Эта группа инфекционных болезней взывается возбудителями, которые имеют первичную и основную локализацию в к р о в и. Сюда относятся те инфекции крови, возбудители кото­рых попадают в кровяной ток прямо из внешней среды и здесь находят для- себя те условия, к которым они приспособлены. Однако сюда, как правило, не относятся инфекции, возбудители которых оказываются в крови вторич­ным путем в результате проникновения их из места первичной локали­зации.
Но каков же может быть механизм переноса возбудителя из крови одно­го индивидуума в кровь другого? Кровеносная система в отличие от рас­смотренных ранее пищеварительной и дыхательной замкнута. При этих условиях передача инфекции возможна лишь при посредстве сосущего кровь переносчика.
Паразит, выработавший в себе органотропность к крови человека, дол­жен был одновременно приспособиться к существованию в организме пере­носчика. То, что мы представляли в предыдущих случаях как момент выве­дения заразного начала из зараженного организма в окружающую среду, в данном случае осуществляется в акте сосания зараженной крови перенос­чиком; момент же введения заразного начала в организм заражающегося индивидуума превращается здесь в инокуляцию (внедрение, привитие) воз­будителя переносчиком при сосании крови здорового субъекта. Сама же внешняя среда в этом случае представлена живым перенос­чиком (рис. 25), а возбудитель становится вечным пара­зит о м, лишь меняющим поочередно двух своих хозяев—человека (resp. животное) и членистоногого переносчика. Последний и является в этом случае единственным фактором передачи инфекции. Следует подчеркнуть, что в этом случае приспособление микроба обычно строго специфично, т. е. каждый возбудитель имеет определенного перенос­чика, к которому он очень стойко приспособлен. Так, единственным пе­реносчиком малярии является комар рода Anopheles (несколько видов), сыпного и возвратного тифа — вошь, африканской сонной болезни —муха цеце (глоссина) и т. д.
Обнаружение специфического переносчика открывает кратчайший путь к пониманию многих эпидемиологических закономерностей, харак­теризующих инфекционную болезнь с локализацией возбудителей в крови.
Во-первых, характерным признаком большинства кровяных инфекций является ихэндемичность с локализацией очагов в определенных географических районах или местностях, где существует данный перенос­чик. Общеизвестна эндемичность малярии в местностях с наличием кома- ров-переносчиков этой болезни; желтая лихорадка может распространяться лишь в тех местностях, где живет переносчик этой болезни —комар Аёdes aegypti. Названия ряда болезней, как, например, лихорадка Скалистых
гор, африканская сонная болезнь, средиземномор­ская лихорадка и т. д., подчеркивают территори­альную ограниченность их распространения. Указан­ные инфекции, как прави­ло, наблюдаются в строго определенных географиче­ских районах. Эта эндемич­ность бывает особенно вы­ражена при кровяных ин­фекциях типа зооноз, т. е. тех, [источником (резервуа­ром) которых является тот или иной вид оседлых ди­ких животных (преимуще­ственно грызуны). Этой форме существования зо­онозных заразных болез­ней акад. Е. Н. Павловский присвоил название «при­родной очаговости» и де­тальному ее изучению по­священы многочисленные труды Е. Н. Павловского и его последователей. В этих случаях заразная болезнь оказывается связанной с данной местностью двояким образом: животным-источником и членистоно- гим-переносчиком. Таковы, например, «эндемические» очаги (конечно, в подобных случаях правильнее говорить об энзоотических очагах) чумы, туляремии, риккетсиозов, сезонных энцефалитов и т. д. Из всех кровяных инфекций лишь передаваемые вшами сыпной и возвратный тиф, резервуаром которых является исключительно человек, свободны от эндемичности в указанном выше смысле.
Во-вторых, для эпидемиологии кровяных инфекций весьма характерна сезонность их распространения, нередко выражающаяся в полном прекращении свежих заражений в определенное время года (например, малярия, все «клещевые» инфекции и т. д.). Летняя сезонность малярии, лихорадки паппатачи, зимне-весенний максимум заболеваемости сыпным тифом, весенне-летнее распространение «клещевых» инфекций и т. п. ясно указывают на теснейшую зависимость эпидемиологии кровяных инфекций от биологии переносчиков.
