3.2 Нарушения когнитивных функций при шизофрении: нейрокогнитивный дефицит и нарушения СИ
Целью настоящего исследования стало изучение связей нарушений параметров СИ и проявлений нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией.
В Части I данной работы представлен обзор взглядов клиницистов и исследователей на соотношение различных аспектов когнитивных нарушений при шизофрении, в том числе - на соотношения проявлений нейрокогнитивного дефицита и нарушений социального познания. Актуальность проблеме соотношения указанных групп расстройств придают современные данные о наличии структурно-функциональной рассогласованности различных отделов мозга при шизофрении ( Stephan, et al., 2006; Шмуклер, 2010), в свете которых поиск общих и дифференцирующих составляющих важен для понимания механизмов частных когнитивных дефицитов, равно как может стать ключом к восстановлению последних.
Многообразие взглядов исследователей на соотношение этих двух групп нарушений можно обобщить в виде двух полярных точек зрения: теория генерализованного дефицита провозглашает их звеньями одной цепи, проявлениями общего когнитивного дефекта (модулярный подход), тогда как альтернативная точка зрения требует рассмотрения каждого из блоков как независимого, и тогда можно говорить о специфических и не связанных напрямую дефицитах (молярный подход) (Fett, et al., 2011). Понимая ограниченность каждого из названных подходов, при планировании исследования и формулировке гипотез необходимо было занять одну из двух полярных позиций. Мы остановились на модели генерализованного (комплексного) нарушения когнитивных функций, расценивая нарушения нейрокогнитивные и СИ как его частные проявления. Это позволило сформулировать следующие гипотезы:
1. Нарушения СИ у больных шизофренией тесно связаны с проявлениями нейрокогнитивного дефицита, когда простые гностические расстройства (нейрокогнитивный дефицит) предопределяют наличие сложных, связанных с восприятием социальных стимулов. Таким образом, можно говорить о сочетанных проявлениях в едином синдроме нарушений, включающем проявления нейрокогнитивного дефицита и нарушения СИ.
2. По мере нарастания степени выраженности клинической симптоматики (особенно негативного спектра) возрастает степень выраженности нарушений в виде нейрокогнитивного дефицита и в виде дефицитов СИ.
3. Одним из важных механизмов, влияющих на нейрокогнитивный дефицит и нарушения СИ, является нарушение способности больных шизофренией к произвольной регуляции деятельности.
Характеристика испытуемых:
Обследована группа пациентов, проходящих стационарное лечение в условиях ОГБУЗ «Белгородская ОКПНБ» в составе 30 человек (15 мужчин и 15 женщин). Критериями включения в основную группу стали: установленный диагноз шизофрении (F20 по МКБ-10), неоднократные госпитализации, правши (как минимум по двум признакам доминирования: руки, и уха или глаза). Длительность заболевания с момента установления диагноза составила от 2,5 до 14 лет, в среднем 6,2±5,6 лет; у 25 больных диагностирована параноидная шизофрения (F20.0), у остальных кататоническая, 7 больных имеют сопутствующий диагноз - постшизофреническая депрессия (F20.4). По типу течения доминировали F20^1 и F20^2 типы (всего 24 пациента). Критериями исключения явились: наличие диагностических сомнений, в том числе исключались больные с диагнозом «Шизоаффективное расстройство», с длительностью заболевания менее 2,5 лет, признаками органического заболевания головного мозга, симптомами коморбидного наркологического заболевания, в возрасте старше 50 лет, с актуальным соматическим неблагополучием, с признаками леворукости или парциального левшества. Таким образом, можно утверждать, что исследованная группы была клинически достаточно однородной (в том числе по признаку полушарного доминирования).
Для сопоставления нарушений познавательной сферы с данными здоровой популяции была исследована контрольная группа, близкая по возрасту и идентичная по половому составу, включившая лиц с уверенно диагностируемым левополушарным доминированием (также 30 человек).
У больных основной группы в период помещения на стационарное лечение доминировала галлюцинаторно-параноидная симптоматика, явления психического автоматизма, вербальные псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия. У части больных присутствовала аффективно-бредовая симптоматика, в том числе с явлениями дереализации и деперсонализации, депрессивный аффект, в отдельных случаях - с проявлениями в виде кататонической заторможенности. Лечение больных шизофренией включало назначение нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов в соответствии с общепринятыми принципами и стандартами лечения. На этапе становления ремиссии (медикаментозной) у больных исследованной группы отмечалась редукция большей части продуктивной симптоматики (что служило основным критерием становления ремиссии), с сохранением остаточной продуктивной и негативной симптоматики, при частичной критике к психопатологическим симптомам; уровень социального функционирования больных был невысоким, в ряде случаев - низким. Психологическое обследование больных проводилось после выхода из острого психотического состояния, преимущественно перед выпиской из стационара, на добровольной основе.
Методы исследования
В настоящем исследовании использовались следующие методики (при том, что подробное их описание дано в Главе 1 Части II):
1. Для оценки психопатологической симптоматики использовались анамнестический метод, клинико-психопатологическая оценка больного вра- чом-психиатром, Шкала PANSS, Шкала депрессии.
2. Для оценки параметров СИ, включая мотивацию к деятельности социального познания: Тест «Социальный интеллект»; методики «Поза и жест» и «Распознавание эмоций», модификация методики «HintingTask», «Шкала социальной ангедонии».
3. Для нейропсихологической оценки: «Шкала оценки когнитивных процессов» (Филатова, 2000).
Полученные данные проанализированы с использованием методов описательной, сравнительной статистики, а также методов корреляционного и факторного анализа.
Анализ полученных результатов
Анализ данных настоящего исследования показал, что по клиническим шкалам PANSS показатели являются высокими, но обычными для больных на этапе становления ремиссии. Так, суммарные показатели шкал позитивных, негативных и общепатологических симптомов составили 21±6,2, 15,5±5,6 и 37,2±10 соответственно.
Показатели нейрокогнитивного дефицита у больных имеют большое значение, поэтому представлены подробно в Таблице 43.Полученные данные сравнивались с результатами в группе нормы, но поскольку у психически здоровых лиц значение большинства шкал не вышло за пределы 0 или 0,5, то различия по всем показателям являются значимыми (p < 0,01 или p < 0,001 по U- критерию Манна-Уитни). Данные по норме подробно не приводятся за их малой информативностью, поскольку имеет значение только показатель в группе больных и степень его отклонения от точного выполнения; последнее, в соответствии с организацией использованной шкалы, оценивается как 0 баллов.
