Поствакцинальные осложнения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
Общие положения. Причины развития и частота. Введение в организм ребенка и взрослого как живых, так и инактивированных бактериальных и вирусных вакцин приводит к развитию вакцинального процесса, нередко сопровождающегося стереотипными клиническими проявлениями, протекающими в виде общих (повышение температуры, недомогание, головная боль и др.) и местных (гиперемия, болезненность, инфильтрат) реакций. Их частота и выраженность характеризуют реактогенность конкретного препарата.
Если общие реакции после прививок живыми вакцинами развиваются после «инкубационного периода», необходимого для размножения микроба, то те же реакции после иммунизации инактивированными вакцинами появляются уже через несколько часов после прививки, и их проявления являются более кратковременными. Значительно реже прививки являются причиной развития поствакцинальных осложнений, к которым относятся клинические расстройства, вызванные вакцинацией, отличающиеся по своему характеру, частоте, тяжести течения, а в ряде случаев и патогенезу от поствакцинальных реакций, с постоянством развивающихся после введения конкретного препарата.
Иногда провести грань между поствакцинальной реакцией и осложнением бывает достаточно сложно. Так, эндотоксиновый шок, в редких случаях развивающийся после применения корпускулярных бактериальных вакцин, по своему патогенезу может быть отнесен к чрезмерно сильным общим реакциям, а по клиническому течению - к поствакцинальным осложнениям. Поствакцинальные осложнения могут быть подразделены на несколько групп:
Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации, немногочисленны. Нарушения стерильности приводят к развитию нагноений в месте введения. Поверхностное подкожное введение адсорбированных вакцин может вести к образованию асептических инфильтратов. Введение вакцины БЦЖ подкожно обычно ведет к развитию абсцесса, при этом часто наблюдается вовлечение в процесс лимфатических узлов, в ряде случаев заканчивающееся развитием гнойных лимфаденитов.
Осложнения, связанные с введением повышенной дозы препарата, могут быть обусловлены:
- введением препарата в большем объеме;
- плохим перемешиванием сорбированного препарата;
- подкожным введением вакцин, используемых для профилактики особо опасных инфекций (чума, туляремия и др.), разведенных для накожной аппликации.
Особую опасность представляет ошибочное введение препарата, поскольку при этом часто происходит как нарушение техники вакцинации, так и введение его в повышенной (иногда в десятки раз) дозировке, что может явиться причиной тяжелых токсико-аллергических реакций, вплоть до летального исхода.
При увеличении дозы инактивированных вакцин и живых (за исключением БЦЖ) бактериальных вакцин в 2 раза и более рекомендуется парентеральное введение одного из антигистаминных препаратов в возрастной дозировке и назначение парацетамола, а при ухудшении состояния - пероральное или парентеральное введение (обычно однократно) преднизолона. В случаях увеличения дозы живой бактериальной вакцины следует также назначить введение соответствующего антибиотика в течение не менее 3-х дней.
Увеличение дозы коревой, паротитной и полиомиелитной вакцины, а также парентеральное введение последней не требует назначения терапии и обычно не сопровождается какими-либо патологическими проявлениями.
Профилактика как первой, так и второй группы осложнений обеспечивается, прежде всего, специальной подготовкой медицинского персонала, осуществляющего вакцинацию, гак как подобного рода ошибки совершают, как правило, медицинские сестры, случайно привлеченные к прививкам.
Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью привитого к введенному препарату. Данная группа осложнений представляет наибольшую опасность, поскольку прогнозировать их возможное развитие у конкретного ребенка в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Анализируя случаи вакцинальной патологии за последнее десятилетие, можно с определенностью утверждать, что большинство заболевших детей не имело официальных противопоказаний к прививке. Вместе с тем сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о том, что их проявление определяется не качеством серии препарата, примененной для иммунизации, а состоянием реактивности организма заболевшего, выявить которое с применением даже самых современных методов исследования в большинстве случаев не представляется возможным. В данном случае мы находимся в ситуации, сходной с разной степенью тяжести течения естественной инфекции. Вряд ли кто-либо сможет объяснить столь большие различия в клинике эпидемического паротита - заболевания, которое у значительной части детей протекает в инаппарантной форме, у других характеризуется развитием паротита разной степени выраженности, у 10% - осложняющегося серозным менингитом и, наконец, в исключительных случаях приводящего к развитию энцефалита.
