ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предметом настоящей работы были определены нарушения СИпри шизофрении, рассматриваемые в более широком контексте психопатологической симптоматики и иных когнитивных нарушений (проявлений нейрокогнитивного дефицита). Выбор предмета исследования не стал случайным, и его актуальность во многом подготовлена логикой развития концепции шизофрении - от биологической ее модели к биопсихосоциальной, учитывающей фактор нарушенного развития, что существенно более продуктивно для нахождения путей помощи больным и превенции рецидивов.
Проведенный в первой части настоящей работы анализ истории представлений о данном заболевании и о ключевых нарушениях, которые сопутствуют больным с шизофренией, показал, что идеи тех или иных нарушений в областях, причастных к социальному познанию и социально-значимому поведению присутствуют в концепциях авторов разных теоретических ориентаций, и для их описания использовались многие теретические концепты и модели. Ранние клинические работы, базирующиеся на феноменологическом подходе, подробно классифицировали нарушения социального поведения больных шизофренией, интерпретируя их как симптомы негативного спектра. Позже клинический подход стал активно интегрировать многие идеи, рожденные в иных научных традициях, и особенно был обогащен исследованиями в области экспериментальной психопатологии (в зарубежных странах) и патопсихологии (в нашей стране). Продуктивными для становления современных представлений о шизофрении оказались психоанализ (в разных его вариантах) и бихевио- ральный подход в психологии и психотерапии, предложившие идеи в отношении некоторых закономерностей генеза и закрепления дефицитов социального познания и поведения больных шизофренией, соответственно.
В данной работе представлен аналитический обзор эмпирических исследований нарушений социального познания при шизофрении, весьма обширных, число которых на сегодняшний день исчисляется десятками, и продолжает расти. Однако наличие большого числа разнородных, разноуровневых моделей изучаемого явления, недостаточная концептуальнаяразработанность проблемы нарушений социального познания при шизофрении, ведет к трудности сопоставления данных различающихся по теоретическим основаниям исследований. Слабой и уязвимой для критики представляется попытка трактовать нарушения социального познания как часть более общих нарушений - в рамках хорошо себя утвердившей, имеющей мощное эмпирическое подтверждение интегративной концепции нейрокогнитивного дефицита. Во многом эмпирические исследования нарушений социального познания при шизофрении стали логическим продолжением изучения более общих когнитивных нарушений, однако это не делает названные группы расстройств синонимичными. Использование в зарубежных работах ряда оригинальных концептов («theory of mind» - «модель психического», «social brain» - «социальный мозг», эмоциональный интеллект и других) также требуют своего методологического осмысления, с учетом культурно-исторической специфики социального познания.
Одновременно на протяжении ХХ века шла (и активно продолжается) разработка концепции социального интеллекта - как особой группы способностей, предопределяющих успешное функционирования субъекта в социуме, продуктивность в межличностных взаимодействиях и адаптированность. Все более отчетливое понимание представителями общей, социальной и когнитивной психологии, равно как и иными специалистами, специфики СИ, его несводимости к интеллекту академическому (или его подвидам), при одновременном акцентировании важности этого вида интеллекта как предиктора социальной адаптивности, способствовало развитию указанной концепции. Исследования тех или иных нарушений социального познания при шизофрении («socialcognition»), которыестали интерпретироватьсякак особо значимые для шизофренического процесса, требовали строгой концептуальной основы.Тот факт, что до настоящего момента исследования в области шизофрении не опирались на концепцию именно социального интеллекта представляется удивительным, а использование данной концептуализации - перспективным.
