Как уже было указано, зара­женный организм как единственный источник инфекции конкретно сущест­вует в трех формах: 1) больной человек, 2) здоровый з а р а­зоноситель (человек), 3) зараженное животное. Среди них в эпидемиологии первое место в большинстве случаев принадлежит больному. Недаром издавна многочисленные наблюдатели, врачи и невра­чи, понимали значение больного как источника инфекции для окружающих. В соответствии с этим прекращение общения с больным, изоляция больно­го, недопущение въезда больного со стороны (карантины) стали уже давно самыми эффективными из применявшихся противоэпидемических мер.
Признание за инфекционным больным основной роли в распростране­нии инфекции находит ряд оснований.
Во-первых, существует немало болезней, при которых больной чело­век является единственно возможным источником инфекции. Другими словами, при подобных болезнях состояние инфекции (зараженности) рав­нозначно состоянию болезни. Таковы, например, проказа, чума, натураль­ная оспа, корь, сыпной тиф, чесотка и многие другие. Попытки некоторых авторов (Г. С. Кулеша, Г. Ф. Вогралик, Ш. Николь, Л. В. Падлевский и др.) распространить и на эти инфекции учение о здоровых носителях заразы не выдерживают критики, а приводимые обоснования этого неполноценны. Кроме того, как известно, правильность теории проверяется на практике. Известно, что проказа была чрезвычайно распространена в Европе в сред­ние и в начале новых веков. Затем она была полностью ликвидирована в ря­де стран путем изоляции больных. Ясно, что нельзя было бы достигнуть такого результата, если бы наряду с больными существовали здоровые но­сители. О том же говорит возможность полной ликвидации оспы в резуль­тате массовых прививок, доказанная на опыте многих стран. То же отсутст­вие здоровых носителей имеет место при сыпном тифе, чуме и т. д. Все эти примеры с несомненностью говорят о том, что больные люди представляют собой при многих инфекциях единственную форму, в которой источник инфекции может существовать в природе.
Во-вторых, больной является бесспорным и явным источником инфек­ции. Это позволяет выявлять его среди здоровых людей относительно легко и быстро. Кроме того, наличие больного всегда свидетельствует о наличии инфекции в данном месте, здоровые же носители при тех инфек­циях, при которых вообще такое состояние существует, чаще всего обнару­живаются и нередко концентрируются в наибольшем числе именно в окру­жении больного. Это имеет особенное значение при инфекциях с большим распространением и трудным выявлением здоровых заразоносителей (на­пример, полиомиелит, скарлатина).
В-третьих, в организме больного количество возбудителей болезни всегда во много раз больше, чем у резистентного к инфекции здорового носителя (работы О. О. Гартоха по дифтерии). Поэтому больной выделяет возбудителей во внешнюю среду в большем количестве, чем здоровый носитель.
В-четвертых, заболевание нередко сопровождается рядом болезнен­ных симптомов (кашель, понос, насморк и т. п. ), благоприятствующих рас­сеиванию возбудителя.
Наконец, в-пятых, тяжелое состояние больного нередко требует таких форм ухода (высаживание на горшок, перекладывание, переодевание и пр.), которые в значительной степени повышают опасность заражения для уха­живающих и вообще для окружающих.
В развитии и течении болезни мы различаем отдельные периоды — ин­кубационный, разгар болезни, реконвалесценция (выздоровление). Эти периоды соответственно различны и в эпидемиологическом отношении.
Период разгара болезни является в эпидемиологическом отношении самым неблагоприятным; к нему именно и относится все ска­занное выше, характеризующее состояние болезни как особенно опасное в смысле распространения инфекции среди окружающих.
Инкубационный период — это состояние, при котором заразное начало уже находится в организме, хотя его присутствие еще не отразилось на здоровье зараженного индивидуума. Это можно объяснить только тем, что количество возбудителей, поступающих в организм при за­ражении, бывает недостаточно, чтобы вызвать немедленное заболевание. Особенно наглядной иллюстрацией к этому положению служат пищевые токсикоинфекции (нередко неправильно относимые к пищевым отравле­ниям), при которых вследствие предварительно наступившего массового размножения патогенных (условнопатогенных) бактерий в подверг­шемся заражению пищевом продукте заболевание наступает обычно через несколько часов после приема в пищу этого продукта.