В зависимости от вида МБП патогенез этой группы осложнений может быть обусловлен:
> токсическим (фармакологическим) действием препарата (инактивированные вакцины);
> вакцинальным инфекционным процессом (живые вакцины);
> сенсибилизацией;
> аутосенсибилизацией;
> реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анатоксины) свойств.
Последнее положение имеет скорее теоретический характер, поскольку единственным примером ему может служить вакциноассоциированный полиомиелит.
Следует указать, что на практике имеет место сочетание перечисленных механизмов развития поствакцинальной патологии. При этом в ряде случаев их развитие обусловливает не препарат как таковой, а примеси, попадающие или вносимые в него в процессе производства (например, антибиотики, белки субстрат культивирования, следовое количество белка гетерологичной сыворотки - живые вирусные вакцины; консервант - некоторые инактивированные вакцины). Необходимо также иметь в виду, что благодаря первым четырем из перечисленных выше факторов, вакцинация может провоцировать проявление вяло текущего или латентного инфекционного процесса и/или утяжелять течение интеркуррентных инфекций или явиться стимулом к первому проявлению заболевания неинфекционной природы.
Поэтому диагноз поствакцинального осложнения, в первую очередь протекающего с неврологической симптоматикой и интоксикацией, требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. И только в том случае, когда все другие заболевания будут исключены, врач вправе поставить диагноз поствакцинального осложнения. Насколько выполнение этого положения является обязательным, могут служить данные анализа свыше 30 летальных исходов, развившихся у детей после прививки АКДС-вакциной, при которых при жизни детей был выставлен клинический диагноз «поствакцинальный энцефалит». Исследования гистологических препаратов, проведенные в ГИСК им. Л. А. Тарасевича, ни в одном случае не смогли подтвердить этот диагноз. Заболеваниями, приведшими к развитию неврологической симптоматики (как общемозговой, так и очаговой), явились: грипп и другие острые вирусные инфекции, пневмония, кишечные инфекции, гнойный и серозный менингит, опухоль мозга, токсическая форма скарлатины, герпетический энцефалит и др. В отличие от поствакцинального энцефалита, при котором применяется синдромная терапия, для лечения большинства из перечисленных выше заболеваний применяется этиотропная терапия. Однако врачи, будучи завороженными временной связью заболевания с вакцинацией, поставили диагноз поствакцинального осложнения, тем самым фактически оставив больных без необходимого лечения, что, возможно, и послужило причиной трагического исхода.
Говоря о поствакцинальных осложнениях, необходимо всегда иметь в виду, что польза, приносимая вакцинацией, намного порядков превышает ее отрицательное действие. Достаточно напомнить данные ВОЗ, свидетельствующие о том, что ежегодно благодаря вакцинопрофилактике в мире спасается более 3 млн. детских жизней, уносившихся ранее корью, столбняком новорожденных, дифтерией, коклюшем, и предотвращается свыше 500000 случаев паралитических форм полиомиелита.
Осложнения после вакцинации. Осложнения после введения вакцины БЦЖ. По классификации, предложенной в 1984 г. ВОЗ, осложнения после вакцинации делятся на 4 категории:
- 1-я - локальные поражения;
- 2-я - персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода;
- 3-я - диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците;
- 4-я - пост-БЦЖ синдром (проявление заболеваний, возникших вскоре после вакцинации или чаще ревакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера - узловатая эритема, сыпи и др.).
Основная часть осложнений после вакцинации обычно носит местный характер и отмечается сравнительно редко (0,02~0,004% к числу привитых новорожденных и 0,001-0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков). Локальные осложнения, как правило, связаны с нарушением техники: введением препарата под кожу или применением большей дозы, чем предусмотрено инструкцией;
К наиболее частым осложнениям относятся:
- Подкожный холодный абсцесс, развивающийся через 1-1,5 мес. после вакцинации (ревакцинации). На месте вакцинации постепенно образуется припухлость с флюктуацией, впоследствии может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное, при отсутствии лечения - 1-1,5 года, при лечении - 6-7 мес. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца.