Именно поэтому необходимо проведение прицельного исследования нарушений социального познания у больных шизофренией на основе модели социального интеллекта, причем такой, которая позволит отразить специфику имеющихся у больных данной клинической группы расстройств. Путем анализа уже имеющихмя теоретических разработок и эмпирических данных в настоящей работе была обоснована комплексная модель, позволяющая описать разные компоненты нарушений СИ: операциональный (система когнитивных навыков и механизмов, обеспечивающих процесс социального познания в форме адекватного декодирования и восприятия социальных связей и объектов), мотивационный (способность получать удовлетворение и удовольствие от общения, конкретизируемая в понятии «социальная ангедония»), динамический или регуляторный (коммуникативная направленность мышления, способность к смене позиции при социальном взаимодействии, к произвольной и рефлексивной регуляции социального познания и поведения), поведенческий компонент (система поведенческих (коммуникативных) навыков и стратегий, обеспечивающих возможность конструктивного общения с людьми и кооперацию в совместной деятельности).
Предложенная модель, как и любая другая, имеет свои допущения и ограничения. Важно, что она выходит за пределы строгого психометрического понимания интеллекта (в данном случае - социального), и вводит СИ в более широкий класс процессов познания, связанных с личностной (мотивационной, эмоциональной, регуляторной) сферой. Но именно такое более широкое представление близко отечественной психологии, где ключевым является понятие деятельности, при том, что последняя вбирает в себя как личностную составляющую, так и процесс непосредственной реализации, то есть поведенческую составляющую. Кроме того, сама клиническая реальность не терпит изолированного, фрагментированного описания одной из сфер, не приемлет лапидарных моделей. Эти соображения позволили обосновать выбор комплексной модели СИ, ее компонентов.
На основе указанной комплексной модели была проведена серия исследований, описанная во второй части настоящей работы. Данные эмпирических исследований, анализ результатов, сделанные на их основе выводы представлены в соответствующих главах, в Выводах диссертационной работы. Не приводя их в Заключении повторно, отметим наиболее принципиальные моменты, обозначая возможности дальнейших, перспективных разработок.
Так, на обширном эмпирическом материале удалось доказать, что при шизофрении страдают не только операциональный, или только поведенческий компоненты СИ, но и регуляторный, и мотивационный; при этом между компонентами СИ существуют тесные связи в виде взаимообусловленности выраженности их нарушений. Это позволяет говорить о наличии особого типичного для больных шизофренией симптомокомплекса, включающего нарушения операционального, регуляторного и поведенческого компонентов СИ, а также мотивационного в виде снижения способности к получению удовольствия от общения (социальная ангедония). Кроме того, немаловажным стало доказательство того, что перечисленные нарушения СИ наблюдаются при различных клинических картинах шизофрении, при разной степени выраженности психопатологических симптомов, типах и качестве ремиссии.
Данный результат, при всей его эмпирической очевидности, может стать точкой роста для дальнейших исследований, поскольку оставляет открытыми ряд вопросов. Так, вызывающим полемику остается вопрос о том, являются ли установленные дефициты следствием клинического процесса, сопутствующих ему вторичных, средовых влияний (в первую очередь депривационных), либо скорее отдаленным результатом эндофенотипических нарушений, имеющихся при расстройствах шизофренического спектра. Последняя точка зрения представляется наиболее верной, но для своей эмпирической верификации требует иных по масштабу, методическому обеспечению и инструментальному оснащению исследований. Важным является исследование нарушений СИ при смежных патологических состояниях - у пациентов с иными психопатологическими состояниями, например, с личностными расстройствами (шизоидного типа), или у больных с депрессивными расстройствами (ангедониче- ский компонент в структуре депрессий не вызывает сомнений). Исследования смежных клинических групп позволят уточнить механизмы генеза и стабилизации нарушений СИ в клинике психопатологических состояний.
Однако самыми ценными и перспективными - как в теоретическом, так и в практическом плане, представляются данные, имеющие отношение к пониманию механизмов стабилизации, хронификации нарушений СИ при шизофрении. Значимость их обусловлена тем, что зная подобные механизмы, возможно выстроить обоснованную мишене-ориентированную систему психокоррекционной, психопрофилактической и психотерапевтической помощи больным, что, безусловно, является наиболее востребованной на сегодняшний день задачей.
