Поствакцинальные осложнения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика


Общие положения. Причины развития и частота. Введение в организм ребенка и взрослого как живых, так и инактивированных бак­териальных и вирусных вакцин приводит к развитию вакцинального процесса, нередко сопровождающегося стереотипными клиническими проявлениями, протекающими в виде общих (повышение температуры, недомогание, головная боль и др.) и местных (гиперемия, болезнен­ность, инфильтрат) реакций. Их частота и выраженность характеризуют реактогенность конкретного препарата.
Если общие реакции после прививок живыми вакцинами развива­ются после «инкубационного периода», необходимого для размножения микроба, то те же реакции после иммунизации инактивированными вак­цинами появляются уже через несколько часов после прививки, и их проявления являются более кратковременными. Значительно реже при­вивки являются причиной развития поствакцинальных осложнений, к которым относятся клинические расстройства, вызванные вакцинацией, отличающиеся по своему характеру, частоте, тяжести течения, а в ряде случаев и патогенезу от поствакцинальных реакций, с постоянством развивающихся после введения конкретного препарата.
Иногда провести грань между поствакцинальной реакцией и ос­ложнением бывает достаточно сложно. Так, эндотоксиновый шок, в ред­ких случаях развивающийся после применения корпускулярных бакте­риальных вакцин, по своему патогенезу может быть отнесен к чрезмер­но сильным общим реакциям, а по клиническому течению - к поствакцинальным осложнениям. Поствакцинальные осложнения могут быть подразделены на несколько групп:
Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации, не­многочисленны. Нарушения стерильности приводят к развитию нагное­ний в месте введения. Поверхностное подкожное введение адсорбиро­ванных вакцин может вести к образованию асептических инфильтратов. Введение вакцины БЦЖ подкожно обычно ведет к развитию абсцесса, при этом часто наблюдается вовлечение в процесс лимфатических уз­лов, в ряде случаев заканчивающееся развитием гнойных лимфаденитов.
Осложнения, связанные с введением повышенной дозы препара­та, могут быть обусловлены:
- введением препарата в большем объеме;
- плохим перемешиванием сорбированного препарата;
- подкожным введением вакцин, используемых для профилактики особо опасных инфекций (чума, туляремия и др.), разведенных для на­кожной аппликации.
Особую опасность представляет ошибочное введение препарата, поскольку при этом часто происходит как нарушение техники вакцина­ции, так и введение его в повышенной (иногда в десятки раз) дозировке, что может явиться причиной тяжелых токсико-аллергических реакций, вплоть до летального исхода.
При увеличении дозы инактивированных вакцин и живых (за ис­ключением БЦЖ) бактериальных вакцин в 2 раза и более рекомендуется парентеральное введение одного из антигистаминных препаратов в воз­растной дозировке и назначение парацетамола, а при ухудшении со­стояния - пероральное или парентеральное введение (обычно однократ­но) преднизолона. В случаях увеличения дозы живой бактериальной вакцины следует также назначить введение соответствующего антибио­тика в течение не менее 3-х дней.
Увеличение дозы коревой, паротитной и полиомиелитной вакцины, а также парентеральное введение последней не требует назначения те­рапии и обычно не сопровождается какими-либо патологическими про­явлениями.
Профилактика как первой, так и второй группы осложнений обес­печивается, прежде всего, специальной подготовкой медицинского пер­сонала, осуществляющего вакцинацию, гак как подобного рода ошибки совершают, как правило, медицинские сестры, случайно привлеченные к прививкам.
Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью при­витого к введенному препарату. Данная группа осложнений представ­ляет наибольшую опасность, поскольку прогнозировать их возможное развитие у конкретного ребенка в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Анализируя случаи вакцинальной пато­логии за последнее десятилетие, можно с определенностью утверждать, что большинство заболевших детей не имело официальных противопо­казаний к прививке. Вместе с тем сам факт чрезвычайно редкого разви­тия поствакцинальных осложнений свидетельствует о том, что их прояв­ление определяется не качеством серии препарата, примененной для им­мунизации, а состоянием реактивности организма заболевшего, выявить которое с применением даже самых современных методов исследования в большинстве случаев не представляется возможным. В данном случае мы находимся в ситуации, сходной с разной степенью тяжести течения есте­ственной инфекции. Вряд ли кто-либо сможет объяснить столь большие различия в клинике эпидемического паротита - заболевания, которое у значительной части детей протекает в инаппарантной форме, у других характеризуется развитием паротита разной степени выраженности, у 10% - осложняющегося серозным менингитом и, наконец, в исключи­тельных случаях приводящего к развитию энцефалита.