Как видно из Таблицы 43, больные основной группы обнаруживают заметные нарушения при выполнении нейропсихологических проб, то есть явления нейрокогнитивного дефицита присущи больным исследованной группы в значительной степени. К сожалению, малый объем выборки не позволил выделить типичные симптомокомплексы нейропсихологических расстройств, как это обычно делают авторы, прицельно исследующие нейрокогнитивный дефицит на основе анализа внутригрупповых различий в больших выборках пациентов. Для исследованной выборки можно говорить о наиболее значительных и общих для всей группы больных шизофренией дефицитах. Проанализируем выявленные при нейропсихологическом тестировании нарушения, особое внимание уделив тем показателям, значение которых может быть приоритетным для затруднения деятельности социального познания.
Наиболее сложными для больных заданиями стали пробы на слухоречевую память, зрительное запоминание, акустический невербальный гнозис, кинетический праксис, вербальное мышление (для этих показателей получен средний по группе балл от 1,2 до 1,8). Особо необходимо подчеркнуть повышение при нейропсихологическом тестировании оценки по параметрам произвольной регуляции и нейродинамических параметров деятельности (средневзвешенное значение 1,37 ± 0,67 и 1,23 ± 0,43 балла, соответственно), что с учетом организации самой шкалы свидетельствует о заметном ухудшении указанных характеристик деятельности больных.
Таблицы 44 и 45 представляют данные, полученные в обеих исследованных группах по показателям, характеризующим СИ, при этом данные методики «Социальный интеллект», «Распознавание эмоций» и «Поза и жест» отражают состояние операционального компонента, данные методики «Социальная ангедония» - мотивационного. Указана в таблицах значимость установленных различий (по U-критерию Манна-Уитни).
Приведенные в Таблицах 44 и 45 результаты свидетельствуют, что пациенты обследованной группы демонстрируют типичные для больных шизофренией дефициты СИ, выше подробно описанные.
Был проведен анализ показателей методики «Понимание намека» («Hinting Task») (см. Приложение А); они приведены в Таблице 46 для группы
больных. Результаты психически здоровых лиц не приводятся, так как материал использованной нами модификации (как и оригинальной методики) является легким для выполнения, не вызывающим у психически здоровых лиц затруднений, поэтому ошибочных решений практически не возникает (кроме случайных, единичных в отдельных протоколах). Подавляющее большинство здоровых испытуемых набирает по данной методике максимальный балл, и различия между испытуемыми основной и контрольной групп высоко значимы.
Для лучшего понимания полученного в группе больных результата, заметим, что данная методика - «HintingTask» (Corcoran, Mercer, Frith, 1995), разрабатывалась в рамках концепции «модели психического» (theory of mind), концепция подробно освещена в Главе 2 Части I настоящей работы. «Модель психического» - концепт, призванный отразить, как человек (испытуемый) способен понимать то, что думает, планирует другой человек, каковы его намерения, что он скрывает. С нашей точки зрения, речь идет о способности, которую отечественные авторы определяют как способность к рефлексии, к отражению в сознании аспектов реальности, которые не даны прямо, неочевидны. Важно, что методика создавалась изначально для изучения группы больных шизофренией, у которых многократно описаны значительные дефициты «модели психического». Методика фактически построена на основе приема функциональной пробы - когда заведомо доступное для любого человека задание предъявляется больному с очевидными функциональными дефицитами, и оказывается в силу последних для него невыполнимым. Она имеет относительно простой стимульный материал, подходящий для клинического использования; почему для оценки указанной способности у психически здоровых лиц мало пригодна. Применяемая русскоязычная модификация, верифицированная в рамках магистерской диссертационной работы, также апробировалась на клинической группе больных шизофренией (Полякова, 2009).
Результаты, полученные по методике «Hinting Task», позволяют утверждать, что у больных исследованной группы действительно возникают затруднения при необходимости понимания скрытого смысла фраз (средний по группе больных результат по параметру «Понимание намека» 5,5 балла из 8 возможных), при попытке встать на позицию другого человека, рассмотреть ситуацию с его точки зрения (средний балл по параметру «Понимание ситуации глазами другого человека» 7,1 балла из 12 возможных). За такими затруднениями стоит значительная сложность, а в ряде случаев и невозможность для больных понимать мотивы и намерения, лежащие в основе тех или иных действий других людей.
Существенные затруднения, возникающие именно при необходимости понять другого человека, сродни описанным ранее А.Б.Холмогоровой (Холмогорова, 1983) феноменам невозможности для больных шизофренией учитывать позицию партнера по общению, встать на его место, понять и увидеть ситуацию его глазами. Нарушения такого рода отражают неспособность больных к смене позиции, к отчуждению и объективации своих действий, то есть к рефлексивной оценке. В свою очередь, рефлексивная оценка является важнейшим механизмом саморегуляции, обеспечивающим продуктивность совместной с другим человеком деятельности, общения. Следовательно, можно утверждать нарушения у больных способности к произвольной рефлексивной регуляции своей деятельности.
Важно, что указанные результаты подтверждают сделанные ранее (в Главе 2 части II настоящей работы) выводы о нарушениях регуляторной составляющей СИ. Таким образом, полученные с использованием методики «Hinting Task» результаты могут быть проинтерпретированы двояко. Во- первых, как проявления недостаточности у больных способностей, входящих в состав операционального компонента СИ, в том числе в виде затруднений понимания другого человека, невозможности правильного восприятия его позиции. Во-вторых, они есть проявление неспособности к рефлексивной регуляции своего социального поведения, обусловленной невозможностью учитывать реакции на него других людей (то есть как нарушения регуляторного компонента СИ). Необходимо также заметить, что выявляемые у пациентов с шизофренией затруднения нехарактерны для группы психически здоровых лиц.
На следующем этапе анализа данных был проведен корреляционный анализ (с подсчетом ранговых корреляций по Спирмену) для показателей нейрокогнитивного дефицита, клинического состояния больных, а также нарушений социального интеллекта. Данные приведены в Таблице 3.1 в Приложении к Главе 3, и они позволяют видеть многочисленные частные корреляции между параметрами. Число установленных корреляционных связей довольно велико, значимость их различна, и не всегда высока (что ожидаемо с учетом небольшого объема выборки). Рассмотрим выявленные корреляционные связи подробнее.
