В предыдущих главах работы дан обзор теоретических идей и эмпири­ческих исследований в области социального познания и его нарушений при шизофрении. Необходимо отметить, что данная проблематика на протяжении последних лет активно разрабатывается многочисленными зарубежными ис­следователями, и важность направления сложно переоценить; фактически оценка нарушений социального познания при шизофрении по праву становит­ся третьим по значимости в клинической диагностике аспектом - после тради­ционного описания продуктивных и негативных симптомов. Указанное на­правление логично продолжает многолетние исследования более общих ней­рокогнитивных нарушений у больных шизофренией, и, пожалуй, их постепен­но вытесняет и замещает. Особым достоинством эвристичных идей этого но­вого, складывающегося направления, является возможность их применения в практике реальной коррекционной, реабилитационной, психосоциальной ра­боты с больными, которая сама по себе требует обязательного создания и ве­рификации психологических моделей расстройств функционирования при ши­зофрении. Можно с уверенностью утверждать, что нарушения социального познания являются наиболее эмпирически верифицированной мишенью для психотерапии и прочной основой немедикаментозных форм помощи больным шизофренией.
В зарубежных работах главным для описания нарушений социального познания при шизофрении стал концепт «social cognition», содержание кото­рого сложилось несколько стихийно, на основе эмпирических данных, но не последовательных теоретических разработок. К числу частных нарушений со­циального познания при шизофрении относят дефициты социальной перцеп­ции (в виде нарушений восприятия лицевой и парамимической экспрессии, ситуаций социального взаимодействия), неоднократно становившиеся предме­том изучения зарубежными и отечественными авторами. Частью дефицитов «social cognition» полагают нарушения представлений о другом человеке и его внутреннем мире, необходимые при взаимодействии с ним; они операциона- лизируются в работах зарубежных авторов как нарушения модели психиче­ского. Сходная феноменология описывалась отечественными учеными как на- рушениякоммуникативной направленности и рефлексивной регуляции мыш­ления больных шизофренией, со снижением их способности к опосредствова­нию когнитивной деятельности усвоенными культурными и социальными нормами.
К обширной области нарушений социального познания относят и иска­жения атрибутивного стиля и когнитивных схем, нарушения прагматического аспекта речи, автобиографической памяти, собственного «Я» больных, иные. Анализируя работы, можно видеть, что «social cognition» - «социальная когни- ция» определяется по-разному в зависимости от степени обобщенности, глу­бины, детализированности описаний и объема включаемых эмпирических фе­номенов. Многочисленные направления и концептуализации недостаточно со­относятся друг с другом, и это порождает целый ряд неясностей и трудностей в исследовании самого явления - нарушений социального познания и связан­ного с ним социального поведения у больных шизофренией. Для отечествен­ной патопсихологии традиционным является взгляд на нарушения познава­тельной деятельности при шизофрении как сложные, затрагивающие три ас­пекта - операционный, динамический и мотивационный, с признанием высо­кой значимости последнего аспекта, роли снижения социальной ориентации и мотивации больных. Этот взгляд перекликается с предпринятой рядом зару­бежных авторов попыткой обосновать в качестве центрального дефекта при шизофрении нарушенной способности больных к переживанию удовольствия; и особенно значимой объявлялась социальная ангедония. Единство мнений ученых, представляющих разные теоретические и исследовательские позиции, подтверждает высокую значимость эмоциональной, мотивационной состав­ляющей для понимания механизмов нарушений социального познания. Такой взгляд отвечает теоретическому положению о неразрывности и единстве ин­теллекта и аффекта; положению, многократно доказавшему свою высокую эв- ристичность.
Указанные соображения требуют разработки теоретической модели, пригодной для описания и квалификации нарушений социального познания в клинике шизофрении, и проведения эмпирических исследований, направлен­ных на верификацию предполагаемых нарушений и модели их описания. Прежде чем обозначить контуры модели, заметим, что остаются дискуссион­ными объем обнаруживаемых при шизофрении нарушений социального по­знания, критерии выделения различных вариантов таких нарушений, как и связанные с ними вопросы о специфичности, факторы, ответственные за хро- нификацию нарушений.