В-третьих, даже столь мощный фактор эпидемического процесса, как моменты социального порядка, влияет на ход заболеваемости этими инфек­циями постольку, поскольку он воздействует непосредственно на увеличение
или сокращение числа переносчиков (заболачивание или мелиорация почвы в результате деятельности человека, усиление или уменьшение вшивости под влиянием жизненных условий и т. п.) либо на большее или меньшее общение человека с источником и переносчиками инфекции (массовые передвижения человеческих контингентов, сезонные работы, профессии и занятия, связанные с пребыванием людей в пределах природных очагов, охота на животных, служащих источником соответствующих ин­фекций.
У человека не наблюдается естественной невосприимчивости к заразным болезням этой группы. Те случаи, когда отдельным людям, находящимся в очагах, некоторое время удается избегать заболевания, правильнее объяс­нять эпидемиологически (избежание заражения), чем биологически (времен­ная или индивидуальная невосприимчивость). Что же касается последствий развившейся инфекции, то здесь наблюдаются самые разнообразные отно­шения. Так, мы здесь встречаем тяжелейшие инфекции, дающие 100% летальность (южноамериканская болезнь Кариона) или очень высокую (жел­тая лихорадка—20—30%, бубонная чума—50—60%, японская тсутсу- гамуши —10—12%), а также ряд хронически протекающих инфекций (филяриоз, лейшманиоз, сонная болезнь); наряду с этим в эту же группу входят легкие инфекции, дающие не свыше 1% летальности, и легчайшие, продолжающиеся всего 3—5 дней, лихорадочные болезни с ничтожно малой летальностью. Таковы, например, паппатачи, денге, некоторые риккетсиозы (крысиный, сибирский) и т. п. Среди остро протекающих инфекций этой груп­пы встречаются такие, которые оставляют после себя очень стойкий имму­нитет, например сыпной тиф (по нашим исследованиям, среди перенесших сыпной тиф оказываются восприимчивыми к повторному заболеванию не более 5%), а также и такие, которые дают очень нестойкий и непродолжи­тельный иммунитет, как, например, возвратный тиф.
Так как естественная невосприимчивость к этим инфекциям отсутству­ет, размеры заболеваемости определяются степенью общения переносчиков с человеческим населением при обязательном условии наличия источника инфекции (зараженные люди геэр. животные). Особенно широко распростра­няются среди населения те болезни, которые передаются летающими насекомыми (комары, москиты, муха цеце). В отдельных случаях, особенно там, где противоэпидемические мероприятия не проводятся (неко­торые районы Африки и пр.) или когда они слабо разработаны (борьба с паппатачи), малярия, желтая лихорадка, паппатачи, денге и т. п. могут охватывать население очень широко, причем иногда наблюдается поголов­ное поражение населения района.
Гораздо меньшей интенсивностью распространения обладают кровяные инфекции, передаваемые бескрылыми членистоногими: так, «клещевые» инфекции в большинстве случаев встречаются лишь в форме спорадических (единичных) заболеваний, а «вшивые» хотя и могут давать эпидемии, однако последние никогда не достигают степени поголовного охвата населения. Кроме того, это наблюдается лишь при очень большом развитии вшивости при одновременном интенсивном общении внутри человеческого коллектива, способствующем обмену зараженными вшами.
Всем сказанным определяются и основные формы борьбы с этой группой заразных болезней. Уничтожение переносчиков, где это достижимо, приво­дит к полной ликвидации соответствующей инфекционной болезни в преде­лах оздоровленной территории.