В Главе 2 Части I настоящей работы были приведены многочисленные ссылки на данные отечественных и западных клиницистов, исследователей, описавших дефициты мнестической деятельности у больных шизофренией. Больные исследованной нами группы не стали исключением и обнаружили сужение объема слухоречевой памяти в сочетании с повышенной тормозимо- стью следов и трудностями усвоения последовательности элементов в запоминаемом стимульном ряду (Таблица 43). Как позволяют увидеть результаты корреляционного анализа (Таблица 3.1 в Приложении В), показатели слухоречевой памяти являются нагруженными корреляционными связями с клиническими характеристиками больных исследованной группы, особенно это касается показателя непроизвольного запоминания связного текста (рассказа). Так, последний показатель коррелирует с показателями шкал негативных, позитивных и общепатологических симптомов, а также суммарным баллом по PANSS, с уровнем значимости p<0,05 или p<0,01. Есть корреляции клинических шкал с эффективностью отсроченного воспроизведения слов, предложений, с отсроченным называнием зрительно запоминаемых рисунков. Все установленные корреляции положительные, то есть нарастание клинического неблагополучия пациентов сопровождается ухудшением способности к запоминанию. Данное наблюдение соответствует ранее неоднократно установленным фактам нарушений памяти как сопутствующих собственно клинике шизофрении (Bauman, Kolisnyk, 1976; Traupmann, 1980; McClain, 1983; Calev, Monk, 1982; McKenna, et al., 1990; Johnstone, et al., 1978; Goldberg, et al., 1993; Wheeler, et al., 1995; др.). Авторы указанных работ полагают, что генез нарушений памяти связан с эндогенными механизмами этиопатогенеза заболевания (этот вопрос не был предметом рассмотрения в настоящей работе).
Следующим блоком, тесно корреспондирующим с клинической симптоматикой, являются нарушения мыслительной деятельности, установленные путем использования нейропсихологических проб из блока VIII «Мышление». Тесные корреляционные связи нарушений мышления установлены для всех трех видов симптоматики - позитивной, негативной и общепатологиче- ской.Показатель понимания рассказов, входящий в более общий показатель, характеризующий мышление больных, оказался также связан невысокой, но значимой корреляционной связью с параметрами клиническими - «Шкалой негативной симптоматики» PANSS (г = 0,39 при p<0,05), «Шкалой общепатологической симптоматики» PANSS (г = 0,44 при p<0,05), и высоко значимой корреляцией связан с суммарным баллом по PANSS (г = 0,52 при p<0,01). Различные констелляции корреспондирующих признаков предполагают сложные объясняющие их механизмы, раскрытие которых требует отдельного исследования.
Связанными корреляциями с клинической симптоматикой оказались такие параметры как тактильный гнозис, зрительный гнозис. Объяснение этих корреляций требует описания нейропсихологических симптомокомплексов, выделить которые в данном исследовании не удалось.
Важным в контексте проводимого сисследования является установление факта взаимовлияния клинической симптоматики и показателей IX «Нейродинамические параметры деятельности» и X «Произвольная организация деятельности» Шкалы нейропсихологической оценки. Показатели обеих названных субшкал имеют большое значение, поскольку отражают в целом способность пациента к организации любой сложной деятельности, в том числе и деятельности социального познания. Ниже будет оценен удельный вес указанных параметров в структуре выявляемых у больных нарушений.
Интересным результатом стало выявление ряда корреляционных связей клинической симптоматики с показателями методики «Hinting Task». Анализ показал, что ухудшение результативности решения задач указанной методики сопровождает усугубление общепатологической симптоматики, но не связано с негативной или позитивной. Данный результат сложно интерпретировать, и необходимо его уточнить в ходе дальнейшего анализа.
И, наконец, рассмотрим связи, отражающие взаимовлияния показателей СИ и симптомов нейрокогнитивного дефицита. Предварим этот анализ замечанием о том, что полученные по параметрам, измеряющим СИ данные, в настоящей группе существенно не отличаются от результатов других исследованных групп пациентов с шизофренией. Таблицы 44 и 45 презентируют эти данные совместно с указанием на значимость различий (для сравнения группы больных и здоровых испытуемых использован U-критерий Манна-Уитни).
Как видно из Таблицы 3.1 (Приложение В), число прямых корреляционных связейпоказателей СИ с симптомов нейрокогнитивного дефицита невелико, и большинство определены на невысоком уровне значимости (p<0,05). Обесцениваются установленные связи еще и их разнонаправленностью, так, хотя в большинстве случаев они отрицательные (то есть ухудшению нейропсихологического статуса сопутствуют снижение показателей, измеряющих СИ), есть и ряд положительных корреляций. Последние объяснить содержательно нельзя, и мы вынуждены признать их в качестве артефактов, по- видимому обусловленных небольшим объемом выбрки. Нельзя сказать, что обнаружение слабой связи показателей СИ с проявлениями нейрокогнитивного дефицита неожиданно, хотя и противоречит принятой в качестве рабочей гипотезы исследования концепции генерализованного (комплексного) нарушения когнитивных функций при шизофрении. Полученный результат, несмотря на необходимость его уточнения, может уже уверенно свидетельствовать против указанной концепции, и имеет большое значение в рамках проводимого широкого исследования.
Остановимся на отдельных выявленных корреляциях. Ряд нейропсихологических оценок, касающихся памяти, оказался связан с баллом по субтесту 1. Эффективность выполнения субтеста 1 ухудшается параллельно со снижением результативности отсроченного произвольного воспроизведения предложений (г = - 0,46 при p<0,05), рассказов (г = - 0,52 при p<0,01), воспроизведением ритмических структур (r = - 0,48 при p<0,01). Поскольку при выполнении больными субтеста 1 они опираются на ранее усвоенные правила, нормы, накопленный опыт ориентировки в социальных ситуациях, знание норморолевых моделей, регулирующих поведение людей, роль памяти важна. Тонкие, но очевидные мнестические нарушения препятствуют актуализации сложного житейского опыта, и приводят к плохому пониманию больными актуальных социальных ситуаций.
Причастность результата субтеста 2 теста «Социальный интеллект» к нейропсихологическим параметрам обнаружена только в виде корреляции с параметром произвольной регуляции деятельности (r = 0,42 при p<0,05). Положительная (!) корреляция с показателем по эффективности выполнения одноручных кинетических проб скорее является артефактом. Но принципиально важным результатом стало отсутствие связи показателя социальной перцепции (которым является результат субтеста 2) с параметрами зрительного гно- зиса, оптико-пространственного гнозиса, замеряемыми при нейропсихологическом обследовании. Отсутствие связи в данном случае является косвенным подтверждением того, что нарушения социальной перцепции являются относительно независимым кластером расстройств, и их нельзя объяснить простыми гностическими дефицитами.
Данные по субтесту 3 менее выразительны: удалось установить единственную связь с целевым праксисом (г = - 0,40 при p<0,05). Отсутствие связей результата субтеста 3 с простыми гностическими параметрами можно интерпретировать аналогично сказанному выше - как невозможность объяснить связанные с социальным познанием дефицитарные аспекты напрямую нарушениями простых гностических операций. Для субтеста 4 также установлена только корреляционная связь с оценкой за рисунок, выполненный больным (г = - 0,37 при p<0,05), но судить о объединяющем показатели факторе на основании единичной связи нельзя.