Для преодоления концептуальных неясностей от концепта «social cognition» скорее следует отказаться в связи с неясностью и многозначностью его интерпретаций. Полагаем необходимым остановиться на концепте, разра­батываемом в области теоретической и практической психологии, утвердив­шем себя, которым является социальный интеллект. Нельзя сказать, что соци­альный интеллект имеет на сегодняшний день единую, законченную и обще­признанную модель, но он более конкретен, опирается на хорошо обоснован­ную психометрическую позицию. Мы также сочли возможным использовать популярный во многих областях когнитивной науки модульный подход, с вы­членением и описанием набора первичных дефицитов, а затем - систематиза­цией нарушений и созданием пригодной для использования в клинике шизоф­рении интегративной модели. В числе главных модулей, причастных к нару­шениям социального познания, предлагаем выделить следующие:
- социальная перцепция, касающаяся способности к правильному вос­приятию в первую очередь состояния другого человека, его переживаний, эмоций,
- социальное мышление как способность анализировать и понимать намерения, лежащие в основе действий других людей,
- понимание вербального сообщения и контекста, включая подтекст, скрытый смысл социальной ситуации, в том числе в виде определения смысла социальной ситуации, в том числе - для самого субъекта,
- понимание логики развития межличностного взаимодействия и взаи­моотношений персонажей,
- социальную ангедонию как мотивационную (или интенциональную) составляющую социального интеллекта,
- поведенческую составляющую социального интеллекта, включая со­циальные, коммуникативные навыки,
- общую организацию деятельности социального познания, рассматри­ваемую как свидетельство эффективности-неэффективности саморегуляции при осуществлении данной сложной деятельности.
Первые из приведенных модулей касаются собственно операциональ­ного обеспечения деятельности социального познания - от социальной пер­цепции до мыслительных операций, позволяющих интегрировать воспринятое и интерпретировать его. Остальные имеют вполне самостоятельное значение, хотя и представляются тесно связанными с деятельность социального позна­ния.
Таким образом, нами предлагается комплексная модель социального интеллекта, которая позволит, с нашей точки зрения, наиболее полное рас­смотрение разных нарушений социального интеллекта при шизофрении. Сле­дуя модели, мы трактуем социальный интеллект как сложный конструкт, включающий операциональный компонент (система когнитивных навыков и механизмов, обеспечивающих процесс социального познания в форме адек­ватного декодирования и восприятия социальных связей и объектов); мотива­ционный компонент (способность получать удовлетворение и удовольствие от общения); динамический или регуляторный компонент (коммуникативная на­правленность мышления, способность к смене позиции при социальном взаи­модействии, к произвольной и рефлексивной регуляции социального познания и поведения); поведенческий компонент (система поведенческих (коммуника­тивных) навыков и стратегий, обеспечивающих возможность конструктивного общения с людьми и кооперацию в совместной деятельности).
Важно подчеркнуть, что регуляторный компонент представляет собой особое образование, включающее операционально-технический и мотиваци­онный уровни саморегуляции. В соответствии с предполагаемым клиническим материалом, роль второго уровня представляется существенно более значи­мой, при этом можно говорить как о нарушениях волевого поведения у боль­ных шизофренией, так и об отсутствии смыслового связывания через призна­ние взаимоотношений с другими людьми и социальной действительности в целом личностно значимой. Полагаем, что отсутствие такого смыслового свя­зывания находит отражение в параметре социальной ангедонии, тем самым мотивационный и регуляторный компонент представляются взаимообуслов­ленными. При этом необходимо отметить, что часть обширной феноменоло­гии из области «social cognition», которая была выше обозначена как нередко встречающаяся в рамках данного направления исследований, не вписывается в модель социального интеллекта. Ряд феноменов целенаправленно опущены в настоящем исследовании, поскольку обладают значительной специфично­стью, а потому достойны отдельного изучения.
Так, проблематика каузальной атрибуции, особые искажения приписы­вания причинности и ответственности описаны у больных шизофренией как тесно связанные с искажениями восприятия социальных объектов и стимулов (тем более, что за атрибутивными процессами стоят бессознательные, но аф­фективно насыщенные умозаключения, а нарушения аффективной сферы при шизофрении общепризнанны). Большое значение феномены атрибуции имеют для понимания бредовых убеждений. Выделенные и обоснованные в качестве механизмов поддержания бредовых убеждений эти особые атрибутивные про­цессы, защищающие чувство собственного достоинства человека, требуют отдельного изучения, тогда как в настоящем исследовании предполагается ог­раничиться изучением первичных и более простых искажений восприятия социальных стимулов и факторов, на них влияющих.