В зависимости от вида МБП патогенез этой группы осложнений может быть обусловлен:
> токсическим (фармакологическим) действием препарата (инактиви­рованные вакцины);
> вакцинальным инфекционным процессом (живые вакцины);
> сенсибилизацией;
> аутосенсибилизацией;
> реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анаток­сины) свойств.
Последнее положение имеет скорее теоретический характер, по­скольку единственным примером ему может служить вакциноассоции­рованный полиомиелит.
Следует указать, что на практике имеет место сочетание перечис­ленных механизмов развития поствакцинальной патологии. При этом в ряде случаев их развитие обусловливает не препарат как таковой, а при­меси, попадающие или вносимые в него в процессе производства (на­пример, антибиотики, белки субстрат культивирования, следовое коли­чество белка гетерологичной сыворотки - живые вирусные вакцины; консервант - некоторые инактивированные вакцины). Необходимо так­же иметь в виду, что благодаря первым четырем из перечисленных вы­ше факторов, вакцинация может провоцировать проявление вяло теку­щего или латентного инфекционного процесса и/или утяжелять течение интеркуррентных инфекций или явиться стимулом к первому проявле­нию заболевания неинфекционной природы.
Поэтому диагноз поствакцинального осложнения, в первую оче­редь протекающего с неврологической симптоматикой и интоксикацией, требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. И только в том случае, когда все другие заболевания будут исключены, врач вправе поставить диагноз поствакцинального осложнения. На­сколько выполнение этого положения является обязательным, могут служить данные анализа свыше 30 летальных исходов, развившихся у детей после прививки АКДС-вакциной, при которых при жизни детей был выставлен клинический диагноз «поствакцинальный энцефалит». Исследования гистологических препаратов, проведенные в ГИСК им. Л. А. Тарасевича, ни в одном случае не смогли подтвердить этот диагноз. Заболеваниями, приведшими к развитию неврологической симптомати­ки (как общемозговой, так и очаговой), явились: грипп и другие острые вирусные инфекции, пневмония, кишечные инфекции, гнойный и сероз­ный менингит, опухоль мозга, токсическая форма скарлатины, герпети­ческий энцефалит и др. В отличие от поствакцинального энцефалита, при котором применяется синдромная терапия, для лечения большинст­ва из перечисленных выше заболеваний применяется этиотропная тера­пия. Однако врачи, будучи завороженными временной связью заболева­ния с вакцинацией, поставили диагноз поствакцинального осложнения, тем самым фактически оставив больных без необходимого лечения, что, возможно, и послужило причиной трагического исхода.
Говоря о поствакцинальных осложнениях, необходимо всегда иметь в виду, что польза, приносимая вакцинацией, намного порядков превы­шает ее отрицательное действие. Достаточно напомнить данные ВОЗ, свидетельствующие о том, что ежегодно благодаря вакцинопрофилакти­ке в мире спасается более 3 млн. детских жизней, уносившихся ранее корью, столбняком новорожденных, дифтерией, коклюшем, и предот­вращается свыше 500000 случаев паралитических форм полиомиелита.
Осложнения после вакцинации. Осложнения после введения вакцины БЦЖ. По классификации, предложенной в 1984 г. ВОЗ, ос­ложнения после вакцинации делятся на 4 категории:
- 1-я - локальные поражения;
- 2-я - персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без ле­тального исхода;
- 3-я - диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное пораже­ние с летальным исходом, которое отмечается при врожденном им­мунодефиците;
- 4-я - пост-БЦЖ синдром (проявление заболеваний, возникших вско­ре после вакцинации или чаще ревакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера - узловатая эритема, сыпи и др.).
Основная часть осложнений после вакцинации обычно носит мест­ный характер и отмечается сравнительно редко (0,02~0,004% к числу привитых новорожденных и 0,001-0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков). Локальные осложнения, как правило, связаны с на­рушением техники: введением препарата под кожу или применением большей дозы, чем предусмотрено инструкцией;
К наиболее частым осложнениям относятся:
- Подкожный холодный абсцесс, развивающийся через 1-1,5 мес. после вакцинации (ревакцинации). На месте вакцинации постепенно об­разуется припухлость с флюктуацией, впоследствии может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное, при отсутствии лечения - 1-1,5 года, при лечении - 6-7 мес. Заживление происходит с образова­нием звездчатого рубца.