Также важным результатом исследования стало то, что показатель социальной ангедонии оказался не нагружен корреляционными связями с параметрами нейрокогнитивного дефицита. Это принципиальное отличие от многочисленных связей социальной ангедонии с параметрами СИ подтверждает ранее установленную роль мотивационного компонента (который и был замерен с помощью показателя теста «Социальная ангедония») в структуре нарушений СИ при шизофрении. Одновременно этот результат подтверждает иное качество нейрокогнитивных нарушений при шизофрении (по сравнению с нарушениями СИ), как менее зависимых от личности больного.
Использованная в настоящем исследовании методика «Hinting Task», параметры которой оказались не связанными с показателями теста «Социальный интеллект», часто позиционируется западными авторами как описывающая дефициты «социальной когниции» (см. Глава 2 Части I работы). Выше отмечено, что наша трактовка задач из области «модели психического» (и входящих в задания теста) относит их к отражающим рефлексивные способности, механизмы саморегуляции и регуляции совместной с другим человеком деятельности, общения; то есть к регуляторной составляющей СИ. Такая интерпретация требует своей эмпирической проверки, поэтому обратимся к подробному анализу полученных данных.
Анализ корреляционных связей, выявленных для баллов по субшкалам и для суммарной оценки по методике «Hinting Task», свидетельствует о зависимости эффективности выполнения задач от клинических симптомов (Таблица 3.1 Приложения В). Оценка по параметру «понимание намека» связана со значением «Шкалы общепатологической симптоматики» PANSS (г = - 0,36 при p<0,05), оценка по задачам на «социальные знания» - с той же шкалой и с суммарной оценкой по PANSS (r = - 0,52 при p<0,01 и r = - 0,39 при p<0,05, соответственно), также как с последними связан и показатель «понимания ситуации глазами другого человека» (r = - 0,51 при p<0,01 и r = - 0,48 при
p<0,01).
Таблица 47 конкретизирует связи показателей теста «Hinting Task» с частным субшкалам PANSS и показателям нейрокогнитивного дефицита.
Из числа значимых связей необходимо отметить: «социальные знания» заметно ниже у лиц с высокими показателями по субшкалам О-6 «Депрессия», О-7 «Моторная заторможенность» и О-8 «Малоконтактность, отказ от сотрудничества»; значения коэффициента корреляции соответственно г = - 0,39 (p<0,05), r = - 0,42 (p<0,05) и r = - 0,49 (p<0,01). Подтверждением этих результатов стала значимая корреляционная связь между указанным параметром («социальные знания») и показателем по Шкале депрессии А.Бека (r = - 0,53 при p<0,01). Есть также связь названного параметра с показателем по субшкале О-16 «Активная социальная устраненность» (r = - 0,43 при p<0,01). Содержательно эти корреляционные связи раскрываются таким образом, что социальная малоконтактность, устраненность, заторможенность, сопутствующие депрессивному состоянию, препятствуют актуализации социальных знаний больными. При этом не вполне ясно, почему те же клинические параметры не повлияли на эффективность решения других типов задач методики «Hinting Task». Заметим, что затруднений в понимании намека скорее возрастают при усилении параноидной настроенности больных шизофренией (П-6), а усиление враждебности (П-7) и аффективное уплощение (Н-1) препятствует пониманию ситуации глазами другого человека (Таблица 47).
В числе корреляционных связей параметров методики «Hinting Task» и параметров, фиксирующих нейрокогнитивный дефицит, отчетливыми стали связи первых с нейродинамическими характеристиками деятельности (IX субшкала Шкалы нейропсихологической оценки), с показателем произвольной организации деятельности (субшкала X). Так, последние два показателя коррелируют с баллом за «социальные знания» (г = - 0,52, p<0,001 и г = - 0,75, p<0,001), они же - с баллом по группе заданий на «понимание ситуации глазами другого человека» (r = - 0,49, p<0,01 и r = - 0,73, p<0,001), а оценка за «понимание намека» с показателем произвольной организации деятельности (r = - 0,65 при p<0,001). Отсюда понятно, почему суммарный балл по методике «Hinting Task» связан с оценкой нейродинамики (r = - 0,44, p<0,01) и с параметром произвольной организации деятельности (r = - 0,76 при p<0,001). Указанные связи имеют существенное значение и для понимания роли включенных в тест «Hinting Task» заданий: они содержательно близки к способности субъекта к регуляции своего поведения, поскольку отражают, соответственно, способность понимать суть социальных ситуаций, ролевые требования, диктуемое ситуацией поведение.
Заметим, что небольшое число уверенно установленных корреляционных связей при большом количестве исследуемых параметров не позволяет нам считать проведенный анализ достаточным. В подобном случае необходимо укрупнение изучаемых переменных, и для решения такой задачи используют кластерный или факторный анализ. Мы предпочли последний, поскольку кластерный анализ, как решающий задачу классификации, более пригоден для статичных объектов, тогда как в нашем случае речь идет о группе изменяющихся признаков, внутри которой есть подгруппы признаков, изменяющихся согласованно. Установить такие группы признаков, а тем самым попробовать выявить причины подобных совместных изменений, и призван факторный анализ.
Первый вариант факторизации методом основных компонент (с Varimax-вращением) был проведен для всех исследованных переменных, включая клинические шкалы, при этом число факторов было ограничено до 4х, исходя из ранее высказанных соображений получения более генерализованных переменных (Таблица 48).
В Части I данной работы представлен обзор взглядов клиницистов и исследователей на соотношение различных аспектов когнитивных нарушений при шизофрении, в том числе - на соотношения проявлений нейрокогнитивного дефицита и нарушений социального познания. Актуальность проблеме соотношения указанных групп расстройств придают современные данные о наличии структурно-функциональной рассогласованности различных отделов мозга при шизофрении ( Stephan, et al., 2006; Шмуклер, 2010), в свете которых поиск общих и дифференцирующих составляющих важен для понимания механизмов частных когнитивных дефицитов, равно как может стать ключом к восстановлению последних.
Многообразие взглядов исследователей на соотношение этих двух групп нарушений можно обобщить в виде двух полярных точек зрения: теория генерализованного дефицита провозглашает их звеньями одной цепи, проявлениями общего когнитивного дефекта (модулярный подход), тогда как альтернативная точка зрения требует рассмотрения каждого из блоков как независимого, и тогда можно говорить о специфических и не связанных напрямую дефицитах (молярный подход) (Fett, et al., 2011). Понимая ограниченность каждого из названных подходов, при планировании исследования и формулировке гипотез необходимо было занять одну из двух полярных позиций. Мы остановились на модели генерализованного (комплексного) нарушения когнитивных функций, расценивая нарушения нейрокогнитивные и СИ как его частные проявления. Это позволило сформулировать следующие гипотезы:
1. Нарушения СИ у больных шизофренией тесно связаны с проявлениями нейрокогнитивного дефицита, когда простые гностические расстройства (нейрокогнитивный дефицит) предопределяют наличие сложных, связанных с восприятием социальных стимулов. Таким образом, можно говорить о сочетанных проявлениях в едином синдроме нарушений, включающем проявления нейрокогнитивного дефицита и нарушения СИ.
