План лекции: 1. Паразитическая природа возбудителей инфекционных болез
ней. 2. Эволюция возбудителей инфекционных болезней. 3. Общие подходы и обоснование необходимости классификации
инфекционных болезней. 4. Основные эпидемиологические классификации инфекционных
болезней.
Цель лекции. Обосновать научные подходы и сформировать представления о классификации инфекционных болезней, раскрыть содержание современных эпидемиологических классификаций инфекционных болезней.
Паразитическая природа возбудителей инфекционных болезней. Характерной особенностью инфекционной болезни в отличие от неинфекционной является то, что патологические реакции развиваются в ответ на внедрение в организм больного другого организма, который называют возбудителем болезни-паразитом.
Паразит определяется как организм, использующий други организмы в качестве источника пищи и среды обитания. Соответственно паразитизм - это форма межвидовых отношений, характеризующаяся односторонним использованием одним живым организмом другого в качестве источника пищи и среды обитания.
Термин "паразитизм" был введен еще в добактериологическую эру применительно к животным паразитам - простейшим и гельминтам. Традиционно эта группа паразитов и вызываемые ими болезни изучались паразитологией. Учение о вирусах и бактериях как о паразитах развивалось относительно изолированно и традиционно изучалось науками, связанными с инфекционными болезнями. В целом же и паразитарные, и инфекционные болезни вызываются возбудителями, важнейшей характеристикой которых является признак паразитизма.
Мир паразитов возник вместе со способностью живых организмов обитать в живой среде других организмов. Это могло произойти только после расцвета разнообразных прокариот, т.е. доядерных клеток-организмов - 1,8 млрд. лет тому назад. На рубеже 1,4 млрд. лет возникли эукариоты, т.е. ядерные клетки. Эукариотические клетки могли развиваться не только путем усложнения мембранных и генетических структур, но и, возможно, за счет симбиоза с другими организмами.
В процессе эволюции биосферы мир паразитов чрезвычайно обогатился и приобрел сложную структуру, в которой можно выделить три уровня паразитизма: 1) вирусы и вириоидные доклеточные формы представляют паразитизм генетического уровня; 2) гальпровии, микоплазмы, риккетсии и многие другие группы бактерий, грибов и простейших животных являются паразитами клеточного уровня; 3) гельминты, многие клещи, насекомые, а также некоторые цветковые растения - определяются как паразиты организменного уровня.
Характерными особенностями паразитизма являются: - паразитизм представляет собой взаимоотношения между попу
ляциями, принадлежащими к двум различным видам; это одна из наиболее важных характеристик паразитизма;
- паразит физиологически зависит от своего хозяина;
- размеры паразита и продолжительность его жизни всегда меньше, чем те же параметры у хозяина;
- репродуктивный потенциал у паразита выше, чем у хозяина;
это приводит к тому, что величина популяции паразита обычно значительно превышает численность популяции хозяина;
- паразит не заинтересован в гибели хозяина, но при интенсивном заражении он в конечном счете способен убить своего хозяина;
- процесс заражения обычно приводит к так называемому перерассеянному распределению паразитов в популяции хозяина, когда большая часть паразитов оказывается сосредоточенной в меньшей части популяции хозяина.
Итак, паразитизм - это определенная форма межвидовых отношений. В межвидовых отношениях с позиций экологии наиболее существенное значение имеют пищевые связи между видами. По типу питания все живые организмы делятся на три группы: сапрофиты, хищники, паразиты.
Сапрофиты питаются мертвыми организмами. Хищники предварительно убивают свою жертву. Паразиты живут за счет особей другого вида и питаются соками тела, тканями, переваренной пищей хозяина или его отмершими клетками.
Для паразитизма характерно многообразие проявлений. Одни паразиты используют своего хозяина лишь временно как источник питания. Их называют временными паразитами (кровососущие членистоногие). Для других - организм хозяина одновременно и среда обитания. Их называют постоянными паразитами.