Лечение: надрез длиной в 2-3 мм и наложение повязки гипертоническим раствором или гидрокортизоновой мазью на 5 дней. Внутрь назначают препараты кальция, витамины. При небольших абсцессах каждые 2 дня производят отсасывание казеозных масс с последующим введением в полость абсцесса 5%-ного р-ра салюзида. При абсцессах большого размера назначают общее противотуберкулезное лечение.
- Поверхностные и глубокие язвы. Появляются через 2-4 недели после вакцинации (ревакцинации), характеризуются подрытым краями и вялыми грануляциями. Заживление поверхностных язв менее 10 мм в диаметре происходит без какого-либо лечения.
При поверхностных язвах диаметром более 10 мм используют местное лечение - присыпки тубазидом, антибактериальные мази. При глубоких язвах назначают общее противотуберкулезное лечение, местно - присыпки тубазидом 2 раза в день. Язву нужно аэрировать, поэтому повязку не накладывают.
- Подмышечный и шейный лимфаденит. Проявляется через 2-3 мес. после вакцинации. Обратное развитие происходит в течение 1-2 лет. Различают закрытую и свищевую форму заболевания. При первой форме лимфатический узел безболезненный, интоксикация отсутствует.
Свищевой лимфаденит течет длительно, с симптомами общей интоксикации, повышением температуры тела, анемией, увеличением СОЭ.
Лечение: проводят общую противотуберкулезную терапию в течение 3-6 мес. В лимфатический узел вводят противотуберкулезные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения казеозный узел подлежит хирургическому удалению.
- Кальцинат в лимфатическом узле вследствие перенесенного закрытого лимфаденита рассматривают как поствакцинальное осложнение только при величине более 10 мм в диаметре.
Лечение: при наличии симптомов интоксикации производят удаление кальцината. Одновременно назначают противотуберкулезную терапию.
Частота развития лимфаденитов при использовании отечественной вакцины БЦЖ составляет около 0,02%, что является гораздо меньшим показателем, чем частота данной формы осложнений большинства зарубежных препаратов.
- Келоидный рубец. Образуется после ревакцинации, чаще у дево- чек-подростков. Идентичен келлоидам любого происхождения. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсовидной формы, с ровными краями, в его толщине развивается сосудистая сеть. Причина образования келоида неизвестна. Изменение формы рубца и зуд являются признаками его роста.
При келоидах размером менее 10 мм и отсутствии признаков роста лечение не проводят. При растущих келоидах внутримышечно вводят пирогенал, обкалывают рубец лидазой или 0,5%-ной гидрокортизоновой эмульсией. Курсы лечения повторяют. Хирургическое лечение противопоказано. Наличие келоида любого происхождения является противопоказанием для введения вакцины БЦЖ.
- Вторичная инфекция. Это осложнение местного вакцинального процесса за счет присоединения вторичной микробной флорЫ. Образуется фистула с выделением гноя, в котором можно обнаружить различную, главным образом, кокковую флору.
Описаны также очень редко встречающиеся общие осложнения. Генерализация инфекции, вызванная микобактериями вакцинного штамма БЦЖ. Осложнение протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и систем с разнообразной клинической симптоматикой. Полагают, что в атогенезе этого осложнения играет роль иммунодефицитное состояние у новорожденного. Частота осложнения составляет 1:1 млн. вакцинированных. Как очень редкое осложнение описан остеит (остит), который возникает через 7-24 мес. после вакцинации.
Частота осложнений в разных странах колеблется от 0,1 до 30 на 100 тыс. вакцинированных. По данным Москвы за 1993-1995 гг., она составила 0,5 на 100 тыс. первично привитых детей. Описаны также единичные случаи менингита, вызванного БЦЖ, и поражений кожи типа волчанки, располагающихся на месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи иногда удавалось изолировать микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В литературе имеются указания на возможное поражение глаз после БЦЖ вакцинации по типу фликтенулезного конъюнктивита, иридоциклита, склерокератита. Все дети с осложнениями после введения вакцины БЦЖ должны находиться под наблюдением фтизиатра и получать при необходимости активную противотуберкулезную терапию.
