В результате кластеризации выделены две подгруппы испытуемых, для которых проведен сопоставительный анализ по всем использованным пара­метрам с применением методов описательной и сравнительной статистики. В Таблице 54 приведены данные такого анализа, позволяющие вычленить пара­метры, значимо различающиеся для обеих установленных подгрупп испытуе­мых.
Удалось установить, что по параметрам операционального компонента СИ данные обследованной группы больных скорее равномерны, слабо разли­чаются в выделенных подгруппах. Наиболее существенными стали различия по параметрам социальной ангедонии и субшкалам PANSS Н-1 «Притуплен­ный аффект» и О-16 «Активная социальная устраненность» (последние харак­теризуют поведенческий компонентСИ). Это позволило определить больных из группы 1 как эмоционально уплощенных, социально отстраненных (27 че­ловек или 45 %), тогда как в группу 2 (33 человека или 55 %) попали пациенты с более сохранным эмоциональным откликом, не утратившие интереса к соци­альному взаимодействию.
Как показал сравнительный анализ, пациенты из выделенных подгрупп показали значимые различия по другим параметрам (Таблица 54), в том числе - для больных второй подгруппы более высокими являются показатели удов­летворенности социальной поддержкой, особенно - эмоциональной поддерж­кой, и переживание своей социальной интеграции. В большей степени боль­ные группы 2 испытывают удовольствие от общения - с другими людьми во­обще, с родственниками, с друзьями. Перейдем к обсуждению каждой из вы­деленных при кластеризации подгрупп.
В подгруппу 1 вошли 27 пациентов, (16 мужчин и 11 женщин), средний возраст 34,6±4,9 лет. Данные позволяют говорить о несколько более выражен­ном клиническом неблагополучии, так как показатели PANSS чуть выше для негативной симптоматики (фактор 1 по 5-тифакторной модели), и в состав подгруппы вошли больные с простой формой шизофрении (4 человека) и дез­организованной (7 человек).
Таблица 54 - Средневзвешенные оценки для подгрупп испытуемых и показатель значимости различий (критерий Манна-Уитни)
Подгруппа
1
Подгруппа
2
Значение U, ур.знач-ти
Характеристики группы
Число испытуемых 27 33 -
Из них мужчин 16 14 -
Из них женщин 11 19 -
Средний возраст 34,6 ± 4,9 33,1 ± 7,3 -
Показатели операционального компонента социального интеллекта
Тест «Соц. интеллект» Субтест 1 4,3 ± 1,5 5,1 ± 1,4 324 при p=0,06
Субтест 2 3,9 ± 1,7 4,2 ± 1,8 394 при p=0,44
Субтест 3 4,9 ± 2,0 5 ± 2,0 433 при p=0,86
Субтест 4 2,4 ± 1,6 2,6 ± 1,2 390 при p=0,40
Суммарный балл 15,6 ± 4,3 16,8 ± 4,0 355 при p=0,18
Распознавание эмоций 6,6 ± 2,9 7,2 ± 2,8 379 при p=0,32
Поза и жест 4,9 ± 2,8 7,1 ± 2,9 261 при p<0,01
Данные клинических опросников
Социальная ангедония 26,2 ± 3,8 15,9 ± 3,1 2 приp<0,001
Депрессия 31,9 ± 9,3 21,9 ± 9,7 91 при p<0,001