2. По мере нарастания степени выраженности клинической симптоматики (особенно негативного спектра) возрастает степень выраженности нарушений в виде нейрокогнитивного дефицита и в виде дефицитов СИ.
3. Одним из важных механизмов, влияющих на нейрокогнитивный дефицит и нарушения СИ, является нарушение способности больных шизофренией к произвольной регуляции деятельности.
Характеристика испытуемых:
Обследована группа пациентов, проходящих стационарное лечение в условиях ОГБУЗ «Белгородская ОКПНБ» в составе 30 человек (15 мужчин и 15 женщин). Критериями включения в основную группу стали: установленный диагноз шизофрении (F20 по МКБ-10), неоднократные госпитализации, правши (как минимум по двум признакам доминирования: руки, и уха или глаза). Длительность заболевания с момента установления диагноза составила от 2,5 до 14 лет, в среднем 6,2±5,6 лет; у 25 больных диагностирована параноидная шизофрения (F20.0), у остальных кататоническая, 7 больных имеют сопутствующий диагноз - постшизофреническая депрессия (F20.4). По типу течения доминировали F20^1 и F20^2 типы (всего 24 пациента). Критериями исключения явились: наличие диагностических сомнений, в том числе исключались больные с диагнозом «Шизоаффективное расстройство», с длительностью заболевания менее 2,5 лет, признаками органического заболевания головного мозга, симптомами коморбидного наркологического заболевания, в возрасте старше 50 лет, с актуальным соматическим неблагополучием, с признаками леворукости или парциального левшества. Таким образом, можно утверждать, что исследованная группы была клинически достаточно однородной (в том числе по признаку полушарного доминирования).
Для сопоставления нарушений познавательной сферы с данными здоровой популяции была исследована контрольная группа, близкая по возрасту и идентичная по половому составу, включившая лиц с уверенно диагностируемым левополушарным доминированием (также 30 человек).
У больных основной группы в период помещения на стационарное лечение доминировала галлюцинаторно-параноидная симптоматика, явления психического автоматизма, вербальные псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия. У части больных присутствовала аффективно-бредовая симптоматика, в том числе с явлениями дереализации и деперсонализации, депрессивный аффект, в отдельных случаях - с проявлениями в виде кататонической заторможенности. Лечение больных шизофренией включало назначение нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов в соответствии с общепринятыми принципами и стандартами лечения. На этапе становления ремиссии (медикаментозной) у больных исследованной группы отмечалась редукция большей части продуктивной симптоматики (что служило основным критерием становления ремиссии), с сохранением остаточной продуктивной и негативной симптоматики, при частичной критике к психопатологическим симптомам; уровень социального функционирования больных был невысоким, в ряде случаев - низким. Психологическое обследование больных проводилось после выхода из острого психотического состояния, преимущественно перед выпиской из стационара, на добровольной основе.
Методы исследования
В настоящем исследовании использовались следующие методики (при том, что подробное их описание дано в Главе 1 Части II):
1. Для оценки психопатологической симптоматики использовались анамнестический метод, клинико-психопатологическая оценка больного вра- чом-психиатром, Шкала PANSS, Шкала депрессии.
2. Для оценки параметров СИ, включая мотивацию к деятельности социального познания: Тест «Социальный интеллект»; методики «Поза и жест» и «Распознавание эмоций», модификация методики «HintingTask», «Шкала социальной ангедонии».
3. Для нейропсихологической оценки: «Шкала оценки когнитивных процессов» (Филатова, 2000).
Полученные данные проанализированы с использованием методов описательной, сравнительной статистики, а также методов корреляционного и факторного анализа.
Анализ полученных результатов
Анализ данных настоящего исследования показал, что по клиническим шкалам PANSS показатели являются высокими, но обычными для больных на этапе становления ремиссии. Так, суммарные показатели шкал позитивных, негативных и общепатологических симптомов составили 21±6,2, 15,5±5,6 и 37,2±10 соответственно.
Показатели нейрокогнитивного дефицита у больных имеют большое значение, поэтому представлены подробно в Таблице 43.Полученные данные сравнивались с результатами в группе нормы, но поскольку у психически здоровых лиц значение большинства шкал не вышло за пределы 0 или 0,5, то различия по всем показателям являются значимыми (p < 0,01 или p < 0,001 по U- критерию Манна-Уитни). Данные по норме подробно не приводятся за их малой информативностью, поскольку имеет значение только показатель в группе больных и степень его отклонения от точного выполнения; последнее, в соответствии с организацией использованной шкалы, оценивается как 0 баллов.
Таблица 43 - Средневзвешенные оценки выполнения нейропсихологических проб больными шизофренией (N=30)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| IV Тактильный гнозис | Стереогноз | 0,27 ± 0,45 |
| V Оптикопространственный гнозис | Самостоятельный рисунок | 1,03 ± 0,72 |
| Копирование | 0,40 ± 0,50 | |
| Копирование с перешифровкой | 0,63 ± 0,56 | |
| Воспроизведение сложной фигуры | 1,03 ± 0,72 | |
| VIАкустический невербальный гнозис | Оценка ритмов | 1,67 ± 0,38 |
| Воспроизведение ритмов | 1,61 ± 0,36 | |
| VIIЗрительный гнозис | 0,23 ± 0,43 | |
| VIII Мышление | Вербальное | 1,3 ± 0,60 |
| Невербальное | 0,87 ± 0,78 | |
| Вербально-логическое 1 (задачи) | 0,5 ± 0,68 | |
| Вербально-логическое 2 (дискурсивное) | 0,73 ± 0,58 | |
| IXНейродинамические параметры деятельности | 1,23 ± 0,43 | |
| XПроизвольная организация деятельности | 1,37 ± 0,67 | |
Как видно из Таблицы 43, больные основной группы обнаруживают заметные нарушения при выполнении нейропсихологических проб, то есть явления нейрокогнитивного дефицита присущи больным исследованной группы в значительной степени. К сожалению, малый объем выборки не позволил выделить типичные симптомокомплексы нейропсихологических расстройств, как это обычно делают авторы, прицельно исследующие нейрокогнитивный дефицит на основе анализа внутригрупповых различий в больших выборках пациентов. Для исследованной выборки можно говорить о наиболее значительных и общих для всей группы больных шизофренией дефицитах. Проанализируем выявленные при нейропсихологическом тестировании нарушения, особое внимание уделив тем показателям, значение которых может быть приоритетным для затруднения деятельности социального познания.
