. Верифицировались мозговые механизмы нарушений активной и пассивной речи (Koeda, et al., 2006), проверялась нейровизуализационными методами гипотеза неполной левой латерализации мозга. В одной из недавних работ (Li, Branch, DeLisi, 2009) суммированы данные о структурных аномали­ях, причастных к нарушениям речи у больных шизофренией, что позволило сделать осторожный вывод о некоторых структурных различиях мозга боль­ных шизофренией и психически здоровых правшей, о возможной причастно­сти мозговых дефицитов, связанных с нарушениями речи, к факторам риска развития шизофрении. Полученные данные, по мнению исследователей, ука­зывают на наличие сложных механизмов нарушений, поскольку выявлены фе­номены сниженной активации в отделах как левого, так и правого полушария, сопутствующие активной и пассивной речи соответственно; констатирована и причастность подкорковых областей мозга - зон гиппокампа и таламуса. В от­дельных работах изучаются частное аспекты проблемы, например, нарушения мозговых основ понимания саркастических высказываний (Shamay-Tsoory, et al., 2005). Многие ученые полны оптимизма в оценке перспектив исследова­ний мозговых основ нарушений речи при шизофрении (Rankin, et al., 2009), и энтузиазм исследователей питает надежда на основе расшифровки мозговых механизмов речи и ее нарушений подойти к пониманию механизмов и собст­венно клинических проявлений, например, вербального галлюциноза (Catani, et al., 2011).
Нестандартным приемом исследования прагматики речи стало изучение понимания юмора и метафоры. Юмористические и метафорические сообще­ния являются особым видом речевого сообщения, где в максимально концен­трированном виде выступает необходимость понимания не столько текста, сколько подтекста, высока значимость правильной оценки интонации, эмо­ционального сопровождения. В одном из исследований (Mitchley, et al., 1998) показано значительное число ошибок интерпретации иронических высказыва­ний, возникающее у больных шизофренией, причем результат не был связан с дефицитом иных интеллектуальных способностей. Получены свидетельства того, что пациенты исследуемой клинической группы имеют тенденцию бук­вально интерпретировать метафоры, что им присущ особый стиль использова­ния языка, когда трудно пользоваться информацией, зависимой от контекста, если ситуация неясна (Bazin, et al., 2000; Langdon, Coltheart, 2004). Получила известность модель F.Happe (Happe, 1993), постулировавшей необходимость сохранной способности «модели психического» (о которой подробно написа­но ниже) для понимания метафор, хотя данная модель не объясняет всей фе­номенологии нарушений понимания метафор и юмора при шизофрении (Kern, et al., 2009). В ряде недавних работ (Mo, et al., 2008; Gavilan, Garria-Albea, 2011) авторам удалось установить связи трудностей понимания метафоры и правильной оценки иронических выраженийс нарушениями «модели психиче­ского» при шизофрении.
Указанные разработки перекликаются с широко известными отечест­венным патопсихологам феноменами непонимания (или искаженного, неточ­ного, субъективного) понимания больными шизофренией переносного смысла фраз. Данный прием широко используется при дифференциально­диагностических исследованиях, и описан в трудах основоположников отече­ственной патопсихологии (Зейгарник, 1969). Интересуются российские иссле­дователи и проблемой нарушений восприятия юмора больными шизофренией (Иванова, 2007).
Несколько слов необходимо добавить в отношении того, что среди всех форм шизофрении несколько отличным образом проявляет себя параноидная, при которой нарушения когнитивных процессов не столь заметны, а по ряду пунктов показатели могут быть даже выше, чем в норме (мы писали ранее о феноменах сверхбдительности внимания и др.). Однако затруднения из облас­ти прагматики речи наблюдаются и у больных с параноидной шизофренией, причем непосредственно связаны с клиническими проявлениями и социаль­ными дефицитами (Tenyi, et al., 2002). В завершение отметим, что в последние годы феномены нарушения понимания иронии и метафор при шизофрении прочно стали частью исследований феноменологии дефицитов «Social Cognition», как и многие другие феномены речевых нарушений, относящиеся к прагматике речи.