План лекции: 1. Исторические сведения о становлении эпидемиологии. 2. Анализ определений понятия "эпидемиология". 3. Цели и задачи эпидемиологии. 4. Структура эпидемиологии инфекционных болезней. 5. Место эпидемиологии в структуре современных медицинских
наук.
Цель лекции: Сформировать у студентов систему представлений о становлении эпидемиологии как самостоятельной науки, определить цели, задачи и структуру эпидемиологии, показать ее взаимоотношения с другими медицинскими дисциплинами.
Исторические сведения о становлении эпидемиологии. "Научная медицина началась с изучения инфекционных болезней", - заявил однажды известный микробиолог лауреат Нобелевской премии А.Львов.
Еще за несколько тысяч лет до новой эры у древних народов обнаруживались первые попытки противоэпидемических и даже профилактических мероприятий. Так, в древней китайской медицине, начиная с XII века до н. э., в особую группу выделяли эпидемические болезни и даже принимали меры по изоляции инфекционных больных. В Индии была обнаружена древнейшая рукопись на пальмовых листьях, в которой повествовалось о сибирской язве, чуме крупного рогатого скота, холере и дизентерии.
Исторический период учения об эпидемиях начинается с Гиппократа (460 - 377 гг. до н. э.). В трудах под общим названием "Семь книг об эпидемиях" Гиппократ обосновал гипотезу "эпидемической конституции". Предполагалось, что при определенной "конституции местности и времени" возникают миазмы - некие вещества, проникающие в организм из воздуха и обусловливающие заболевания людей.
В последующие 2000 лет, по мнению одного из видных отечественных ученых В.А.Башенина, эпидемиологами не было высказано более оригинальных взглядов, чем взгляды Гиппократа.
Только итальянский врач Джироламо Фракасторо (1478-1553 гг.) в эпоху Возрождения в своих трудах систематизировал многочисленные сведения и создал цельное учение о причинах и способах распространения эпидемических болезней. Фракасторо установил, что существуют заразные болезни, обусловленные зародышами (контагиями), которые размножаются. Болезни передаются контактом (прикосновением) - прямым и непрямым и на расстоянии. Ученый считал, что контагии способны воспроизводить себе подобных.
Основоположником отечественной эпидемиологии является Данила Самойлович (1724-1810 гг.), который был последовательным сторонником представления о контагиозной природе эпидемий. Данила Самойлович принимал личное участие в борьбе с эпидемией чумы в Москве в 1771-1772 гг., организовывал карантинную и противоэпидемическую службу на Черноморском побережье, его труды получили всемирную известность и он был избран членом многих западноевропейских академий. Осуществив ряд замечательных для своего времени эпидемиологических исследований в области чумы, Д.Самойлович одним из первых сделал попытку применить микроскоп для обнаружения живых возбудителей инфекционных болезней, существование которых он твердо защищал.
Благодаря работам Л.Пастера, Р.Коха, И.Мечникова и многих других ученых, в 70-90-х годах прошлого века инфекционная природа эпидемических болезней стала уже не гипотезой, а фактом. Появилась новая наука - бактериология.
Великие открытия в области бактериологии в значительной мере обогатили и эпидемиологию. Нередко указывается, что бактериологические открытия ознаменовали революцию в эпидемиологии. Однако это не совсем точно - это была революция в медицине в целом. Возникла новая медицинская наука - общее учение о заразных болезнях с бактериологией и клиникой. Были даны научные обоснования таким противоэпидемическим мероприятия как изоляция, вакцинация, дезинфекция. На первых порах нередко микробиологическая сторона вопроса преувеличивалась в ущерб как патогенетическим, так и эпидемиологическим исследованиям.
По мере развития общего учения о заразных болезнях, формировались самостоятельные науки: микробиология, иммунология, клиника инфекционных болезней.
Крупным ученым-эпидемиологом в первой четверти нынешнего века был Д.К.Заболотный (1866-1929 гг.). Д.К.Заболотный выполнил многочисленные классические исследования по микробиологии и эпидемиологии холеры, сыпного тифа. Он совместно с Л.М.Исаевым установил в 1911 году роль тарбаганов в качестве источника чумной инфекции в Восточной Азии. Д.К.Заболотный является автором первой отечественной книги "Основы эпидемиологии". Ему же принадлежит заслуга организации в 1922 году первой кафедры эпидемиологии на медицинском факультете в г. Одессе.
