План лекции: 1. Общие представления об эпидемиологии неинфекционных бо
лезней. 2. Эпидемиологическая интерпретация патологических процес
сов. 3. Заболеваемость населения неинфекционными болезнями как
предмет изучения эпидемиологии. 4. Эпидемиология неинфекционных болезней и профилактика за
болеваемости.
Цель лекции. Сформировать современные представления о теоретических и методических основах эпидемиологии неинфекционных болезней, определить роль и место эпидемиологии неинфекционных болезней в профилактике заболеваемости населения.
Общие представления об эпидемиологии неинфекционных болезней. В последние годы в научную медицинскую литературу прочно вошло понятие "эпидемиология неинфекционных болезней" или "неинфекционная эпидемиология". Тем самым новое научное направление как бы противопоставляется традиционной классической эпидемиологии инфекционных болезней. В связи с этим возникает вопрос о соотношении и субординации общих теоретических принципов и методических основ эпидемиологических исследований при инфекционных и неинфекционных заболеваниях.
Решение этого вопроса важно и необходимо потому, что введение в обиход термина "эпидемиология неинфекционных болезней" вызвало жаркую дискуссию и размежевало ученых на два лагеря. Ряд ученых рассмотрел в эпидемиологии неинфекционных болезней новое и весьма перспективное направление, за которым будущее эпидемиологии. Вторая группа ученых выступила с резким неприятием неинфекционной эпидемиологии, считая, что это направление буржуазной науки, в котором не нуждается отечественная эпидемиология. Негативное отношение этих ученых было своеобразной реакцией на публикации в зарубежных научных журналах работ под заглавием "Эпидемиология шизофрении", "Эпидемиология катастроф" и т.д.
Сама жизнь решила этот спор в пользу эпидемиологии неинфекционных болезней. Официальным признанием эпидемиологии неинфекционных болезней явился 1984 год, когда проблемам неинфекционной эпидемиологии была посвящена специальная 51 сессия Общего собрания Академии Медицинских Наук СССР. В прозвучавших на сессии докладах академиков В.Д.Белякова, Е.И.Чазова, Н.Н.Блохина и других и итоговой резолюции сессии было констатировано, что медицина изнутри созрела для признания эпидемиологии общемедицинской наукой. То есть, эпидемиология неинфекционных болезней - это не притязания эпидемиологов на новые сферы влияния, а насущные потребности других медицинских наук в интеграции с эпидемиологией.
Необходимость интеграции вытекает из естественноисторического развития медицинской науки. Известно три стадии развития медицинской науки: 1) стадия нерасчлененной медицинской науки древности (это медицина времен Гиппократа); 2) стадия дифференциации - выделение из общей медицинской науки отдельных самостоятельных медицинских дисциплин (начало этой стадии было положено в середине прошлого века); 3) стадия интеграции медицинских наук (эта стадия появилась и существует вместе с дифференциацией наук).
В последнее время становится все более и более ясно, что для решения наиболее актуальных проблем в медицине требуется концентрация усилий отдельных медицинских наук. То есть, сегодня в медицине доминируют процессы интеграции.
Эпидемиологическая интерпретация патологических процессов. Патологические процессы, представляющие сферу интересов медицины, возникают на различных уровнях организации жизни: субклеточном, клеточном, организменном, популяционном. Каждый из уровней возникновения патологии изучается соответствующей базовой медицинской наукой - биохимией, гистологией, анатомией, эпидемиологией (рис. 3).
Дальнейший ход рассуждения должен нас привести к выводу, что патология всегда предметна и имеет соответствующую локализацию. Локализованность патологии и преимущественное вовлечение в патологический процесс определенных жизненно важных органов и систем способствовало формированию медицинских наук, изучающих отдельные проблемы. Основным (хотя и не единственным) признаком выделения таких наук является органолокалистический признак, то есть признак локализации патологии. На основании этого признака выделяют проблемные науки: кардиология, онкологию, эндокринологию, офтальКар- Онко- Эндо- Офта- Инфедио- логия крино- льмо- ктология логия логия логия
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Популяционный --+------+------+------+------+-- Эпидемиология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Организменный --+------+------+------+------+-- Анатомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Клеточный --+------+------+------+------+-- Гистология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Субклеточный --+------+------+------+------+-- Биохимия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Рис. 3. Взаимоотношения между базовыми и проблемными медицинскими науками.
мологию, инфектологию (инфекционные болезни) и другие. Любая проблема (патология) может изучаться на субклеточном, клеточном, организменном и популяционном уровнях.
Не разбирая подробно субклеточный и клеточный уровни формирования патологии, остановимся на организменном уровне. На организменном уровне патология проявляется болезнью. На организменном уровне "работают" все клинические дисциплины. На организменном уровне осуществляется подготовка врачей-клиницистов и формирование у них клинического характера мышления (Что, где, когда и как болит у конкретного больного?).
Популяционный уровень. На популяционном уровне патология проявляется заболеваемостью. На популяционном уровне "работает" эпидемиология, которая эту заболеваемость изучает. На популяционном уровне осуществляется подготовка эпидемиологических кадров, у которых формируется эпидемиологический характер мышления, который по аналогии с клиническим мышлением можно очень и очень приближенно выразить через формулу: "Что, где, когда и как болит у популяции населения?"
Известно, что заболеваемость инфекционными болезнями (на рисунке - инфектология) изучается эпидемиологией. Это классическая эпидемиология инфекционных болезней, имеющая почти трехтысячелетнюю историю. Но ведь заболеваемость имеется не только в инфектологии. Заболеваемость имеется и в кардиологии, онкологии, эндокринологии, офтальмологии и т. д. Из только что прозвучавшего ясно, что заболеваемость - это популяционый уровень формирования патологии, который изучается эпидемиологией.
Следовательно, эпидемиология неинфекционных болезней изучает заболеваемость неинфекционными болезнями, причины и условия возникновения, закономерности и особенности ее распространения среди людей, разрабатывает меры профилактики и борьбы с заболеваемостью.
Заболеваемость населения неинфекционными болезнями как предмет изучения эпидемиологии. Заболеваемость неинфекционными (соматическими) болезнями формируется в результате взаимодействия популяции людей, генетически и фенотипически неоднородной по всем признакам восприимчивости (предрасположенности) к болезням, с разнообразными по характеру и силе внешними воздействиями.
Сердцевиной данного определения является признание главной этиологической роли внешних факторов в формировании заболеваемости соматическими болезнями.
Заболеваемость неинфекционными болезнями (как эпидемиологическая категория) характеризуется тремя важнейшими эпидемиологическими характеристиками:
1. Средний показатель заболеваемости. Это одна из основных эпидемиологических характеристик заболеваемости неинфекционными болезнями. Средний показатель заболеваемости - это обобщенный результат (итог) взаимодействия средового патогенного фактора и популяции населения неоднородной по восприимчивости (предрасположенности) к болезни (действию патогенного фактора).
2. Дисперсия (распределение) среднего показателя заболеваемости. Дисперсия или распределение среднего показателя заболеваемости определяется, с одной стороны, интенсивностью действия средового патогенного фактора, с другой - особенностями гетерогенности (неоднородности) популяции людей по восприимчивости к данному фактору.
3. Латентный период в формировании заболеваемости неинфекционными болезнями. Заболеваемость неинфекционными болезнями формируется по истечении определенного латентного или скрытого периода действия средового патогенного фактора. Для каждой соматической болезни свойствен определенный средний латентный период. Дисперсия средней продолжительности латентного периода определяется интенсивностью действия средового патогенного фактора и гетерогенностью восприимчивой к заболеванию части популяции населения.
Таким образом, распределение заболеваемости неинфекционными болезнями по территории, среди различных групп населения и во времени является обобщенным результатом взаимодействия специфических средовых патогенных факторов и структуры населения, неоднородного по признаку восприимчивости к болезням с учетом латентного периода их развития.
Изложенное выше следует рассматривать как теоретическую основу эпидемиологии неинфекционных болезней.