По признаку обязательности паразитического типа питания выделяются облигатные и факультативные паразиты. Облигатные существуют в природе только за счет паразитического типа питания, а факультативные паразиты способны и к сапрофитическому типу питания.
По признаку болезнетворного воздействия на организм хозяина паразитов можно разделить на патогенных и непатогенных.
Возбудители инфекционных болезней, с изучением которых связана история классической эпидемиологии относятся к постоянным облигатным патогенным паразитам.
Постоянные облигатные паразиты. В жизненном цикле постоянных облигатных патогенных паразитов обязательно имеются две фазы: 1) фаза пребывания в организме хозяина; 2) фаза перемещения паразита из одного организма в другой.
В фазе пребывания в организме хозяина происходит питание и размножение паразита. Для паразитов, как правило, характерным является сложный жизненный цикл и вероятность того, что им удастся найти нового хозяина и прижиться у него, обычно невелика. Поэтому скорость размножения паразитов очень высока. Если бы все особи паразита выживали, то его численность быстро бы превысила численность хозяина, создавая тем самым потенциальную угрозу для существования популяции последнего. Чрезмерное заражение хозяина всегда представляет потенциальную опасность и для паразита, так как именно хозяин представляет паразиту такие важнейшие ресурсы как пища и жизненное пространство. Если к тому же учесть, что паразиты прямо или косвенно повышают смертность в популяции хозяина, то становится очевидным, что для сохранения в природе паразитов как видов в процессе эволюции у них должны были возникнуть приспособительные механизмы, позволяющие регулировать плотность популяции паразита в зависимости от плотности популяции хозяина. В биологических системах вообще, и в паразитарных в частности, процессы регуляции основаны на принципах обратных отрицательных связей. Регуляция по принципу обратной отрицательной связи считается отрицательной потому, что она стремится вернуть популяцию к ее исходному состоянию равновесия. В отличие от положительной обратной связи, которая считается положительной потому, что она обусловливает все большее и большее отклонение популяции от первоначального состояния устойчивого равновесия. Положительная обратная связь почти всегда порождает неустойчивые системы и поэтому редко встречается в биологических системах регуляции.
Результатом нахождения паразита в организме хозяина может быть:
1) паразит и хозяин существуют без какого либо заметного вреда для себя;
2) жизнедеятельность паразита отрицательно влияет на организм хозяина;
3) для паразита создаются неблагоприятные условия жизни; он не может проявить своих вредоносных свойств и погибает раньше обычного срока.
Вторая фаза жизненного цикла паразитов - это их перемещение из одного хозяина в другой. Необходимость перемещения паразитов обусловливается, с одной стороны, угрозой чрезмерного заражения хозяев, а с другой стороны, существующей опасностью гибели паразита под влиянием защитных сил организма хозяина, или вместе со смертью хозяина. Поэтому все паразиты в процессе эволюции выработали у себя способность покидать организм хозяина и находить новых хозяев. Эта стадия обеспечивает расселение паразитов по новым хозяевам, но так как в процессе перемещения паразит какое-то время находится вне организма хозяина, к тому же вероятность нахождения нового хозяина вообще мала, то гибель паразита на этой стадии может быть очень высокой. Высокая гибель паразитов компенсируется очень высокой плодовитостью. Высокая плодовитость - это типичная черта паразитов. Например, самка аскариды ежедневно может продуцировать 200 000 яиц на протяжении нескольких месяцев.
Необходимость длительного нахождения паразитов на объектах окружающей среды в процессе перемещения в другой организм, привела к тому, что потребовалась выработка высокой устойчивости этих паразитов к неблагоприятным факторам внешней среды.
Отдельные облигатные паразиты строго специализированы к питанию в организме лишь одного хозяина - человека. Поэтому их называют однохозяинными или монопатогенными. Заболевания, вызываемые ими, получили название антропонозов.
