Кроме рассмотренных выше трех систем (пищеварительной, дыхательной и кровеносной), местом поселения различ­ных паразитов может быть и обширная поверхность тела. Послед­няя покрыта кожей с ее придатками (волосы, ногти), а также наруж­ными слизистыми оболочками (глаза, половые органы, отчасти рот), где также могут селиться различные паразиты. Кроме того, к этой же группе относятся случаи, когда микробы используют для своего поселения и развития глубжележащие ткани, обнаженные от нормальных покровов (раневые инфекции). Несомненно, возникновению большого числа инфекций этой группы содействовало то обстоятельство, что поверхностные покровы тела непосредственно обращены в сторону внешнего мира и обладают большой протяженностью. Среди инфекций этой группы преобладают хронические формы и только раневые инфекции дают остро протекающие заболевания.
Чтобы хорошо понять механизм передачи при инфекциях этой группы, надо иметь в виду следующие моменты. Казалось бы, в результате поверх­ностного расположения инфекционного процесса передача этого рода инфек­ций должна происходить особенно легко и для этого может быть достаточно простого соприкосновения.
Однако, во-первых, надо учесть то обстоятельство, что паразит живет за счет пораженных им тканей и потому не может находиться постоянно на самой поверхности тела. Здесь, как и при всякой другой инфекции, должно произойти (в качестве первого звена механизма передачи инфекции) выде­ление возбудителя из зараженного организма во внешнюю среду. Это обычно совершается в результате отделения частиц пораженных тканей (волос, чешуек эпидермиса, струпьев от расчесов и т. п.) или патологических вы­делений воспаленных органов (слизь, гной и т. п.). Заключительная фаза
7 Общая эпидемиология

процесса—внедрение возбудителя в новый организм—при раневых и приближающихся к ним по механизму передачи инфекциях происходит через повреждения покровов, даже самые незначительные. Но в этой груп­пе существует также некоторое число возбудителей, обладающих такими приспособлениями, которые позволяют им активно внедряться в ткани не­поврежденных покровов (грибки парши и стригущего лишая, чесоточный клещ, личинки анкилостомы). По-видимому, и слизистые оболочки доступны для некоторых возбудителей без предварительного их повреждения (тра­хома, гонорея, молочница и т. п.).
Во-вторых, и здесь отмечается некоторая дифференцировка возбудите­лей; например, волосистые покровы имеют свои специфические инфек­ции, слизистые оболочки —свои; даже кожа не везде оказы­вается вполне однородной: так, чесоточный клещ не может пара­зитировать в коже ладони (по­этому начальные поражения че­соткой так часто обнаружи­ваются в межпальцевых склад­ках тыльной поверхности ки­сти). Следовательно, не всякое механическое соприкосновение способно повлечь за собой за­ражение, не говоря уже о том, что в некоторых случаях непо­средственное соприкосновение здоровой и пораженной тканей просто не осуществимо: напри­мер, физически невозможно за­разить трахомой здоровый глаз от больного глаза через непо­средственное соприкосновение этих органов. Почти невозможна также передача раневой инфек­ции путем непосредственного соприкосновения инфицирован­ной раны с неинфицированной. Наконец, очень трудно признать нали­чие прямой передачи даже при заражении паршой или стригущим лишаем волосистой части головы. Таким образом, и в этой группе, как правило, среднее звено механизма передачи инфекции (участие внешней среды) полностью сохраняет свою роль и значение (рис. 26).
И все же только при этой группе инфекций мы впервые встречаемся с несколькими заразными болезнями, при которых механизм передачи зара­зы осуществляется путем прямого соприкосновения зара­жающего и заражающегося органа. '
Этим способом, т. е. без участия внешней среды, инфекция передается при венерических болезнях в процессе полового акта. Но уже при так называемом внеполовом заражении венерическими болезнями (например, при заражении сифилисом через посуду общего пользова­ния, при переносе гонорейной инфекции с половых органов на конъюнк­тиву глаз ит. п.) наблюдается обычный механизм передачи инфекции с учас­тием факторов внешней среды (посуда, руки, полотенце и т. п.).
Передача инфекции без участия внешней среды совершается также при двух болезнях, при которых заражение осуществляется через укус (бешенство и содоку, или болезнь укуса крыс).
При всех других инфекциях наружных покровов заражение в резуль­тате непосредственной передачи возбудителя от зараженного организма здоровому без участия факторов внешней среды, вопреки широко рас­пространенному мнению, возможно лишь в виде исключения, при том не чаще, чем это может иметь место при инфекциях, относящихся к дру­гим группам (например, заражение патологоанатома при нанесении себе пореза во время вскрытия заразного трупа при условии, что патогенез данной инфекции совместим с таким способом заражения).
Факторами переноса возбудителей большинства инфек­ций наружных покровов являются одежда, головные уборы, полотенца, постельные принадлежности, посуда, тазы для умывания, ванны, вода, используемая для мытья несколькими лицами, предметы ухода, пере­вязочный материал, недостаточно простерилизованные хирургические инструменты, инструменты и предметы, наносящие ранения, и т. п.; боль­шую роль играют также загрязненные руки человека. Все эти предметы не могут служить сколько-нибудь благоприятной средой для длитель­ного сохранения на них патогенных микробов. Поэтому возбудители инфек­ций наружных покровов должны выработать в себе известную, а иногда и очень высокую устойчивость, по крайней мере не меньшую, чем устой­чивость возбудителей кишечных инфекций. Лишь возбудители венери­ческих болезней, бешенства и содоку, как передающиеся непосредственно, без участия внешней среды, совершенно не обладают жизнеспособностью во внешней среде либо обладают ею в самой ничтожной степени. То же можно сказать и в отношении культивирования их на искусственных питательных средах.
