Бихевиоризм как направление, ставящее во главу угла поведение чело­века, трактует шизофрению (и иные психические расстройства) как результат неправильного научения, когда патологические паттерны поведения неодно­кратно каким-то образом подкреплялись, вследствие чего стали стабильными. Впервые больные шизофренией оказались объектом наблюдения представи­телей направления, когда Б.Скиннер и О.Линдсли экспериментировали с различными категориями испытуемых, включая пациентов психиатрических больниц, разрабатывая модель оперантного обусловливания. Используя процедуры, аналогичные скиннеровскому «проблемному ящику», когда паци­ент получал награду в случае правильно выполненного простого действия, ученые продемонстрировали, что психически больные не хуже здоровых ус­ваивают простые алгоритмы при введении оперантного подкрепления, и симптоматика (галлюцинаторная, бредовая или связанная с развившимся дефектом) значения не имела (см. Rutherford, 2003). Другая исследователь­ская работа доказала возможности изменения речи больных при использова­нии экспериментатором некоторых вербализаций (эмоционально экспрессив­ных) как подкрепляющих стимулов (см. в обзорной работе Salzinger, et al., 1970). Полученные результаты пробудили интерес и оптимизм в отношении возможности влиять на поведенческие особенности, включая болезненные проявления психически больных, следствием чего стала разработка про­грамм модификации поведения, основанных на принципах оперантного обусловливания.
Первоначально предлагались индивидуальные программы для уменьше­ния «психотического» поведения, для обучения больных личной гигиене, са­мообслуживанию, трудовым навыкам (см. обзор Salzinger, et al., 1970). Были предложены варианты терапевтической среды на основе бихевиоральной мо­дели, самой популярной стала «жетонная система» (token economy) (Ayllon, Azrin, 1965, 1968); позже к процедурам на основе оперантного подкрепления добавились систематическая десенсибилизация, релаксация, приемы типа «шейпинг», «моделирование», контроля стимула и фактически весь арсенал средств бихевиоральной терапии.
В результате внедрения программ удалось преодолеть психотерапевти­ческий нигилизм в отношении серьезно нарушенных больных, была доказана роль психосоциальной интервенции, дан импульс развитию средств диагно­стики состояния больных на основе описания и квалификации их поведения, и оценке эффективности различных форм помощи пациентам. Критики подхода предостерегали от излишнего оптимизма, особенно в отношении возможности повлиять на продуктивные симптомы (Paul, Lentz, 1977), высказывали сомне­ния в стойкости достигнутых изменений (Wakefield, 1977).
Выбор мишеней для желательных изменений при проведении интер­венций был основан на использовании критерия функциональности, то есть адаптивности, - ключевого для бихевиорально ориентированных психотера­певтов (Skill in nonverbal communication, 1979). Они определяли у больных шизофренией дефициты функционирования, и направляли на них свои обу­чающие воздействия. С методологической точки зрения речь идет об эмпи­ризме как принципе организации исследования (и интервенции). Несмотря на минусы, у такого подхода есть и определенные позитивные стороны, напри­мер, чувствительность специалистов бихевиорального направления к реаль­ным, повседневным проблемам больных, мешающим их адаптации (клиниче­ские симптомы здесь не столь существенны). По мере становления практики оценки состояния больных с точки зрения поведенческих проблем, оттачи­вания приемов воздействия на них, изменялись мишени терапии. Если пер­вые программы фокусировались на обучении больных простым бытовым, гигиеническим навыкам, позже в фокус поместили более сложные навыки общей регуляции и организации поведения, планирования своих дейст­вий, разные способы самоконтроля (в том числе продуктивной симптома­тики), и, наконец, социальные навыки. Специализированные тренинги пе­речисленных навыков, психообразовательные программы для пациентов и членов их семьи, проверенные в рандомизированных исследованиях, по­казали себя как эффективные, привлекательные для больных и персонала, дающие пролонгированный эффект (Libermanet al., 1994; Smithet al., 1996). Эти технологии прочно вошли в арсенал врачебной практики как составная часть реабилитационных программ, причем данный подход легко дополняет лечение с использованием психофармакотерапии.
В числе наиболее известных программ тренинга социальных навы­ков (social skills training) следующие:
- тренинг управления стрессом (stress management training») (Meichenbaum, Cameron, 1973) и развития совладающего со стрессом по­ведения (Bradshaw, 1996; Tarrier, et al., 1998),
- уверенного поведения (assertiveness training») (Degleris, et al., 2008),
- коммуникативных навыков (communication skills training) (Wallace, 1984; Smith et al., 1996; Liberman, et al., 1989),
- проблемно-разрешающегоповедения (problem solving skills) (Liberman, et al., 1986),
Предлагались и иные: тренировка навыков, необходимых для тру­доустройства и пребывания в рабочем коллективе, для индивидуального и независимого проживания (Nicol, et al., 2000; Практикум по психосоци­альному лечению..., 2002). Эмпирические данные подтверждают эффек­тивность интервенций для реабилитации больных (Wallace, et al., 1992; Pilling, et al., 2002; Heinssen, et al., 2000; Холмогорова, 1993).