Особое значение имеют исследования выдающегося ученого, одного из основателей советской школы эпидемиологов Л.В.Громашевского (1887-1980 гг.). Л.В.Громашевским создано учение об эпидемическом процессе, разработано классическое учение о механизмах передачи возбудителей инфекционных заболеваний, предложена классификация инфекционных болезней. Учебники и руководства по общей и частной эпидемиологии, написанные Л.В.Громашевским, неоднократно переиздавались. Многие идеи, изложенные в трудах Л.В.Громашевского, еще долгое время будут служить научно-теоретической и методологической базой для подготовки научных и практических кадров эпидемиологов.
Среди важнейших научных достижений в области эпидемиологии является учение о природной очаговости инфекционных болезней, сформулированное академиком Е.Н.Павловским (1884-1969 гг). Более полувека Е.Н.Павловский посвятил изучению паразитов-переносчиков возбудителей заразных болезней человека и многих животных. Он является автором более 800 научных работ, участвовал более чем в 170 комплексных экспедициях по изучению природно-очаговых инфекционных болезней. Важнейшим практическим выводом из учения о природной очаговости болезней для медицинской службы является осуществление профилактических мероприятий в населенных пунктах и комплексное обезвреживание или искоренение природных очагов трансмиссивных болезней.
В последние десятилетия развитию эпидемиологии в значительной мере способствовала деятельность академика В.Д.Белякова (г.р. 1921) и его научной школы. Благодаря работам В.Д.Белякова получила четкую структуру общая эпидемиология, на основе открытия саморегуляции паразитарных систем разработано оригинальное учение об эпидемическом процессе, создана современная классификация инфекционных болезней, в практическую реализацию введена новая форма организации противоэпидемической работы - система эпидемиологического надзора, впервые определены параметры качества и эффективности противоэпидемических мероприятий, разработаны теоретические и методические основы эпидемиологии неинфекционных болезней.
Существенный вклад в развитие эпидемиологической науки и практики внесли ученые Республики Беларусь. Н.И.Лебедев (1919-1985 гг.) - изучены механизм развития и проявления эпидемического процесса сальмонеллезов, сформулировано оригинальное определение понятия "эпидемический процесс", выполнен цикл работ, посвященных историческим аспектам эпидемиологии и противоэпидемического обеспечения населения Беларуси, в 1969 году организована кафедра эпидемиологии в Минском медицинском институте, заведующим которой Н.И.Лебедев был до 1985 года.
В.И.Вотяков (г.р. 1921) - изучена эпидемиология природно-очаговых инфекционных болезней (клещевого энцефалита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом) на территории Беларуси, выявлена новая медленная инфекция - амиотрофический лейкоспонгиоз, создана вирусологическая школа в Беларуси, разработаны многие профилактические и лечебные препараты (ингибиторы вирусной активности, целиаза), открыто явление регуляции гиперпаразитизма иммунитетом позвоночных, на основе которого возможно создание принципиально нового поколения вакцинно-сывороточных препаратов.
Н.И.Вальвачев (1927-1990 гг.) - разработаны методы дезинфекции в условиях замкнутого пространства, изучены механизмы развития и проявления эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля, усовершенствованы методы эпидемиологического анализа заболеваемости населения инфекционными болезнями.
Э.В.Фельдман (г. р. 1924) - изучена эпидемиология полиомиелита и обоснованы подходы к его ликвидации на территории Беларуси, разработаны системы эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, на основе оценки иммуноструктуры населения оптимизирован национальный календарь профилактических прививок.
П.Г.Рытик (г. р. 1931) - изучена эпидемиология сыпного тифа, проведены глубокие исследования по изучению биологии вируса иммунодефицита человека, разработана экспериментальная модель ВИЧ-инфекции.
В.С.Борткевич (г. р. 1937) - изучены эпидемиологические аспекты региональных природно-очаговых инфекций, разработана система защитных барьеров при работе в условиях лаборатории с инфекционными агентами различной степени опасности, обоснована концепция радиационных эффектов при воздействии различных доз облучения на микроорганизмы и вирусы, усовершенствованы методики эпидемиологического анализа заболеваемости населения инфекционными болезнями. С.В.Жаворонок (г. р. 1953) - изучены клинико-эпидемиологические аспекты вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения, показано влияние радиационного воздействия на формирование клинических проявлений при инфекционных болезнях.
За вековой период развития после бактериологических открытий эпидемиология сформировалась как наука о закономерностях распространения инфекционных болезней среди людей.
Анализ определений понятия "эпидемиология". Анализ определений понятия "эпидемиология", сформулированных различными учеными, с одной стороны, ограничивает сферу притязаний эпидемиологии, а с другой - указывает на эволюцию предмета эпидемиологии.
В период широкого распространения инфекционных заболеваний среди людей, предметом теоретических обобщений и практических интересов в эпидемиологии были эпидемии, что нашло соответствующее отражение в определении понятия.