Ф-1 Негативная симптоматика (5-тифакторная модель PANSS)
Н-1 Притупленный аффект 3,0 ± 0,9 2,5 ± 0,9 312,5 при p<0,05
Н-2 Эмоциональная отгороженность 3,0 ± 1,0 2,7 ± 1,0 383 при p=0,33
Н-3 Трудности в общении 3,0 ± 0,8 2,6 ± 0,8 338 при p=0,09
Н-4 Пасс.-апатич. соц. отгорож-сть 2,9 ± 1,1 2,5 ± 1,1 358 при p=0,18
Н-6 Наруш. спонт. и плавности речи 3,0 ± 0,9 2,9 ± 0,8 433 при p=0,84
О-7Моторная заторможенность 3,1 ± 0,7 3,1 ± 0,8 420 при p=0,68
О-16 Активная соц. устраненность 3,5± 0,7 2,9 ± 0,8 292 при p<0,05
Социальная поддержка
Эмоциональная поддержка 18,7± 6,5 27,5 ± 9,4 210 при p<0,001
Инструмент поддержка 12,4 ± 3,5 15,1 ± 3,3 260 при p<0,01
Социальная интеграция 15,1 ± 4,4 20,5 ± 6,0 214 при p<0,001
Удовлетворенность соц. поддержкой 4,9 ± 1,7 5,8 ± 2,0 321 при p=0,06
Суммарный балл 51,1 ± 9,1 69,0 ± 16,4 169,5при p<0,001
Показатели по анкете «Удовольствие от общения»
(1) Отношения с др. людьми 1,6 ± 0,6 2,3 ± 0,7 314 при p<0,05
(2) Общение с мед. персоналом 2,7 ± 0,8 2,2 ± 0,9 396 при p=0,43
(3)Общение с родственниками 1,8 ± 0,7 2,4 ± 0,9 269,5 при p<0,01
(4) Общение с друзьями 1,6 ± 0,7 2,5 ± 1,0 229,5 при
p<0,001
(5) Пребывание наедине с собой 2,0 ± 1,1 2,0 ± 0,9 430 при p=0,81
Примечание. Значимые различия выделены курсивом