Известны исторические примеры оздоровления некоторых местностей в результате их постепенного благоустройства и хозяйственного обживания человеком даже в те времена, когда о сознательном проведении противоэпиде­мических мер не могло быть и речи. Примером этого рода может служить исчезновение малярии в Голландии на протяжении XVII—XIX столетий: в результате осушительных и мелиоративных работ, направленных на устра­нение заболоченности территории этой страны и приведших к исчезновению комаров из-за отсутствия мест выплода. Сходные процессы представляют случаи оздоровления древних природных очагов чумы, лейшманиозов и дру­гих зоонозных инфекций, когда культурное освоение земельных пространств приводит к вытеснению диких грызунов, служащих источником этих инфек­ций, а вместе с тем и их эктопаразитов (кровососущих насекомых, клещей), являющихся переносчиками соответствующих возбудителей.
Но тем большее значение имеет этот путь борьбы в новейшее время, ког­да роль переносчиков возбудителей кровяных инфекций и их биология стали достоянием наших знаний, а меры борьбы с ними (дезинсекция)- детально разрабатываются и широко применяются. С введением в практику борьбы с членистоногими переносчиками таких мощных истребительных средств, как дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ) и гексахлорциклогексан (ГХЦГ), а в новейшее время хлорофос и др., эффективность этого приема в борьбе с кровяными инфекциями резко возросла. Значение уничтожения комаров в борьбе с малярией или обезвшивливание в борьбе с сыпным тифом общеизвестно и не требует пояснений.
Однако и в тех случаях, когда полное уничтожение переносчиков из-за технических и материальных трудностей неосуществимо, частичное ограни­чение их численности и даже защитные меры по недопущению их к общению с человеческим населением (ношение защитных приспособлений и костюмов, засетчивание окон и дверей жилых помещений, применение отпугивающих ароматических веществ, так называемая зоопрофилактика, или отвлечение летающих кровососущих насекомых от человеческого населения на живот­ное поголовье и т. п.) могут оказывать известный полезный эффект.
Однако в борьбе с инфекциями кровяной группы иногда могут быть высокоэффективными, и мероприятия, направленные на обез­вреживание источника инфекции. При всех кровяных инфек­циях можно констатировать, что область распространения переносчиков всегда шире области распространения соответствующих болезней. Причиной этого в большинстве случаев бывает просто отсутствие в данной местности источника инфекции, т. е. зараженных людей геэр. животных. При этом надо особо отметить то обстоятельство, что при многих кровяных инфек­циях человека (малярия, возвратный тиф, трипаносомозы африканский и южноамериканский, т. е. сонная болезнь и болезнь Чагаса, филяриоз, лейш­маниоз и т. д.) с большим успехом применяются как в лечебных, так иног­да и в профилактических целях химиотерапевтические пре­параты. В тех же случаях, когда специфической терапии не суще­ствует, возможна изоляция больного. При этом особенно важно абсолютное разобщение больного с переносчиками.
Значительная эффективность метода борьбы с источником заразы даже при такой инфекции, как малярия, при которой свободно летающий перенос^ чик (комар) обусловливает очень интенсивное рассеивание инфекции, была показана на многочисленных убедительных опытах, еще начиная со времен Р. Коха. В последние годы в борьбе за полную ликвидацию малярии в СССР применялся комплекс мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи, т. е. на борьбу с комаром, и на обезвреживание источника инфек­ции, что достигается выявлением и лечением больных. Последнее мероприя­тие оказывается особенно существенным в связи с созданием в последние- десятилетия очень эффективных химиотерапевтических препаратов (акри­хин, плазмоцид, хиноцид и т. д.). Аналогичной системы борьбы с малярией, придерживается и Всемирная Организация Здравоохранения в проводимых' ею мероприятиях по борьбе за «искоренение» малярии в ряде стран.
Наконец, в тех случаях, когда источником инфекции являются живот­ные (обычно грызуны), широко проводят массовое истребление их.
Борьба с инфекциями этой группы методом активной иммуни­зации может иметь наибольшее значение в тех случаях, когда приходит­ся иметь дело с природными очагами этих инфекций, расположенными в мало населенных местностях. В этих случаях угроза заражения имеется для огра­ниченных контингентов (охотники, путешественники, разведывательные партии, иногда воинские части и команды и т. д.), а проведение крупных оздоровительных мероприятий на больших не обжитых человеком террито­риях представляется неосуществимым. При тех же инфекциях, борьба с которыми может успешно вестись методами воздействия на источник инфек­ции или на механизм заражения, метод активной иммунизации может играть лишь подсобную роль.