Полученный в настоящем исследовании вывод об особой роли социальной ангедонии - как мотивационной основы выявляемых при шизофрении нарушений СИ, при одновременной тесной связи ее с психопатологической симптоматикой, позволяет трактовать социальную ангедонию в качестве механизма хронификации иных нарушений СИ. Если принять фактор социальной ангедонии (и, соответственно, гедонии, как обратного состояния), при всей его субъективности и трудноуловимости, за важнейший для закрепления- преодоления дефицитов СИ, это формирует иной взгляд на имеющиеся в арсенале специалистов формы помощи больным. Данный взгляд не оставляет иллюзий в отношении эффективности существующей рутинной помощи больным в виде психофармакотерапии в условиях психиатрического стационара. Не отрицая важности традиционной психофармакотерапии, следует признать ее только необходимым, но никак не достаточным условием эффективного лечения больных, поскольку повлиять на дефициты СИ, важные для компенсации нарушений социального функционирования больных, данный вид лечения никак не может. Полагаем, что результаты проведенного исследования в перспективе помогут иначе взглянуть и на проблему терапевтической резистентности, наблюдаемой у части больных шизофренией.
Эти соображения не только придают вес становящимся популярным разработкам в области психокоррекционной и психосоциальной помощи больным, но позволяют оценить последние как абсолютно обязательные, а, возможно, и приоритетные. Что касается возможности разработки конкретных программ помощи больным, то фактически любой из выделенных дефицитов социального интеллекта (операциональный, поведенческий, регуляторный) легко переформулируется в мишень для воздействия, при том, что преодоление социальной ангедонии становится особой, «сквозной» задачей организации помощи больным, тем фактически непременным условием, которое может обеспечить эффективность используемых интервенций (а может и полностью обесценить их при неправильной организации помощи).
Еще один результат проведенного исследования - в виде доказательства относительной независимости нарушений СИ от иных групп когнитивных дефицитов больных (что подкрепляется разработками в области когнитивной психологии), - позволяет создавать и обосновывать широкие реабилитационные программы для больных шизофренией, включающие различные блоки тренингов как относительно независимые и взаимодополняющие. При этом фактор социальной поддержки (ее реального наличия), равно как и готовности больных принять имеющуюся социальную поддержку, также становится ориентиром и отдельной задачей предлагаемых программ.
Недостаточно нашедшим отражение в работе, но чрезвычайно перспективным видится такой аспект как исследование собственного «Я» больных шизофренией, их личности, самосознания, знания о себе. Причастность «Я» к социальным объектам, но с особой ролью и значимостью, требует своего отдельного изучения. При этом с высокой вероятностью будут установлены нарушения и механизмы их стабилизации, единые для всех социальных объектов, ибо «Я» - социальный объект, так и особые, причачтные к искажениям именно собвтенного «Я» больного. Исследование последнего, как и жизненного опыта личности, автобиографической памяти, тесно причастной к социальному познанию и его нарушениям, является еще одной интересной задачей для дальнейших разработок, причем это направление также имеет значительный психотерапевтический и психопрофилактический потенциал.
И, наконец, описание больных шизофренией не только с позиции клинического видения и симптоматики, но как имеющих определенные (пусть тяжелые и трудно преодолимые) психологические дефициты, изменяет взгляд на них - как специалистов, так и в обществе в целом. Такое видение шизофрении, в отличие от взгляда на нее как на биологически предопределенное расстройство, в существенно меньшей степени чревато стигматизацией, оценкой состояния больного как бесперспективного, терапевтически или психотерапевтически безнадежного. Эта смена позиции полностью отвечает гуманистической ориентации социальной психиатрии, клинической психологии, психотерапии, придает импульс просветительской работе, реабилитационному направлению, концепции восстановления от психоза («recovery»). Указанный взгляд на шизофрению позволяет преодолеть барьеры между подходами специалистов, содействует организации полипрофессионального бригадного ведения пациента в психиатрическом учреждении, повышает роль психотерапевтической помощи больным, что весьма актуально для отечественного здравоохранения в настоящее время.