Осложнения после введения полиомиелитной вакцины
Живая полиомиелитная вакцина относится к числу наименее реактогенных МБП. К числу крайне редких необычных реакций на ее введение относятся:
- кишечная дисфункция, которую изредка наблюдают у детей раннего возраста, проходит через несколько дней без лечения и не сопровождается нарушением общего состояния ребенка. В случаях более выраженных симптомов поражения кишечника необходимо проводить дифференциальный диагноз с кишечной инфекцией.
- аллергические реакции в виде различных высыпаний, отек Квинке наблюдаются в течение первых четырех дней после прививки. При их развитии всегда следует иметь в виду возможность другого причиннозначимого аллергена, полученного ребенком главным образом с пищей.
Лечение: антимедиаторные препараты, кальция хлорид в течение нескольких дней.
Развитие как кишечной дисфункции, так и аллергических реакции не является противопоказанием к продолжению прививок. В последнем случае перед вакцинацией и на следующий день ребенку перорально может быть назначен один из антигистаминных препаратов.
Единственным серьезным осложнением полиомиелитной прививки является вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП), т.е. полиомиелит, вызванный вакцинным вирусом. Заболевание характеризуется поражением передних рогов спинного мозга и развитием парезов, чаще монопареза нижней конечности, и по клинике не отличается от заболевания, вызванного диким штаммом вируса. Встречается как у получивших вакцину, так и у контактных с вакцинированным. Возможность заражения по контакту связана с выделением привитыми через кишечник вакцинного вируса, который может служить источником инфицирования неиммунных лиц.
По критериям ВОЗ к вакцино-ассоциированному полиомиелиту следует относить случаи, отвечающие определенным условиям:
1) начало заболевания в срок с 4-го по 30-й день после приема ЖВС (у контактировавших заболевание может проявиться в течение 60 дней после контакта;
2) наличие остаточных явлений вялых параличей без нарушения чувствительности через 2 мес. от начала болезни;
3) выделение вакцинного штамма вируса у больного;
4) нарастание специфических антител в крови не менее, чем в 4 раза.
Заболевших детей с подозрением на ВАП необходимо госпитализировать и провести дифференциальный диагноз с полиомиелитоподобными заболеваниями, которые вызываются энтеровирусами, чаще всего группы ЕСНО или Коксаки, а также с легкими формами полиомиелита, вызванными «диким» штаммом полиовируса у прививавшегося ранее ребенка. Выделение вирусов ЕСНО, Коксаки или «дикого» полиовируса дает основание рассматривать заболевание не как осложнение вакцинации, а как нейроинфекцию, возникшую в поствакцинальном периоде.
ВАП регистрируется с частотой 1 случай на 2,5-3 млн доз вакцины. Однако относительная частота паралитических заболеваний, связанных с введением первой дозы вакцины, составляет 1 случай на 7 млн доз по сравнению с 1 случаем на 6,9 млн последующих доз вакцины. Еще реже отмечены заболевания после ревакцинации. Предрасполагающим фактором в развитии ВАП являются первичные симптомы иммунодефицита, в связи с этим следует исключить возможность контакта (семейного, бытового) подобных больных со здоровыми привитыми. Само собой разумеется, больным первичным иммунодефицитом, а также ВИЧ-инфицированным и особенно больным СПИДом прививки живой вакциной противопоказаны. Препаратом выбора для них является активированная полиомиелитная вакцина.
Лечение: Этиотропного лечения ВАП не имеется. Проводят разнообразную патогенетическую и симптоматическую терапию, подобную той, которую назначают при полиомиелите.
Осложнения после введения АКДС-вакцины, АДС и АДС-А-ана- токсинов. Наибольшее число поствакцинальных реакций и осложнений развивается после введения АКДС-вакцины. Реактогенность препарата обусловлена главным образом коклюшным компонентом вакцины и зависит от токсических свойств производственных штаммов коклюшного микроба, метода изготовления вакцины, концентрации микробов в прививочной дозе, а также от использованного сорбента. После введения АКДС-вакцины наблюдаются осложнение местного и общего характера. Иногда они могут сочетаться.
К местным формам осложнений относятся:
1. Образование большого инфильтрата в глубине мягких тканей. При отсутствии нагноения не требует лечения. Обратное развитие происходит через несколько дней. Нагноение встречается очень редко и требует хирургического лечения. Иногда одновременно проводят терапию антибиотиками местно и внутримышечно.
