Кишечные инфекции.

Просматривая ряд эмпирических классификаций (Абрамов, В. М. Берман, Н. К. Розенберг и др.), нельзя не обратить внима­ние на то, что в каждой из них неизменно фигурирует кишечнаягруп- п а (иногда под различными обозначениями). Даже у авторов, вовсе не придерживающихся какой-либо классификации, среди беспорядочного ряда инфекций брюшной тиф, дизентерия и холера следуют обычно друг за дру­гом. Следует упомянуть, что определение «кишечные инфекции» уже давно широко применяется в практической эпидемиологии.
Возникает вопрос: как лучше всего называть эту группу болезней? Наряду с термином «кишечные инфекции» приходится встречать определе­ние «желудочно-кишечные инфекции», а также «инфекции пищеварительного
6 Общая эпидемиология
тракта». Надо отметить, что передний отдел пищеварительного тракта (рот, зев, глотка) анатомически, а частью и функционально чрезвычайно тесно связан с системой дыхательных органов. Поэтому при инфекционных процес­сах, возбудители которых локализуются в указанных органах, обычно дей­ствует механизм передачи, свойственный инфекциям дыхательных путей. Следующие два отрезка пищеварительного тракта — пищевод и желудок — не поражаются специфическими инфекционными процессами (пищевод — из-за быстроты прохождения пищевого комка и характера выстилающей его слизистой оболочки, желудок — вследствие неблагоприятного химического
состава содержимого). Таким образом, только в кишечнике с придаточными к нему органами (печень) сосредоточиваются все инфекционные процессы разби­раемой нами группы. Следова­тельно, «кишечная группа» есть самое правильное для нее опре­деление.
Механизм передачи инфек­ции в этой группе весьма харак­терен и резко отличает ее от всех других болезней. Находящиеся в кишечном содержимом возбу­дители инфекций имеют лишь один естественный путь вы­ведения во внешнюю среду — через задний проход при дефекации. Процесс пере­дачи заразного начала должен завершиться попаданием его также в кишечник заражающе­гося субъекта, причем и для это­го существует лишь один един­ственный путь — через рот. При этом зараза проникает, конеч­но, не в чистом виде, а с теми материалами, которые поступают через рот, т. е. с пищевыми веществами или с питье­вой водой. Занос возбудителя той или иной кишечной инфекции на пищевые продукты или в питьевую воду происходит во внешней среде, т. е. в средней фазе механизма передачи (рис. 21).
Этот на первый взгляд маловероятный факт — перенос патогенных микробов с фекалий на пищевые продукты или в воду — должен произойти с помощью каких-то элементов, входящих в состав внешней среды. Такие элементы, как уже указывалось, обычно называются факторами переноса заразного начала. В качестве случайного фактора такую роль может сыграть любой предмет внешней среды. Эпидемиолог, конечно, должен считаться с этим обстоятельством, но на первое место всегда надлежит ставить те факторы, посредством которых перенос инфекции происходит не случайно, а закономерно.
Таким фактором в данном случае может явиться прежде всего вода. Известно, как часто открытые водоемы (реки, пруды, ручьи и т. д.) исполь­зуются для спуска в них нечистот. Возможны и другие пути загрязнения воды открытых водоемов, например, сброс фекалий при судоходстве и спла­ве плотов (леса), смыв загрязненной почвы талыми и дождевыми водами и т. п. Вода колодцев может загрязняться при просачивании нечистот через
почву из близко расположенных отхожих мест, выгребных ям и т. п., а также путем занесения возбудителей непосредственно в шахту колодца грязными ведрами, при стирке грязного белья на срубе колодца и т. п. Наблюдаются случаи фекального загрязнения питьевой воды даже в ком­натных бачках загрязненными руками. Разумеется, в воду заносятся возбу­дители инфекционных болезней, если в нее попадает кал больных или за­разоносителей.