Хотя инкубационный период должен рассматриваться как несомнен­ное состояние носительства заразного начала, однако известно, что при многих болезнях этот период не играет существенной роли в распростра­нении инфекции. В заметной степени инфекция начинает распространяться лишь с развитием болезненных явлений. Все же с каждым днем инкубации количество патогенных микробов в организме нарастает. Таким образом, человек в периоде инкубации становится все более и более опасным как источник инфекции. Однако при вирусных (внутриклеточное расположение возбудителей) и некоторых других инфекциях, при которых в инкубацион­ном периоде возбудитель остается фиксированным в глубине тканей орга­низма, распространение инфекции становится возможным, как правило, лишь после того, как возникшие патологические процессы (катаральное воспаление слизистых, вскрытие нагноившихся или распад некротизиро­ванных участков и т. п.) создают для этого необходимые предпосылки. Для тех же инфекционных болезней, при которых выделение заразного начала из организма происходит легко (например, бактериальные инфекции ды­хательных путей, кишечные инфекции), инкубационный период, особенно конец его, может сопровождаться заражением окружающих. Так, напри­мер, это возможно в самом конце инкубационного периода при дифтерии, менингите, коклюше.
При холере нам неоднократно приходилось наблюдать случаи, когда у лиц, изолированных по поводу общения с больными, при бактериологи­ческом исследовании обнаруживались холерные вибрионы, а сами^их носи­тели вскоре после этого заболевали холерой. Обычно в таких случаях от момента взятия материала, давшего при исследовании положительный результат, до развития клинических явлений проходило не более 1V₂— 2 суток. По данным Клингера (1909), распределившего 812 случаев последу­ющих заболеваний в очагах брюшного тифа по срокам вероятного заражения от больного, на заражение в периоде инкубации отнесено 22,5% всех слу­чаев. Возможно, что такой вывод несколько переоценивает роль инкубацион­ного периода в распространении брюшного тифа. Это могло случиться, если автор отнес к категории последовательных заражений случаи одномо­ментного заражения обоих больных от одного и того же источника, но при различной длительности у них инкубационного периода. Такое предполо­жение особенно может быть отнесено к тем случаям, при которых автор предполагает заражение на первой неделе инкубационного периода. По­следний при брюшном тифе может продолжаться от 5—8 до 23 дней, иногда и долее. Однако эти оговорки не исключают полностью принципиального значения данных названного автора.
Учитывая сказанное, можно сделать вывод, что при некоторых болез­нях эпидемиологическое значение инкубационного периода ничтожно или оно вовсе отсутствует, при других же болезнях оно может быть приравнено к состоянию носительства заразного начала здоровыми людьми (заразо- носительство). Это дает основание французским авторам рассматривать инкубационный период как одну из форм носительства здоровыми людьми, выделяя эту категорию под названием «раннего носительства» (француз­ское «porteurs precoces»). С таким определением, однако, нельзя полностью согласиться. Конечно, подвергшийся заражению организм, находясь в инкубационном периоде, содержит в себе возбудителей. Но ведь каждый случай любой заразной болезни начинается с инкубационного периода. Определять такой обязательный для каждой инфекции период болезни как «здоровое носительство» значило бы стирать специфическое отличие этого состояния как особой формы течения инфекционного процесса.
Как известно, длительность инкубационного пе­риода при разных болезнях неодинакова. Это различие определяется своеобразием процесса развития их возбудителей! в организме, а также, по всей вероятности, особенностями реакции организма. Различная тяжесть течения одной и той же болезни у разных индивидуумов нередко находится в обратной зависимости от продолжительности инкубационного периода; если же сравнивать различные заразные болезни, у которых период инкуба­ции разнится, то такой зависимости не отмечается. Например, инкубацион­ный период такой легкой инфекции, как грипп, длится 1—2 суток, в то вре­мя как абсолютно смертельное бешенство может давать инкубацию про­должительностью в несколько месяцев и даже свыше года.
При хронических инфекциях болезненные явления'обычно развиваются постепенно, в связи с чем нередко граница между периодом инкубации и выраженной болезнью сглаживается, а сам инкубационный период мо­жет оказаться очень длительным. Так, при проказе инкубационный период определяется иногда в 5, 10 лет и более.