Больным шизофренией, по данным ряда исследований, присущи особые нарушения ассоциативной памяти о социальных объектах, в том числе авто­биографической памяти. Данный предмет представляется важным для изуче­ния как возможный механизм, обеспечивающий дефицитарное развитие соци­ального познания при шизофрении, но требует отдельного исследования, учи­тывая необходимость включения указанных нарушений в более широкий кон­текст мнестических расстройств при шизофрении, а также изучения премор- бида.
Важнейшим компонентом, предопределяющим нарушения социального познания, является собственное «Я» субъекта. Эффекты принятия социаль­ной роли, нарушения социального поведения больных при взаимодействии с другими людьми, при принятии группового решения, когда их участие в групповом процессе не только не эффективно, но порой деструктивно, тре­буют раскрытия нарушений «Я», идентичности. На очереди изучение широ­кого класса проявлений собственного «Я» больных, включая механизмы психологической защиты, копинга, особенности и нарушения идентичности, с учетом феноменологии внутренней картины болезни (инсайта) и само­стигматизации, и такое изучение должно происходить в связи с более ши­рокими нарушениями социального познания. Данное направление исследо­ваний мы полагаем продуктивным, ценным для междисциплинарной облас­ти на стыке психологии (и психопатологии) личности и психологии когни­тивных процессов; оно является важнейшей перспективой начатой в на­стоящем исследовании работы.
В то же время, заявленный предмет диссертационного исследования (нарушения социального интеллекта при шизофрении) неотделим от иных присущих заболеванию феноменов: проявлений нейрокогнитивного дефицита, включая параметры нейродинамики и произвольной регуляции поведения (также включаемые во многих работах в число нейропсихологических пара­метров), клинических характеристик больных исследованной группы, связан­ных с основным заболеванием, результирующих дефицитов социального функционирования больных. Последнее важно, так как изучение нарушений социального познания при шизофрении без учета более общего дефицита со­циального поведения, социального функционирования, грозит превалировани­ем внутриличностного подхода к пониманию нарушений, что нелогично (ис­ходя из первоначальной идеи о прагматическом характере социального интел­лекта) и неэкологично. По мере возможности связь полученных данных о на­рушении социального интеллекта с нарушениями социального функциониро­вания больных будет рассмотрена, хотя для полноты изучения этой обширной области также требуются целенаправленные мультидисциплинарные исследо­вания усилиями специалистов разного профиля.
В итоге отметим, что выбранный и обозначенный выше в своих ком­понентах предмет исследования будет дополнен контекстуальными характе­ристиками, в числе которых:
- собственно клинические особенности больных (симптомы как пози­тивного, так и негативного класса) как фактор, значимый в генезе или функ­ционировании исследуемых нарушений социального познания;
- аффективные нарушения (депрессия при шизофрении, переживания отрицательного спектра, например, тревога, враждебность, нарушения эмо­циональной экспрессии) как факторы влияния;
- нейрокогнитивный дефицит;
- нарушения социального познания как часть, или как предиктор пове­денческих расстройств, в первую очередь относящихся к социальному функ­ционированию.
Выбор методического инструментария исследования был мотивирован не только адекватностью предмету, но и эмпирической верифицированностью тестов, их доступностью для выполнения больными со значительными нару­шениями психической деятельности, и возможностью вычисления количест­венных показателей; при этом непосредственное выполнение тестов анализи­ровалось и протоколировалось по ряду параметров, отражающих качествен­ные характеристики самой деятельности. Для обеспечения надежности плани­руемых нами измерений с точки зрения измеряющих средств было минимизи­ровано применение опросниковых процедур, использован экспертный метод (в виде клинической оценки состояния, использованной и для оценки пове­денческого компонента социального интеллекта), качественные методы ана­лиза данных через анализ поведения, его динамики в ходе тестирования, опро­са по результатам работы. Не проводилось предварительной подготовки боль­ных к предстоящему исследованию, в том числе - мотивирующей, поскольку фактор мотивации имел отдельное значение, но добровольное согласие боль­ных на обследование было этическим императивом, и в случае отказа больно­го от работы уже в процессе ее выполнения материал не использовался.