Лечение: надрез длиной в 2-3 мм и наложение повязки гипертони­ческим раствором или гидрокортизоновой мазью на 5 дней. Внутрь на­значают препараты кальция, витамины. При небольших абсцессах каж­дые 2 дня производят отсасывание казеозных масс с последующим вве­дением в полость абсцесса 5%-ного р-ра салюзида. При абсцессах большого размера назначают общее противотуберкулезное лечение.
- Поверхностные и глубокие язвы. Появляются через 2-4 недели после вакцинации (ревакцинации), характеризуются подрытым краями и вялыми грануляциями. Заживление поверхностных язв менее 10 мм в диаметре происходит без какого-либо лечения.
При поверхностных язвах диаметром более 10 мм используют ме­стное лечение - присыпки тубазидом, антибактериальные мази. При глубоких язвах назначают общее противотуберкулезное лечение, местно - присыпки тубазидом 2 раза в день. Язву нужно аэрировать, поэтому по­вязку не накладывают.
- Подмышечный и шейный лимфаденит. Проявляется через 2-3 мес. после вакцинации. Обратное развитие происходит в течение 1-2 лет. Различают закрытую и свищевую форму заболевания. При первой фор­ме лимфатический узел безболезненный, интоксикация отсутствует.
Свищевой лимфаденит течет длительно, с симптомами общей интокси­кации, повышением температуры тела, анемией, увеличением СОЭ.
Лечение: проводят общую противотуберкулезную терапию в тече­ние 3-6 мес. В лимфатический узел вводят противотуберкулезные пре­параты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения казеозный узел подлежит хирургическому удалению.
- Кальцинат в лимфатическом узле вследствие перенесенного за­крытого лимфаденита рассматривают как поствакцинальное осложнение только при величине более 10 мм в диаметре.
Лечение: при наличии симптомов интоксикации производят удале­ние кальцината. Одновременно назначают противотуберкулезную тера­пию.
Частота развития лимфаденитов при использовании отечественной вакцины БЦЖ составляет около 0,02%, что является гораздо меньшим показателем, чем частота данной формы осложнений большинства зару­бежных препаратов.
- Келоидный рубец. Образуется после ревакцинации, чаще у дево- чек-подростков. Идентичен келлоидам любого происхождения. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсовидной формы, с ровными краями, в его толщине развивается сосудистая сеть. Причина образова­ния келоида неизвестна. Изменение формы рубца и зуд являются при­знаками его роста.
При келоидах размером менее 10 мм и отсутствии признаков роста лечение не проводят. При растущих келоидах внутримышечно вводят пирогенал, обкалывают рубец лидазой или 0,5%-ной гидрокортизоновой эмульсией. Курсы лечения повторяют. Хирургическое лечение противо­показано. Наличие келоида любого происхождения является противопо­казанием для введения вакцины БЦЖ.
- Вторичная инфекция. Это осложнение местного вакцинального процесса за счет присоединения вторичной микробной флорЫ. Образу­ется фистула с выделением гноя, в котором можно обнаружить различ­ную, главным образом, кокковую флору.
Описаны также очень редко встречающиеся общие осложнения. Ге­нерализация инфекции, вызванная микобактериями вакцинного штамма БЦЖ. Осложнение протекает по типу общего тяжелого заболевания с по­ражением различных органов и систем с разнообразной клинической симптоматикой. Полагают, что в атогенезе этого осложнения играет роль иммунодефицитное состояние у новорожденного. Частота осложнения составляет 1:1 млн. вакцинированных. Как очень редкое осложнение опи­сан остеит (остит), который возникает через 7-24 мес. после вакцинации.
Частота осложнений в разных странах колеблется от 0,1 до 30 на 100 тыс. вакцинированных. По данным Москвы за 1993-1995 гг., она со­ставила 0,5 на 100 тыс. первично привитых детей. Описаны также еди­ничные случаи менингита, вызванного БЦЖ, и поражений кожи типа волчанки, располагающихся на месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи иногда удава­лось изолировать микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В литературе имеются указания на возможное поражение глаз после БЦЖ вакцинации по типу фликтенулезного конъюнктивита, иридоциклита, склерокерати­та. Все дети с осложнениями после введения вакцины БЦЖ должны на­ходиться под наблюдением фтизиатра и получать при необходимости активную противотуберкулезную терапию.