Другие облигатные паразиты в естественных условиях тоже, как правило, существуют за счет циркуляции среди представителей одного вида или ограниченного числа видов животных (основные проявления паразитизма). Но в отличие от первых, эти паразиты могут временно размножаться в организме других (не основных) видов животных или человека (побочные проявления паразитизма) и вызывать заболевание. Поэтому их называют многохозяинными или полипатогенными. Заболевания людей, вызываемые ими, получили название зоонозов. Иногда их называют зооантропонозами или антропозоонозами на том основании, что ими болеют как животные, так и люди. Однако эти болезни с точки зрения эволюционной приспособленности их возбудителей следует отнести к зоонозам, так как возбудители могут сохранить себя как биологические виды только циркулируя среди животных.
Патогенность возбудителя и восприимчивость хозяина. Способность паразита вызывать патологические процессы в организме своего хозяина называется патогенностью. Способность организма хозяина отвечать на внедрение паразита явными и скрытыми проявлениями патологического процесса определяют как восприимчивость. Патогенность возбудителя и восприимчивость хозяина диалектически связаны. Патогенность является эволюционно обусловленным видовым признаком возбудителя в его взаимоотношениях с организмом хозяина, равно как восприимчивость - видовой признак хозяина, выработанный им в процессе эволюции.
Популяция микроорганизмов (возбудителей) гетерогенна по ряду признаков, в том числе по степени патогенности. В одних условиях накапливаются более патогенные особи, в других - менее патогенные. Для человека и животных (как биологических видов) также характерен генетически обусловленный биохимический и иммунологический полиморфизм. Это определяет разную восприимчивость отдельных организмов хозяина к инфекции. Степень восприимчивости меняется и индивидуально, в процессе жизни в результате перенесения заболевания.
Таким образом, патогенность паразита и восприимчивость организма хозяина - это видовые свойства. Степень же патогенности (вирулентность) и степень восприимчивости (резистентность) варьируют у отдельных особей и индивидуумов и даже в относительно изолированных популяциях.
Генотипическая и фенотипическая неоднородность взаимодействующих видов живых существ - паразита и хозяина - является одним из важнейших факторов развития эпидемического процесса.
Факультативные паразиты. Исторически паразитизм - явление вторичное. Предшественниками паразитов животной природы считаются хищники, а паразитов микроорганизмов - сапрофиты. В процессе эволюции, очевидно, происходит не только развитие паразитов из сапрофитов, но и обратное развитие - от паразитизма к сапрофитизму. При этом, естественно, образуются промежуточные группы организмов. Таковы факультативные паразиты, то есть, организмы, для которых тип питания за счет другого живого организма является не единственным, а иногда и не основным. Существование такого организма в природе в основном обеспечивается сапрофитическим типом питания. Некоторые из факультативных паразитов (клостридии, отдельные грибы) могут вызывать заболевания у людей. Обычно факультативные паразиты вызывают заболевания у людей лишь при определенных условиях (например, проникновение возбудителя столбняка в рану, а не в кишечник).
Непатогенные (условно патогенные) облигатные паразиты. Есть основание полагать, что эволюционно паразитизм развивался как по линии усиления болезнетворного действия на организм хозяина, так и по линии его ослабления. В первом случае нередко наблюдается активизация выделения паразита из организма в острой стадии болезни и, следовательно, активизация второй фазы паразитизма. Во втором случае отмечается более длительное пребывание возбудителя в организме хозяина (первая фаза паразитизма), что особенно важно для выживания возбудителя при мало активной второй фазе. Естественно, что при таком развитии неизбежно образовывались промежуточные группы микроорганизмов по признаку их патогенности и само деление паразитов на патогенные и непатогенные является условным.