Если питьевая вода может загрязняться фекалиями в результате прямого или почти прямого их попадания в водоемы, то такой же спо­соб загрязнения пищевых продуктов почти невозможен. В этом случае гораздо большую роль играют непрямые пути заражения, осущест­вляющиеся с помощью некоторых факторов внешней среды. Не останав­ливаясь на редких и случайных способах, можно сказать, что важнейшими факторами этого рода являются, во-первых, мухи и, во-вторых, загряз­ненные человеческие руки. Мухи переносят инфекцию на пищевые про­дукты, загрязняясь заразным материалом при постоянных посещениях мест скопления нечистот; руки же заразоносителей могут легко загряз­няться при нарушении ими правил личной гигиены, а у лиц, ухаживаю­щих за больными кишечными инфекциями, при несоблюдении необходимых предосторожностей. Когда такими загрязненными руками приготовляют или раздают пищу, она неминуемо загрязняется возбудителями заразных болезней.
Наконец, в некоторых случаях пищевые продукты могут загрязняться сточными водами (фекальными). Это возможно, если сточные воды или нечи­стоты используются для поливки овощей, употребляемых в сыром виде (салат, огурцы и пр.). Таким путем особенно легко распространяются неко­торые виды гельминтов, но могут возникать и эпидемии брюшного тифа и других кишечных инфекций.
Сказанное выше ясно показывает, что механизм передачи возбудителей кишечных инфекций по самой своей природе (необходимость проникновения через рот фекально загрязненных предметов) осуществляется в довольно сложной форме. Как правило, здесь в передаче возбудителя участвует несколько (цепь) факторов, последовательно передающих его от одного к другому, пока он от источника продвинется до нового заражающегося лица. Такой способ передачи носит название «эстафетной перед а- ч и». Отдельные факторы, участвующие в этом процессе передачи, могут быть подразделены на «промежуточные» и «конечные». (3. И. Халабуда). В качестве конечных факторов, как правило, играют роль пищевые продук­ты и питьевая вода.
Вследствие отмеченной особой природы этого механизма передачи, исключающей его непосредственное осуществление, он нередко совершается с некоторым разрывом во времени и в пространстве, а это требует от возбу­дителей кишечных инфекций более или менее выраженной устойчивости к пребыванию во внешней среде. Конечно, как все паразиты, они испытыва­ют в той или иной форме неблагоприятное действие внешней среды. В соот­ветствии с конкретными условиями механизма передачи при отдельных заразных болезнях этой группы степень устойчивости возбудителя варьи­рует в довольно широких пределах, но столь мало устойчивых форм, какие нам встретятся в других группах болезней, здесь не может существовать. Вместе с тем наиболее устойчивые из известных живых организмов споровые патогенные бактерии принадлежат именно к кишечным паразитам травояд­ных животных, поскольку в пастбищных условиях механизм их передачи предъявляет особенно высокие требования к устойчивости возбудителя.
Действительно, все бактериальные возбудители этой группы инфекций обладают более или менее выраженным сапрофитизмом при попадании во внешнюю среду (способность переживать в воде, почве и др. в течение нескольких часов, дней и дольше). Все они без труда культивируются в лабо­раторных условиях. Относящиеся к этой группе животные паразиты — гли­сты —либо выделяют яйца, весьма устойчивые к воздействиям внешней сре­ды, либо в качестве «внешней среды» (по отношению к главному хозяину) используют тело своих вторых хозяев, сохраняя в них паразитическое состояние.
Определение важнейших факторов переноса инфекции во внешней сре­де позволяет нам наметить хотя бы в самой общей форме основные эпидеми­ологические черты, характеризующие кишечные инфекции.
Различия между ними и особенности, присущие каждой из них, подле­жат рассмотрению в частной эпидемиологии.
Наличие такого исключительно важного фактора переноса возбудителей кишечных инфекций во внешней среде, каким являются мухи, и сезонный характер этого фактора (по крайней мере в странах с умеренными климатом) не могут не сказываться в резко выраженном сезонном (летне-осеннем) подъеме заболеваемости кишечными инфекциями.
Питьевая вода в распространении возбудителей некоторых кишечных инфекций обусловливает особый тип так называемых водных эпи­демий.