2. Местная аллергическая реакция с гиперемией кожи и значительным отеком. Лечение - антигистаминные препараты и раствор кальция хлорида внутрь. Местно - мази и пасты, содержащие антигистаминные средства. В резко выраженных случаях применяют кортикостероидные мази.
Общие реакции можно подразделить на несколько основных групп:
Токсические реакции сопровождаются гипертермией и интоксикацией. Возникают преимущественно в первые сутки, черв 6-10 ч после прививки. Отмечается ухудшение состояния ребенка: беспокойство или вялость, рвота, потеря аппетита, нарушение сна. Подобные состояния необходимо дифференцировать от наслоения интеркуррентных заболеваний или совпадения начала последних с прививкой. При этом следует учитывать, что температурная и общая реакция после прививки возникает, как правило, не более чем через сутки.
Токсические реакции могут протекать тяжело, особенно у детей раннего возраста. В таких случаях требуется госпитализация и оказание экстренной помощи в двух направлениях: ликвидация гипертермии и снятие интоксикации. Из антипиретиков применяют панадол, парацетамол, реже - аспирин в возрастных дозах.
При гипертермии, особенно, если высокая температура сопровождается возбуждением, рвотой, хороший терапевтический эффект оказывает внутримышечное введение литической смеси, состоящей из 1,0 мл 2,5%-ного р-ра аминазина, 1,0 мл 2,5%-ного р-ра пипольфена и 8,0 мл 0,5%-ного р-ра новокаина. Разовая доза смеси 0,1-0,15 мл/кг массы тела. Введение литической смеси можно повторять до 4-6 раз в сут. Хорошее воздействие оказывают физические методы охлаждения.
Однако применение тех или иных средств зависит от состояния кожных сосудов. Так, при покраснении кожных покровов, свидетельствующем о расширении кожных сосудов и сравнительно высокой теплоотдаче, показано наложение льда на область сонных и бедренных артерий, использование вентилятора с направлением на больного струи холодного воздуха. Если же ребенок при гипертермии резко бледен, что указывает на спазм периферических сосудов, показано растирание кожи смесью воды пополам со спиртом, назначение сосудорасширяющих средств: папаверина, эуфиллина, никотиновой кислоты в возрастных дозах.
Наряду с гипертермией обычно наблюдается интоксикация, для борьбы с которой требуется введение жидкости. Если ребенок может пить, его следует поить дробно, но обильно чаем с 2%-ным сахаром, можно давать смесь чая с 5%-ным р-ром глюкозы. Чаще приходится с целью дезинтоксикации вводить жидкость внутривенно - растворы глюкозы, плазмы, гемодез, неокомпенсан и др. Общее количество вводимой жидкости составляет 10-20 мл/кг массы тела. Следует подчеркнуть, что после введения анатоксинов (АДС, АДС-М) токсические реакции встречаются значительно реже, чем после введения вакцины АКДС и бывают менее тяжелыми.
Аллергические реакции развиваются обычно в первые 3-е сут. после введения вакцины, чаще в 1-е сутки и даже 1-е часы. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются высыпания: уртикарные, кореподобные, геморрагические. Иногда одновременно возникают артрал- гии. В некоторых случаях происходит обострение имевшихся ранее аллергодерматозов. Могут также отмечаться отеки Квинке. Значительно реже, чем кожные формы, наблюдаются симптомы респираторной аллергии: закладывание носа, синдром крупа, обструктивный бронхит, астматический приступ.
У детей раннего возраста изредка регистрируют коллапс, который может наступить через несколько часов и даже несколько дней после прививки. Для его клинической картины характерны внезапное резкое побледнение ребенка, иногда сопровождающееся цианозом, вялость, адинамия, холодный пот, снижение артериального давления. Иногда наблюдается кратковременная потеря сознания. Симптомы коллапса рассматривают как отодвинутую во времени анафилактическую реакцию. Такое состояние непродолжительно и проходит в течение 10-15 мин, как правило, до лечебного вмешательства.
Очень редко возникают тяжелые общие аллергические реакции с лихорадкой, многообразными аллергическими проявлениями и вовлечением в процесс не только кожи, но и почек, а также других внутренних органов. Изредка клиническая картина укладывается в синдромы гемолитико-уремический, Стивенса-Джонсона, Лайла. Эту форму патологии относят к токсико-аллергическим состояниям.