Эпидемиология - - наука об эпидемиях, которая занимается изучением причин возникновения и развития эпидемий, выяснением условий, которые благоприятствуют их распространению, и предлагает способы борьбы с ними, основанные на данных науки и практики (Д.К.Заболотный, 1927).
Эпидемиология - раздел медицины, занимающийся изучением возникновения и распространения эпидемий болезней, а также борьбы с ними (Английский толковый словарь Коллинза).
Эпидемиология - наука о массовых заболеваниях в человеческом обществе и их профилактике; она включает прежде всего изучение причин возникновения и условий распространения инфекционных болезней, закономерностей течения эпидемий, изыскивает способы их прекращения, имея конечной целью уничтожение инфекционных болезней и разработку полноценных профилактических мероприятий, предупреждающих появление заразных болезней (В.А.Башенин, 1958).
Позже, когда инфекционные болезни стали встречаться не только в виде эпидемий, но и в виде разрозненных случаев, предметом эпидемиологии становится заболеваемость инфекционными болезнями в любых ее количественных проявлениях. Определение эпидемиологии, сформулированное Л.В.Громашевским, как раз и характеризует переходный период от эпидемического распространения болезней к меньшим масштабам их распространения. Эпидемиология - наука (учение) об эпидемиях или, вернее, о закономерностях эпидемического процесса (Л.В.Громашевский, 1965). В определениях других авторов указания на эпидемии, как правило, отсутствуют, но подчеркивается практическая сторона - профилактика и борьба с инфекционными болезнями.
Эпидемиология - наука об инфекционных болезнях, их первоисточниках, распространении и предупреждении. В более узком понимании эпидемиология имеет дело с эпидемическими проявлениями инфекционных болезней (К.Сталлибрасс, 1936).
Эпидемиология является самостоятельной отраслью медицинской науки, занимающейся исследованием причин возникновения и распространения заразных болезней в человеческом обществе и применяющей полученные знания для борьбы, предупреждения и в конечном счете полного искоренения этих болезней (Международный симпозиум по эпидемиологии, Прага, 1960).
Эпидемиология - наука о закономерностях возникновения и распространения заразных болезней в человеческом обществе о мерах профилактики и борьбы с ними (В.М.Жданов, 1961).
Эпидемиология - самостоятельная наука, изучающая объективные законы возникновения, распространения и прекращения инфекционных болезней в обществе и разрабатывающая меры их профилактики и ликвидации (И.И.Елкин, 1973).
Эпидемиология инфекционных болезней имеет целью изучение механизма становления и развития эпидемического процесса, разработку и применение способов предупреждения и борьбы с этими болезнями (Н.Д.Ющук с соавт., 1993).
Наиболее полное определение понятия "эпидемиология" дано В.Д.Беляковым и Р.Х.Яфаевым: эпидемиология инфекционных болезней - это система знаний о закономерностях эпидемического процесса и методах его изучения, а также о совокупности противоэпидемических мероприятий и организации их проведения с целью предупреждения заболеваемости инфекционными болезнями отдельных групп населения, снижения показателей заболеваемости совокупного населения и ликвидации отдельных инфекций (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).
В последние годы популяционные исследования начали проводиться не только при инфекционных, но и при многих неинфекционных болезнях, что существенно расширило области применения эпидемиологии и нашло выражение в определении понятия.
Эпидемиология есть наука, занимающаяся исследованием факторов, оказывающих влияние на человеческую популяцию (В.Ендриховский, 1980).
Эпидемиология - базовая наука общественного здравоохранения, которая изучает распространение болезней, детерминанты состояния здоровья, а также отражающиеся на нем условия в группах населения и использует результаты этих исследований для решения проблем здравоохранения (Международная ассоциация эпидемиологов).
Эпидемиология изучает взаимосвязь различных факторов, определяющих частоту и распространение болезней в человеческом обществе (Медицинский словарь Дорланда).
В.Д.Беляков и Р.Х.Яфаев наиболее удачно определили эпидемиологию как общемедицинскую науку.
Эпидемиология как общемедицинская наука изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени и использует эти данные для разработки способов профилактики заболеваний (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).
Цели и задачи эпидемиологии. Современная эпидемиология имеет следующие цели:
1. Изучение распределения и масштабов распространения болезней в человеческих популяциях.
2. Получение данных, необходимых для планирования, проведения и оценки эффективности мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями.
3. Идентификация этиологических факторов в патогенезе болезней.