Эпидемиология инфекций этой группы в основном характеризуется тем, что распространение именно этих инфекций в наибольшей степени зависит от бытовых условий. В общем можно сказать, что эти болезни поддерживаются несоблюдением элементарных гигиенических требований, отсутствием индивидуальных предметов обихода, крайней скученностью и пр.
Некоторым своеобразием отличаются раневые инфекции. Так как обязательным условием развития любой раневой инфекции является нарушение целости наружных покровов (травма), то и эпиде­миология этих инфекций находится в прямой зависимости от степени раз­вития и характера травматизма среди населения. Отсюда и связь этой категории инфекций с военным (как наиболее массовым) травматиз­мом, а в мирное время — с травматизмом сельскохозяйственным, про­мышленным, уличным и бытовым.
Специальный эпидемиологический интерес представляет специфиче­ское или факультативное участие в распространении некоторых инфек­ций наружных покровов живых переносчиков — членистоно­гих. В этом случае приходится иметь дело как с инфекциями, специфи­ческими переносчиками которых служат кровососущие эктопаразиты (кожная форма лейшманиоза, или пендинская язва, кожная форма бартонел- леза, или перуанская бородавка — verruga peruviana), так и с такими инфекциями, возбудители которых могут передаваться и другими факто­рами, но в распространении которых различные виды мух играют более или менее существенную роль (некоторые формы инфекционных конъюнк­тивитов, вероятно, фрамбезия и некоторые другие инфекции наружных покровов, кожная форма сибирской язвы).
Вообще здесь следует отметить, что эпидемиология большинства инфек­ций наружных покровов изучена недостаточно.
Меры борьбы с инфекциями наружных покровов должны быть направлены главным образом по линии оздоровления быта и внедрения в жизнь населения культурных навыков, чем нарушается механизм передачи их возбудителей от одного индивидуума к другому. Наряду с этим необходима широкая диспансерная система учета и лече­ния таких больных, что особенно настоятельно требуется ввиду большого количества хронических форм среди инфекций этой группы. Обезвре­живание источника во многих случаях чрезвычайно облег­чается тем, что болезненные процессы при этих инфекциях располагаются поверхностно и сравнительно легко доступны различным методам лечения (медикаментозному, хирургическому, физическим). По числу инфекций эта группа наиболее многочисленна — в нее входит более 30% всех заразных болезней. Во избежание повторений приведем перечень бо­лезней по подгруппам. Следует отметить, что различия в характеристике подгрупп инфекций наружных покровов выражены довольно резко.
Подгруппа I состоит из типичных инфекций наружных покровов (кожа и ее дериваты, слизистые глаза и полости рта). Для зара­жения некоторыми из них, быть может, и необходимо поверхностное повре­ждение кожи, что сближает эту подгруппу с раневыми инфекциями. Однако все инфекции этой подгруппы характеризуются поверхностным располо­жением патологического процесса. Это обусловливает сравнительно легкое выделение заразного материала на поверхность тела (а значит, и во внеш­нюю среду). В подгруппу I входят трахома, инфекционные конъюнктивиты (много форм), молочница, инфекционные стоматиты (много форм), чесотка, парша, стригущий лишай (много форм), фрамбезия, бородавки, пти- риаз, контагиозный моллюск, группа бластомйкозов (много форм), группа дерматомикозов (много форм), группа споротрихозов (много форм), группа стрептотрихозов (много форм) (всего приблизительно 15 единиц).
Подгруппу 11 составляют раневые инфекции, для внедрения которых обязательно требуется хотя бы незначительное нарушение целости наружных покровов. За внедрением возбудителя может следовать более или менее глубокое проникновение его в ткани, но всегда без возникнове­ния при этом новых механизмов (путей) выделения инфекции. К этой под­группе относятся рожа, столбняк, газовая гангрена, инфекция кожи и глуб- жележащих тканей гноеродными бактериями (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, гнойные травматические артриты, остеомиелиты, менингиты, энцефалиты и т. п.), инфекция ран бактерией синего гноя, кожные формы сибирской язвы, лейшманиоза и бартонеллеза (verruga peru­viana), мадурская стопа, вакцина (коровья оспа), паравакцина (всего около 10 единиц).
Подгруппу 111 составляют несколько заразных болезней, возбудители которых при заражении либо проникают через поврежденную слизистую оболочку рта или кожу (т. е. по типу возбудителей раневых инфекций), либо сами нарушают их целость. Отсюда они распространяются в глубже- лежащие ткани или в отдаленные органы (подкожная клетчатка, кишеч­ник, подслизистая ткань тазовых органов и т. п.) по лимфатической и крове­носной системе или благодаря собственной активной подвижности. Место их конечной локализации является и местом выделения во внешнюю среду. Сюда относятся актиномикоз, сап и ящур, анкилостомидозы (2 формы) и шистозомозы или бильгарциозы (несколько форм) (всего около 5 единиц).
Подгруппа IV состоит из двух инфекций —бешенства и содоку, пере­даваемых посредством укуса зараженным животным, почему они и отно­сятся к категории зооноз. При заражении укусом животного возбудители из места проникновения (рана от укуса) распространяются тем или иным путем в организме, достигают слюнных желез и выводятся через послед­ние в полость рта со слюной, после чего возникает возможность дальней­шей передачи инфекции.
Наконец, подгруппа V представлена четырьмя венерическими болезнями: сифилис, гонорея, мягкий шанкр и паховой гранулематоз, или болезнь Николя—Фавра. Механизм передачи этих инфекций был указан выше. .