Проведенный в первой части настоящей работы анализ истории представлений о данном заболевании и о ключевых нарушениях, которые сопутствуют больным с шизофренией, показал, что идеи тех или иных нарушений в областях, причастных к социальному познанию и социально-значимому поведению присутствуют в концепциях авторов разных теоретических ориентаций, и для их описания использовались многие теретические концепты и модели. Ранние клинические работы, базирующиеся на феноменологическом подходе, подробно классифицировали нарушения социального поведения больных шизофренией, интерпретируя их как симптомы негативного спектра. Позже клинический подход стал активно интегрировать многие идеи, рожденные в иных научных традициях, и особенно был обогащен исследованиями в области экспериментальной психопатологии (в зарубежных странах) и патопсихологии (в нашей стране). Продуктивными для становления современных представлений о шизофрении оказались психоанализ (в разных его вариантах) и бихевио- ральный подход в психологии и психотерапии, предложившие идеи в отношении некоторых закономерностей генеза и закрепления дефицитов социального познания и поведения больных шизофренией, соответственно.
В данной работе представлен аналитический обзор эмпирических исследований нарушений социального познания при шизофрении, весьма обширных, число которых на сегодняшний день исчисляется десятками, и продолжает расти. Однако наличие большого числа разнородных, разноуровневых моделей изучаемого явления, недостаточная концептуальнаяразработанность проблемы нарушений социального познания при шизофрении, ведет к трудности сопоставления данных различающихся по теоретическим основаниям исследований. Слабой и уязвимой для критики представляется попытка трактовать нарушения социального познания как часть более общих нарушений - в рамках хорошо себя утвердившей, имеющей мощное эмпирическое подтверждение интегративной концепции нейрокогнитивного дефицита. Во многом эмпирические исследования нарушений социального познания при шизофрении стали логическим продолжением изучения более общих когнитивных нарушений, однако это не делает названные группы расстройств синонимичными. Использование в зарубежных работах ряда оригинальных концептов («theory of mind» - «модель психического», «social brain» - «социальный мозг», эмоциональный интеллект и других) также требуют своего методологического осмысления, с учетом культурно-исторической специфики социального познания.
Одновременно на протяжении ХХ века шла (и активно продолжается) разработка концепции социального интеллекта - как особой группы способностей, предопределяющих успешное функционирования субъекта в социуме, продуктивность в межличностных взаимодействиях и адаптированность. Все более отчетливое понимание представителями общей, социальной и когнитивной психологии, равно как и иными специалистами, специфики СИ, его несводимости к интеллекту академическому (или его подвидам), при одновременном акцентировании важности этого вида интеллекта как предиктора социальной адаптивности, способствовало развитию указанной концепции. Исследования тех или иных нарушений социального познания при шизофрении («socialcognition»), которыестали интерпретироватьсякак особо значимые для шизофренического процесса, требовали строгой концептуальной основы.Тот факт, что до настоящего момента исследования в области шизофрении не опирались на концепцию именно социального интеллекта представляется удивительным, а использование данной концептуализации - перспективным.
Именно поэтому необходимо проведение прицельного исследования нарушений социального познания у больных шизофренией на основе модели социального интеллекта, причем такой, которая позволит отразить специфику имеющихся у больных данной клинической группы расстройств. Путем анализа уже имеющихмя теоретических разработок и эмпирических данных в настоящей работе была обоснована комплексная модель, позволяющая описать разные компоненты нарушений СИ: операциональный (система когнитивных навыков и механизмов, обеспечивающих процесс социального познания в форме адекватного декодирования и восприятия социальных связей и объектов), мотивационный (способность получать удовлетворение и удовольствие от общения, конкретизируемая в понятии «социальная ангедония»), динамический или регуляторный (коммуникативная направленность мышления, способность к смене позиции при социальном взаимодействии, к произвольной и рефлексивной регуляции социального познания и поведения), поведенческий компонент (система поведенческих (коммуникативных) навыков и стратегий, обеспечивающих возможность конструктивного общения с людьми и кооперацию в совместной деятельности).