Крайней формой взаимного приспособления паразита и хозяина является непатогенный паразитизм. В настоящее время все большее значение приобретает патология, вызываемая именно непатогенными в естественных условиях микроорганизмами. Возбудителями подобных заболеваний являются такие постоянные спутники человека как кишечная палочка, дифтероиды, бактерии рода Klebsiella и др. Заболевания, вызываемые этими микроорганизмами, возникают лишь при определенном условии - снижении резистентности организма человека. К условиям, при которых так изменяется реактивность, что естественно непатогенные микроорганизмы проявляют патогенное действие, относятся тяжелые травмы, радиационное облучение, ожоги, охлаждение, применение кортикостероидов и антибиотиков, ряд соматических заболеваний. Удельный вес патологии человека, вызываемой непатогенными в естественных условиях паразитами, большой. Это еще недостаточно изученные простудные заболевания, значительная часть хирургической инфекции, инфекция лучевого поражения, а также такие заболевания как холецистит, пиелит, цистит, аппендицит, пневмония и т.д.
Эволюция возбудителей инфекционных болезней. Более полувека назад французский исследователь Шарль Николь одним из первых попытался понять происхождение инфекционных болезней и возможные пути их эволюции. Развитием этой проблемы занимались видные отечественные ученые В.М.Жданов, О.В.Бароян.
Основные источники происхождения возбудителей инфекционных болезней следующие:
1. Ряд возбудителей являются продуктом сопряженной эволюции паразитов, полученных человеком от своих обезьяноподобных предков. Пример подобной эволюции - возбудитель малярии. Наиболее близкими к четырем ныне существующим возбудителям малярии человека являются малярийные плазмодии обезьян. Таким же путем, по-видимому, произошли энтеробиоз, стрептококковые инфекции, вшивость.
2. Большая группа инфекционных болезней получена человеком от животных. За время своего становления, занявшего около 10 тысяч лет, в процессе развития земледелия, одомашивания скота, возникновения и развития общества человек постоянно соприкасался со многими бактериями, вирусами и другими паразитическими организмами сначала диких, а затем и домашних животных, часть из которых адаптировалась к человеческим популяциям. Некоторые из этих инфекций превратились в облигатные (брюшной тиф, сыпной тиф) или факультативные антропонозы. Другие остались зоонозами, сохранив способность вызывать как эпизоотический, так и эпидемический процесс.
Следует отметить, что человека как биологического вида и различных домашних и диких животных связывает общность свыше 300 инфекционных возбудителей, из которых 80 заболеваний вызывается гельминтами, около 20 - простейшими, около 20 - грибами, свыше 80 - бактериями и свыше 100 - вирусами.
3. Значительная группа болезней человека сложилась вследствие адаптации диких, свободноживущих форм к организму человека. Этот процесс можно проследить на примере холеры. Вибрион классической холеры и вибрион Эль-Тор являются членами обширной группы водных вибрионов, с которыми они до сих пор сохранили антигенное родство. По мнению ученых, в Юго-Восточной Азии (Индия, Бангладеш) в древности создались своеобразные сочетания природных и социальных условий: жаркий климат, медленно текущие реки со множеством рукавов и затонов, высокая плотность населения, интенсивное фекальное загрязнение водоемов, тесный контакт населения с водой. Все это способствовало частым пассажам водных вибрионов через организм человека, а в результате естественного отбора появились холерные вибрионы с энтеропатогенными свойствами - возникла новая болезнь - холера.
Примерами подобной эволюции могут также служить возбудители легочных микозов, дерматомикозов.
4. Источником происхождения следующей группы болезней являются непатогенные паразиты, населяющие организм человека. К ним относятся возбудители дизентерии, амебиаза, эшерихиозов и, вероятно, возбудители кокковых инфекций (стафилококки, менингококки).
Определенный интерес представляет эволюция клиники антропонозных инфекционных заболеваний. В этом плане можно выделить три группы инфекционных болезней.
Одна группа инфекций на протяжении своей истории не претерпевает существенных изменений в клиническом течении. Примером относительного постоянства клинической картины является сыпной тиф, малярия. Такая стабильность клинических проявлений болезни зависит, вероятно, от того, что условия существования паразита и реактивность макроорганизма на протяжении истории человечества менялись не столько количественно, сколько качественно.
Вторая группа инфекций на протяжении истории человечества принимала более хроническое течение. По-видимому, такую эволюцию проделали стригущий лишай, городская форма кожного лейшманиоза и, вероятно, сифилис и проказа. Более хроническое течение и более длительный заразный период обеспечивали, с одной стороны, менее совершенную выработку иммунитета, а с другой - большую вероятность укоренения инфекции среди людей.
Третья группа инфекций эволюционировала в направлении приобретения признаков более острых инфекций. Вероятно так развивалась натуральная оспа - от местного воспалительного процесса до генерализованной инфекции. Необходимо отметить, что с позиций возбудителя это направление эволюции является малоблагоприятным. Острое течение свидетельствует о том, что для того, чтобы не погибнуть в организме данного больного, возбудитель должен в короткие сроки попасть в новый восприимчивый организм. То есть, при остром течении (коротком периоде пребывания возбудителя в организме) должен быть активный механизм передачи. В противном случае возбудитель как биологический вид может погибнуть.
Общие подходы и обоснование необходимости классификации инфекционных болезней. Среди возбудителей инфекционных болезней особенно многочисленную группу составляют бактерии различных видов и разновидностей. Число нозологических форм инфекционных болезней, вызываемых бактериями и риккетсиями, превышает 1000.
Второе место по количеству видов возбудителей инфекционных заболеваний занимают вирусы и в настоящее время их насчитывается около 500 видов.
Многие инфекционные заболевания человека вызываются грибами. Эта группа возбудителей инфекционных заболеваний человека насчитывает около 500 различных видов.
Обширную группу составляют заболевания, которые называются инвазиями и обусловлены разнообразными видами гельминтов. К настоящему времени в мире зарегистрирована циркуляция 270 видов гельминтов, патогенных для человека.
Значительная часть инфекционных болезней обусловливается простейшими, спирохетами и другими возбудителями.
В целом же эпидемический потенциал природы представлен более чем 2,5 тысячами нозологических форм инфекционных и паразитарных заболеваний.
Как реализуется этот потенциал? Как часто люди болеют инфекционными болезнями?
Ежегодно каждый третий житель Европы переносит инфекционную болезнь. В Беларуси ежегодно регистрируются 2,0 - 2,5 млн случаев инфекционных заболеваний. Следовательно, инфекционных болезней существует много и люди болеют ими достаточно часто.
Учитывая многообразие инфекционных болезней, становится очевидным, что проводить профилактику отдельно каждой нозологической формы заболевания - нереально. Именно это является одним из веских обстоятельств, определяющим необходимость разработки классификации инфекционных болезней.
Что является единицей классификации? То есть, что подлежит классификации? На первый взгляд, ответ на этот вопрос кажется простым. Классификации подлежат инфекционные болезни, подразумевая при этом нозологическую самостоятельность каждой инфекционной болезни. Нозологическая самостоятельность инфекционной болезни определяется видовой спецификой возбудителя. Однако по причинам объективного и субъективного порядка еще сохраняются нарушения в реализации этого основополагающего принципа.
Можно указать на два типа нарушений принципа выделения нозологической самостоятельности из видовой принадлежности возбудителя.
Во-первых, до настоящего времени еще много самостоятельных рубрик в номенклатуре болезней, которые характеризуясь общими клиническими проявлениями, по-существу, представляют собой не одну, а несколько болезней, вызываемых разными видами возбудителей. К ним относятся такие рубрики как острые респираторные заболевания, острые кишечные инфекции, пневмония, менингит и т. д. Клиническая дифференциация болезней в пределах этих рубрик затруднительна, а методы лабораторной диагностики или вообще не разработаны, или не разработаны до уровня практического использования.
По мере прогресса медицины, разработки методов идентификации возбудителей инфекционных болезней до отдельных биологических видов и использования этих методов в практической диагностике будет уменьшаться количество рубрик в номенклатуре болезней, которые включают не одну, а несколько болезней, вызываемых самостоятельными видами возбудителей.
Второй тип несоответствия существующей номенклатуры отдельных болезней основополагающему принципу выделения нозологической самостоятельности болезней из видовой специфики возбудителя объясняется тем, что с отдельными (одними и теми же) видами возбудителей связаны различные клинические проявления болезней. Например, ангина, скарлатина, ревматизм, рожа и другие болезни, вызываемые Streptococcus pyogenes, значатся как самостоятельные рубрики разных групп и даже классов классификации болезней. Это же относится и к болезням, вызываемым Staphylococcus aureus (фурункул, карбункул, абсцесс, пневмония и т. д.), которые разбросаны по многочисленным рубрикам, группам, классам существующей классификации болезней.
В данном случае тоже требуется прогресс знаний, чтобы общий принцип выведения нозологической самостоятельности болезни из видовой специфики возбудителя выдерживался в полной мере. Попытки классифицировать инфекционные болезни человека предпринимались неоднократно. Однако большинство предложенных ранее классификаций создавались исходя из узких утилитарных целей и были классификациями практическими. В наиболее упрощенной форме такие классификации разрабатывались в том случае, когда исследователи не могли обнаружить внутренние связи между различными нозологическими формами.
Так, некоторые авторы группируют инфекционные болезни в алфавитном порядке, а многие клиницисты дробят их по различным специальностям (детские инфекции, кожные болезни, венерические болезни и т. д.).
Ряд исследователей за основу принимал социальные критерии и определяли сибирскую язву как "болезнь тряпичников", сыпной тиф - военное заболевание, дизентерия - солдатская болезнь. В виде отдельной группы выделялись "социальные болезни" - туберкулез, сифилис.
Другие авторы во главу угла ставили природные признаки и на этом основании выделялась группа тропических болезней, малярию называли болотной лихорадкой, лептоспирозы - иловой лихорадкой.
Вместе с тем, потребности практики ставили перед исследователями задачи вскрыть внутренние связи между различными группами инфекционных болезней человека и на этой основе систематизировать их в соответствии с запросами того или иного профиля знаний. В результате создавались классификации, основанные на:
1) этиологических признаках болезней: микрококковые, бактериальные, грибковые, спирохетные, паразитарные, вирусные болезни;
2) клинико-патогенетических признаках: острые и хронические инфекции, инфекции общего синдрома и местного синдрома;
3) эпидемиологических признаках: эндемические, эпидемические, пандемические инфекции.
Каждая из этих классификаций была основана на различных отдельно взятых признаках и поэтому сами классификации могли отвечать лишь запросам конкретной узкой области знаний на определенном этапе ее развития.
Практические классификации имеют весьма существенный недостаток. В зависимости от требований практики сегодняшнего дня, а также от различий во взглядах и широте кругозора некоторых авторов они могут принимать самый разнообразный вид. При этом различные практические классификации могут существовать одновременно и ни одна из них не может претендовать на безусловные преимущества перед другими.
Основные эпидемиологические классификации инфекционных болезней. Из предложенных эпидемиологами классификаций инфекционных болезней наибольшее признание получила классификация Л.В.Громашевского (1949), в основе которой "... лежит признак локализации инфекции в организме. Локализация же микроба определяет механизм передачи инфекционного начала, то есть момент эпидемиологического значения".
Согласно этой классификации все инфекционные болезни делятся на четыре основные группы по месту первичной локализации возбудителя и соответствующему ей специфическому механизму передачи.
1. Кишечные инфекции: локализация возбудителей - кишечник; механизм передачи - фекально-оральный.
2. Инфекции дыхательных путей: локализация возбудителей - дыхательные пути; механизм передачи - аэрозольный.
3. Кровяные инфекции: локализация возбудителей - кровь; механизм передачи - трансмиссивный (посредством кровососущих переносчиков);
4. Инфекции наружных покровов: локализация возбудителей - наружные покровы; механизм передачи - контактный.
Классификационный признак, взятый Л.В.Громашевским, очень глубок по своему содержанию, ибо он отражает естественнонаучный эволюционный подход к объединению болезней в группы. В самом деле, локализация возбудителя как в зараженном организме, так и во внешней среде определяется его длительной эволюцией. Более того, в классификации речь идет не о локализации возбудителя или механизме передачи вообще, а о механизме циркуляции патогенных возбудителей в природе как биологических видов. Одновременно локализация инфекции и механизм передачи концентрируют в себе наиболее существенные характеристики инфекционного и эпидемического процессов.
Ряд ученых, подчеркивая принципиальную научную обоснованность и ценность классификации Л.В.Громашевского, обращают внимание на необходимость ее дальнейшего совершенствования с тем, чтобы она в полной мере отвечала требованиям естественнонаучного эволюционного подхода.
В чем слабые места классификации Л.В.Громашевского? Прежде всего в том, что в одни группы оказались сведенными и антропонозы, и зоонозы.
Существенное дополнение в классификацию Л.В.Громашевского внес отечественный эпидемиолог И.И.Елкин, который разделил каждую группу на антропонозы и зоонозы. Это дополнение имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как делает более целенаправленными меры профилактики и борьбы с инфекциями.
Вместе с тем, разделение болезней на антропонозы и зоонозы еще в большей мере обнажило слабые стороны того раздела классификации, который касается зоонозных инфекций. Группировка последних по принятым для антропонозов признакам применительно к условиям заражения человека не может быть признана корректной, если под механизмом передачи понимать "... эволюционно выработанные способы перемещения возбудителей из одного организма в другой, обеспечивающие поддержание его как биологического вида".
Хорошо известно, что сибирской язвой, столбняком, газовой гангреной человек заражается через наружные покровы путем контакта с сырьем, продуктами животного происхождения и почвой, загрязненной испражнениями животных. Однако во всех этих случаях не реализуется контактный механизм передачи (соприкосновение пораженного и непораженного участка) и способ перемещения возбудителя не обеспечивает сохранение его в природе. Заражение человека при указанных заболеваниях осуществляется сочетанием фаз фекально-орального (I и II фазы) и контактного (III фаза) механизмов передачи, то есть фактически слагается из фрагментов, свойственных разным механизмам.
Таким образом, способ перемещения возбудителей зоонозных инфекций от животных к человеку нередко противоречит содержанию понятия о механизме передачи. Кроме того, это перемещение часто не укладывается в рамки определенного механизма передачи.
Безусловно, научно-обоснованным и оправданным с позиций практики следует считать предложение Э.Н.Шляхова и Б.Л.Черкасского (1980) о разделении зоонозов на две группы в зависимости от экологических особенностей возбудителя и источников инфекции. В группу А предлагается внести болезни, которыми человек заражается от домашних животных, а в группу Б - зоонозы, источником которых служат дикие животные. Однако это дополнение не углубляет основной признак классификации, каким является способ перемещения возбудителей. В результате в общей группе А оказываются такие разные инфекции как столбняк, сальмонеллезы, микозы, орнитоз. Неоднородной представляется и группа Б, включающая чуму, бешенство и др.
С позиций сегодняшнего дня наиболее полно естественнонаучным требованиям удовлетворяет классификация, предложенная В.Д.Беляковым. В основу классификации положен экологический признак - признак адаптации возбудителей к определенным компонентам естественной среды обитания. При этом выделяют главную (основную), дополнительную и случайную среду обитания возбудителей инфекционных болезней человека.
Главная среда обитания - это та среда, без которой возбудитель как биологический вид не может существовать.
Дополнительная среда обитания способствует сохранению возбудителя как биологического вида.
Случайная среда обитания не имеет значения в поддержании возбудителя как биологического вида.
С известной долей условности на современном уровне знаний можно выделить три главные среды обитания возбудителей, вызывающих болезни человека:
1) популяция людей; 2) популяция животных; 3) внешняя среда. По основному экологическому признаку (адаптация возбудителя
к главной среде обитания) возбудителя все инфекционные болезни подразделяются на три класса:
Антропонозы - инфекционные болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания (резервуаром) которых является человек (популяция людей).
Зоонозы - инфекционные болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания (резервуаром) которых являются животные (популяции животных).
