Обсуждение результатов кластеризации.
В результате кластеризации выделены две подгруппы испытуемых, для которых проведен сопоставительный анализ по всем использованным параметрам с применением методов описательной и сравнительной статистики. В Таблице 54 приведены данные такого анализа, позволяющие вычленить параметры, значимо различающиеся для обеих установленных подгрупп испытуемых.
Удалось установить, что по параметрам операционального компонента СИ данные обследованной группы больных скорее равномерны, слабо различаются в выделенных подгруппах. Наиболее существенными стали различия по параметрам социальной ангедонии и субшкалам PANSS Н-1 «Притупленный аффект» и О-16 «Активная социальная устраненность» (последние характеризуют поведенческий компонентСИ). Это позволило определить больных из группы 1 как эмоционально уплощенных, социально отстраненных (27 человек или 45 %), тогда как в группу 2 (33 человека или 55 %) попали пациенты с более сохранным эмоциональным откликом, не утратившие интереса к социальному взаимодействию.
Как показал сравнительный анализ, пациенты из выделенных подгрупп показали значимые различия по другим параметрам (Таблица 54), в том числе - для больных второй подгруппы более высокими являются показатели удовлетворенности социальной поддержкой, особенно - эмоциональной поддержкой, и переживание своей социальной интеграции. В большей степени больные группы 2 испытывают удовольствие от общения - с другими людьми вообще, с родственниками, с друзьями. Перейдем к обсуждению каждой из выделенных при кластеризации подгрупп.
В подгруппу 1 вошли 27 пациентов, (16 мужчин и 11 женщин), средний возраст 34,6±4,9 лет. Данные позволяют говорить о несколько более выраженном клиническом неблагополучии, так как показатели PANSS чуть выше для негативной симптоматики (фактор 1 по 5-тифакторной модели), и в состав подгруппы вошли больные с простой формой шизофрении (4 человека) и дезорганизованной (7 человек).
У пациентов подгруппы 1 значимо выше показатели социальной ангедо- нии и депрессии, отчетливее признаки притупления аффекта (Н-1 PANSS) и активной социальной устраненности (О-16 PANSS). Данные анкеты «Удовольствие от общения» свидетельствуют о том, что больные признают отсутствие переживаний удовольствия практически при всех вариантах общения: имеют место низкие оценки по параметрам анкеты, измеряющему (1) «Отношения с другими людьми», (3) «Общение с родственниками» и (4) «Общение с друзьями». Вывод о глобальном снижении способности переживать удовольствие от социальных взаимодействий оправдан, налицо значительные нарушения мотивационного компонента СИ.
«Опросник социальной поддержки - F-SOZU-22», позволяющий оценить ряд параметров, отражающих социальную включенность субъекта, наличие (или отсутствие) удовлетворяющих связей, косвенно отражает социальное функционирование больных - раскрывая характеристики коммуникаций. Низкий балл «Эмоциональной поддержки» (Таблица 54) позволяет утверждать отсутствие у больных подгруппы 1 доверительных, глубоких контактов, близких
и поддерживающих отношений, которое могли бы дать ощущение комфорта и удовлетворения. Шкала «Инструментальная поддержка» определяет наличие практической, информационной или материальной помощи, отражает наличие вокруг человека устойчивого круга лиц, готовых принимать участие в его судьбе, заботиться о нем «делом». Больные подгруппы 1 признают наличие опыта такого рода поддержки, но в недостаточном объеме. Шкала «Социальной интеграции» отражает включенность человека в сеть социальных взаимодействий, в референтную группу, представляющей для него ценность; в подгруппе 1 речь идет об отсутствии чувства такой принадлежности, больные ощущают себя отдаленными от других людей. Анализ реальной жизни пациентов, данных, полученных при оценке социального функционирования, подтверждает результаты: у больных фактически разрушена социальная сеть, они выключены из стабильных и продуктивных социальных взаимодействий, что усиливает ощущение собственной инакости, ущербности и непродуктивности. Низкий показатель по шкале «Удовлетворенность социальной поддержкой» (характерен для обеих подгрупп) отражает переживаемые больными страдания вследствие слабой своей интеграции в общество. В итоге, суммарный балл воспринимаемой социальной поддержки у больных подгруппы 1 очень низкий, потребности в близости, защите, успокоении, помощи привычно фруст- рированы.
Подгруппа 2 включает33 пациента (14 мужчин и 19 женщин), у 7 из них диагностирована F20.01 «Шизофрения параноидная, эпизодический (приступообразный) тип течения», то есть можно говорить о некотором преобладании в данной подгруппе больных с относительно благоприятным типом течения заболевания. Клинические характеристики близки к группе 1, чуть ниже показатели по субшкалам Н-1 и О-16 PANSS. Значения по «Шкале депрессии» и «Шкале социальной ангедонии» (Таблица 54) также высокие, но чуть менее выражены, и с учетом данных анкеты «Удовольствие от общения» свидетельствуют о том, что пациентам из группы 2 доступно переживание если не удовольствия, то комфорта - при некоторых взаимодействиях с людьми, в отдельных социальных ситуациях.