Предложенная модель, как и любая другая, имеет свои допущения и ограничения. Важно, что она выходит за пределы строгого психометрического понимания интеллекта (в данном случае - социального), и вводит СИ в более широкий класс процессов познания, связанных с личностной (мотивационной, эмоциональной, регуляторной) сферой. Но именно такое более широкое представление близко отечественной психологии, где ключевым является понятие деятельности, при том, что последняя вбирает в себя как личностную составляющую, так и процесс непосредственной реализации, то есть поведенческую составляющую. Кроме того, сама клиническая реальность не терпит изолированного, фрагментированного описания одной из сфер, не приемлет лапидарных моделей. Эти соображения позволили обосновать выбор комплексной модели СИ, ее компонентов.
На основе указанной комплексной модели была проведена серия исследований, описанная во второй части настоящей работы. Данные эмпирических исследований, анализ результатов, сделанные на их основе выводы представлены в соответствующих главах, в Выводах диссертационной работы. Не приводя их в Заключении повторно, отметим наиболее принципиальные моменты, обозначая возможности дальнейших, перспективных разработок.
Так, на обширном эмпирическом материале удалось доказать, что при шизофрении страдают не только операциональный, или только поведенческий компоненты СИ, но и регуляторный, и мотивационный; при этом между компонентами СИ существуют тесные связи в виде взаимообусловленности выраженности их нарушений. Это позволяет говорить о наличии особого типичного для больных шизофренией симптомокомплекса, включающего нарушения операционального, регуляторного и поведенческого компонентов СИ, а также мотивационного в виде снижения способности к получению удовольствия от общения (социальная ангедония). Кроме того, немаловажным стало доказательство того, что перечисленные нарушения СИ наблюдаются при различных клинических картинах шизофрении, при разной степени выраженности психопатологических симптомов, типах и качестве ремиссии.
Данный результат, при всей его эмпирической очевидности, может стать точкой роста для дальнейших исследований, поскольку оставляет открытыми ряд вопросов. Так, вызывающим полемику остается вопрос о том, являются ли установленные дефициты следствием клинического процесса, сопутствующих ему вторичных, средовых влияний (в первую очередь депривационных), либо скорее отдаленным результатом эндофенотипических нарушений, имеющихся при расстройствах шизофренического спектра. Последняя точка зрения представляется наиболее верной, но для своей эмпирической верификации требует иных по масштабу, методическому обеспечению и инструментальному оснащению исследований. Важным является исследование нарушений СИ при смежных патологических состояниях - у пациентов с иными психопатологическими состояниями, например, с личностными расстройствами (шизоидного типа), или у больных с депрессивными расстройствами (ангедониче- ский компонент в структуре депрессий не вызывает сомнений). Исследования смежных клинических групп позволят уточнить механизмы генеза и стабилизации нарушений СИ в клинике психопатологических состояний.
Однако самыми ценными и перспективными - как в теоретическом, так и в практическом плане, представляются данные, имеющие отношение к пониманию механизмов стабилизации, хронификации нарушений СИ при шизофрении. Значимость их обусловлена тем, что зная подобные механизмы, возможно выстроить обоснованную мишене-ориентированную систему психокоррекционной, психопрофилактической и психотерапевтической помощи больным, что, безусловно, является наиболее востребованной на сегодняшний день задачей.
Полученный в настоящем исследовании вывод об особой роли социальной ангедонии - как мотивационной основы выявляемых при шизофрении нарушений СИ, при одновременной тесной связи ее с психопатологической симптоматикой, позволяет трактовать социальную ангедонию в качестве механизма хронификации иных нарушений СИ. Если принять фактор социальной ангедонии (и, соответственно, гедонии, как обратного состояния), при всей его субъективности и трудноуловимости, за важнейший для закрепления- преодоления дефицитов СИ, это формирует иной взгляд на имеющиеся в арсенале специалистов формы помощи больным. Данный взгляд не оставляет иллюзий в отношении эффективности существующей рутинной помощи больным в виде психофармакотерапии в условиях психиатрического стационара. Не отрицая важности традиционной психофармакотерапии, следует признать ее только необходимым, но никак не достаточным условием эффективного лечения больных, поскольку повлиять на дефициты СИ, важные для компенсации нарушений социального функционирования больных, данный вид лечения никак не может. Полагаем, что результаты проведенного исследования в перспективе помогут иначе взглянуть и на проблему терапевтической резистентности, наблюдаемой у части больных шизофренией.
