Для изучения закономерностей распространения инфекционных болезней среди населения используют комплексный эпидемиологиче­ский метод, который включает эпидемиологическое наблюдение и экспе­римент.
Эпидемиологическое наблюдение, в свою очередь, можно разделить на эпидемиологическое обследование очага случая заболевания и вспышки; анализ заболеваемости с использованием статистических ме­тодов; изучение и описание эпидемического процесса в целом в преде­лах ограниченной территории.
Эпидемиологическое обследование очага проводится с целью выяв­ления источника и механизма передачи инфекции, факторов внешней среды и условий жизни, способствующих распространению болезни. Осуществляется это путем анализа заболеваемости данной инфекцией на территории возникновения очага (по месту жительства и работы, в детском коллективе заболевшего) за последние 2-3 месяца.
Для выявления источника и путей передачи инфекции проводят опрос заболевшего, окружающих его лиц, а также лабораторные и экс­периментальные исследования. На основании результатов обследования очага принимают конкретные меры по предупреждению дальнейшего распространения инфекции.
Эпидемиологическое обследование вспышки включает изучение за­болеваемости в динамике до возникновения вспышки; результатов ана­лиза заболеваемости по основным признакам; данных эпидемиологиче­ского обследования отдельных очагов; клинического течения заболева­ний; результатов лабораторных обследований больных; различных объектов; исследования выделенных штаммов возбудителя; материалов, характеризующих санитарно-техническое состояние коммунальных, пищевых и других объектов. Такое обследование позволяет сделать вы­воды о типе вспышки (водная, пищевая и т. д.), причинах ее возникнове­ния, а это, в свою очередь, способствует проведению рациональных ме­роприятий с целью ликвидации вспышки.
Анализ заболеваемости с использованием статистических данных проводят для изучения эпидемиологии инфекционных болезней по ряду признаков за год или несколько лет. К наиболее важным признакам от­носится распределение заболеваемости по возрасту, полу, профессии, периодам года, территории, источникам инфекции, очаговости и т. д. Статистические данные обычно приводят в числовых (абсолютных или относительных) выражениях, но их можно представить и в виде цифро-
вых таблиц, всевозможных сводок, а также графических изображений - кривых, диаграмм, картограмм и т.п.
Первичным материалом для статистического изображения эпиде­мического процесса служит материал учета и обследования каждого случая заболевания, который заносят в карту эпидемиологического об­следования. При обработке статистических материалов получают сводки (итоги), которые представляют собой абсолютные показатели. Однако такие показатели непригодны для сравнения уровня заболеваемости ме­жду городами, областями и странами. Для сравнения полученных дан­ных абсолютные числа переводят в средние величины, или относитель­ные показатели. В эпидемиологии чаще пользуются интенсивными и экстенсивными показателями.
Интенсивные показатели характеризуют частоту распределения данного явления. Их вычисляют при помощи пропорций, приводящих абсолютные числа к одному основанию (на 100, 1000, 10000, 1000000 жителей), в отношении которого вычисляется коэффициент. К интен­сивным показателям относятся показатели заболеваемости, смертности и летальности.
Заболеваемость исчисляют отношением числа заболеваний за оп­ределенный период (например, год) к числу жителей данного города, страны в тот же период. Показатель заболеваемости выражают следую­щим отношением:
Число заболеваний
---------------------------------------------- х100000.
Средняя численность населения
Под смертностью понимают число случаев смерти от данного забо­левания, выраженное коэффициентом (показателем) на 100000 человек (для взрослых) и на 10000 - для детей. Показатель смертности выража­ется так же, как и показатель заболеваемости:
Число умерших
Средняя численность населения
Летальность - процент умерших от числа заболевших данным ин­фекционным заболеванием. Показатель летальности выражается отно­шением:
Число умерших ^ 0
Число заболеваний
Показатель летальности применяется для оценки тяжести течения инфекционного процесса и качества лечения. Статистическая обработка собранного материала позволяет сравнить данное явление с аналогич­ным, наблюдавшимся ранее, сделать выводы о росте или снижении за­
болеваемости, эффективности проводимых мероприятий и на основании этого планировать мероприятия в дальнейшем.
Описание эпидемического процесса в пределах ограниченной тер­ритории дает возможность показать влияние отдельных элементов соци­альных условий на заболеваемость.