Лечение. При возникновении общих аллергических реакций применяют антигистаминные средства, которые вводят парентерально - 1%-ный р-р димедрола, 2,5%-ный р-р пипольфена, 2%-ный р-р супра- стина в суточной дозе 2-4 мг/кг массы тела. При возможности выбора препарата предпочтение отдают супрастину, одновременно назначают кальция хлорид или глюконат. При явлениях астматического бронхита к указанной терапии добавляют эуфиллин (2,4%-ный р-р) по 1-2 мл на 10-20 мл 10%-ного р-ра глюкозы, вводят внутривенно. Если аллергическая реакция не купируется и с самого начала носит очень тяжелый и генерализованный характер, прибегают к терапии кортикостероидными гормонами, чаще всего преднизолону, в средней суточной дозе 1-2 мг/кг массы тела внутрь или парентерально.
При тяжелых распространенных аллергических проявлениях ребенка необходимо госпитализировать. Осложнения со стороны нервной системы могут проявляться несколькими клиническими формами.
Пронзительный непрерывный крик (визг), который появляется преимущественно у детей первого полугодия жизни через несколько часов после прививки. Крик упорный, монотонный, на высоких тонах, «мозговой», может длиться от 1-2 до 10 ч. Ребенка трудно успокоить. Пронзительный крик связывают с остро возникшими ликвородинамическими нарушениями, вызывающей спазм сосудов головного мозга, отек мозговой ткани и сильную головную боль. Иногда такой крик предшествует развитию судорожного синдрома.
Наиболее частым проявлением поражения нервной системы является судорожный синдром (энцефалическая реакция). Судороги могут возникнуть на любое, но чаще первое введение вакцины, обычно на фоне гипертермии в 1-е сутки после прививки. Судорожные приступы носят самый различный характер: большие припадки тонико-клонических судорог с потерей сознания, с цианозом или без них. Продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Приступы могут быть однократными или повторными. При легких формах клиническая картина ограничивается вздрагиваниями и подергиваниями отдельных групп мышц.
Более редкими, но прогностически более серьезными являются афебрильные судороги. Они характеризуются большим полиморфизмом - развернутые приступы эпилептиформных судорог, локальные судороги, а также пропульсивные припадки - «кивки», «клевки», абсансы, вздрагивания, стереотипные подергивания отдельных групп лицевых мышц. Приступы обычно многократны, серийны, чаще возникают при засыпании или пробуждении ребенка. Они появляются в более поздние сроки - на 3-5-й день после вакцинации, а иногда и позднее.
«Малые» судорожные припадки в виде «кивков», «клевков», абсан- сов, остановки взора зачастую поздно диагностируют, так как мать не сразу обращает на них внимание и не придает им значения. Афебрильные судороги более злокачественны, чем фебрильные, труднее поддаются лечению, свидетельствуют, как правило, о предшествующих органических поражениях мозга и могут быть предшественниками развития эпилепсии.
Судорожные приступы являются показанием к обязательной госпитализации. При обследовании, которое проводят с целью дифференциального диагноза с нейроинфекциями или неинфекционными заболеваниями, исследуют ликвор, глазное дно, проводят рентгенографию черепа, электро- и ЭХО-энцефалографию. При фебрильных судорогах ликвор и глазное дно не изменены, однако нередко диагностируется внутричерепная гипертензия (изменения на рентгенограмме черепа, при ЭХО-графии, высокие сухожильные рефлексы). Частота энцефалических (судорожных) реакций после прививки АКДС-вакциной составляет 3-5 случаев на 100 тыс. привитых, а после прививок анатоксинами - 1 случай на 100 тыс. привитых, что практически не отличается от фоновых показателей; при этом афебрильные формы судорог не регистрируются.