Наиболее сложными для больных заданиями стали пробы на слухоречевую память, зрительное запоминание, акустический невербальный гнозис, кинетический праксис, вербальное мышление (для этих показателей получен средний по группе балл от 1,2 до 1,8). Особо необходимо подчеркнуть повышение при нейропсихологическом тестировании оценки по параметрам произвольной регуляции и нейродинамических параметров деятельности (средневзвешенное значение 1,37 ± 0,67 и 1,23 ± 0,43 балла, соответственно), что с учетом организации самой шкалы свидетельствует о заметном ухудшении указанных характеристик деятельности больных.
Таблицы 44 и 45 представляют данные, полученные в обеих исследованных группах по показателям, характеризующим СИ, при этом данные методики «Социальный интеллект», «Распознавание эмоций» и «Поза и жест» отражают состояние операционального компонента, данные методики «Социальная ангедония» - мотивационного. Указана в таблицах значимость установленных различий (по U-критерию Манна-Уитни).
Таблица 44 - Средневзвешенные (нормализованные) оценки показателей по методика «Социальный интеллект» в основной и контрольной группах
M - среднее значение, SD - стандартное отклонение ** степень достоверности различий по U-критерия Манна-Уитнир <0,01 * степень достоверности различий по U-критерия Манна-Уитни р <0,05 |
|||||||||||||||||||||||
Таблица 45 - Показатели социальной перцепции и социальной ангедонии в исследованных группах (тесты «Социальная ангедония», «Распознавание эмоций», «Поза и жест»)
M - среднее значение, SD - стандартное отклонение ** степень достоверности различий по U-критерия Манна-Уитнир <0,01 * степень достоверности различий по U-критерия Манна-Уитни р <0,05 |
||||||||||||||
Приведенные в Таблицах 44 и 45 результаты свидетельствуют, что пациенты обследованной группы демонстрируют типичные для больных шизофренией дефициты СИ, выше подробно описанные.
Был проведен анализ показателей методики «Понимание намека» («Hinting Task») (см. Приложение А); они приведены в Таблице 46 для группы
больных. Результаты психически здоровых лиц не приводятся, так как материал использованной нами модификации (как и оригинальной методики) является легким для выполнения, не вызывающим у психически здоровых лиц затруднений, поэтому ошибочных решений практически не возникает (кроме случайных, единичных в отдельных протоколах). Подавляющее большинство здоровых испытуемых набирает по данной методике максимальный балл, и различия между испытуемыми основной и контрольной групп высоко значимы.
Таблица 46 - Данные методики «Понимание намека» («Hinting Task») в группе больных шизофренией
|
Для лучшего понимания полученного в группе больных результата, заметим, что данная методика - «HintingTask» (Corcoran, Mercer, Frith, 1995), разрабатывалась в рамках концепции «модели психического» (theory of mind), концепция подробно освещена в Главе 2 Части I настоящей работы. «Модель психического» - концепт, призванный отразить, как человек (испытуемый) способен понимать то, что думает, планирует другой человек, каковы его намерения, что он скрывает. С нашей точки зрения, речь идет о способности, которую отечественные авторы определяют как способность к рефлексии, к отражению в сознании аспектов реальности, которые не даны прямо, неочевидны. Важно, что методика создавалась изначально для изучения группы больных шизофренией, у которых многократно описаны значительные дефициты «модели психического». Методика фактически построена на основе приема функциональной пробы - когда заведомо доступное для любого человека задание предъявляется больному с очевидными функциональными дефицитами, и оказывается в силу последних для него невыполнимым. Она имеет относительно простой стимульный материал, подходящий для клинического использования; почему для оценки указанной способности у психически здоровых лиц мало пригодна. Применяемая русскоязычная модификация, верифицированная в рамках магистерской диссертационной работы, также апробировалась на клинической группе больных шизофренией (Полякова, 2009).
Результаты, полученные по методике «Hinting Task», позволяют утверждать, что у больных исследованной группы действительно возникают затруднения при необходимости понимания скрытого смысла фраз (средний по группе больных результат по параметру «Понимание намека» 5,5 балла из 8 возможных), при попытке встать на позицию другого человека, рассмотреть ситуацию с его точки зрения (средний балл по параметру «Понимание ситуации глазами другого человека» 7,1 балла из 12 возможных). За такими затруднениями стоит значительная сложность, а в ряде случаев и невозможность для больных понимать мотивы и намерения, лежащие в основе тех или иных действий других людей.
Существенные затруднения, возникающие именно при необходимости понять другого человека, сродни описанным ранее А.Б.Холмогоровой (Холмогорова, 1983) феноменам невозможности для больных шизофренией учитывать позицию партнера по общению, встать на его место, понять и увидеть ситуацию его глазами. Нарушения такого рода отражают неспособность больных к смене позиции, к отчуждению и объективации своих действий, то есть к рефлексивной оценке. В свою очередь, рефлексивная оценка является важнейшим механизмом саморегуляции, обеспечивающим продуктивность совместной с другим человеком деятельности, общения. Следовательно, можно утверждать нарушения у больных способности к произвольной рефлексивной регуляции своей деятельности.
Важно, что указанные результаты подтверждают сделанные ранее (в Главе 2 части II настоящей работы) выводы о нарушениях регуляторной составляющей СИ. Таким образом, полученные с использованием методики «Hinting Task» результаты могут быть проинтерпретированы двояко. Во- первых, как проявления недостаточности у больных способностей, входящих в состав операционального компонента СИ, в том числе в виде затруднений понимания другого человека, невозможности правильного восприятия его позиции. Во-вторых, они есть проявление неспособности к рефлексивной регуляции своего социального поведения, обусловленной невозможностью учитывать реакции на него других людей (то есть как нарушения регуляторного компонента СИ). Необходимо также заметить, что выявляемые у пациентов с шизофренией затруднения нехарактерны для группы психически здоровых лиц.
На следующем этапе анализа данных был проведен корреляционный анализ (с подсчетом ранговых корреляций по Спирмену) для показателей нейрокогнитивного дефицита, клинического состояния больных, а также нарушений социального интеллекта. Данные приведены в Таблице 3.1 в Приложении к Главе 3, и они позволяют видеть многочисленные частные корреляции между параметрами. Число установленных корреляционных связей довольно велико, значимость их различна, и не всегда высока (что ожидаемо с учетом небольшого объема выборки). Рассмотрим выявленные корреляционные связи подробнее.