Осложнения после введения полиомиелитной вакцины
Живая полиомиелитная вакцина относится к числу наименее реак­тогенных МБП. К числу крайне редких необычных реакций на ее введе­ние относятся:
- кишечная дисфункция, которую изредка наблюдают у детей ран­него возраста, проходит через несколько дней без лечения и не сопро­вождается нарушением общего состояния ребенка. В случаях более вы­раженных симптомов поражения кишечника необходимо проводить дифференциальный диагноз с кишечной инфекцией.
- аллергические реакции в виде различных высыпаний, отек Квин­ке наблюдаются в течение первых четырех дней после прививки. При их развитии всегда следует иметь в виду возможность другого причинно­значимого аллергена, полученного ребенком главным образом с пищей.
Лечение: антимедиаторные препараты, кальция хлорид в течение нескольких дней.
Развитие как кишечной дисфункции, так и аллергических реакции не является противопоказанием к продолжению прививок. В последнем случае перед вакцинацией и на следующий день ребенку перорально может быть назначен один из антигистаминных препаратов.
Единственным серьезным осложнением полиомиелитной прививки является вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП), т.е. полиомиелит, вызванный вакцинным вирусом. Заболевание характеризуется поражением передних рогов спинного мозга и развитием парезов, чаще монопареза нижней конечности, и по клинике не отличается от заболевания, вызванно­го диким штаммом вируса. Встречается как у получивших вакцину, так и у контактных с вакцинированным. Возможность заражения по контакту свя­зана с выделением привитыми через кишечник вакцинного вируса, который может служить источником инфицирования неиммунных лиц.
По критериям ВОЗ к вакцино-ассоциированному полиомиелиту следует относить случаи, отвечающие определенным условиям:
1) начало заболевания в срок с 4-го по 30-й день после приема ЖВС (у контактировавших заболевание может проявиться в течение 60 дней после контакта;
2) наличие остаточных явлений вялых параличей без нарушения чувст­вительности через 2 мес. от начала болезни;
3) выделение вакцинного штамма вируса у больного;
4) нарастание специфических антител в крови не менее, чем в 4 раза.
Заболевших детей с подозрением на ВАП необходимо госпитали­зировать и провести дифференциальный диагноз с полиомиелитоподоб­ными заболеваниями, которые вызываются энтеровирусами, чаще всего группы ЕСНО или Коксаки, а также с легкими формами полиомиелита, вызванными «диким» штаммом полиовируса у прививавшегося ранее ребенка. Выделение вирусов ЕСНО, Коксаки или «дикого» полиовируса дает основание рассматривать заболевание не как осложнение вакцина­ции, а как нейроинфекцию, возникшую в поствакцинальном периоде.
ВАП регистрируется с частотой 1 случай на 2,5-3 млн доз вакцины. Однако относительная частота паралитических заболеваний, связанных с введением первой дозы вакцины, составляет 1 случай на 7 млн доз по сравнению с 1 случаем на 6,9 млн последующих доз вакцины. Еще реже отмечены заболевания после ревакцинации. Предрасполагающим факто­ром в развитии ВАП являются первичные симптомы иммунодефицита, в связи с этим следует исключить возможность контакта (семейного, быто­вого) подобных больных со здоровыми привитыми. Само собой разумеет­ся, больным первичным иммунодефицитом, а также ВИЧ-инфицирован­ным и особенно больным СПИДом прививки живой вакциной противопо­казаны. Препаратом выбора для них является активированная полиомие­литная вакцина.
Лечение: Этиотропного лечения ВАП не имеется. Проводят разно­образную патогенетическую и симптоматическую терапию, подобную той, которую назначают при полиомиелите.
Осложнения после введения АКДС-вакцины, АДС и АДС-А-ана- токсинов. Наибольшее число поствакцинальных реакций и осложнений развивается после введения АКДС-вакцины. Реактогенность препарата обусловлена главным образом коклюшным компонентом вакцины и за­висит от токсических свойств производственных штаммов коклюшного микроба, метода изготовления вакцины, концентрации микробов в при­вивочной дозе, а также от использованного сорбента. После введения АКДС-вакцины наблюдаются осложнение местного и общего характера. Иногда они могут сочетаться.