Пищевые продукты массового потребления, особенно молоко, подверга­ются фекальному загрязнению чаще всего через руки неопрятных заразоноси­телей, участвующих в их приготовлении, обработке и распределении. Такие загрязненные продукты обусловливают особый тип «пищевых э п и д е­м и й», размер которых зависит от количества лиц, потреблявших заражен­ный пищевой продукт.
Значительная роль загрязнения рук в распространении кишечных инфек­ций позволяет говорить о зависимости уровня заболеваемости от степени развития санитарной культуры.
Механизм передачи кишечных инфекций требует некоторой активности таких факторов, которые отнюдь не действуют постоянно и повсеместно. Поэтому кишечные инфекции не могут быть отнесены к наиболее распростра­ненному и легко передающемуся типу инфекционных болезней. Даже в мест­ностях с исключительно высокой заболеваемостью кишечными инфекциями мы почти никогда не наблюдаем поголовного охвата всего населения этими инфекциями. Вследствие этого при кишечных инфекциях никогда не наблю­дается сплошной естественной иммунизации всего населения с последующим самопроизвольным прекращением заболеваемости. Наоборот, с устранением отдельных факторов переноса инфекции наблюдается снижение заболевае­мости, которое идет и далее, несмотря на то что при этом количество иммун­ного населения все более сокращается, а количество восприимчивого нара­стает. Лишь хронические заразные болезни этой группы (гельминтозы) обнаруживают тенденцию к широкому распространению и при отсутствии организованного противодействия могут приводить иногда (анкилостомоз, энтеробиоз и др.) к поголовному или почти поголовному заражению насе­ления.
Указанные здесь основные черты эпидемиологии кишечных инфекций позволяют нам совершенно уверенно наметить и основную линию борьбы с этой группой инфекционных болезней: а) изоляция больных и отстранение носителей от пищевого дела и водоснабжения, б) нейтрализация или уничто­жение факторов передачи инфекции, а именно: эффективные меры уничто­жения мух; упорядочение водоснабжения и питания, исключающее всякую возможность фекального загрязнения питьевой воды и пищевых продуктов, поднятие уровня санитарной культуры населения. Прививки (активная иммунизация) играют роль дополнительного мероприятия, особенно пока­
занного при высокой заболеваемости и невозможности добиться быстрого снижения ее указанными выше мерами. В военной обстановке поголовные прививки имеют исключительно большое значение.
На долю кишечных инфекций из общего числа инфекционных болезней приходится около 25%. К ним относятся холера, брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия бактериальная, дизентерия амебная, бруцеллез, возможно, инфекционный (вирусный) гепатит, инфекционная (лептоспирозная) желтуха, безжелтушный лептоспироз (водная лихорадка), вероятно, пситтакоз и орнитоз, инфекционные поражения кишечника, вызы­ваемые патогенными простейшими, энтериты, вызываемые условно патоген­ными расами кишечной палочки, токсикоинфекции сальмонеллезные, стафилококковые и ботулизм, гельминтозы, вызываемые крупными ленточ­ными гельминтами, имеющими промежуточного хозяина, гименолепидоз, эхинококкоз, аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз, трематодозы с лока­лизацией возбудителя в желчных ходах печени (фасциолез, описторхоз и др.), трихинеллез, ришта (около 25 единиц).
Вся группа кишечных инфекций представляется достаточно монолит­ной, а входящие в ее состав отдельные инфекции более или менее однород­ны по ряду признаков, которые были перечислены. Это единство группы выступает особенно наглядно при сравнительной характеристике отдельных групп, представленных в нашей классификации. Однако между инфекциями, входящими в группу, имеются и некоторые довольно существенные различия. Это дает основание для попыток углублять классификацию в направлении рационального распределения входящих в группу инфекций на подгруппы. Для этого необходимо лишь найти соответствующий объективный признак.