Методической основой эпидемиологии неинфекционных болезней являются методы эпидемиологической диагностики - ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости, проспективное и поперечное эпидемиологическое исследование и другие. Эпидемиолого-диагностические методы позволяют выявить группы риска, время риска, территории риска, вскрыть механизм действия факторов риска, оценить качество и эффективность проводимых профилактических мероприятий и найти в причинах, приводящих к заболеваемости населения неинфекционными болезнями, такие переменные, на которые можно воздействовать доступными профилактическими мероприятиями.
Таким образом, эпидемиология неинфекционных болезней, по-существу, является диагностической дисциплиной, результаты которой необходимы для проведения рациональной профилактики заболеваемости населения.
Эпидемиология неинфекционных болезней и профилактика заболеваемости. С позиций сегодняшнего уровня развития науки и возможностей практики здравоохранения рациональная профилактика заболеваемости населения соматическими болезнями - это исключение из взаимодействия или ослабление действия на популяцию человека разнообразных по характеру и силе внешних воздействий - средовых патогенных факторов.
Какие вопросы сегодня не решены в области эпидемиологии неинфекционных болезней и профилактики заболеваемости населения?
Прежде всего требуется серьезная работа по организации информационного обеспечения эпидемиологической работы в области неинфекционной эпидемиологии. Для аргументированных выводов о причинах и условиях, формирующих заболеваемость неинфекционными болезнями, требуется информация гораздо более подробная и разносторонняя, чем та, что содержится в официальных учетно-отчетных медицинских документах.
Изучение эпидемиологии соматических болезней, рациональная организация эпидемиологических исследований и экспериментов, формулирование гипотез о причинах и условиях, формирующих заболеваемость, требуют соответствующей клинической подготовки эпидемиологов и эпидемиологической подготовки врачей-клиницистов. То есть, требуется сотрудничество эпидемиологической и клинической служб.
Итогом такого сотрудничества могут стать неоценимые результаты для построения рациональной профилактики. Например, в ряде стран Западной Европы, США и Японии были проведены эпидемиологические исследования на предмет "Питание и рак". В результате исследования было установлено, что рак молочной железы, рак прямой кишки развивается преимущественно среди групп населения, в пищевом рационе которых доминируют жиры, составляя 35% и более. В дальнейшем в результате сотрудничества эпидемиологов с заинтересованными специалистами было установлено, что в генезе новообразований наблюдается 2 стадии. Первая стадия - это стадия инициации. Она возникает, когда в организм проникает вещество-инициатор (канцероген) и находит клетку-мишень, повреждая ее генетический аппарат. Но это еще не опухоль. Опухоль развивается в течение второй стадии (промоции) под влиянием веществ-промоторов. Для того, чтобы клетка, пораженная канцерогеном, превратилась в опухолевую требуются годы и даже десятки лет. Промоторами выступают практически все жиры, за исключением оливкового масла. Сегодня установлено, что перекрыть поступление в организм канцерогенов нельзя, а вот влиять на поступление промоторов - это вполне реальная задача. В Греции, где жирами не злоупотребляют, указанные локализации рака встречаются редко. Конечно же, это только один из механизмов образования опухолей, но в его познание сотрудничество эпидемиологов и клиницистов внесло достаточно весомый вклад.
Работа в области эпидемиологии и профилактики неинфекционных болезней может развиваться лишь в том случае, если будет опираться на соответствующие организационные структуры. В системе здравоохранения выделяют следующие уровни: - участковый (врачебный участок, участковая больница);
- районный (поликлиники, стационары);
- областной (поликлиники, стационары);
- республиканский (поликлиники, диагностические центры, стационары).
Основные критерии, характеризующие качество работы учреждений здравоохранения на всех уровнях, концентрируются вокруг понятий "качество медицинской помощи больным" и "количество медицинской помощи больным". Категория "заболеваемость" в деятельности указанных выше учреждений не является категорией профессионального интереса и необходимости. Фрагментарно информация о заболеваемости неинфекционными болезнями накапливается в органах управления здравоохранением (районных, областных, республиканских). Но в целом в настоящее время серьезного профессионального спроса на эпидемиологическую информацию о соматических болезнях нет.
Ранее отмечалось, что только анализ информации о заболеваемости позволяет установить причины и условия ее формирующие, что составляет основу исходных данных, необходимых для разработки профилактических программ. Если этого нет (а действительность такова, что в учреждениях службы здравоохранения нет потребности в накоплении и анализе информации о неинфекционной заболеваемости), то это свидетельствует, что эти учреждения крайне слабо ориентированы на профилактику.
Подтверждением только что сказанного может явиться ситуация с диабетом в Беларуси.
В настоящее время в Беларуси учтено более 120 000 больных диабетом. Они проживают на тысячах участков, обслуживаются сотнями поликлиник. Обслуживание состоит в медицинских осмотрах, лабораторном обследовании, назначении лекарственных препаратов, рекомендациях по диете и т. д. В данном случае эпидемиологические вопросы заключаются в следующем:
- у всех больных заболевание диабетом из-за чего-то возникло (общий вопрос: "Из-за чего?");
- заболевание возникло в определенном возрасте (Каком?);
- заболевание возникло на определенной территории (Какой?);
- заболевание возникло у лиц с определенной наследственностью (Что наиболее характерно?);
- у всех заболевших до заболевания был определенный статус лабораторных показателей (Какой?). Это лишь часть вопросов, но проанализировав их и соответствующие материалы, можно выйти на причины, приводящие к заболеваемости диабетом на конкретных территориях, в конкретных условиях. В дальнейшем, используя результаты анализа, можно влиять на патогенные причины и, таким образом, способствовать предупреждению части заболеваемости диабетом на конкретных территориях.
Развивая пример по диабету дальше, следует отметить, что ежегодно у больных диабетом возникают осложнения, из которых основными являются: слепота; ангиопатия нижних конечностей (ампутация); ИБС и инсульт; патология беременности; ангиопатия почечных сосудов (диализ, пересадка почек).
При возникновении любого из этих осложнений больной направляется в стационар, где ему оказывается соответствующая медицинская помощь. При этом в каждом стационаре преследуются свои конкретные цели. Если это хирургический стационар, то в данном случае цель его функционирования вполне определенная - если потребуется ампутировать конечность и выписать больного. То же относится и к другим стационарам - оказать помощь и выписать больного. Иными словами, сложилась и функционирует система типа: "спрос - предложение". Сегодня может быть спрос на 100 ампутаций и стационары предложат 100 услуг, завтра возникнет спрос на 1000 ампутаций и он будет удовлетворен стационарами. И функциональные обязанности ни одного хирурга не предусматривают выяснения причин возникновения этих осложнений диабета.
Между тем известно, что если в популяции возникает множественное явление, то следует искать общую причину (причины), вызывающую это явление. И если серьезно заняться эпидемиологическим анализом материалов по ампутациям, обусловленным гангреной у больных диабетом, то можно докопаться до основных причин. Потому, что гангрена развивается через определенное время от начала заболевания диабетом (Какое?), она развивается на фоне определенных значений лабораторных данных (Каких?), она развивается на фоне определенного лечения (Какого?) и т. д. и т. п. Выяснение всех этих вопросов важно для профилактики и в конечном итоге будет составлять суть профилактики осложнений диабета.
В идеальном варианте для организации научно обоснованной профилактики заболеваемости населения неинфекционными болезнями целесообразно было бы создать службу профилактики, вменив ей в обязанности две важнейшие функции: 1) эпидемиолого-диагностическую (выяснение причин и условий возникновения заболеваемости населения неинфекционными болезнями);
2) профилактическую (разработка рациональных рекомендаций по предупреждению заболеваемости неинфекционными болезнями на основе результатов эпидемиологической диагностики).
Таким образом, развитие теоретической базы в последние годы позволило современной эпидемиологии приобрести статус междисциплинарной (общемедицинской) науки. Это обстоятельство, а также высокая разрешающая способность эпидемиологического метода исследования, свидетельствуют о том, что служба здравоохранения в настоящее время располагает действенной системой эпидемиологической диагностики (выяснения причин и условий, формирующих заболеваемость) и профилактики заболеваемости населения соматическими болезнями. Задача заключается в обеспечении функционирования этой системы.