К местным формам осложнений относятся:
1. Образование большого инфильтрата в глубине мягких тканей. При отсутствии нагноения не требует лечения. Обратное развитие про­исходит через несколько дней. Нагноение встречается очень редко и требует хирургического лечения. Иногда одновременно проводят тера­пию антибиотиками местно и внутримышечно.
2. Местная аллергическая реакция с гиперемией кожи и значительным отеком. Лечение - антигистаминные препараты и раствор кальция хлорида внутрь. Местно - мази и пасты, содержащие антигистаминные средства. В резко выраженных случаях применяют кортикостероидные мази.
Общие реакции можно подразделить на несколько основных групп:
Токсические реакции сопровождаются гипертермией и интоксика­цией. Возникают преимущественно в первые сутки, черв 6-10 ч после прививки. Отмечается ухудшение состояния ребенка: беспокойство или вялость, рвота, потеря аппетита, нарушение сна. Подобные состояния необходимо дифференцировать от наслоения интеркуррентных заболе­ваний или совпадения начала последних с прививкой. При этом следует учитывать, что температурная и общая реакция после прививки возни­кает, как правило, не более чем через сутки.
Токсические реакции могут протекать тяжело, особенно у детей раннего возраста. В таких случаях требуется госпитализация и оказание экстренной помощи в двух направлениях: ликвидация гипертермии и снятие интоксикации. Из антипиретиков применяют панадол, парацета­мол, реже - аспирин в возрастных дозах.
При гипертермии, особенно, если высокая температура сопровож­дается возбуждением, рвотой, хороший терапевтический эффект оказы­вает внутримышечное введение литической смеси, состоящей из 1,0 мл 2,5%-ного р-ра аминазина, 1,0 мл 2,5%-ного р-ра пипольфена и 8,0 мл 0,5%-ного р-ра новокаина. Разовая доза смеси 0,1-0,15 мл/кг массы тела. Введение литической смеси можно повторять до 4-6 раз в сут. Хорошее воздействие оказывают физические методы охлаждения.
Однако применение тех или иных средств зависит от состояния кожных сосудов. Так, при покраснении кожных покровов, свидетельст­вующем о расширении кожных сосудов и сравнительно высокой тепло­отдаче, показано наложение льда на область сонных и бедренных артерий, использование вентилятора с направлением на больного струи холодного воздуха. Если же ребенок при гипертермии резко бледен, что указывает на спазм периферических сосудов, показано растирание кожи смесью воды пополам со спиртом, назначение сосудорасширяющих средств: папавери­на, эуфиллина, никотиновой кислоты в возрастных дозах.
Наряду с гипертермией обычно наблюдается интоксикация, для борьбы с которой требуется введение жидкости. Если ребенок может пить, его следует поить дробно, но обильно чаем с 2%-ным сахаром, можно давать смесь чая с 5%-ным р-ром глюкозы. Чаще приходится с целью дезинтоксикации вводить жидкость внутривенно - растворы глю­козы, плазмы, гемодез, неокомпенсан и др. Общее количество вводимой жидкости составляет 10-20 мл/кг массы тела. Следует подчеркнуть, что после введения анатоксинов (АДС, АДС-М) токсические реакции встре­чаются значительно реже, чем после введения вакцины АКДС и бывают менее тяжелыми.
Аллергические реакции развиваются обычно в первые 3-е сут. после введения вакцины, чаще в 1-е сутки и даже 1-е часы. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются высыпания: уртикарные, коре­подобные, геморрагические. Иногда одновременно возникают артрал- гии. В некоторых случаях происходит обострение имевшихся ранее ал­лергодерматозов. Могут также отмечаться отеки Квинке. Значительно реже, чем кожные формы, наблюдаются симптомы респираторной ал­лергии: закладывание носа, синдром крупа, обструктивный бронхит, ас­тматический приступ.
У детей раннего возраста изредка регистрируют коллапс, который может наступить через несколько часов и даже несколько дней после прививки. Для его клинической картины характерны внезапное резкое побледнение ребенка, иногда сопровождающееся цианозом, вялость, адинамия, холодный пот, снижение артериального давления. Иногда на­блюдается кратковременная потеря сознания. Симптомы коллапса рас­сматривают как отодвинутую во времени анафилактическую реакцию. Такое состояние непродолжительно и проходит в течение 10-15 мин, как правило, до лечебного вмешательства.