Конечно, при группировке множественных однородных предметов мо­гут возникать различные формы заинтересованности чисто утилитарного порядка. Например, клиницист, подходя с позиций организации клиниче­ского ухода за больными, может распределить кишечные инфекции на требу­ющие постельного содержания больного и не требующие такого содержания, а дезинфекционист распределит их на требующие дезинфекционных меро­приятий, требующие дератизационных мероприятий и нуждающиеся в прове­дении санитарно-гигиенических мер. Но подобные приемы не могут претен­довать на то, чтобы послужить основой естественнонаучной классификации.
Напомним, что в основу всей нашей классификации положен комплекс­ный признак «механизм передачи+локализация возбудителя в организме». Конечно, в пределах группы основной тип механизма передачи сохраняется неизменным. Но надо считаться с тем, что в процессе эволюции возбудитель не всегда приспособлялся просто к локализации в кишечнике, которая непо­средственно обеспечивала ему соответствующий механизм передачи. В этих случаях наш основной признак «механизм передачи-(-локализация» прояв­ляется в форме ряда вариантов, причем варианты локализации становятся элементами патогенеза в развитии данного инфекционного процесса.
Основываясь на этом признаке, группу кишечных инфекций можно под­разделить на четыре подгруппы.
Подгруппа I — типичные кишечные инфекции, возбу­дители которых, как правило, за пределы пищеварительного тракта не рас­пространяются. Сюда относятся холера, дизентерия бактериальная, гель­минтозы, вызываемые крупными ленточными паразитами, гименолепидоз, энтеробиоз и трихоцефалез, трематодозы с локализацией в желчных ходах печени, инфекционные поражения кишечника, вызываемые различными воз­будителями, не выходящими за пределы кишечника (например, некоторые патогенные простейшие, патогенные расы кишечной палочки и т. п.).
Подгруппа II — токсикоинфекции. По механизму передачи эта подгруппа аналогична подгруппе!. Заражению предшествует интенсивное
размножение возбудителя в пищевом продукте, как полагают, с накоплением в нем ядовитых веществ. Сюда относятся ток- сикоинфекдии, возбудителями которых являются бациллы ботулизма, саль­монеллы, стафилококки и, может быть, некоторые другие бактерии. В про­цессе инфекции несомненно имеет место распространение возбудителя за пределы кишечника (бактериемия), но степень этого процесса изучена недо­статочно.
Подгруппа III. В эпидемиологическом отношении болезни этой подгруп­пы в большинстве случаев такие же типичные кишечные инфек­ции, как и подгруппы I и II. Однако возбудители иногда или посто­янно распространя­ют с я в организме за пре­делы кишечника, что влияет на патогенез инфек­ционного процесса и частич­но на детали механизма пе­редачи, не нарушая существа последнего. Сюда относятся дизентерия амебная, аскари­доз, трихинеллез и эхинокок- коз (последние две болезни человека представляют ре­зультат случайного в биоло­гическом отношении зараже­ния, не влекущего за собой дальнейшего распространения паразита).
Подгруппа IV —в общем типичные кишеч­ные инфекции. Одна­ко при них возбудитель, не нарушая своей кишечной локализации (кроме ришты), проникает в к р о в ь. В результате наступающей бактериемии и способности к про­хождению через ткани своего хозяина возбудитель получает возможность дополнительного выхода во внешнюю среду через выделительные органы (почки, молочные железы и пр.). Частично же паразит через печень и желчные ходы возвращается в кишечник. Сюда относятся брюшной тиф, паратифы А и В, бруцеллез, инфекционная желтуха, водная лихорадка, и, вероятно, пситтакоз. При заражении риштой паразит полностью мигри­рует из кишечника и поселяется в подкожной клетчатке, откуда через кожные фистулы выделяет свои яйца во внешнюю среду (в воду при ку­пании человека) (рис. 22).
Из сказанного ясно, что в патогенезе всех инфекций этой группы кишечнику всегда принадлежит существенная роль.

Источник: Проф. Л. В. Громашевский, «Общая эпидемиология» 1965

А так же в разделе «Кишечные инфекции. »