По своим биологическим свойствам и степени паразитической приспособ­ленности возбудители кровяных инфекций являются абсолютными паразитами своих двух хозяев (теплокровного и членистоногого). Не удивительно, что и культивирование этих возбудителей на искусственных средах связано, как правило, с очень большими трудностями.
Известные нам сведения о них, в частности присущая им связь с живот­ным, говорит об исключительной древности этих форм: большинство из них, очевидно, представлено гораздо более древними формами, чем человек, и воз­раст их определяется геологическими эпохами. Поэтому и в настоящую' эпоху возбудители множества кровяных инфекций остаются естественными паразитами различных животных, а вызываемые ими болезни для человека являются зоонозными. Заведомо человеческими, или антропонозными, кровя­ными инфекциями являются лишь три болезни: малярия, сыпной и возврат­ный тифы. Но и то последние две из них имеют сравнительно недавнее,, «историческое», по Николю, происхождение от известных нам и существую­щих и в наше время зоонозных болезней, о чем подробнее говорилось выше. В обоих случаях имело место образование нового вида возбудителя при адаптации его к новому (видоизмененному) механизму передачи (челове­ческая вошь в качестве фактора передачи).
Среди остальных кровяных инфекций надо назвать две инфекции — пап- патачи и денге, зоонозный характер которых пока не доказан, хотя и есть основания его подозревать.
Все прочие кровяные инфекции, поражающие человека, могут быть в настоящее время с полной уверенностью отнесены к зоонозным болезням. Однако те из них, распространение которых среди людей осуществляется легко и широко тем же механизмом, который приводит к заражению чело­века от животного, легко утрачивают свой зоонозный характер и без спе­циального изучения этого вопроса легко принимаются за антропонозные инфекции (например, желтая лихорадка, африканская сонная болезнь и др.). И лишь те, которые для распространения от человека человеку не находят себе подходящего механизма, продолжают носить выраженный зоонозный характер (например, почти все «клещевые» инфекции и т. п.).
Кровяные инфекции в инфекционной патологии человека по количеству отдельных нозологических единиц составляют около 20% всей численности инфекционных болезней.
Кроме названных выше 3 антропонозных и 2 сомнительных в этом отно­шении инфекций, к группе кровяных инфекций относятся многочисленные рассеянные по разным частям света риккетсиозы и, по-видимому, еще более многочисленные спирохетозы (разновидности клещевого возвратного тифа), относимая без достаточных оснований к риккетсиозам Ку-лихорадка, лей­шманиоз внутренних органов (висцеральный), или кала-азар, желтая лихо­радка, африканская сонная болезнь (африканский трипаносомоз), болезнь
Чагаса (южноамериканский трипаносомоз), южноамериканская болезнь Кариона, или лихорадка Оройя (возбудитель Bartonella bacilliformis), филяриозы (филяриидозы по К. И. Скрябину —много форм), несколько форм вирусных геморрагических лихорадок, описанных в СССР и других странах, несколько форм вирусного энцефалита, встречающихся в разных местах земного шара, среди которых наиболее изученными являются две формы: а) клещевой весенне-летний, или таежный, энцефалит, описанный под этими названиями вСССРв 1937 г. в дальневосточной тайге, а в последующие годы выявлявшийся в разных лесных районах нашей страны (Урал, Поле­сье, северо-западный район Европейской части СССР и др.) и других стра­нах (Индия, Африка и др.) в виде ряда сходных между собой местных разно­видностей; б) японский энцефалит, распространяемый комарами и другими летающими насекомыми, аналогичен описанному в 1938 г. в Приморском крае СССР под названием осеннего энцефалита, а затем выявленный в Корее, восточном Китае, Индонезии и т. д.; по-видимому, идентичен или сходен с австралийским энцефалитом, известным с 1919 г., а также близок к кома­риному энцефалиту США (форма Сан-Луи). Наконец, к этой же группе инфекций относятся две бактериальные инфекции —чума и туля­ремия.