В Главе 2 Части I настоящей работы были приведены многочисленные ссылки на данные отечественных и западных клиницистов, исследователей, описавших дефициты мнестической деятельности у больных шизофренией. Больные исследованной нами группы не стали исключением и обнаружили сужение объема слухоречевой памяти в сочетании с повышенной тормозимо- стью следов и трудностями усвоения последовательности элементов в запоминаемом стимульном ряду (Таблица 43). Как позволяют увидеть результаты корреляционного анализа (Таблица 3.1 в Приложении В), показатели слухоречевой памяти являются нагруженными корреляционными связями с клиническими характеристиками больных исследованной группы, особенно это касается показателя непроизвольного запоминания связного текста (рассказа). Так, последний показатель коррелирует с показателями шкал негативных, позитивных и общепатологических симптомов, а также суммарным баллом по PANSS, с уровнем значимости p<0,05 или p<0,01. Есть корреляции клинических шкал с эффективностью отсроченного воспроизведения слов, предложений, с отсроченным называнием зрительно запоминаемых рисунков. Все установленные корреляции положительные, то есть нарастание клинического неблагополучия пациентов сопровождается ухудшением способности к запоминанию. Данное наблюдение соответствует ранее неоднократно установленным фактам нарушений памяти как сопутствующих собственно клинике шизофрении (Bauman, Kolisnyk, 1976; Traupmann, 1980; McClain, 1983; Calev, Monk, 1982; McKenna, et al., 1990; Johnstone, et al., 1978; Goldberg, et al., 1993; Wheeler, et al., 1995; др.). Авторы указанных работ полагают, что генез нарушений памяти связан с эндогенными механизмами этиопатогенеза заболевания (этот вопрос не был предметом рассмотрения в настоящей работе).
Следующим блоком, тесно корреспондирующим с клинической симптоматикой, являются нарушения мыслительной деятельности, установленные путем использования нейропсихологических проб из блока VIII «Мышление». Тесные корреляционные связи нарушений мышления установлены для всех трех видов симптоматики - позитивной, негативной и общепатологиче- ской.Показатель понимания рассказов, входящий в более общий показатель, характеризующий мышление больных, оказался также связан невысокой, но значимой корреляционной связью с параметрами клиническими - «Шкалой негативной симптоматики» PANSS (г = 0,39 при p<0,05), «Шкалой общепатологической симптоматики» PANSS (г = 0,44 при p<0,05), и высоко значимой корреляцией связан с суммарным баллом по PANSS (г = 0,52 при p<0,01). Различные констелляции корреспондирующих признаков предполагают сложные объясняющие их механизмы, раскрытие которых требует отдельного исследования.
Связанными корреляциями с клинической симптоматикой оказались такие параметры как тактильный гнозис, зрительный гнозис. Объяснение этих корреляций требует описания нейропсихологических симптомокомплексов, выделить которые в данном исследовании не удалось.
Важным в контексте проводимого сисследования является установление факта взаимовлияния клинической симптоматики и показателей IX «Нейродинамические параметры деятельности» и X «Произвольная организация деятельности» Шкалы нейропсихологической оценки. Показатели обеих названных субшкал имеют большое значение, поскольку отражают в целом способность пациента к организации любой сложной деятельности, в том числе и деятельности социального познания. Ниже будет оценен удельный вес указанных параметров в структуре выявляемых у больных нарушений.
Интересным результатом стало выявление ряда корреляционных связей клинической симптоматики с показателями методики «Hinting Task». Анализ показал, что ухудшение результативности решения задач указанной методики сопровождает усугубление общепатологической симптоматики, но не связано с негативной или позитивной. Данный результат сложно интерпретировать, и необходимо его уточнить в ходе дальнейшего анализа.
И, наконец, рассмотрим связи, отражающие взаимовлияния показателей СИ и симптомов нейрокогнитивного дефицита. Предварим этот анализ замечанием о том, что полученные по параметрам, измеряющим СИ данные, в настоящей группе существенно не отличаются от результатов других исследованных групп пациентов с шизофренией. Таблицы 44 и 45 презентируют эти данные совместно с указанием на значимость различий (для сравнения группы больных и здоровых испытуемых использован U-критерий Манна-Уитни).
Как видно из Таблицы 3.1 (Приложение В), число прямых корреляционных связейпоказателей СИ с симптомов нейрокогнитивного дефицита невелико, и большинство определены на невысоком уровне значимости (p<0,05). Обесцениваются установленные связи еще и их разнонаправленностью, так, хотя в большинстве случаев они отрицательные (то есть ухудшению нейропсихологического статуса сопутствуют снижение показателей, измеряющих СИ), есть и ряд положительных корреляций. Последние объяснить содержательно нельзя, и мы вынуждены признать их в качестве артефактов, по- видимому обусловленных небольшим объемом выбрки. Нельзя сказать, что обнаружение слабой связи показателей СИ с проявлениями нейрокогнитивного дефицита неожиданно, хотя и противоречит принятой в качестве рабочей гипотезы исследования концепции генерализованного (комплексного) нарушения когнитивных функций при шизофрении. Полученный результат, несмотря на необходимость его уточнения, может уже уверенно свидетельствовать против указанной концепции, и имеет большое значение в рамках проводимого широкого исследования.
Остановимся на отдельных выявленных корреляциях. Ряд нейропсихологических оценок, касающихся памяти, оказался связан с баллом по субтесту 1. Эффективность выполнения субтеста 1 ухудшается параллельно со снижением результативности отсроченного произвольного воспроизведения предложений (г = - 0,46 при p<0,05), рассказов (г = - 0,52 при p<0,01), воспроизведением ритмических структур (r = - 0,48 при p<0,01). Поскольку при выполнении больными субтеста 1 они опираются на ранее усвоенные правила, нормы, накопленный опыт ориентировки в социальных ситуациях, знание норморолевых моделей, регулирующих поведение людей, роль памяти важна. Тонкие, но очевидные мнестические нарушения препятствуют актуализации сложного житейского опыта, и приводят к плохому пониманию больными актуальных социальных ситуаций.
Причастность результата субтеста 2 теста «Социальный интеллект» к нейропсихологическим параметрам обнаружена только в виде корреляции с параметром произвольной регуляции деятельности (r = 0,42 при p<0,05). Положительная (!) корреляция с показателем по эффективности выполнения одноручных кинетических проб скорее является артефактом. Но принципиально важным результатом стало отсутствие связи показателя социальной перцепции (которым является результат субтеста 2) с параметрами зрительного гно- зиса, оптико-пространственного гнозиса, замеряемыми при нейропсихологическом обследовании. Отсутствие связи в данном случае является косвенным подтверждением того, что нарушения социальной перцепции являются относительно независимым кластером расстройств, и их нельзя объяснить простыми гностическими дефицитами.
Данные по субтесту 3 менее выразительны: удалось установить единственную связь с целевым праксисом (г = - 0,40 при p<0,05). Отсутствие связей результата субтеста 3 с простыми гностическими параметрами можно интерпретировать аналогично сказанному выше - как невозможность объяснить связанные с социальным познанием дефицитарные аспекты напрямую нарушениями простых гностических операций. Для субтеста 4 также установлена только корреляционная связь с оценкой за рисунок, выполненный больным (г = - 0,37 при p<0,05), но судить о объединяющем показатели факторе на основании единичной связи нельзя.