Более редким заболеванием является поствакцинальный энцефалит. По литературным данным, он встречается с частотой 1-2 на 1 млн вакцинированных и развивается на 3-8-е сутки после введения АКДС- вакцины. На фоне гипертермии появляются общемозговые симптомы (возбуждение, вялость, потеря сознания, повторные, иногда непрерывные судороги), характерно появление пирамидных нарушений, подкорковых гиперкинезов, поражение отдельных черепно-мозговых нервов, парез конечностей. В основе мозговых поражений лежат выраженные расстройства мозгового кровообращения. Всегда необходимо помнить, что клиника энцефалита в поствакцинальном периоде может быть обусловлена присоединением различных бактериальных инфекций, осложненных энцефалитом или - чаще - вирусными энцефалитами. Последние могут быть следствием респираторно-вирусной, энтеровирусной, герпетической инфекции, с которыми и следует проводить дифференциальный диагноз.
Лечение энцефалитов симптоматическое. В терапии судорожных состояний применяют жаропонижающие и дезинтоксикационные средства. Активно проводят противосудорожную терапию. Для снятия судорог применяют 2%-ный р-р хлоралгидрата (в клизме!, после очистительной клизмы). Дозировка для детей грудного возраста 10-15 мл, детям от 1 года до 6 лет - 20-30 мл. При повторных судорогах наиболее эффективным средством является введение 0,5%-ного р-ра седуксена (диазепама), который применяют детям 4-5 мес. в дозе 0,5 мл, в возрасте от 7 мес. до 2 лет - 0,5—1,0 мл, старше 2-х лет - до 2 мл внутримышечно или внутривенно в 20%-ном р-ре глюкозы, капельно или медленно струйно.
В тяжелых случаях, если указанными выше средствами судороги снять не удается, используют ГОМК (оксибутират натрия), который вводят медленно внутривенно из расчета 50-100 мг/кг массы тела вместе с 30-50 мл 5%-ного р-ра глюкозы. Помимо указанных средств для снятия судорог, а также эмоционального двигательного возбуждения назначают фенобарбитал (люминал), обычно 2-3 раза в сутки в разовой дозе 2,5 мг/кг массы тела для грудных детей и 2,2 мг/кр - для детей старше года.
Одновременно с противосудорожной проводят и дегидратацион- ную терапию, для чего используют 25%-ный р-р магния сульфата, который обладает также и противосудорожным действием, в дозе 0,2 мл/кг внутримышечно 1 раз в день, в течение 3-5 дней. Для дегидратации применяют также внутривенное введение 20%-ного р-ра глюкозы, плазму или плазмозаменители. Наиболее выраженным действием обладает маннитол, который используют внутривенно, капельно или медленно струйное из расчета 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела (суточная доза). При первом введении используют половину суточной дозы.
С дегидратационной целью возможно применение диуретиков, например, лазикса (фуросемида) в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно.
Для назначения всех указанных средств должны быть сформулированы четкие показания. Так, при кратковременных однократных судорогах терапию можно ограничить введением люминала. Длительность его использования и схему дальнейшего лечения выбирают в зависимости от состояния ребенка, наличия или отсутствия у него других симптомов поражения нервной системы.
Нельзя забывать, что гипертермия и судороги могут быть также дебютом нейроинфекции, случайно совпавшей с прививкой. Поэтому, если судороги повторяются и быстрого улучшения состояния ребенка не наступает, в диагностических, а также и лечебных целях проводят люмбальную пункцию.
В лечении поствакцинального энцефалита, помимо указанной терапии, применяют кортикостероидные гормоны. В последние годы возможность развития энцефалита как токсико-аллергического осложнения АКДС-вакцинации ставят под сомнение, а наблюдаемую клиническую картину заболевания в поствакцинальном периоде приписывают интер- куррентным инфекциям. Так, Верховный суд Великобритании в 1988 г. вынес вердикт, что коклюшная вакцина не является причиной развития длительных и стойких поражений мозга. Об этом же свидетельствуют результаты патоморфологических исследований, проведенных ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
После тяжелых токсических, аллергических и особенно судорожных реакций введение АКДС-вакцины прекращается и в дальнейшем для вакцинации против дифтерии и столбняка применяют АДС-анатоксин.
Осложнения после введения коревой вакцин. Токсические (чрезмерно сильные) реакции возникают на 7-10-й день после прививки кори, т.е. в момент «разгара» вакцинальной реакции, и проявляются гипертермией, нарушением самочувствия, бледностью. Иногда возникают рвота и носовое кровотечение. Для лечения используют жаропонижающие и дезинтоксикационные препараты, антигистаминные средства.