Очень редко возникают тяжелые общие аллергические реакции с лихорадкой, многообразными аллергическими проявлениями и вовлече­нием в процесс не только кожи, но и почек, а также других внутренних органов. Изредка клиническая картина укладывается в синдромы гемо­литико-уремический, Стивенса-Джонсона, Лайла. Эту форму патологии относят к токсико-аллергическим состояниям.
Лечение. При возникновении общих аллергических реакций при­меняют антигистаминные средства, которые вводят парентерально - 1%-ный р-р димедрола, 2,5%-ный р-р пипольфена, 2%-ный р-р супра- стина в суточной дозе 2-4 мг/кг массы тела. При возможности выбора препарата предпочтение отдают супрастину, одновременно назначают кальция хлорид или глюконат. При явлениях астматического бронхита к указанной терапии добавляют эуфиллин (2,4%-ный р-р) по 1-2 мл на 10-20 мл 10%-ного р-ра глюкозы, вводят внутривенно. Если аллергиче­ская реакция не купируется и с самого начала носит очень тяжелый и генерализованный характер, прибегают к терапии кортикостероидными гормонами, чаще всего преднизолону, в средней суточной дозе 1-2 мг/кг массы тела внутрь или парентерально.
При тяжелых распространенных аллергических проявлениях ре­бенка необходимо госпитализировать. Осложнения со стороны нервной системы могут проявляться несколькими клиническими формами.
Пронзительный непрерывный крик (визг), который появляется пре­имущественно у детей первого полугодия жизни через несколько часов после прививки. Крик упорный, монотонный, на высоких тонах, «мозго­вой», может длиться от 1-2 до 10 ч. Ребенка трудно успокоить. Пронзи­тельный крик связывают с остро возникшими ликвородинамическими нарушениями, вызывающей спазм сосудов головного мозга, отек мозго­вой ткани и сильную головную боль. Иногда такой крик предшествует развитию судорожного синдрома.
Наиболее частым проявлением поражения нервной системы явля­ется судорожный синдром (энцефалическая реакция). Судороги могут возникнуть на любое, но чаще первое введение вакцины, обычно на фоне гипертермии в 1-е сутки после прививки. Судорожные приступы носят самый различный характер: большие припадки тонико-клонических судо­рог с потерей сознания, с цианозом или без них. Продолжаются от не­скольких секунд до нескольких минут. Приступы могут быть однократ­ными или повторными. При легких формах клиническая картина огра­ничивается вздрагиваниями и подергиваниями отдельных групп мышц.
Более редкими, но прогностически более серьезными являются афебрильные судороги. Они характеризуются большим полиморфизмом - развернутые приступы эпилептиформных судорог, локальные судороги, а также пропульсивные припадки - «кивки», «клевки», абсансы, вздра­гивания, стереотипные подергивания отдельных групп лицевых мышц. Приступы обычно многократны, серийны, чаще возникают при засыпа­нии или пробуждении ребенка. Они появляются в более поздние сроки - на 3-5-й день после вакцинации, а иногда и позднее.
«Малые» судорожные припадки в виде «кивков», «клевков», абсан- сов, остановки взора зачастую поздно диагностируют, так как мать не сра­зу обращает на них внимание и не придает им значения. Афебрильные су­дороги более злокачественны, чем фебрильные, труднее поддаются лече­нию, свидетельствуют, как правило, о предшествующих органических поражениях мозга и могут быть предшественниками развития эпилепсии.
Судорожные приступы являются показанием к обязательной госпи­тализации. При обследовании, которое проводят с целью дифференци­ального диагноза с нейроинфекциями или неинфекционными заболева­ниями, исследуют ликвор, глазное дно, проводят рентгенографию черепа, электро- и ЭХО-энцефалографию. При фебрильных судорогах ликвор и глазное дно не изменены, однако нередко диагностируется внутричереп­ная гипертензия (изменения на рентгенограмме черепа, при ЭХО-графии, высокие сухожильные рефлексы). Частота энцефалических (судорож­ных) реакций после прививки АКДС-вакциной составляет 3-5 случаев на 100 тыс. привитых, а после прививок анатоксинами - 1 случай на 100 тыс. привитых, что практически не отличается от фоновых показа­телей; при этом афебрильные формы судорог не регистрируются.