Эти соображения не только придают вес становящимся популярным разработкам в области психокоррекционной и психосоциальной помощи больным, но позволяют оценить последние как абсолютно обязательные, а, возможно, и приоритетные. Что касается возможности разработки конкретных программ помощи больным, то фактически любой из выделенных дефицитов социального интеллекта (операциональный, поведенческий, регуляторный) легко переформулируется в мишень для воздействия, при том, что преодоление социальной ангедонии становится особой, «сквозной» задачей организации помощи больным, тем фактически непременным условием, которое может обеспечить эффективность используемых интервенций (а может и полностью обесценить их при неправильной организации помощи).
Еще один результат проведенного исследования - в виде доказательства относительной независимости нарушений СИ от иных групп когнитивных дефицитов больных (что подкрепляется разработками в области когнитивной психологии), - позволяет создавать и обосновывать широкие реабилитационные программы для больных шизофренией, включающие различные блоки тренингов как относительно независимые и взаимодополняющие. При этом фактор социальной поддержки (ее реального наличия), равно как и готовности больных принять имеющуюся социальную поддержку, также становится ориентиром и отдельной задачей предлагаемых программ.
Недостаточно нашедшим отражение в работе, но чрезвычайно перспективным видится такой аспект как исследование собственного «Я» больных шизофренией, их личности, самосознания, знания о себе. Причастность «Я» к социальным объектам, но с особой ролью и значимостью, требует своего отдельного изучения. При этом с высокой вероятностью будут установлены нарушения и механизмы их стабилизации, единые для всех социальных объектов, ибо «Я» - социальный объект, так и особые, причачтные к искажениям именно собвтенного «Я» больного. Исследование последнего, как и жизненного опыта личности, автобиографической памяти, тесно причастной к социальному познанию и его нарушениям, является еще одной интересной задачей для дальнейших разработок, причем это направление также имеет значительный психотерапевтический и психопрофилактический потенциал.
И, наконец, описание больных шизофренией не только с позиции клинического видения и симптоматики, но как имеющих определенные (пусть тяжелые и трудно преодолимые) психологические дефициты, изменяет взгляд на них - как специалистов, так и в обществе в целом. Такое видение шизофрении, в отличие от взгляда на нее как на биологически предопределенное расстройство, в существенно меньшей степени чревато стигматизацией, оценкой состояния больного как бесперспективного, терапевтически или психотерапевтически безнадежного. Эта смена позиции полностью отвечает гуманистической ориентации социальной психиатрии, клинической психологии, психотерапии, придает импульс просветительской работе, реабилитационному направлению, концепции восстановления от психоза («recovery»). Указанный взгляд на шизофрению позволяет преодолеть барьеры между подходами специалистов, содействует организации полипрофессионального бригадного ведения пациента в психиатрическом учреждении, повышает роль психотерапевтической помощи больным, что весьма актуально для отечественного здравоохранения в настоящее время.
Источник: РЫЧКОВА Ольга Валентиновна, «НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ИНТЕЛЛЕКТА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ» 2013
А так же в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ »
- 3.1 Связь мотивационного компонента СИ (социальной ангедонии) с эмоциональными нарушениями и установками в общении больных параноидной шизофренией.
- Выводы по разделу 3.1:
- 3.2 Нарушения когнитивных функций при шизофрении: нейрокогнитивный дефицит и нарушения СИ
- 3.3 Исследование роли нарушений СИ в снижении уровня социального функционирования больных шизофренией
- Анализ полученных результатов
- Обсуждение общегрупповых результатов.
- Обсуждение результатов кластеризации.
- Выводы по разделу 3.3:
- ВЫВОДЫ
- Список литературы:
- Приложение А (Методики исследования)