Генерализованные аллергические реакции, встречающиеся, как правило, у детей с аллергически измененной реактивностью, характеризуются появлением уртикарий, отека Квинке, лимфоаденопатией, обычно появляются на высоте вакцинальной реакции.
Описаны редкие случаи геморрагического синдрома, что связывают с остро возникающей, но проходящей тромбоцитопенией. Иногда отмечают обострение ранее наблюдавшихся процессов: астматический приступ, ложный круп, ухудшение кожных аллергических проявлений.
Лечение: антигистаминные препараты, раствор кальция хлорида, в тяжелых случаях кортикостероидные гормоны.
Неврологические осложнения проявляются развитием энцефалической (судорожной) реакции на фоне гипертермии. Судороги обычно клонико-тонического характера, могут сопровождаться недлительной потерей сознания, обычно кратковременны (1-2 мин) и однократны. Общее состояние после ликвидации судорог быстро улучшается.
Лечение энцефалических реакций состоит в назначении жаропонижающих, противосудорожных и дегидратационных препаратов.
Частота развития энцефалических реакций находится в пределах 0,1-1 на 100 тыс. привитых. Описанные случаи развития энцефалитов в вакцинальном периоде по частоте (1 на 1 млн привитых) не отличаются от частоты энцефалитов неустановленной этиологии.
На фоне коревой вакцинальной реакции иногда возникают пневмония, отит, ангина, роль вакцинного вируса в их генезе не доказана. Терапия - антибактериальная и симптоматическая. Описано развитие абдоминального синдрома, который выражается приступами острых болей в животе на высоте вакцинальной реакции, что может быть связано с острым набуханием лимфатических узлов кишечника. В некоторых случаях при этом требуется консультация хирурга для исключения заболевания органов брюшной полости. Лечение симптоматическое.
Осложнения после введения паротитной вакцины. Паротитная вакцина является слабореактогенным препаратом. Осложнения после ее введения встречаются редко.
Токсические (чрезмерно сильные) реакции возникают в дни разгара вакцинального процесса (7-14-й дни после прививки) и характеризуют - ся высокой температурой тела, ухудшением общего состояния, рвотой, болями в животе без нарушения стула. При нарушенном стуле следует проводить дифференциальный диагноз с возможным присоединением кишечной инфекции. При сильных болях в животе показана консультация хирурга для исключения острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе панкреатита.
Лечение токсических реакций симптоматическое: жаропонижающие, при необходимости - дезинтоксикация.
Аллергические реакции могут развиваться в разные сроки после прививки, как правило, у детей с аллергическими проявлениями анамнезе. Возникают сыпи, чаще типа крапивницы, отек Квинке, что может сопровождаться повышением температуры тела.
Лечение: гипосенсибилизирующее (антигистаминные препараты, кальция хлорид), жаропонижающие.
Энцефалические (судорожные) реакции возникают редко в разгаре вакцинального процесса на фоне высокой температуры и являются, по сути, фебрильными судорогами.
Лечение: жаропонижающие и противосудорожные препараты. У отдельных детей вакцинация сопровождается развитием серозного менингита на 5-30-й дни после прививки, с острым началом, высокой температурой, сильной головной болью, иногда рвотой, наличием более или менее выраженных менингеальных симптомов. В этих случаях обязательна спинномозговая пункция. В ликворе находят лимфоцитарный плеоцитоз. Вакцинальный паротитный серозный менингит требует дифференциального диагноза с серозными менингитами другой этиологии, в частности, с энтеровирусными.
Источник: С.Т. Карагулова, В.С. Тойгомбаева, «ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Учебное пособие» 2009
А так же в разделе «Поствакцинальные осложнения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика »
- Понятие об инфекции и иммунитете
- Медицинские иммуно-биологические препараты (МБП)
- Специфическая профилактика инфекционных болезней
- Организация прививочного дела
- Схема загрузки бытового холодильника
- Профилактика поствакцинальных осложнений. Особенности вакцинации детей при некоторых заболеваниях и состояниях
- Эпидемиологический надзор за поствакцинальными осложнениями
- Расширенная программа иммунизации
- Тесты по разделу
- ЛИТЕРАТУРА