Более редким заболеванием является поствакцинальный энцефа­лит. По литературным данным, он встречается с частотой 1-2 на 1 млн вакцинированных и развивается на 3-8-е сутки после введения АКДС- вакцины. На фоне гипертермии появляются общемозговые симптомы (возбуждение, вялость, потеря сознания, повторные, иногда непрерыв­ные судороги), характерно появление пирамидных нарушений, подкор­ковых гиперкинезов, поражение отдельных черепно-мозговых нервов, парез конечностей. В основе мозговых поражений лежат выраженные расстройства мозгового кровообращения. Всегда необходимо помнить, что клиника энцефалита в поствакцинальном периоде может быть обу­словлена присоединением различных бактериальных инфекций, ослож­ненных энцефалитом или - чаще - вирусными энцефалитами. Послед­ние могут быть следствием респираторно-вирусной, энтеровирусной, герпетической инфекции, с которыми и следует проводить дифференци­альный диагноз.
Лечение энцефалитов симптоматическое. В терапии судорожных со­стояний применяют жаропонижающие и дезинтоксикационные средства. Активно проводят противосудорожную терапию. Для снятия судорог применяют 2%-ный р-р хлоралгидрата (в клизме!, после очистительной клизмы). Дозировка для детей грудного возраста 10-15 мл, детям от 1 го­да до 6 лет - 20-30 мл. При повторных судорогах наиболее эффективным средством является введение 0,5%-ного р-ра седуксена (диазепама), кото­рый применяют детям 4-5 мес. в дозе 0,5 мл, в возрасте от 7 мес. до 2 лет - 0,5—1,0 мл, старше 2-х лет - до 2 мл внутримышечно или внутри­венно в 20%-ном р-ре глюкозы, капельно или медленно струйно.
В тяжелых случаях, если указанными выше средствами судороги снять не удается, используют ГОМК (оксибутират натрия), который вво­дят медленно внутривенно из расчета 50-100 мг/кг массы тела вместе с 30-50 мл 5%-ного р-ра глюкозы. Помимо указанных средств для снятия судорог, а также эмоционального двигательного возбуждения назначают фенобарбитал (люминал), обычно 2-3 раза в сутки в разовой дозе 2,5 мг/кг массы тела для грудных детей и 2,2 мг/кр - для детей старше года.
Одновременно с противосудорожной проводят и дегидратацион- ную терапию, для чего используют 25%-ный р-р магния сульфата, кото­рый обладает также и противосудорожным действием, в дозе 0,2 мл/кг внутримышечно 1 раз в день, в течение 3-5 дней. Для дегидратации применяют также внутривенное введение 20%-ного р-ра глюкозы, плаз­му или плазмозаменители. Наиболее выраженным действием обладает маннитол, который используют внутривенно, капельно или медленно струйное из расчета 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела (суточ­ная доза). При первом введении используют половину суточной дозы.
С дегидратационной целью возможно применение диуретиков, на­пример, лазикса (фуросемида) в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внут­ривенно.
Для назначения всех указанных средств должны быть сформулиро­ваны четкие показания. Так, при кратковременных однократных судоро­гах терапию можно ограничить введением люминала. Длительность его использования и схему дальнейшего лечения выбирают в зависимости от состояния ребенка, наличия или отсутствия у него других симптомов поражения нервной системы.
Нельзя забывать, что гипертермия и судороги могут быть также де­бютом нейроинфекции, случайно совпавшей с прививкой. Поэтому, ес­ли судороги повторяются и быстрого улучшения состояния ребенка не наступает, в диагностических, а также и лечебных целях проводят люм­бальную пункцию.
В лечении поствакцинального энцефалита, помимо указанной тера­пии, применяют кортикостероидные гормоны. В последние годы воз­можность развития энцефалита как токсико-аллергического осложнения АКДС-вакцинации ставят под сомнение, а наблюдаемую клиническую картину заболевания в поствакцинальном периоде приписывают интер- куррентным инфекциям. Так, Верховный суд Великобритании в 1988 г. вынес вердикт, что коклюшная вакцина не является причиной развития длительных и стойких поражений мозга. Об этом же свидетельствуют результаты патоморфологических исследований, проведенных ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
После тяжелых токсических, аллергических и особенно судорожных реакций введение АКДС-вакцины прекращается и в дальнейшем для вакцинации против дифтерии и столбняка применяют АДС-анатоксин.