При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина, ме­нингит, эпидемический энцефалит, полиомиелит, брюшной тиф, холера, дизентерия) клиническое вы з’д о р о’в л е н и е больного далеко не всегда сопровождается освобождением его от возбудителей болезни. Такое состояние носительства рекон в’а л'е с ц е н т о в при одних инфекциях бывает кратковременным, и в этих случаях оно практически рас­сматривается как один из периодов болезни (скарлатина, холера). При дру­гих же инфекциях оно может оставаться весьма длительным, даже пожиз­ненным (брюшной тиф).
В то же время при многих острых инфекционных болезнях клиническое выздоровление совпадает с очищением организма от инфекции. В этих слу­чаях выздоравливающий уже не может быть распространителем заразы (корь, оспа и многие другие инфекции).
Своеобразным в этом смысле является сыпной (а также возвратный) тиф. При этой инфекции исчезновение возбудителя из крови, а вместе с тем и прекращение заразного состояния самого реконвалесцента совпадает приблизительно с моментом выздоровления (позже 1—2 дней после падения температуры вирус в крови не обнаруживается). Однако если на таком боль­ном остались вши (переносчики инфекции), питавшиеся кровью больного во время болезни, то он может рассеивать заразу среди окружающих посредст­вом этих вшей.
Считается, что у оспенного больного возбудители находятся в струпьях, покрывающих незажившие язвы на местах сыпи. Такой больной должен счи­таться освободившимся от инфекции лишь с момента окончания рубцевания (полное заживление рубцов).
Известный эпидемиологический интерес представляют также различ­ные формы течения инфекционной болезни. Типичная картина клинического течения болезни встречается в громадном большинстве слу­чаев. При некоторых болезнях преобладание типичных форм настолько выражено, что нетипичные случаи почти утрачивают всякое зна­чение. Таковы, например, естественно протекающие корь, натуральная оспа, сыпной и возвратный тифы и др. Так называемая митигированная корь или вариолоид у людей, привитых против соответствующих инфекций, представляет собой искусственно вызванное явление (артефакт). В то же время мы знаем болезни с исключительно полиморфной клини­кой, проявляющейся весьма разнообразно —от тяжелейших, молниенос­ных и смертельных форм до легчайших случаев, едва нарушающих общее состояние заболевшего (например, холера —от всегда смертельной «сухой» холеры до легкого холерного поноса, переносимого на ногах; дифтерия — от тяжелейших токсических форм до легкой дифтерийной ангины или насморка без повышения температуры и т. п.). Понятно, что именно при пос­ледней группе болезней с полиморфной клиникой наблюдается еще более легкая форма инфекции — носительство заразного начала внешне вполне здоровыми людьми (бациллоносительство), чего не бывает и не может быть при инфекциях, протекающих всегда в ясно выраженной форме.
Атипичность картины болезни может быть выражена прежде всего более тяжелым течением заболевания. В эпидемиологическом отноше­нии такие случаи не отличаются от типичных форм болезни. Гораздо больше привлекают к себе внимание эпидемиологов атипично протекающие случаи с более легким течением болезни. Их особый эпидемиологический интерес обусловливается двумя моментами. Во-первых, такие случаи могут представлять некоторые трудности для диагностики. Во-вторых, по мнению некоторых авторов, вследствие легкости течения болезни подобные боль­ные могут играть более активную роль в распространении инфекции.
Действительно, атипично протекающие случаи (например, скарлатина, проявляющаяся лишь в форме ангины, очень редко встречающийся сыпной тиф без сыпи и т. п.) для малоопытного врача или для малоквалифицирован­ного среднего персонала при учете лишь клинической картины могут пред­ставлять диагностические трудности. Поэтому желательна лучшая подго­товка медицинских кадров, поднятие на большую высоту преподавания клиники инфекционных болезней в медицинских учебных заведениях и ши­рокое использование в повседневной практике лабораторного и эпидемиоло­гического методов диагностики.