У пациентов подгруппы 1 значимо выше показатели социальной ангедо- нии и депрессии, отчетливее признаки притупления аффекта (Н-1 PANSS) и активной социальной устраненности (О-16 PANSS). Данные анкеты «Удо­вольствие от общения» свидетельствуют о том, что больные признают отсут­ствие переживаний удовольствия практически при всех вариантах общения: имеют место низкие оценки по параметрам анкеты, измеряющему (1) «Отно­шения с другими людьми», (3) «Общение с родственниками» и (4) «Общение с друзьями». Вывод о глобальном снижении способности переживать удоволь­ствие от социальных взаимодействий оправдан, налицо значительные наруше­ния мотивационного компонента СИ.
«Опросник социальной поддержки - F-SOZU-22», позволяющий оценить ряд параметров, отражающих социальную включенность субъекта, наличие (или отсутствие) удовлетворяющих связей, косвенно отражает социальное функционирование больных - раскрывая характеристики коммуникаций. Низ­кий балл «Эмоциональной поддержки» (Таблица 54) позволяет утверждать от­сутствие у больных подгруппы 1 доверительных, глубоких контактов, близких
и поддерживающих отношений, которое могли бы дать ощущение комфорта и удовлетворения. Шкала «Инструментальная поддержка» определяет наличие практической, информационной или материальной помощи, отражает наличие вокруг человека устойчивого круга лиц, готовых принимать участие в его судьбе, заботиться о нем «делом». Больные подгруппы 1 признают наличие опыта такого рода поддержки, но в недостаточном объеме. Шкала «Социаль­ной интеграции» отражает включенность человека в сеть социальных взаимо­действий, в референтную группу, представляющей для него ценность; в под­группе 1 речь идет об отсутствии чувства такой принадлежности, больные ощущают себя отдаленными от других людей. Анализ реальной жизни паци­ентов, данных, полученных при оценке социального функционирования, под­тверждает результаты: у больных фактически разрушена социальная сеть, они выключены из стабильных и продуктивных социальных взаимодействий, что усиливает ощущение собственной инакости, ущербности и непродуктивности. Низкий показатель по шкале «Удовлетворенность социальной поддержкой» (характерен для обеих подгрупп) отражает переживаемые больными страда­ния вследствие слабой своей интеграции в общество. В итоге, суммарный балл воспринимаемой социальной поддержки у больных подгруппы 1 очень низ­кий, потребности в близости, защите, успокоении, помощи привычно фруст- рированы.
Подгруппа 2 включает33 пациента (14 мужчин и 19 женщин), у 7 из них диагностирована F20.01 «Шизофрения параноидная, эпизодический (присту­пообразный) тип течения», то есть можно говорить о некотором преобладании в данной подгруппе больных с относительно благоприятным типом течения заболевания. Клинические характеристики близки к группе 1, чуть ниже пока­затели по субшкалам Н-1 и О-16 PANSS. Значения по «Шкале депрессии» и «Шкале социальной ангедонии» (Таблица 54) также высокие, но чуть менее выражены, и с учетом данных анкеты «Удовольствие от общения» свидетель­ствуют о том, что пациентам из группы 2 доступно переживание если не удо­вольствия, то комфорта - при некоторых взаимодействиях с людьми, в отдель­ных социальных ситуациях.
Анализ воспринимаемой социальной поддержки наиболее отчетливо различается по параметру эмоциональной поддержки, то есть у пациентов подгруппы 2 есть доверительные отношения с кем-либо из близких, и эти от­ношения ценны для больных. В несколько большей степени (в сравнении с подгруппой 1) ощущают пациенты подгруппы 2 практическую помощь от ок­ружающих, причастность к референтной группе; в целом это заметно повыша­ет общий уровень социальной интеграции больных.
Данные «Опросника социального функционирования» анализировались в сравнительном аспекте для выделенных подгрупп по всем параметрам - как от­ражающим различные аспекты жизни больных, то есть собственно параметры «социального функционирования», так и по показателям удовлетворенности и субъективного восприятия пациентами своего положения в жизни, то есть «качество жизни».
Практически во всех сферах функционирования больных наблюдаются признаки снижения; это касается трудовой, семейной, материально-бытовой сфер, социальных контактов, проведения досуга. Наиболее значительно ока­зался сниженным трудовой статус пациентов: все 100 % больных имеют груп­пу инвалидности, из них 28,3 % (17 человек) третью, и остальные 62,7 % - вторую группу, при этом 68,3 % больных (41 человек) имеют группу в течение более 2 лет. Причиной оформления группы инвалидности в подавляющем большинстве случаев стала рутинная практика направления на МСЭК после очередного стационарного лечения.
Материальное положение у исследованных пациентов чаще является удовлетворительным (34 человека или 56,7 %) или бедственным (25 человек или 41,7 %), с соответствующими ограничениями в питании, обеспеченности одеждой, и низкими возможностями иных трат. Частные оценки больными своего материального положения, жилищных условий, питания и одежды в группе различны, что, с одной стороны, позволяет сохранить уверенность в объективности полученных оценок, с другой, разброс данных в пределах групп не позволил четко обозначить групповые различия. Подчеркнем, что трагически плохого положения дел у исследованных больных нет.
Досуг больных характеризуется бедностью, однообразием, пассивно­стью времяпрепровождения, преобладанием бессистемного просмотра телепе­редач, реже - чтения. Более активные формы проведения досуга (посещение мест отдыха вне дома, прогулки, работа на дачном участке) обуславливались инициативой окружающих, характеризовались стереотипностью, формально­стью, были скорее вынужденными; значимых различий между подгруппами нет.
Отчетливыми оказались различия между выделенными подгруппами больных по показателям, характеризующим социальную жизнь пациентов. Так, параметр «Общение с друзьями и знакомыми» показал, что в группе 1 та­ковое является чрезвычайно редким, «Потребность иметь друзей» - часто от­сутствует; в группе 2 показатели средней выраженности (Рисунки 5 и 6).
Для указанных параметров была проведена оценка статистической зна­чимости отличий частоты встречаемости признаков в двух независимых эмпи­рических распределениях с использованием показателя Х2 Пирсона.

Рисунок 5- Значения показателя «Общение с друзьями и знакомыми»






Рисунок 6- Значения показателя «Потребность иметь друзей»


Был сформулирован ряд частных статистических гипотез, обобщенных в следующих высказываниях:
Гипотеза H0: Эмпирическое распределение показателя (для каждого из измеренных параметров) в подгр. 1 не отличается от такового в подгруппе 2.
Гипотеза H1: Эмпирические распределения показателя для подгрупп 1 и 2 значимо различаются.
Для проверки статистических гипотез были построены таблицы сопря­женности признаков. Таблицы 55 и 56 отражают данные по параметрам, при­веденным выше на Рис. 5 и 6, а также показатели оценки значимости различий между подгруппами.
Таблица 55 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показате­лю «Общение с друзьями и знакомыми» (методика «Опросник социального функционирования»)
Частота общения Подгруппа 1
N=27
Подгруппа 2 N=33
Каждый день - 1
Еженедельно 1 1
Ежемесячно - 2
1 раз в три месяца 1 -
1 раз в полгода 6 10
1 раз в год 3 7
Никогда 16 12

Примечание. Х2 = 6,63, p = 0,36 (отличия незначимые)

Таблица 56 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показа­телю «Потребность иметь друзей» (методика «Опросник социального функ­ционирования»)
Выраженность потребности Подгруппа 1 N=27 Подгруппа 2 N=33
Отсутствует 13 -
Слабо выражена 5 12
Средне выражена 9 20
Сильно выражена - 1

Примечание. Х2 = 20,66, p < 0,001


Статистический анализ свидетельствует о значимых отличиях между подгруппами по параметру «Потребность иметь друзей», тогда как характери­стики частоты общения (Рис. 5 и Табл. 55) различаютсянесущественно, скорее позволяет говорить о сходстве между подгруппами. Констатация у почти по­ловины больных из подгруппы 1 отсутствия потребности иметь друзей пред­ставляется тесно связанной с выше отмеченными характеристиками данной группы - низкой степенью их социальной включенности, интеграции, выра­женной социальной ангедонией и депрессией. Вопрос о причинно­следственных взаимосвязях не может быть решен в рамках настоящего иссле­дования, так как последнее носит констатирующий характер. Наиболее веро­ятно наличие причинности по типу «порочного круга», когда отсутствие инте­реса к другим людям, готовности к взаимодействию с ними ведет к утрате со­циальной поддерживающей среды, переживанию изолированности, покинуто­сти, дискомфорта и неудовольствия. В свою очередь, эти переживания нега­тивного отношения к окружающим, как фрустрирующим, не дающим комфор­та и удовлетворения, еще более снижают готовность к коммуникации с ними.
По параметру «Характеристика круга общения» заметных отличий меж­ду подгруппами нет, в большинстве случаев круг общения узкий, общение происходит преимущественно в семье; при этом в подгруппе 1 есть ряд лиц (18,5 % от общего числа больных в группе), категорично утверждающих, что «ни с кем не общаются» (Рисунок 7). Подсчет различий по критерию Х2 сви­детельствует о сходстве между подгруппами по характеристикам круга обще­ния (см. Таблица 57).

Рисунок 7 - Значение показателя «Характеристика круга общения»


Таблица 57 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Характеристика круга общения»
(методика «Опросник социального функционирования»)
Частота общения (в баллах) Подгруппа 1 N=27 Подгруппа 2 N=33
Практически ни с кем не общается (4 балла) 2 4
С узким кругом лиц, эпизодически (3 балла) 8 13
Только в семье (2 балла) 12 15
В семье, с близкими друзьями, по инициативе больного (1 балл) 5 1
Широкий круг общения (0 баллов) - -

Примечание. Х2 = 4,30, p = 0,23 (отличия незначимые)


Поскольку круг общения у всех пациентов обследованной группы очень
ограничен, особое значение приобретает «качество» этого общения, характер
тех немногочисленных связей и взаимоотношений, которые есть у больных.
Для оценки этого аспекта был изучен соответствующий параметр (Табл. 58).
Таблица 58 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Характер отношений с окружающими»
(методика «Опросник социального функционирования»)
Характер отношений с окружающими (оценка в баллах) Подгруппа 1 N=27 Подгруппа 2 N=33
Крайне конфликтный характер (4 балла) - -
Больной раздражителен, с трудом сдержи­вает чувства (3 балла) 4 1
Общий фон недовольства, но больной сдер­живает себя (2 балла) 20 24
Легкая раздражительность (1 балл) 3 8
Спокоен (0 баллов) - -

Примечание. Х2 = 3,86, p = 0,14 (отличия незначимые)


Установлено, что характер отношений с окружающими для больных подгруппы 1, как следует из соответствующих данных опросника социального функционирования и беседы, чаще описывается как сопровождающийся пе­реживаниями раздражения, которое больные сдерживают, стремятся подавить. Это относится к большинству больных обеих подшрупп, может считаться об­щегрупповой особенностью, и комфортное, спокойное общение с окружаю­щими является нетипичным для пациентов всей исследованной выборки. Ко­нечно, такое положение дел обесценивает немногие имеющиеся у больных межличностные связи, превращая их из источника поддержки и удовлетворе­ния в источник фрустрации и стресса. Для прояснения факта неудовлетво­ряющих больных обеих подгрупп взаимоотношений с окружающими было проанализировано семейное положение пациентов. Как оказалось, оно разли­чается внутри подгрупп, и эти внутригрупповые отличия нивелируют разли­чия между подгруппами; несколько чаще в подгруппе 2 отмечено проживание с родителями и отсутствие собственной семьи. Невозможность объяснения неудовлетворительных отношений внешними обстоятельствами скорее свиде­тельствует в пользу значимости собственно психологических факторов, свя­занных с личностью больного.
Анализ социального функционирования больных на основе параметров «Оценка своего психического здоровья», «Оценка здоровья в целом», «Физи­ческая работоспособность» и «Интеллектуальная продуктивность» показал, что больные выделенных подгрупп значимо не различаются. В большинстве случаев ответы свидетельствуют об умеренно-негативной, реже - об удовле­творительной оценках по данным параметрам, то есть снижение социального функционирования типично для всех больных исследованной группы. В числе параметров, отражающих «качество жизни» больных, то есть удовлетворен­ность разными аспектами своего состояния, идентичными для обеих групп явились оценки удовлетворенность физическим состоянием и работоспособ­ностью, психическим состоянием и умственной продуктивностью (с домини­рованием оценки «скорее не удовлетворен»).
Данные по оценке больными собственной удовлетворенности социаль­ной жизнью фиксируются параметрами «Удовлетворенность широтой круга общения» и «Удовлетворенность характером общения с окружающими» (от­ражены на Рисунках 8, 9 и Таблицах 59, 60).

Рисунок 8 -Значения показателя удовлетворенности широтой круга обшения


Таблица 59 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Удовлетворенность широтой круга общения» (методика «Опросник социального функционирования»)
Степень удовлетворенности Подгруппа 1
N=27
Подгруппа 2 N=33
Не удовлетворен - -
Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен 4 1
Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен 17 14
Удовлетворен полностью 6 18

Примечание. Х2 = 7,57, p < 0,05


Рисунок 9 - Значения показателя удовлетворенности характером общения
с окружающими

Таблица 60 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Удовлетворенность характером общения с окружающими» (ме­тодика «Опросник социального функционирования»)
Степень удовлетворенности Подгруппа 1
N=27
Подгруппа 2 N=33
Не удовлетворен 3 -
Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен 7 6
Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен 15 15
Удовлетворен полностью 2 12

Примечание. Х2 = 9,72, p < 0,05


Указанные данные вступают в кажущееся противоречие с ранее описан­ными результатами. Так, при указании на существенную ограниченность чис­ла контактов, сопутствующее им переживание недовольства и раздражения, пациенты обеих подгрупп (но особенно - подгруппы 1) отмечают, что скорее удовлетворены широтой круга общения и характером общения. Если сопоста­вить эти данные с отмеченной ранее значительной выраженностью у больных подгруппы 1 социальной ангедонии, значений субшкал PANSS Н-1 «Притуп­ленный аффект» и О-16 «Активная социальная устраненность» (отражающих как выраженность негативной симптоматики, так и страдающий поведенче­ский компонент СИ), можно утверждать особый типический вариант устано­вок больных, касающихся сферы межличностных взаимодействий. Этот тип установок состоит в том, что способом разрешения ситуации с наличием не­удовлетворяющих их социальных связей больные полагают еще большую изоляцию, отказ от общения. То есть пациентами реализуется стратегия по­следовательного отказа от неуспешных и неудовлетворяющих коммуникаций, и признание аутистической позиции как единственно возможной. Степень вы­раженности данной стратегии возрастает по мере усиления клинического и психологического неблагополучия пациентов (почему она более отчетливо звучит у больных подгруппы 1).
Различия между подгруппами в оценках больными качества жизни и степени общего благополучия производилось по параметрам «Удовлетворен­ность жизнью «в целом»» и «Ощущение благополучия» (Рис. 10, 11; Табл. 61, 62).

Рисунок 10- Значения показателя удовлетворенности жизнью в целом

Таблица 61 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Удовлетворенность жизнью в целом» (методика «Опросник социального функционирования»)
Степень удовлетворенности Подгруппа 1
N=27
Подгруппа 2 N=33
Не удовлетворен 6 5
Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен 18 17
Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен 3 9
Удовлетворен полностью - 2

Примечание. Х2 = 4,57, p = 0,21 (отличия незначимые)


По показателю «Удовлетворенность жизнью в целом» значения являют­ся низкими для большинства больных обеих подгрупп, но в подгруппе 1 отме­чены пациенты, считающие себя «абсолютно несчастливыми» (8 больных или
28,6 % от группы), тогда как в группе 2 таковых нет. Одновременно в под­группе 2 есть пациенты, «скорее удовлетворенные, чем неудовлетворенные» (9 или 27,3 % от группы). Созвучны данные по пункту «Ощущение благопо­лучия», и во второй подгруппе треть пациентов полагают свою жизнь «в ос­новном благополучной» (11 человек или 33,3% группы), тогда как в подгруп­пе 1 таковых только трое (11%). Важно отметить, что оба приведенных пока­зателя относятся к субъективным, отражают собственное восприятие больны­ми своей жизни. Именно поэтому они предполагают еще и внешнее, объек­тивное оценивание.

Рисунок 11- Значения показателя «Ощущение благополучия»

Таблица 62 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Ощущение благополучия» (методика «Опросник социального функционирования»)
Переживания благополучия Подгруппа 1
N=27
Подгруппа 2 N=33
Абсолютно несчастлив 8 -
В основном жизнь неблагополучна 16 21
В основном жизнь благополучна 3 11
Полностью счастлив - 1

Примечание. Х2 = 13,78, p < 0,01


Так, результат второй подгруппы - более высокая степень удовлетво­ренности при невысоком уровне социального функционирования, - не может считаться однозначно позитивным. Как представляется, позитивная оценка имеющегося положения дел, объективно неудовлетворительного, отражающе­го невысокий уровень социального функционирования, требует своего учета при организации реабилитационной работы. Такая оценка может стать как ре­сурсом для изменений (поддерживая самооценку), так и формой сопротивле­ния, причиной сохранения status quo.
Что касается подгруппы 1, то низкие показатели качества жизни боль­ных более реалистично отражают выраженное снижение присущего им уровня социального функционирования. В сочетании с указанными ранее высокими оценками по такому параметру как «Удовлетворенность характером общения с окружающими», можно утверждать либо низкий вклад данного показателя в субъективную оценку больными своей жизни в целом, либо противоречие в оценках. Скорее за этим расхождением скрывается присущая части больных шизофренией амбивалентная установка и оценка всей сферы межличностных взаимодействий (у пациентов подгруппы 1 эта тенденция более отчетлива). Контакты с окружающими больные объявляют несущественными, ненужны­ми, неценными, однако их отсутствие приводит к переживанию недовольства и разочарования в жизни. Осознание данного противоречия (за которым стоят используемые больными защитные стратегии), формирование позитивных ус­тановок на общение и сотрудничество с другими людьми, является способом ликвидации как указанного внутреннего противоречия, конфликта в системе отношений, так и повышения способствующих адаптации установок.
Обобщая полученные данные, можно констатировать, что в числе ис­следованных компонентов СИ (в соответствии с исследовательской моделью) причастным к социальному поведению больных, к хронификации дефицитов социального взаимодействия и адаптивности-дезадаптивности оказался моти­вационный компонент. Роль социальной ангедонии как мотивационного ком­понента СИ можно считать доказанной для ряда параметров: показателей со­циальной поддержки, социального функционирования и качества жизни боль­ных шизофренией.