Осложнения после введения коревой вакцин. Токсические (чрез­мерно сильные) реакции возникают на 7-10-й день после прививки кори, т.е. в момент «разгара» вакцинальной реакции, и проявляются гипер­термией, нарушением самочувствия, бледностью. Иногда возникают рвота и носовое кровотечение. Для лечения используют жаропонижаю­щие и дезинтоксикационные препараты, антигистаминные средства.
Генерализованные аллергические реакции, встречающиеся, как правило, у детей с аллергически измененной реактивностью, характери­зуются появлением уртикарий, отека Квинке, лимфоаденопатией, обыч­но появляются на высоте вакцинальной реакции.
Описаны редкие случаи геморрагического синдрома, что связыва­ют с остро возникающей, но проходящей тромбоцитопенией. Иногда отмечают обострение ранее наблюдавшихся процессов: астматический приступ, ложный круп, ухудшение кожных аллергических проявлений.
Лечение: антигистаминные препараты, раствор кальция хлорида, в тяжелых случаях кортикостероидные гормоны.
Неврологические осложнения проявляются развитием энцефаличе­ской (судорожной) реакции на фоне гипертермии. Судороги обычно клонико-тонического характера, могут сопровождаться недлительной потерей сознания, обычно кратковременны (1-2 мин) и однократны. Общее состояние после ликвидации судорог быстро улучшается.
Лечение энцефалических реакций состоит в назначении жаропони­жающих, противосудорожных и дегидратационных препаратов.
Частота развития энцефалических реакций находится в пределах 0,1-1 на 100 тыс. привитых. Описанные случаи развития энцефалитов в вакцинальном периоде по частоте (1 на 1 млн привитых) не отличаются от частоты энцефалитов неустановленной этиологии.
На фоне коревой вакцинальной реакции иногда возникают пневмо­ния, отит, ангина, роль вакцинного вируса в их генезе не доказана. Те­рапия - антибактериальная и симптоматическая. Описано развитие аб­доминального синдрома, который выражается приступами острых болей в животе на высоте вакцинальной реакции, что может быть связано с острым набуханием лимфатических узлов кишечника. В некоторых слу­чаях при этом требуется консультация хирурга для исключения заболе­вания органов брюшной полости. Лечение симптоматическое.
Осложнения после введения паротитной вакцины. Паротитная вакцина является слабореактогенным препаратом. Осложнения после ее введения встречаются редко.
Токсические (чрезмерно сильные) реакции возникают в дни разгара вакцинального процесса (7-14-й дни после прививки) и характеризуют - ся высокой температурой тела, ухудшением общего состояния, рвотой, болями в животе без нарушения стула. При нарушенном стуле следует проводить дифференциальный диагноз с возможным присоединением кишечной инфекции. При сильных болях в животе показана консульта­ция хирурга для исключения острых заболеваний органов брюшной по­лости, в том числе панкреатита.
Лечение токсических реакций симптоматическое: жаропонижаю­щие, при необходимости - дезинтоксикация.
Аллергические реакции могут развиваться в разные сроки после прививки, как правило, у детей с аллергическими проявлениями анамне­зе. Возникают сыпи, чаще типа крапивницы, отек Квинке, что может со­провождаться повышением температуры тела.
Лечение: гипосенсибилизирующее (антигистаминные препараты, кальция хлорид), жаропонижающие.
Энцефалические (судорожные) реакции возникают редко в разгаре вакцинального процесса на фоне высокой температуры и являются, по сути, фебрильными судорогами.
Лечение: жаропонижающие и противосудорожные препараты. У отдельных детей вакцинация сопровождается развитием серозного ме­нингита на 5-30-й дни после прививки, с острым началом, высокой тем­пературой, сильной головной болью, иногда рвотой, наличием более или менее выраженных менингеальных симптомов. В этих случаях обяза­тельна спинномозговая пункция. В ликворе находят лимфоцитарный плеоцитоз. Вакцинальный паротитный серозный менингит требует диф­ференциального диагноза с серозными менингитами другой этиологии, в частности, с энтеровирусными.

Источник: С.Т. Карагулова, В.С. Тойгомбаева, «ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Учебное пособие» 2009

А так же в разделе «Поствакцинальные осложнения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика »