ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предметом настоящей работы были определены нарушения СИпри ши­зофрении, рассматриваемые в более широком контексте психопатологической симптоматики и иных когнитивных нарушений (проявлений нейрокогнитив­ного дефицита). Выбор предмета исследования не стал случайным, и его акту­альность во многом подготовлена логикой развития концепции шизофрении - от биологической ее модели к биопсихосоциальной, учитывающей фактор на­рушенного развития, что существенно более продуктивно для нахождения пу­тей помощи больным и превенции рецидивов.
Проведенный в первой части настоящей работы анализ истории пред­ставлений о данном заболевании и о ключевых нарушениях, которые сопутст­вуют больным с шизофренией, показал, что идеи тех или иных нарушений в областях, причастных к социальному познанию и социально-значимому пове­дению присутствуют в концепциях авторов разных теоретических ориентаций, и для их описания использовались многие теретические концепты и модели. Ранние клинические работы, базирующиеся на феноменологическом подходе, подробно классифицировали нарушения социального поведения больных ши­зофренией, интерпретируя их как симптомы негативного спектра. Позже кли­нический подход стал активно интегрировать многие идеи, рожденные в иных научных традициях, и особенно был обогащен исследованиями в области экс­периментальной психопатологии (в зарубежных странах) и патопсихологии (в нашей стране). Продуктивными для становления современных представлений о шизофрении оказались психоанализ (в разных его вариантах) и бихевио- ральный подход в психологии и психотерапии, предложившие идеи в отноше­нии некоторых закономерностей генеза и закрепления дефицитов социального познания и поведения больных шизофренией, соответственно.
В данной работе представлен аналитический обзор эмпирических иссле­дований нарушений социального познания при шизофрении, весьма обшир­ных, число которых на сегодняшний день исчисляется десятками, и продолжа­ет расти. Однако наличие большого числа разнородных, разноуровневых мо­делей изучаемого явления, недостаточная концептуальнаяразработанность проблемы нарушений социального познания при шизофрении, ведет к трудно­сти сопоставления данных различающихся по теоретическим основаниям ис­следований. Слабой и уязвимой для критики представляется попытка тракто­вать нарушения социального познания как часть более общих нарушений - в рамках хорошо себя утвердившей, имеющей мощное эмпирическое подтвер­ждение интегративной концепции нейрокогнитивного дефицита. Во многом эмпирические исследования нарушений социального познания при шизофре­нии стали логическим продолжением изучения более общих когнитивных на­рушений, однако это не делает названные группы расстройств синонимичны­ми. Использование в зарубежных работах ряда оригинальных концептов («theory of mind» - «модель психического», «social brain» - «социальный мозг», эмоциональный интеллект и других) также требуют своего методологиче­ского осмысления, с учетом культурно-исторической специфики социального познания.
Одновременно на протяжении ХХ века шла (и активно продолжается) разработка концепции социального интеллекта - как особой группы способно­стей, предопределяющих успешное функционирования субъекта в социуме, продуктивность в межличностных взаимодействиях и адаптированность. Все более отчетливое понимание представителями общей, социальной и когнитив­ной психологии, равно как и иными специалистами, специфики СИ, его не­сводимости к интеллекту академическому (или его подвидам), при одновре­менном акцентировании важности этого вида интеллекта как предиктора со­циальной адаптивности, способствовало развитию указанной концепции. Ис­следования тех или иных нарушений социального познания при шизофрении («socialcognition»), которыестали интерпретироватьсякак особо значимые для шизофренического процесса, требовали строгой концептуальной основы.Тот факт, что до настоящего момента исследования в области шизофрении не опи­рались на концепцию именно социального интеллекта представляется удиви­тельным, а использование данной концептуализации - перспективным.
Именно поэтому необходимо проведение прицельного исследования на­рушений социального познания у больных шизофренией на основе модели со­циального интеллекта, причем такой, которая позволит отразить специфику имеющихся у больных данной клинической группы расстройств. Путем ана­лиза уже имеющихмя теоретических разработок и эмпирических данных в на­стоящей работе была обоснована комплексная модель, позволяющая описать разные компоненты нарушений СИ: операциональный (система когнитивных навыков и механизмов, обеспечивающих процесс социального познания в форме адекватного декодирования и восприятия социальных связей и объек­тов), мотивационный (способность получать удовлетворение и удовольствие от общения, конкретизируемая в понятии «социальная ангедония»), динами­ческий или регуляторный (коммуникативная направленность мышления, спо­собность к смене позиции при социальном взаимодействии, к произвольной и рефлексивной регуляции социального познания и поведения), поведенческий компонент (система поведенческих (коммуникативных) навыков и стратегий, обеспечивающих возможность конструктивного общения с людьми и коопе­рацию в совместной деятельности).
Предложенная модель, как и любая другая, имеет свои допущения и ог­раничения. Важно, что она выходит за пределы строгого психометрического понимания интеллекта (в данном случае - социального), и вводит СИ в более широкий класс процессов познания, связанных с личностной (мотивационной, эмоциональной, регуляторной) сферой. Но именно такое более широкое пред­ставление близко отечественной психологии, где ключевым является понятие деятельности, при том, что последняя вбирает в себя как личностную состав­ляющую, так и процесс непосредственной реализации, то есть поведенческую составляющую. Кроме того, сама клиническая реальность не терпит изолиро­ванного, фрагментированного описания одной из сфер, не приемлет лапидар­ных моделей. Эти соображения позволили обосновать выбор комплексной мо­дели СИ, ее компонентов.
На основе указанной комплексной модели была проведена серия иссле­дований, описанная во второй части настоящей работы. Данные эмпирических исследований, анализ результатов, сделанные на их основе выводы представ­лены в соответствующих главах, в Выводах диссертационной работы. Не при­водя их в Заключении повторно, отметим наиболее принципиальные моменты, обозначая возможности дальнейших, перспективных разработок.
Так, на обширном эмпирическом материале удалось доказать, что при шизофрении страдают не только операциональный, или только поведенческий компоненты СИ, но и регуляторный, и мотивационный; при этом между ком­понентами СИ существуют тесные связи в виде взаимообусловленности вы­раженности их нарушений. Это позволяет говорить о наличии особого типич­ного для больных шизофренией симптомокомплекса, включающего наруше­ния операционального, регуляторного и поведенческого компонентов СИ, а также мотивационного в виде снижения способности к получению удовольст­вия от общения (социальная ангедония). Кроме того, немаловажным стало до­казательство того, что перечисленные нарушения СИ наблюдаются при раз­личных клинических картинах шизофрении, при разной степени выраженно­сти психопатологических симптомов, типах и качестве ремиссии.
Данный результат, при всей его эмпирической очевидности, может стать точкой роста для дальнейших исследований, поскольку оставляет открытыми ряд вопросов. Так, вызывающим полемику остается вопрос о том, являются ли установленные дефициты следствием клинического процесса, сопутствующих ему вторичных, средовых влияний (в первую очередь депривационных), либо скорее отдаленным результатом эндофенотипических нарушений, имеющих­ся при расстройствах шизофренического спектра. Последняя точка зрения представляется наиболее верной, но для своей эмпирической верификации требует иных по масштабу, методическому обеспечению и инструментально­му оснащению исследований. Важным является исследование нарушений СИ при смежных патологических состояниях - у пациентов с иными психопато­логическими состояниями, например, с личностными расстройствами (шизо­идного типа), или у больных с депрессивными расстройствами (ангедониче- ский компонент в структуре депрессий не вызывает сомнений). Исследования смежных клинических групп позволят уточнить механизмы генеза и стабили­зации нарушений СИ в клинике психопатологических состояний.
Однако самыми ценными и перспективными - как в теоретическом, так и в практическом плане, представляются данные, имеющие отношение к по­ниманию механизмов стабилизации, хронификации нарушений СИ при ши­зофрении. Значимость их обусловлена тем, что зная подобные механизмы, возможно выстроить обоснованную мишене-ориентированную систему пси­хокоррекционной, психопрофилактической и психотерапевтической помощи больным, что, безусловно, является наиболее востребованной на сегодняшний день задачей.
Полученный в настоящем исследовании вывод об особой роли социаль­ной ангедонии - как мотивационной основы выявляемых при шизофрении на­рушений СИ, при одновременной тесной связи ее с психопатологической сим­птоматикой, позволяет трактовать социальную ангедонию в качестве меха­низма хронификации иных нарушений СИ. Если принять фактор социальной ангедонии (и, соответственно, гедонии, как обратного состояния), при всей его субъективности и трудноуловимости, за важнейший для закрепления- преодоления дефицитов СИ, это формирует иной взгляд на имеющиеся в ар­сенале специалистов формы помощи больным. Данный взгляд не оставляет иллюзий в отношении эффективности существующей рутинной помощи боль­ным в виде психофармакотерапии в условиях психиатрического стационара. Не отрицая важности традиционной психофармакотерапии, следует признать ее только необходимым, но никак не достаточным условием эффективного ле­чения больных, поскольку повлиять на дефициты СИ, важные для компенса­ции нарушений социального функционирования больных, данный вид лечения никак не может. Полагаем, что результаты проведенного исследования в пер­спективе помогут иначе взглянуть и на проблему терапевтической резистент­ности, наблюдаемой у части больных шизофренией.
Эти соображения не только придают вес становящимся популярным разработкам в области психокоррекционной и психосоциальной помощи больным, но позволяют оценить последние как абсолютно обязательные, а, возможно, и приоритетные. Что касается возможности разработки конкретных программ помощи больным, то фактически любой из выделенных дефицитов социального интеллекта (операциональный, поведенческий, регуляторный) легко переформулируется в мишень для воздействия, при том, что преодоле­ние социальной ангедонии становится особой, «сквозной» задачей организа­ции помощи больным, тем фактически непременным условием, которое может обеспечить эффективность используемых интервенций (а может и полностью обесценить их при неправильной организации помощи).
Еще один результат проведенного исследования - в виде доказательства относительной независимости нарушений СИ от иных групп когнитивных де­фицитов больных (что подкрепляется разработками в области когнитивной психологии), - позволяет создавать и обосновывать широкие реабилитацион­ные программы для больных шизофренией, включающие различные блоки тренингов как относительно независимые и взаимодополняющие. При этом фактор социальной поддержки (ее реального наличия), равно как и готовности больных принять имеющуюся социальную поддержку, также становится ори­ентиром и отдельной задачей предлагаемых программ.
Недостаточно нашедшим отражение в работе, но чрезвычайно перспек­тивным видится такой аспект как исследование собственного «Я» больных шизофренией, их личности, самосознания, знания о себе. Причастность «Я» к социальным объектам, но с особой ролью и значимостью, требует своего от­дельного изучения. При этом с высокой вероятностью будут установлены на­рушения и механизмы их стабилизации, единые для всех социальных объек­тов, ибо «Я» - социальный объект, так и особые, причачтные к искажениям именно собвтенного «Я» больного. Исследование последнего, как и жизненно­го опыта личности, автобиографической памяти, тесно причастной к социаль­ному познанию и его нарушениям, является еще одной интересной задачей для дальнейших разработок, причем это направление также имеет значитель­ный психотерапевтический и психопрофилактический потенциал.
И, наконец, описание больных шизофренией не только с позиции кли­нического видения и симптоматики, но как имеющих определенные (пусть тяжелые и трудно преодолимые) психологические дефициты, изменяет взгляд на них - как специалистов, так и в обществе в целом. Такое видение шизофре­нии, в отличие от взгляда на нее как на биологически предопределенное рас­стройство, в существенно меньшей степени чревато стигматизацией, оценкой состояния больного как бесперспективного, терапевтически или психотера­певтически безнадежного. Эта смена позиции полностью отвечает гуманисти­ческой ориентации социальной психиатрии, клинической психологии, психо­терапии, придает импульс просветительской работе, реабилитационному на­правлению, концепции восстановления от психоза («recovery»). Указанный взгляд на шизофрению позволяет преодолеть барьеры между подходами спе­циалистов, содействует организации полипрофессионального бригадного ве­дения пациента в психиатрическом учреждении, повышает роль психотера­певтической помощи больным, что весьма актуально для отечественного здра­воохранения в настоящее время.

Источник: РЫЧКОВА Ольга Валентиновна, «НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ИНТЕЛЛЕКТА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ» 2013

А так же в разделе «ЗАКЛЮЧЕНИЕ »