Эксперимент включает лабораторные микробиологические и серо­логические исследования, энтомологические, физические и химические исследования, эксперимент на животных и людях. С помощью микро­биологических и серологических методов изучают этиологию заразных болезней, устойчивость возбудителей во внешней среде, к дезинфици­рующим средствам и в организме переносчиков; эксперимент исполь­зуют также для диагностики инфекционных болезней, оценки эффек­тивности лечения, выявления острого и хронического носительства. Микробиологическим методом пользуются для обнаружения патоген­ных микробов в пищевых продуктах, воде. С помощью этого метода с достоверностью можно установить источник и пути передачи инфекции, сроки заразности инфекционного больного, определить иммунологиче­скую структуру населения и др.
Энтомологические исследования дают возможность изучить эколо­гию членистоногих - живых переносчиков возбудителей, развитие воз­будителя в организме переносчика в различных условиях внешней сре­ды, установить вид переносчика при соответствующем заболевании.
Химические исследования воды, пищевых продуктов и других объ­ектов проводят для решения спорных вопросов при исследовании пище­вых продуктов (чтобы исключить отравление химическим продуктом).
Единичный и массовый эксперимент можно ставить на животных и людях. Метод эксперимента на животных чаще применяется в диагно­стической практике. Кроме того, он используется для оценки безвредно­сти, эффективности профилактических и лечебных препаратов в процес­се изучения вновь полученных вакцин, сыворотки, гамма-глобулинов и лечебных средств.
Любые вновь приготовленные вакцины, сыворотки, гамма-глобу­лины, после того как они прошли необходимые лабораторные исследо­вания, в том числе на животных, используются для проведения экспе­римента на человеке (с его согласия и при условии сохранения его здо­ровья).
Эпидемиологические исследования. По мере развития эпидемио­логия обогащалась отдельными приемами и подходами к исследованию различных проявлений заболеваемости. Постепенно эти приемы офор­мились в стройную систему в виде методологической основы науки.
Эпидемиологический метод - это совокупность методических прие­мов, позволяющих оценить структуру заболеваемости населения по группам и нозологическим формам болезни; в отношении отдельных за­болеваний - по территории, среди разных групп населения и во времени, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных усло­вий, т.е. причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболе­ваемости.
Совокупность методических приемов, позаимствованных из стати­стики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микробиологии и других смежных наук, интегрирует цель ис­следования. Аналогично клинической медицине, где до назначения пол­ноценного лечения больному необходимо диагностировать болезнь с помощью клинических и инструментальных методов, при изучении за­болеваемости населения исследования позволяют поставить эпидемио­логический диагноз и на его основе наметить целенаправленный ком­плекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. И так же, как распознавание болезни называют клинической диагностикой, распознавание заболеваемости правомерно определить как эпидемиоло­гическую диагностику. С помощью эпидемиологических методов выяв­ляются конкретные условия и механизмы развития заболеваний в кон­кретной обстановке. Это тот методологический фундамент, на основе которого строится система управления эпидемическим процессом.
По мнению В.Д. Белякова (1989), общий алгоритм эпидемиологи­ческой диагностики включает:
> оценку проявлений эпидемического процесса по территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска);
> выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая качество и эффективность профилактической работы), которые определяют проявления эпидеми­ческого процесса (формулирование гипотез о факторах риска);
> проверку сформулированных гипотез и расшифровку механизма причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости и дос­таточных для назначения эффективных в данной обстановке проти­воэпидемических мероприятий;
> ближайший и/или отдаленный прогноз заболеваемости, оценку дос­товерности гипотез о факторах риска по эффекту (эксперименталь­ное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, со­циальной и экономической эффективности мер профилактики (оцен­ка затрат и выгод).
Методы эпидемиологических исследований, успешно используе­мые при изучении инфекционных болезней, имеют важное, а подчас решающее значение при анализе различных патологических состояний. Благодаря им медицина обогащалась знаниями, необходимыми для про­филактики заболеваемости еще до появления микробиологических, био­химических или других научных данных об этиологии ряда заболеваний (холеры, цинги, пеллагры, бери-бери и др.). В современных условиях эпидемиологические методы исследования успешно используются при изучении факторов риска сердечно-сосудистых, онкологических и мно­гих других заболеваний. Исключительно важная роль эпидемиологиче­ских исследований в глобальной стратегии по достижению здоровья для всех была официально признана в резолюции, принятой сессией Все­мирной ассамблеи здравоохранения в мае 1988 г. Этот документ призы­вает государства шире использовать эпидемиологические данные, кон­цепции и методы при осуществлении профилактических программ.