Основные задачи эпидемиологии: 1. Изучение распространения заболеваемости в группах населе
ния, установление причинно-следственных связей между заболеваемостью и индивидуальными, временными и территориальными параметрами, то есть, выявление: а) групп риска (возрастные, профессиональные и иные группы населения, уровни заболеваемости в которых выше, чем в других группах); б) времени риска (временные периоды в многолетней или годовой динамике, характеризующиеся более высокими уровнями заболеваемости в сравнении с другими периодами); в) территорий риска (административные и другие территории, уровни заболеваемости на которых более высокие в сравнении с другими территориями). 2. Планирование, проведение и оценка эффективности мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями. 3. Определение существующих и будущих потребностей в службах здравоохранения. 4. Разработка критериев, которые могут быть использованы в виде показателей для оценки качества работы служб здравоохранения.
5. Определение надежности эпидемиологической информации.
Структура эпидемиологии инфекционных болезней. Эпидемиология инфекционных болезней подразделяется на два раздела: общую эпидемиологию и частную эпидемиологию. В свою очередь, каждый из этих разделов включает ряд разделов второго порядка, позволяющих получить четкое представление о дисциплине в целом (рис. 1).
-----------------------------¬
¦Эпидемиология - инфекционных¦
¦ болезней ¦
L-------------T---------------
----------------+-----------------¬
---------+----------¬ -----------+----------¬
¦Общая эпидемиология¦ ¦Частная эпидемиология¦
L----------T--------- L----------T-----------
------T---+--T----------¬ -------+------¬
----+---¬ ¦ -----+----¬-----+----¬ ----+----¬ ¦ -----+------¬
¦предмет¦ ¦ ¦учение оᦦэпидемио-¦ ¦кишечные¦ ¦ ¦аэрозольные¦
¦и метод¦ ¦ ¦эпидеми- ¦¦логичес- ¦ ¦инфекции¦ ¦ ¦инфекции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ческом ¦¦кая диаг-¦ L--------- ¦ L------------
¦ ¦ ¦ ¦процессе ¦¦ностика ¦ -------+----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ----+----¬ ----+----¬
L-------- ¦ L----------L---------- ¦кровяные¦ ¦инфекции¦
--+---------¬ ¦инфекции¦ ¦наружных¦
------+-----¬-----+------¬ ¦ ¦ ¦покровов¦
¦противо- ¦¦организация¦ L--------- L---------
¦эпидемичес-¦¦противоэпи-¦
¦кие мероп- ¦¦демического¦
¦риятия и ¦¦обеспечения¦
¦средства ¦¦населения ¦
L------------L------------
Рис. 1. Структура эпидемиологии инфекционных болезней. Место эпидемиологии в структуре современных медицинских наук. Эпидемиология - комплексная наука, интегрирующая достижения целого ряда отраслей знаний. "Клиническая медицина, патология, бактериология, иммунология - все несут помол на мельницу эпидемиологии", - писал еще в начале века известный эпидемиолог К.Сталлибрасс. Иногда даже шутят, что эпидемиолог ногами опирается на микробиологию и иммунологию, а действует руками гигиены и организации здравоохранения. Лишь голова у него остается эпидемиологической.
Сложность и многообразие изучаемых эпидемиологией проблем, разнообразие факторов и условий развития эпидемических процессов привели к тому, что за последние годы эпидемиология, как и многие другие науки, становится целой системой взаимосвязанных дисциплин. В ней все более выделяется ряд сравнительно самостоятельных областей и направлений исследований, среди которых наиболее очерчены следующие разделы.
Количественная эпидемиология - включает специфические приемы и методы исследования, начиная от обычных статистических оценок и кончая математическим моделированием с применением электронной вычислительной техники.
Географическая эпидемиология - изучает закономерности и особенности территориального распространения и распределения инфекционных болезней.
Историческая эпидемиология - исследует эпидемиологические особенности заразных болезней в том или ином периоде исторического развития общества.
Эпидемиологическая микробиология - предполагает выяснение источников инфекции и путей циркуляции возбудителей инфекционных болезней. В настоящее время актуальными являются вопросы острого и хронического носительства, микробного загрязнения внешней среды, определение частоты и особенностей выделения возбудителей при различных формах и на разных стадиях инфекционного процесса и т.д.
Эпидемиологическая иммунология - изучает иммунологические сдвиги у населения и иммунологические факторы в развитии и угасании эпидемий.
Эпидемиологическая генетика - изучает механизмы формирования естественного иммунитета (который во многом генетически детерминирован), а также генетику патогенных микробов, изменчивость которых сказывается на течении эпидемического процесса. Экологическая эпидемиология - включает изучение комплексного воздействия факторов социальной и природной среды на развитие эпидемического процесса в различных временных и социальных условиях.
Таким образом, эпидемиология как наука представлена целым комплексом взаимосвязанных направлений, включающих микробиологические, иммунологические, кибернетические, экологические и другие области знаний.