Вопросу об атипичных формах инфекционных болезней некоторые авто­ры склонны уделять чрезмерно повышенное внимание, что приводит нередко к ненужному осложнению и запутыванию вопроса. Так, часто приходится встречаться с утверждениями, что подобное течение свойственно в одинако­вой степени всем инфекционным болезням. Нередко измышляются совершен­но необоснованные теории (например, о том, что каждая эпидемия в данной местности должна почему-то обязательно начинаться с атипично протекаю­щих легких случаев заболеваний, и т. п.), создается ненужная и сбивающая с толку терминология. Наряду с терминами «атипичная», «латентная» и другими достаточно определенными наименованиями предлагаются обозна­чения: «невыраженная», «скрытая», «немая», «смазанная» и т. д. Квали­фикация врача именно в том и проявляется, чтобы уметь правильно распоз­нать сколько-нибудь неясные случаи, так как вполне выраженные случаи скарлатины, коклюша или сыпного тифа нередко хорошо распознают и лю­ди, не имеющие медицинского образования.
Для определения подобных состояний можно вполне обходиться про­стыми и ясными обозначениями, соответствующими той форме атипичного течения болезни, которая наблюдается в данном конкретном случае. Так, например, можно говорить об «абортивной форме» болезни в случаях, когда начавшееся вполне типичное заболевание внезапно обрывается и заканчи­вается необычно ранним выздоровлением. Такие случаи представляют нечастое явление, хотя иногда описываются клиницистами. «Амбулаторной формой» называют такие случаи заболеваний, когда больные переносят болезнь на ногах, не ложась в постель.
С эпидемиологической точки зрения все эти разновидности атипичного течения инфекции имеют тот интерес, что они труднее распознаются, чем типично протекающие заболевания. Это делает особенно актуальным разра­ботку таких объективных методов диагностики, которые обеспечивали бы возможно раннее и точное распознавание атипичных случаев.
Особая роль легких форм в распространении инфекции выражается в том, что больной при очень легком заболевании сохраняет большую подвижность. В связи с этим он может в большей степени, чем при выражен­ных клинических формах, угрожать рассеиванием заразного начала. Действительно, это имеет место при особенно легко передающихся заразных болезнях (дифтерия, скарлатина, полиомиелит и некоторые другие инфек­ции дыхательных путей). В большинстве же случаев (кишечные инфекции и др.) эти особенности легких заболеваний компенсируются такими их свойствами, как более короткая продолжительность или меньшая выражен­ность опасных симптомов (понос, кашель и т. п.), отсутствие необходимости в уходе и т. п. В этом смысле можно сказать, что легкие случаи инфекций в эпидемиологическом отношении занимают промежуточное место между типичными случаями болезни и носительством здоровых людей.
Состояния, известные в литературе под названием «бессимптомной» или «непроявляющейся» инфекции (infection inapparente Ш. Николя), в эпи­демиологическом, а по существу и в патогенетическом отношении ничем не отличаются от носительства здоровых людей (см. ниже).
Наконец, следует остановиться на хронической инфекции. Хронически протекающие инфекционные процессы с эпидемиологической точки зрения должны быть охарактеризованы как длительно существующие источники инфекции. Поэтому в зависимости от способа заражения (меха­низма передачи возбудителя) хронические инфекционные процессы (напри­мер, туберкулез, проказа, сифилис, трахома, парша, глистные болезни и т. п.) при отсутствии эффективных мер борьбы с ними сопровождаются более или менее интенсивным распространением инфекции на новых лиц. В результате этого к старому источнику инфекции добавляются вновь образовавшиеся, также хронические, источники инфекции. Короче говоря, хронические инфекции всегда имеют тенденцию к поголовному охвату населения. Только организованным противодействием этому процессу (изо­ляция или излечение больных, устранение возможности заражения, иногда иммунизация, санитарно-просветительная работа, социально-гигиенические мероприятия и пр.) можно добиться благоприятных результатов вплоть до полной ликвидации некоторых из них. Общеизвестны примеры из этой об­ласти. Таковы трахома с ее почти поголовным распространением в неко­торых местностях и огромные успехи в борьбе с этой инфекцией, достиг­нутые в нашей стране после Великой Октябрьской социалистической революции; обширное, иногда почти поголовное распространение бытового сифилиса в некоторых его очагах в дореволюционной деревне и громад­ное снижение заболеваемости этой инфекцией за последние десятилетия. Такие хронические паразитарные болезни, как анкилостомоз и шистозо- моз, поражающие несметное количество человеческого населения в тро­пических странах (ориентировочные цифры пораженных каждой из этих болезней определяются в 300—600 млн. человек и более), особенно ярко под­черкивают важнейшую эпидемиологическую черту хронических инфекций.