Анализ воспринимаемой социальной поддержки наиболее отчетливо различается по параметру эмоциональной поддержки, то есть у пациентов подгруппы 2 есть доверительные отношения с кем-либо из близких, и эти отношения ценны для больных. В несколько большей степени (в сравнении с подгруппой 1) ощущают пациенты подгруппы 2 практическую помощь от окружающих, причастность к референтной группе; в целом это заметно повышает общий уровень социальной интеграции больных.
Данные «Опросника социального функционирования» анализировались в сравнительном аспекте для выделенных подгрупп по всем параметрам - как отражающим различные аспекты жизни больных, то есть собственно параметры «социального функционирования», так и по показателям удовлетворенности и субъективного восприятия пациентами своего положения в жизни, то есть «качество жизни».
Практически во всех сферах функционирования больных наблюдаются признаки снижения; это касается трудовой, семейной, материально-бытовой сфер, социальных контактов, проведения досуга. Наиболее значительно оказался сниженным трудовой статус пациентов: все 100 % больных имеют группу инвалидности, из них 28,3 % (17 человек) третью, и остальные 62,7 % - вторую группу, при этом 68,3 % больных (41 человек) имеют группу в течение более 2 лет. Причиной оформления группы инвалидности в подавляющем большинстве случаев стала рутинная практика направления на МСЭК после очередного стационарного лечения.
Материальное положение у исследованных пациентов чаще является удовлетворительным (34 человека или 56,7 %) или бедственным (25 человек или 41,7 %), с соответствующими ограничениями в питании, обеспеченности одеждой, и низкими возможностями иных трат. Частные оценки больными своего материального положения, жилищных условий, питания и одежды в группе различны, что, с одной стороны, позволяет сохранить уверенность в объективности полученных оценок, с другой, разброс данных в пределах групп не позволил четко обозначить групповые различия. Подчеркнем, что трагически плохого положения дел у исследованных больных нет.
Досуг больных характеризуется бедностью, однообразием, пассивностью времяпрепровождения, преобладанием бессистемного просмотра телепередач, реже - чтения. Более активные формы проведения досуга (посещение мест отдыха вне дома, прогулки, работа на дачном участке) обуславливались инициативой окружающих, характеризовались стереотипностью, формальностью, были скорее вынужденными; значимых различий между подгруппами нет.
Отчетливыми оказались различия между выделенными подгруппами больных по показателям, характеризующим социальную жизнь пациентов. Так, параметр «Общение с друзьями и знакомыми» показал, что в группе 1 таковое является чрезвычайно редким, «Потребность иметь друзей» - часто отсутствует; в группе 2 показатели средней выраженности (Рисунки 5 и 6).
Для указанных параметров была проведена оценка статистической значимости отличий частоты встречаемости признаков в двух независимых эмпирических распределениях с использованием показателя Х2 Пирсона.
Был сформулирован ряд частных статистических гипотез, обобщенных в следующих высказываниях:
Гипотеза H0: Эмпирическое распределение показателя (для каждого из измеренных параметров) в подгр. 1 не отличается от такового в подгруппе 2.
Гипотеза H1: Эмпирические распределения показателя для подгрупп 1 и 2 значимо различаются.
Для проверки статистических гипотез были построены таблицы сопряженности признаков. Таблицы 55 и 56 отражают данные по параметрам, приведенным выше на Рис. 5 и 6, а также показатели оценки значимости различий между подгруппами.
Статистический анализ свидетельствует о значимых отличиях между подгруппами по параметру «Потребность иметь друзей», тогда как характеристики частоты общения (Рис. 5 и Табл. 55) различаютсянесущественно, скорее позволяет говорить о сходстве между подгруппами. Констатация у почти половины больных из подгруппы 1 отсутствия потребности иметь друзей представляется тесно связанной с выше отмеченными характеристиками данной группы - низкой степенью их социальной включенности, интеграции, выраженной социальной ангедонией и депрессией. Вопрос о причинноследственных взаимосвязях не может быть решен в рамках настоящего исследования, так как последнее носит констатирующий характер. Наиболее вероятно наличие причинности по типу «порочного круга», когда отсутствие интереса к другим людям, готовности к взаимодействию с ними ведет к утрате социальной поддерживающей среды, переживанию изолированности, покинутости, дискомфорта и неудовольствия. В свою очередь, эти переживания негативного отношения к окружающим, как фрустрирующим, не дающим комфорта и удовлетворения, еще более снижают готовность к коммуникации с ними.
По параметру «Характеристика круга общения» заметных отличий между подгруппами нет, в большинстве случаев круг общения узкий, общение происходит преимущественно в семье; при этом в подгруппе 1 есть ряд лиц (18,5 % от общего числа больных в группе), категорично утверждающих, что «ни с кем не общаются» (Рисунок 7). Подсчет различий по критерию Х2 свидетельствует о сходстве между подгруппами по характеристикам круга общения (см. Таблица 57).
Поскольку круг общения у всех пациентов обследованной группы очень
ограничен, особое значение приобретает «качество» этого общения, характер
тех немногочисленных связей и взаимоотношений, которые есть у больных.
Для оценки этого аспекта был изучен соответствующий параметр (Табл. 58).
Установлено, что характер отношений с окружающими для больных подгруппы 1, как следует из соответствующих данных опросника социального функционирования и беседы, чаще описывается как сопровождающийся переживаниями раздражения, которое больные сдерживают, стремятся подавить. Это относится к большинству больных обеих подшрупп, может считаться общегрупповой особенностью, и комфортное, спокойное общение с окружающими является нетипичным для пациентов всей исследованной выборки. Конечно, такое положение дел обесценивает немногие имеющиеся у больных межличностные связи, превращая их из источника поддержки и удовлетворения в источник фрустрации и стресса. Для прояснения факта неудовлетворяющих больных обеих подгрупп взаимоотношений с окружающими было проанализировано семейное положение пациентов. Как оказалось, оно различается внутри подгрупп, и эти внутригрупповые отличия нивелируют различия между подгруппами; несколько чаще в подгруппе 2 отмечено проживание с родителями и отсутствие собственной семьи. Невозможность объяснения неудовлетворительных отношений внешними обстоятельствами скорее свидетельствует в пользу значимости собственно психологических факторов, связанных с личностью больного.
Анализ социального функционирования больных на основе параметров «Оценка своего психического здоровья», «Оценка здоровья в целом», «Физическая работоспособность» и «Интеллектуальная продуктивность» показал, что больные выделенных подгрупп значимо не различаются. В большинстве случаев ответы свидетельствуют об умеренно-негативной, реже - об удовлетворительной оценках по данным параметрам, то есть снижение социального функционирования типично для всех больных исследованной группы. В числе параметров, отражающих «качество жизни» больных, то есть удовлетворенность разными аспектами своего состояния, идентичными для обеих групп явились оценки удовлетворенность физическим состоянием и работоспособностью, психическим состоянием и умственной продуктивностью (с доминированием оценки «скорее не удовлетворен»).
Данные по оценке больными собственной удовлетворенности социальной жизнью фиксируются параметрами «Удовлетворенность широтой круга общения» и «Удовлетворенность характером общения с окружающими» (отражены на Рисунках 8, 9 и Таблицах 59, 60).
Указанные данные вступают в кажущееся противоречие с ранее описанными результатами. Так, при указании на существенную ограниченность числа контактов, сопутствующее им переживание недовольства и раздражения, пациенты обеих подгрупп (но особенно - подгруппы 1) отмечают, что скорее удовлетворены широтой круга общения и характером общения. Если сопоставить эти данные с отмеченной ранее значительной выраженностью у больных подгруппы 1 социальной ангедонии, значений субшкал PANSS Н-1 «Притупленный аффект» и О-16 «Активная социальная устраненность» (отражающих как выраженность негативной симптоматики, так и страдающий поведенческий компонент СИ), можно утверждать особый типический вариант установок больных, касающихся сферы межличностных взаимодействий. Этот тип установок состоит в том, что способом разрешения ситуации с наличием неудовлетворяющих их социальных связей больные полагают еще большую изоляцию, отказ от общения. То есть пациентами реализуется стратегия последовательного отказа от неуспешных и неудовлетворяющих коммуникаций, и признание аутистической позиции как единственно возможной. Степень выраженности данной стратегии возрастает по мере усиления клинического и психологического неблагополучия пациентов (почему она более отчетливо звучит у больных подгруппы 1).
Различия между подгруппами в оценках больными качества жизни и степени общего благополучия производилось по параметрам «Удовлетворенность жизнью «в целом»» и «Ощущение благополучия» (Рис. 10, 11; Табл. 61, 62).
По показателю «Удовлетворенность жизнью в целом» значения являются низкими для большинства больных обеих подгрупп, но в подгруппе 1 отмечены пациенты, считающие себя «абсолютно несчастливыми» (8 больных или
28,6 % от группы), тогда как в группе 2 таковых нет. Одновременно в подгруппе 2 есть пациенты, «скорее удовлетворенные, чем неудовлетворенные» (9 или 27,3 % от группы). Созвучны данные по пункту «Ощущение благополучия», и во второй подгруппе треть пациентов полагают свою жизнь «в основном благополучной» (11 человек или 33,3% группы), тогда как в подгруппе 1 таковых только трое (11%). Важно отметить, что оба приведенных показателя относятся к субъективным, отражают собственное восприятие больными своей жизни. Именно поэтому они предполагают еще и внешнее, объективное оценивание.
Так, результат второй подгруппы - более высокая степень удовлетворенности при невысоком уровне социального функционирования, - не может считаться однозначно позитивным. Как представляется, позитивная оценка имеющегося положения дел, объективно неудовлетворительного, отражающего невысокий уровень социального функционирования, требует своего учета при организации реабилитационной работы. Такая оценка может стать как ресурсом для изменений (поддерживая самооценку), так и формой сопротивления, причиной сохранения status quo.
Что касается подгруппы 1, то низкие показатели качества жизни больных более реалистично отражают выраженное снижение присущего им уровня социального функционирования. В сочетании с указанными ранее высокими оценками по такому параметру как «Удовлетворенность характером общения с окружающими», можно утверждать либо низкий вклад данного показателя в субъективную оценку больными своей жизни в целом, либо противоречие в оценках. Скорее за этим расхождением скрывается присущая части больных шизофренией амбивалентная установка и оценка всей сферы межличностных взаимодействий (у пациентов подгруппы 1 эта тенденция более отчетлива). Контакты с окружающими больные объявляют несущественными, ненужными, неценными, однако их отсутствие приводит к переживанию недовольства и разочарования в жизни. Осознание данного противоречия (за которым стоят используемые больными защитные стратегии), формирование позитивных установок на общение и сотрудничество с другими людьми, является способом ликвидации как указанного внутреннего противоречия, конфликта в системе отношений, так и повышения способствующих адаптации установок.
Обобщая полученные данные, можно констатировать, что в числе исследованных компонентов СИ (в соответствии с исследовательской моделью) причастным к социальному поведению больных, к хронификации дефицитов социального взаимодействия и адаптивности-дезадаптивности оказался мотивационный компонент. Роль социальной ангедонии как мотивационного компонента СИ можно считать доказанной для ряда параметров: показателей социальной поддержки, социального функционирования и качества жизни больных шизофренией.
Удалось установить, что по параметрам операционального компонента СИ данные обследованной группы больных скорее равномерны, слабо различаются в выделенных подгруппах. Наиболее существенными стали различия по параметрам социальной ангедонии и субшкалам PANSS Н-1 «Притупленный аффект» и О-16 «Активная социальная устраненность» (последние характеризуют поведенческий компонентСИ). Это позволило определить больных из группы 1 как эмоционально уплощенных, социально отстраненных (27 человек или 45 %), тогда как в группу 2 (33 человека или 55 %) попали пациенты с более сохранным эмоциональным откликом, не утратившие интереса к социальному взаимодействию.
Как показал сравнительный анализ, пациенты из выделенных подгрупп показали значимые различия по другим параметрам (Таблица 54), в том числе - для больных второй подгруппы более высокими являются показатели удовлетворенности социальной поддержкой, особенно - эмоциональной поддержкой, и переживание своей социальной интеграции. В большей степени больные группы 2 испытывают удовольствие от общения - с другими людьми вообще, с родственниками, с друзьями. Перейдем к обсуждению каждой из выделенных при кластеризации подгрупп.
В подгруппу 1 вошли 27 пациентов, (16 мужчин и 11 женщин), средний возраст 34,6±4,9 лет. Данные позволяют говорить о несколько более выраженном клиническом неблагополучии, так как показатели PANSS чуть выше для негативной симптоматики (фактор 1 по 5-тифакторной модели), и в состав подгруппы вошли больные с простой формой шизофрении (4 человека) и дезорганизованной (7 человек).
Таблица 54 - Средневзвешенные оценки для подгрупп испытуемых и показатель значимости различий (критерий Манна-Уитни)
|
Ф-1 Негативная симптоматика (5-тифакторная модель PANSS) | |||
Н-1 Притупленный аффект | 3,0 ± 0,9 | 2,5 ± 0,9 | 312,5 при p<0,05 |
Н-2 Эмоциональная отгороженность | 3,0 ± 1,0 | 2,7 ± 1,0 | 383 при p=0,33 |
Н-3 Трудности в общении | 3,0 ± 0,8 | 2,6 ± 0,8 | 338 при p=0,09 |
Н-4 Пасс.-апатич. соц. отгорож-сть | 2,9 ± 1,1 | 2,5 ± 1,1 | 358 при p=0,18 |
Н-6 Наруш. спонт. и плавности речи | 3,0 ± 0,9 | 2,9 ± 0,8 | 433 при p=0,84 |
О-7Моторная заторможенность | 3,1 ± 0,7 | 3,1 ± 0,8 | 420 при p=0,68 |
О-16 Активная соц. устраненность | 3,5± 0,7 | 2,9 ± 0,8 | 292 при p<0,05 |
Социальная поддержка | |||
Эмоциональная поддержка | 18,7± 6,5 | 27,5 ± 9,4 | 210 при p<0,001 |
Инструмент поддержка | 12,4 ± 3,5 | 15,1 ± 3,3 | 260 при p<0,01 |
Социальная интеграция | 15,1 ± 4,4 | 20,5 ± 6,0 | 214 при p<0,001 |
Удовлетворенность соц. поддержкой | 4,9 ± 1,7 | 5,8 ± 2,0 | 321 при p=0,06 |
Суммарный балл | 51,1 ± 9,1 | 69,0 ± 16,4 | 169,5при p<0,001 |
Показатели по анкете «Удовольствие от общения» | |||
(1) Отношения с др. людьми | 1,6 ± 0,6 | 2,3 ± 0,7 | 314 при p<0,05 |
(2) Общение с мед. персоналом | 2,7 ± 0,8 | 2,2 ± 0,9 | 396 при p=0,43 |
(3)Общение с родственниками | 1,8 ± 0,7 | 2,4 ± 0,9 | 269,5 при p<0,01 |
(4) Общение с друзьями | 1,6 ± 0,7 | 2,5 ± 1,0 | 229,5 при
p<0,001 |
(5) Пребывание наедине с собой | 2,0 ± 1,1 | 2,0 ± 0,9 | 430 при p=0,81 |
Примечание. Значимые различия выделены курсивом
|
У пациентов подгруппы 1 значимо выше показатели социальной ангедо- нии и депрессии, отчетливее признаки притупления аффекта (Н-1 PANSS) и активной социальной устраненности (О-16 PANSS). Данные анкеты «Удовольствие от общения» свидетельствуют о том, что больные признают отсутствие переживаний удовольствия практически при всех вариантах общения: имеют место низкие оценки по параметрам анкеты, измеряющему (1) «Отношения с другими людьми», (3) «Общение с родственниками» и (4) «Общение с друзьями». Вывод о глобальном снижении способности переживать удовольствие от социальных взаимодействий оправдан, налицо значительные нарушения мотивационного компонента СИ.
«Опросник социальной поддержки - F-SOZU-22», позволяющий оценить ряд параметров, отражающих социальную включенность субъекта, наличие (или отсутствие) удовлетворяющих связей, косвенно отражает социальное функционирование больных - раскрывая характеристики коммуникаций. Низкий балл «Эмоциональной поддержки» (Таблица 54) позволяет утверждать отсутствие у больных подгруппы 1 доверительных, глубоких контактов, близких
и поддерживающих отношений, которое могли бы дать ощущение комфорта и удовлетворения. Шкала «Инструментальная поддержка» определяет наличие практической, информационной или материальной помощи, отражает наличие вокруг человека устойчивого круга лиц, готовых принимать участие в его судьбе, заботиться о нем «делом». Больные подгруппы 1 признают наличие опыта такого рода поддержки, но в недостаточном объеме. Шкала «Социальной интеграции» отражает включенность человека в сеть социальных взаимодействий, в референтную группу, представляющей для него ценность; в подгруппе 1 речь идет об отсутствии чувства такой принадлежности, больные ощущают себя отдаленными от других людей. Анализ реальной жизни пациентов, данных, полученных при оценке социального функционирования, подтверждает результаты: у больных фактически разрушена социальная сеть, они выключены из стабильных и продуктивных социальных взаимодействий, что усиливает ощущение собственной инакости, ущербности и непродуктивности. Низкий показатель по шкале «Удовлетворенность социальной поддержкой» (характерен для обеих подгрупп) отражает переживаемые больными страдания вследствие слабой своей интеграции в общество. В итоге, суммарный балл воспринимаемой социальной поддержки у больных подгруппы 1 очень низкий, потребности в близости, защите, успокоении, помощи привычно фруст- рированы.
Подгруппа 2 включает33 пациента (14 мужчин и 19 женщин), у 7 из них диагностирована F20.01 «Шизофрения параноидная, эпизодический (приступообразный) тип течения», то есть можно говорить о некотором преобладании в данной подгруппе больных с относительно благоприятным типом течения заболевания. Клинические характеристики близки к группе 1, чуть ниже показатели по субшкалам Н-1 и О-16 PANSS. Значения по «Шкале депрессии» и «Шкале социальной ангедонии» (Таблица 54) также высокие, но чуть менее выражены, и с учетом данных анкеты «Удовольствие от общения» свидетельствуют о том, что пациентам из группы 2 доступно переживание если не удовольствия, то комфорта - при некоторых взаимодействиях с людьми, в отдельных социальных ситуациях.
Анализ воспринимаемой социальной поддержки наиболее отчетливо различается по параметру эмоциональной поддержки, то есть у пациентов подгруппы 2 есть доверительные отношения с кем-либо из близких, и эти отношения ценны для больных. В несколько большей степени (в сравнении с подгруппой 1) ощущают пациенты подгруппы 2 практическую помощь от окружающих, причастность к референтной группе; в целом это заметно повышает общий уровень социальной интеграции больных.
Данные «Опросника социального функционирования» анализировались в сравнительном аспекте для выделенных подгрупп по всем параметрам - как отражающим различные аспекты жизни больных, то есть собственно параметры «социального функционирования», так и по показателям удовлетворенности и субъективного восприятия пациентами своего положения в жизни, то есть «качество жизни».
Практически во всех сферах функционирования больных наблюдаются признаки снижения; это касается трудовой, семейной, материально-бытовой сфер, социальных контактов, проведения досуга. Наиболее значительно оказался сниженным трудовой статус пациентов: все 100 % больных имеют группу инвалидности, из них 28,3 % (17 человек) третью, и остальные 62,7 % - вторую группу, при этом 68,3 % больных (41 человек) имеют группу в течение более 2 лет. Причиной оформления группы инвалидности в подавляющем большинстве случаев стала рутинная практика направления на МСЭК после очередного стационарного лечения.
Материальное положение у исследованных пациентов чаще является удовлетворительным (34 человека или 56,7 %) или бедственным (25 человек или 41,7 %), с соответствующими ограничениями в питании, обеспеченности одеждой, и низкими возможностями иных трат. Частные оценки больными своего материального положения, жилищных условий, питания и одежды в группе различны, что, с одной стороны, позволяет сохранить уверенность в объективности полученных оценок, с другой, разброс данных в пределах групп не позволил четко обозначить групповые различия. Подчеркнем, что трагически плохого положения дел у исследованных больных нет.
Досуг больных характеризуется бедностью, однообразием, пассивностью времяпрепровождения, преобладанием бессистемного просмотра телепередач, реже - чтения. Более активные формы проведения досуга (посещение мест отдыха вне дома, прогулки, работа на дачном участке) обуславливались инициативой окружающих, характеризовались стереотипностью, формальностью, были скорее вынужденными; значимых различий между подгруппами нет.
Отчетливыми оказались различия между выделенными подгруппами больных по показателям, характеризующим социальную жизнь пациентов. Так, параметр «Общение с друзьями и знакомыми» показал, что в группе 1 таковое является чрезвычайно редким, «Потребность иметь друзей» - часто отсутствует; в группе 2 показатели средней выраженности (Рисунки 5 и 6).
Для указанных параметров была проведена оценка статистической значимости отличий частоты встречаемости признаков в двух независимых эмпирических распределениях с использованием показателя Х2 Пирсона.
Рисунок 5- Значения показателя «Общение с друзьями и знакомыми» |
Рисунок 6- Значения показателя «Потребность иметь друзей» |
Был сформулирован ряд частных статистических гипотез, обобщенных в следующих высказываниях:
Гипотеза H0: Эмпирическое распределение показателя (для каждого из измеренных параметров) в подгр. 1 не отличается от такового в подгруппе 2.
Гипотеза H1: Эмпирические распределения показателя для подгрупп 1 и 2 значимо различаются.
Для проверки статистических гипотез были построены таблицы сопряженности признаков. Таблицы 55 и 56 отражают данные по параметрам, приведенным выше на Рис. 5 и 6, а также показатели оценки значимости различий между подгруппами.
Таблица 55 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Общение с друзьями и знакомыми» (методика «Опросник социального функционирования»)
Примечание. Х2 = 6,63, p = 0,36 (отличия незначимые) |
Таблица 56 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Потребность иметь друзей» (методика «Опросник социального функционирования»)
Примечание. Х2 = 20,66, p < 0,001 |
Статистический анализ свидетельствует о значимых отличиях между подгруппами по параметру «Потребность иметь друзей», тогда как характеристики частоты общения (Рис. 5 и Табл. 55) различаютсянесущественно, скорее позволяет говорить о сходстве между подгруппами. Констатация у почти половины больных из подгруппы 1 отсутствия потребности иметь друзей представляется тесно связанной с выше отмеченными характеристиками данной группы - низкой степенью их социальной включенности, интеграции, выраженной социальной ангедонией и депрессией. Вопрос о причинноследственных взаимосвязях не может быть решен в рамках настоящего исследования, так как последнее носит констатирующий характер. Наиболее вероятно наличие причинности по типу «порочного круга», когда отсутствие интереса к другим людям, готовности к взаимодействию с ними ведет к утрате социальной поддерживающей среды, переживанию изолированности, покинутости, дискомфорта и неудовольствия. В свою очередь, эти переживания негативного отношения к окружающим, как фрустрирующим, не дающим комфорта и удовлетворения, еще более снижают готовность к коммуникации с ними.
По параметру «Характеристика круга общения» заметных отличий между подгруппами нет, в большинстве случаев круг общения узкий, общение происходит преимущественно в семье; при этом в подгруппе 1 есть ряд лиц (18,5 % от общего числа больных в группе), категорично утверждающих, что «ни с кем не общаются» (Рисунок 7). Подсчет различий по критерию Х2 свидетельствует о сходстве между подгруппами по характеристикам круга общения (см. Таблица 57).
Рисунок 7 - Значение показателя «Характеристика круга общения» |
Таблица 57 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Характеристика круга общения»
Примечание. Х2 = 4,30, p = 0,23 (отличия незначимые) |
Поскольку круг общения у всех пациентов обследованной группы очень
ограничен, особое значение приобретает «качество» этого общения, характер
тех немногочисленных связей и взаимоотношений, которые есть у больных.
Для оценки этого аспекта был изучен соответствующий параметр (Табл. 58).
Таблица 58 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Характер отношений с окружающими»
(методика «Опросник социального функционирования»)
Примечание. Х2 = 3,86, p = 0,14 (отличия незначимые) |
Установлено, что характер отношений с окружающими для больных подгруппы 1, как следует из соответствующих данных опросника социального функционирования и беседы, чаще описывается как сопровождающийся переживаниями раздражения, которое больные сдерживают, стремятся подавить. Это относится к большинству больных обеих подшрупп, может считаться общегрупповой особенностью, и комфортное, спокойное общение с окружающими является нетипичным для пациентов всей исследованной выборки. Конечно, такое положение дел обесценивает немногие имеющиеся у больных межличностные связи, превращая их из источника поддержки и удовлетворения в источник фрустрации и стресса. Для прояснения факта неудовлетворяющих больных обеих подгрупп взаимоотношений с окружающими было проанализировано семейное положение пациентов. Как оказалось, оно различается внутри подгрупп, и эти внутригрупповые отличия нивелируют различия между подгруппами; несколько чаще в подгруппе 2 отмечено проживание с родителями и отсутствие собственной семьи. Невозможность объяснения неудовлетворительных отношений внешними обстоятельствами скорее свидетельствует в пользу значимости собственно психологических факторов, связанных с личностью больного.
Анализ социального функционирования больных на основе параметров «Оценка своего психического здоровья», «Оценка здоровья в целом», «Физическая работоспособность» и «Интеллектуальная продуктивность» показал, что больные выделенных подгрупп значимо не различаются. В большинстве случаев ответы свидетельствуют об умеренно-негативной, реже - об удовлетворительной оценках по данным параметрам, то есть снижение социального функционирования типично для всех больных исследованной группы. В числе параметров, отражающих «качество жизни» больных, то есть удовлетворенность разными аспектами своего состояния, идентичными для обеих групп явились оценки удовлетворенность физическим состоянием и работоспособностью, психическим состоянием и умственной продуктивностью (с доминированием оценки «скорее не удовлетворен»).
Данные по оценке больными собственной удовлетворенности социальной жизнью фиксируются параметрами «Удовлетворенность широтой круга общения» и «Удовлетворенность характером общения с окружающими» (отражены на Рисунках 8, 9 и Таблицах 59, 60).
Рисунок 8 -Значения показателя удовлетворенности широтой круга обшения |
Таблица 59 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Удовлетворенность широтой круга общения» (методика «Опросник социального функционирования»)
Примечание. Х2 = 7,57, p < 0,05 |
Рисунок 9 - Значения показателя удовлетворенности характером общения с окружающими |
Таблица 60 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Удовлетворенность характером общения с окружающими» (методика «Опросник социального функционирования»)
Примечание. Х2 = 9,72, p < 0,05 |
Указанные данные вступают в кажущееся противоречие с ранее описанными результатами. Так, при указании на существенную ограниченность числа контактов, сопутствующее им переживание недовольства и раздражения, пациенты обеих подгрупп (но особенно - подгруппы 1) отмечают, что скорее удовлетворены широтой круга общения и характером общения. Если сопоставить эти данные с отмеченной ранее значительной выраженностью у больных подгруппы 1 социальной ангедонии, значений субшкал PANSS Н-1 «Притупленный аффект» и О-16 «Активная социальная устраненность» (отражающих как выраженность негативной симптоматики, так и страдающий поведенческий компонент СИ), можно утверждать особый типический вариант установок больных, касающихся сферы межличностных взаимодействий. Этот тип установок состоит в том, что способом разрешения ситуации с наличием неудовлетворяющих их социальных связей больные полагают еще большую изоляцию, отказ от общения. То есть пациентами реализуется стратегия последовательного отказа от неуспешных и неудовлетворяющих коммуникаций, и признание аутистической позиции как единственно возможной. Степень выраженности данной стратегии возрастает по мере усиления клинического и психологического неблагополучия пациентов (почему она более отчетливо звучит у больных подгруппы 1).
Различия между подгруппами в оценках больными качества жизни и степени общего благополучия производилось по параметрам «Удовлетворенность жизнью «в целом»» и «Ощущение благополучия» (Рис. 10, 11; Табл. 61, 62).
Рисунок 10- Значения показателя удовлетворенности жизнью в целом |
Таблица 61 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Удовлетворенность жизнью в целом» (методика «Опросник социального функционирования»)
Примечание. Х2 = 4,57, p = 0,21 (отличия незначимые) |
По показателю «Удовлетворенность жизнью в целом» значения являются низкими для большинства больных обеих подгрупп, но в подгруппе 1 отмечены пациенты, считающие себя «абсолютно несчастливыми» (8 больных или
28,6 % от группы), тогда как в группе 2 таковых нет. Одновременно в подгруппе 2 есть пациенты, «скорее удовлетворенные, чем неудовлетворенные» (9 или 27,3 % от группы). Созвучны данные по пункту «Ощущение благополучия», и во второй подгруппе треть пациентов полагают свою жизнь «в основном благополучной» (11 человек или 33,3% группы), тогда как в подгруппе 1 таковых только трое (11%). Важно отметить, что оба приведенных показателя относятся к субъективным, отражают собственное восприятие больными своей жизни. Именно поэтому они предполагают еще и внешнее, объективное оценивание.
Рисунок 11- Значения показателя «Ощущение благополучия» |
Таблица 62 - Таблица сопряженности результатов подгрупп 1 и 2 по показателю «Ощущение благополучия» (методика «Опросник социального функционирования»)
Примечание. Х2 = 13,78, p < 0,01 |
Так, результат второй подгруппы - более высокая степень удовлетворенности при невысоком уровне социального функционирования, - не может считаться однозначно позитивным. Как представляется, позитивная оценка имеющегося положения дел, объективно неудовлетворительного, отражающего невысокий уровень социального функционирования, требует своего учета при организации реабилитационной работы. Такая оценка может стать как ресурсом для изменений (поддерживая самооценку), так и формой сопротивления, причиной сохранения status quo.
Что касается подгруппы 1, то низкие показатели качества жизни больных более реалистично отражают выраженное снижение присущего им уровня социального функционирования. В сочетании с указанными ранее высокими оценками по такому параметру как «Удовлетворенность характером общения с окружающими», можно утверждать либо низкий вклад данного показателя в субъективную оценку больными своей жизни в целом, либо противоречие в оценках. Скорее за этим расхождением скрывается присущая части больных шизофренией амбивалентная установка и оценка всей сферы межличностных взаимодействий (у пациентов подгруппы 1 эта тенденция более отчетлива). Контакты с окружающими больные объявляют несущественными, ненужными, неценными, однако их отсутствие приводит к переживанию недовольства и разочарования в жизни. Осознание данного противоречия (за которым стоят используемые больными защитные стратегии), формирование позитивных установок на общение и сотрудничество с другими людьми, является способом ликвидации как указанного внутреннего противоречия, конфликта в системе отношений, так и повышения способствующих адаптации установок.
Обобщая полученные данные, можно констатировать, что в числе исследованных компонентов СИ (в соответствии с исследовательской моделью) причастным к социальному поведению больных, к хронификации дефицитов социального взаимодействия и адаптивности-дезадаптивности оказался мотивационный компонент. Роль социальной ангедонии как мотивационного компонента СИ можно считать доказанной для ряда параметров: показателей социальной поддержки, социального функционирования и качества жизни больных шизофренией.
Источник: РЫЧКОВА Ольга Валентиновна, «НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ИНТЕЛЛЕКТА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ» 2013
А так же в разделе «Обсуждение результатов кластеризации. »
- 3.1 Связь мотивационного компонента СИ (социальной ангедонии) с эмоциональными нарушениями и установками в общении больных параноидной шизофренией.
- Выводы по разделу 3.1:
- 3.2 Нарушения когнитивных функций при шизофрении: нейрокогнитивный дефицит и нарушения СИ
- 3.3 Исследование роли нарушений СИ в снижении уровня социального функционирования больных шизофренией
- Анализ полученных результатов
- Обсуждение общегрупповых результатов.
- Выводы по разделу 3.3:
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ВЫВОДЫ
- Список литературы:
- Приложение А (Методики исследования)