Сапронозы - инфекционные болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания которых является внешняя среда. Внешняя (неживая) среда, как главная среда обитания отдельных возбудителей болезней человека признана недавно. Некоторые ученые считают, что паразитизм для этой группы возбудителей не является жизненно необходимым и, следовательно, организм человека и животных для этих возбудителей (легионеллы, иерсинии псевдотуберкулеза, псевдомонады, эрвинии и др.) случайная среда обитания.
Вторым экологическим признаком, применяемым для классификации инфекционных болезней человека со времен Л.В.Громашевского, является основная локализация возбудителя в организме хозяина и соответствующий ей механизм передачи (главные среды обитания второго порядка). Сейчас стало ясно, что механизм передачи должен анализироваться в пределах своих резервуаров (популяций).
По этому признаку антропонозы достаточно четко делятся на четыре группы:
1. Антропонозы с кишечной локализацией возбудителей и фекально-оральным механизмом передачи.
2. Антропонозы с локализацией возбудителей в дыхательных путях и аэрозольным механизмом передачи.
3. Антропонозы с локализацией возбудителей в крови и трансмиссивным механизмом передачи.
4. Антропонозы с локализацией возбудителей на кожных покровах и наружных слизистых оболочках и контактным механизмом передачи (прямой и косвенный контакт).
В последнее время по этому признаку выделяют пятую группу антропонозов, для возбудителей которых характерным является вертикальный механизм передачи (от матери плоду).
При зоонозах экологический признак локализации возбудителя в организме хозяина и соответствующий механизм передачи в эпизоотическом процессе имеет свои особенности. В этом классе болезней четко выделяются инфекции с локализацией возбудителей в крови. Другие же типы локализации возбудителей зоонозов не имеют такой специализации, как возбудители антропонозов и их можно объединить в группу болезней с некровяной локализацией возбудителей. С учетом этого зоонозы по второму экологическому признаку можно подразделить на три группы:
1. Облигатно-трансмиссивные: возбудители локализуются в крови и передаются человеку трансмиссивно, то есть посредством кровососущих переносчиков.
2. Факультативно-трансмиссивные: возбудители могут локализоваться в крови животных и человеку передаются в основном факультативно-трансмиссивной передачей.
3. Нетрансмиссивные: болезни с некровяной локализацией возбудителей и нетрансмиссивной передачей. Учитывая, что возбудители зоонозов с некровяной локализацией характеризуются политропностью, человек может заражаться ими различными путями (пищевым, контактным, аэрозольным). В последнее время в классе зоонозов выделяют группу болезней с локализацией возбудителей в зародышевых клетках и вертикальной передачей от родителей потомству.
Для классификации сапронозов второй экологический признак неприменим, поскольку в естественных условиях, очевидно, нет механизма передачи. Механизм заражения людей возбудителями сапронозов чаще множественный, так же как и возбудителями факультативно-трансмиссивных и нетрансмиссивных зоонозов.
Таким образом, во втором горизонтальном ряду классификации инфекционных болезней человека по экологическому признаку четко выделяются четыре группы антропонозов, три группы зоонозов, одна группа антропонозов и зоонозов с вертикальной передачей возбудителей и одна группа сапронозов (итого 9 групп).
Дальнейшее подразделение выделенных по экологическому признаку 9 групп инфекционных болезней человека целесообразно проводить на основе филогенетического родства возбудителей с использованием таксономических подразделений. Следовательно, каждая группа подразделяется на инфекционные болезни, вызываемые вирусами, микоплазмами, хламидиями, риккетсиями, бактериями, спирохетами, грибами, простейшими, гельминтами, членистоногими.
На данном этапе наших знаний не представляется возможным обоснованно распределить все известные инфекционные болезни человека в последовательных рядах классификационных групп. Дело в том, что в живой природе нет абсолютных границ и при любом подходе к группировке биологических явлений и объектов непременно обнаруживаются промежуточные формы, обусловленные эволюцией органического мира.
Классификация подытоживает наличное знание, является целью и инструментом познания.