Также важным результатом исследования стало то, что показатель социальной ангедонии оказался не нагружен корреляционными связями с параметрами нейрокогнитивного дефицита. Это принципиальное отличие от многочисленных связей социальной ангедонии с параметрами СИ подтверждает ранее установленную роль мотивационного компонента (который и был замерен с помощью показателя теста «Социальная ангедония») в структуре нарушений СИ при шизофрении. Одновременно этот результат подтверждает иное качество нейрокогнитивных нарушений при шизофрении (по сравнению с нарушениями СИ), как менее зависимых от личности больного.
Использованная в настоящем исследовании методика «Hinting Task», параметры которой оказались не связанными с показателями теста «Социальный интеллект», часто позиционируется западными авторами как описывающая дефициты «социальной когниции» (см. Глава 2 Части I работы). Выше отмечено, что наша трактовка задач из области «модели психического» (и входящих в задания теста) относит их к отражающим рефлексивные способности, механизмы саморегуляции и регуляции совместной с другим человеком деятельности, общения; то есть к регуляторной составляющей СИ. Такая интерпретация требует своей эмпирической проверки, поэтому обратимся к подробному анализу полученных данных.
Анализ корреляционных связей, выявленных для баллов по субшкалам и для суммарной оценки по методике «Hinting Task», свидетельствует о зависимости эффективности выполнения задач от клинических симптомов (Таблица 3.1 Приложения В). Оценка по параметру «понимание намека» связана со значением «Шкалы общепатологической симптоматики» PANSS (г = - 0,36 при p<0,05), оценка по задачам на «социальные знания» - с той же шкалой и с суммарной оценкой по PANSS (r = - 0,52 при p<0,01 и r = - 0,39 при p<0,05, соответственно), также как с последними связан и показатель «понимания ситуации глазами другого человека» (r = - 0,51 при p<0,01 и r = - 0,48 при
p<0,01).
Таблица 47 конкретизирует связи показателей теста «Hinting Task» с частным субшкалам PANSS и показателям нейрокогнитивного дефицита.
Таблица 47 - Корреляционные связи показателей методики «Hinting Task» с клиническими характеристиками и параметрами нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией (тесты «Шк. нейропсихол. оценки», субшкалы PANSS, «HintingTask»)
|
| О-8
Малоконтактност ь |
- | - 0,49
p<0,01 |
- | - | - 0,38 p<0,05 |
| О-16 Акт. социальная устраненность | - | - 0,43 p<0,05 | - | - | - |
| IX Нейродинамические | - | - 0,52 | - 0,49 | - 0,44 | - 0,46 |
| параметры деят-ти | p<0,01 | p<0,01 | p<0,05 | p<0,01 | |
| X Произвольная регуля- | - 0,65 | - 0,76 | - 0,74 | - 0,77 | - 0,76 |
| ция деятельности | p<0,001 | p<0,001 | p<0,001 | p<0,001 | p<0,001 |
| Шкала | - 0,44 | - 0,53 | - | - 0,41 | - 0,43 |
| депрессии | p<0,05 | p<0,01 | p<0,05 | p<0,05 |
| Примечание. В Таблице приведены коэффициенты ранговых корреляций (по Спирмену) и уровень значимости связи.
|
Из числа значимых связей необходимо отметить: «социальные знания» заметно ниже у лиц с высокими показателями по субшкалам О-6 «Депрессия», О-7 «Моторная заторможенность» и О-8 «Малоконтактность, отказ от сотрудничества»; значения коэффициента корреляции соответственно г = - 0,39 (p<0,05), r = - 0,42 (p<0,05) и r = - 0,49 (p<0,01). Подтверждением этих результатов стала значимая корреляционная связь между указанным параметром («социальные знания») и показателем по Шкале депрессии А.Бека (r = - 0,53 при p<0,01). Есть также связь названного параметра с показателем по субшкале О-16 «Активная социальная устраненность» (r = - 0,43 при p<0,01). Содержательно эти корреляционные связи раскрываются таким образом, что социальная малоконтактность, устраненность, заторможенность, сопутствующие депрессивному состоянию, препятствуют актуализации социальных знаний больными. При этом не вполне ясно, почему те же клинические параметры не повлияли на эффективность решения других типов задач методики «Hinting Task». Заметим, что затруднений в понимании намека скорее возрастают при усилении параноидной настроенности больных шизофренией (П-6), а усиление враждебности (П-7) и аффективное уплощение (Н-1) препятствует пониманию ситуации глазами другого человека (Таблица 47).
В числе корреляционных связей параметров методики «Hinting Task» и параметров, фиксирующих нейрокогнитивный дефицит, отчетливыми стали связи первых с нейродинамическими характеристиками деятельности (IX субшкала Шкалы нейропсихологической оценки), с показателем произвольной организации деятельности (субшкала X). Так, последние два показателя коррелируют с баллом за «социальные знания» (г = - 0,52, p<0,001 и г = - 0,75, p<0,001), они же - с баллом по группе заданий на «понимание ситуации глазами другого человека» (r = - 0,49, p<0,01 и r = - 0,73, p<0,001), а оценка за «понимание намека» с показателем произвольной организации деятельности (r = - 0,65 при p<0,001). Отсюда понятно, почему суммарный балл по методике «Hinting Task» связан с оценкой нейродинамики (r = - 0,44, p<0,01) и с параметром произвольной организации деятельности (r = - 0,76 при p<0,001). Указанные связи имеют существенное значение и для понимания роли включенных в тест «Hinting Task» заданий: они содержательно близки к способности субъекта к регуляции своего поведения, поскольку отражают, соответственно, способность понимать суть социальных ситуаций, ролевые требования, диктуемое ситуацией поведение.
Заметим, что небольшое число уверенно установленных корреляционных связей при большом количестве исследуемых параметров не позволяет нам считать проведенный анализ достаточным. В подобном случае необходимо укрупнение изучаемых переменных, и для решения такой задачи используют кластерный или факторный анализ. Мы предпочли последний, поскольку кластерный анализ, как решающий задачу классификации, более пригоден для статичных объектов, тогда как в нашем случае речь идет о группе изменяющихся признаков, внутри которой есть подгруппы признаков, изменяющихся согласованно. Установить такие группы признаков, а тем самым попробовать выявить причины подобных совместных изменений, и призван факторный анализ.
Первый вариант факторизации методом основных компонент (с Varimax-вращением) был проведен для всех исследованных переменных, включая клинические шкалы, при этом число факторов было ограничено до 4х, исходя из ранее высказанных соображений получения более генерализованных переменных (Таблица 48).