Задачей эпидемиологических исследований является изучение часто­ты различных заболеваний. Показатели частоты заболеваемости опреде­ляются и вычисляются различным образом и могут характеризовать либо общее число существующих заболеваний, либо появление новых случаев болезни. Показатели распространенности демонстрируют, какая доля на­селения страдает данным заболеванием в определенный момент времени. Показатели заболеваемости, напротив, характеризуют частоту возникно­вения новых случаев болезни в течение какого-либо периода времени.
Эпидемиологические исследования можно классифицировать как обсервационные (проводимые путем наблюдений) или эксперименталь­ные (табл. 6).
Исследования методом наблюдений не предусматривают вмешатель­ства в естественный ход событий и включают описательно-оценочные, аналитические методы, которые рекомендуются проводить в комплексе.

Таблица 6 Структура эпидемиологических методов исследования Методы исследований Цели Описательно-оценочные Выявление территории риска, времени риска и груп­пы риска Аналитические Выявление факторов риска, причинно-следственные связи Экспериментальные Искусственное воспроизведение модели естествен­ных явлений Прогностические Математическое моделирование эпидемического процесса с прогнозом заболеваемости на будущее

Во многих странах исследования типа описательных предприни­мают национальные центры санитарной статистики. Описательные ис­следования не предусматривают анализа связей между воздействием и результатом. Обычно в них используются статистические данные о смертности, заболеваемости, их распределение по возрасту, полу или этнической принадлежности за определенное время или по разным тер­риториям (странам). Примером описательных исследований могут слу­жить данные о структуре заболеваемости (смертности) за ряд лет в динамике. Эти сведения могут иметь большую ценность при идентифи­кации факторов, обусловивших тенденцию к росту. На этой стадии ис­следований можно сделать ряд предположений, построить гипотезу о факторах риска.
Основными компонентами описательно-оценочного метода иссле­дования является скрининг - одномоментное (поперечное) обследование всего или части (контингента, коллектива) населения.
Скрининг - массовое обследование лиц, не считающих себя боль­ными, проводится для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний. Скрининговые исследования обычно выполняются с использованием недорогостоящих, простых в исполнении и неинвазив­ных диагностических тестов, которые должно быть достаточно чувстви­тельными и специфичными, позволяющими разделить обследуемых на группы (больные - здоровые).
Поперечные (одномоментные) скрининговые исследования оцени­вают пораженность какой-либо болезнью. Часто их называют исследо­ваниями на пораженность. Они позволяют выяснить число случаев бо­лезни в группе населения в определенный период времени, при этом ко­личественное воздействие и эффект определяют одновременно.
Главный вопрос заключается в следующем: предшествует ли воз­действие эффекту или следует после него? Поперечные исследования выполняются без особых трудностей и больших затрат.
Аналитические исследования в основном могут быть двух типов: «случай-контроль» и когортные.
Исследование типа «случай-контроль» начинают с отбора больных, причем выборка должна быть репрезентативной в отношении всех боль­ных с данной патологией в определенной популяции. Наибольшие за­труднения вызывает составление контрольных групп, поскольку выбор­ка должна отражать распространенность определенного фактора, воз­действующего на изучаемую популяцию. Контрольные группы должны быть составлены из тех лиц, которые бы относились к числу больных в случае развития у них рассматриваемой болезни. Это может быть осу­ществлено путем случайной или направленной выборки из исследуемой группы населения. Иногда прибегают к индивидуальному подбору: для каждого случая отбирается один или несколько контролей, сходных по определенным аспектам.
Важным моментом исследований типа случай-контроль является определение начала и продолжительности действия фактора риска на больных и контрольных лиц. Этот момент устанавливается по опросу больного, его родственников или друзей. Кроме того, для этих целей ис­пользуются биохимические, иммунологические данные лабораторных исследований и другие показатели.
Когортные исследования (когорта - группа лиц, объединенная ка­ким-либо общим признаком) применяют для изучения отдаленных по­следствий заболеваемости. Группу людей, не пораженных болезнью, распределяют на две категории в зависимости от подверженности воз­действию фактора, являющегося потенциальной причиной болезни. Когортные исследования называют проспективными, так как они позво­ляют проследить проявляемость изучаемого фактора на протяжении длительного периода наблюдения. В то же время они могут быть и рет­роспективными, позволяющими оценить влияние изучаемого фактора на исторической когорте, т.е. на группе лиц, сформированных на основе ретроспективы.
Ретроспективные когортные исследования обычны при изучении эпидемиологии профессиональных болезней. Они полнее информируют о причинах возникновения болезней и позволяют оценить количествен­но риск их развития. Такие исследования достаточно просты, однако масштабны и могут потребовать продолжительного наблюдения, по­скольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Затраты на них можно уменьшить, прибегая к дополнительным источникам информации. Когортные исследования проводят на группе здоровых людей, что позволяет проанализировать ряд эффектов (в отличие от исследований типа «случай-контроль»). Ре­зультаты сравнения заболеваемости в группах, отличающихся по воз­действию фактора риска, можно представить в виде нескольких показа­телей.
Экспериментальные исследования, в отличие от наблюдения, пред­полагают искусственное воспроизведение явления (его части) или ис­кусственное вмешательство в естественный ход процесса. Искусствен­ное воспроизведение заболеваемости людей в ходе исследований не­мыслимо, поэтому под экспериментом в эпидемиологии понимают искусственное вмешательство в процесс за счет устранения гипотетиче­ски подозреваемых факторов, вызывающих болезни.
Известны три формы экспериментальных исследований:
> рандомизированные контролируемые;
> полевые;
> на коммунальном уровне.
Рандомизированные контролируемые испытания (или рандоми­зированные клинические испытания) представляют экспериментальное эпидемиологическое исследование, предпринимаемое для оценки новой схемы профилактики или лечения.
При проведении такого рода исследований необходимо выполнять следующие требования:
> опытная и контрольная группы должны быть равноценны по численности и по всем прочим признакам, кроме оцениваемого фактора. Для этого при формирования групп наблюдения используют метод ран- домизациии, обеспечивающий случайное распределение больных в экс­периментальную (опытную) и контрольную группы, чем достигается от­сутствие различий между ними. Это снижает вероятность систематиче­ской ошибки в клинических исследованиях вследствие различий групп по каким-либо признакам;
> объем выборки (т.е. число лиц в экспериментальной и кон­трольной группах) должен быть достаточным для того, чтобы в после­дующем полученные материалы по оценке изучаемого фактора были бы статистически достоверны;
> должна быть обеспечена объективность по учету и оценке кли­нических эффектов, то есть, необходима стандартизация используемых тестов для клинической оценки параметров гомеостаза, методов сбора информации и ее анализа.
Для выполнения этих требований участники клинических испыта­ний не должны знать, к какой группе относятся (контрольной или опыт­ной), поэтому контрольная группа получает плацебо. Плацебо - это ле­карственная форма, не отличимая от исследуемого препарата по внеш­нему виду, цвету, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического действия.
Полевое испытание. Полевое испытание, в отличие от клиниче­ского, проводят на здоровых людях, не находящихся в условиях стацио­нара. Их цель - оценка эффективности средств, методов или мероприя­тий по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями. В ходе полевых испытаний вакцинных препаратов оценивают их иммунологи­ческую эффективность, рассчитывают коэффициент защищенности и индекс эффективности. Полевое испытание для оценки эффективности профилактического мероприятия, нового дезинфекционного средства или иных мер, направленных на разрыв механизма передачи, проводят путем оценки полученных результатов в опытной и контрольной груп­пах, сформированных методом искусственной выборки.
Испытания на коммунальном уровне проводятся не в группах специально отобранных лиц, а в общинах. Такого рода исследования рекомендуется проводить при изучении заболеваний, обусловленных социальной средой, которая легче поддается вмешательствам, направ­ленным на изменение как индивидуального, так и коллективного пове­дения. Например, распространение туберкулеза, заболеваний переда­ваемых половым путем, сердечно-сосудистых болезней, развитие кото­рых детерминируется социальным фактором, а уровень заболеваемости определяется поведенческим риском.
Различают описательные и вероятностные модели эпидемического процесса. Описательная математическая модель имеет своей целью в сжа­той и наглядной форме охарактеризовать внешне наблюдаемую реальную эпидемиологическую ситуацию. Рассматривая детали изменения ситуа­ции, можно определить основное направление этой ситуации во времени, по территориям и среди различных групп людей. Цель вероятностной мо­дели, в отличие от описательной, - не только описать характер эпидемио­логической ситуации, но и вскрыть механизм распространения инфекции во времени, в пространстве и среди различных групп населения.
Математическое моделирование не может в силу ряда обстоя­тельств (например, упрощение изучаемого явления, невозможность уче­та всех детерминант эпидемического процесса и т.д.) гарантировать аб­солютную достоверность полученных результатов. Поэтому полученные результаты всегда необходимо сравнивать с основными положениями теоретической эпидемиологии и особенностями эпидемического про­цесса, характерными для данной нозологической формы.