Всего в группу кровяных инфекций нами включено около 20 единиц, но наш список представляется далеко не полным: во-первых, многие из при­веденных наименований охватывают по нескольку единиц, пока еще недо­статочно отдифференцированных; во-вторых, некоторые малоизученные и сомнительные с точки зрения их самостоятельной природы болезни нами вовсе не упомянуты; в-третьих, нами применен принцип групповых наиме­нований (например, риккетсиозы, спирохетозы и т. п.), объединяющих нередко по нескольку несомненно самостоятельных единиц; наконец, в-чет­вертых, как показывает опыт последних десятилетий, именно в этой кате­гории диких зоонозных инфекций, распространяющихся с помощью крово­сосущих членистоногих («трансмиссивный» способ распространения по Е. Н. Павловскому), скрыт еще значительный резерв пополнения списка инфекционных болезней, пока еще вовсе неизвестных или недостаточно изученных.
Надо сказать, что группа кровяных инфекций отличается выраженной однородностью. Только две инфекции обладают достаточно четкими отли­чиями, чтобы их можно было выделить из остальной массы инфекций. Таким образом, подгруппу I составляет громадное большинство рассмотренных инфекций, представляющихся вполне типичными кровяными инфекция.ми. Это выражается в том, что кровь является единствен­ной средой, которая воспринимает возбудителя в момент заражения в резуль­тате инокуляции его переносчиком и затем в разгаре инфекционного процес­са снова отдает его переносчику вместе с порцией крови, служащей для него пищей. Если в ходе инфекционного процесса при некоторых инфекциях про­исходит временное или вторичное перемещение возбудителя из тока крови в другие органы или ткани (например, поражение элементов центральной нервной системы при так называемых нейроинфекциях, экзоэритроцитарное расположение малярийных плазмодиев и т. п.), то это не меняет природы соответствующих инфекций, а кровь остается в патогенетическом и эпиде­миологическом отношении основным местом локализации возбудителя в орга­низме. В частности, именно эта локализация, поддерживающая механизм дальнейшей передачи возбудителя, тем самым обеспечивает сохранение его вида в природе.
Подгруппу II составляют упомянутые выше две инфекции с лимфотроп- ными возбудителями —чума и туляремия. Естественный механизм переда­чи возбудителей этих инфекций осуществляется кровососущими членисто­
ногими, как и при других кровяных инфекциях. При заражении человека здесь существенную роль играют артефакты (порезы, ссадины на кожей т. п.), подменяющие роль кровососущего переносчика при обработке тушек зара­женных животных (сусликов, тарабаганов, водяных крыс, зайцев), являю­щихся объектом охоты. Однако вследствие лимфотропности возбудителей при внесении их через кожное повреждение в ранку инфекционный процесс захватывает прежде всего лимфатическую систему, в регионарном лимфати­ческом узле развивается лимфаденит (бубон). Но на этом процесс не оста­навливается, так как такая инфекция, не обеспечивая механизма передачи возбудителя, была бы нежизнеспособной. Лишь с прорывом лимфатического барьера и развитием бактериемии возникает возможность передачи воз­будителя инфекции кровососущими членистоногими. Эти же инфекции с лимфотропными возбудителями имеют еще одну характерную особенность. Типичные кровяные инфекции имеют довольно строго специализированных переносчиков, а отчасти и теплокровных носителей. При чуме же и туляре­мии источниками инфекции служит значительно более широкий круг видов животных, а переносчиками являются также многочисленные виды эктопа­разитов этих животных (блохи, вши, клещи). В отношении туляремии уста­новлена возможность распространения ее и окрыленными насекомыми (слеп­ни, комары). В соответствии со всем изложенным возбудители этих двух инфекций и по степени своей устойчивости значительно превосходят всех паразитов крови (сохраняемость во внешней среде, возможность выращива­ния на искусственных питательных средах, возможность передачи инфекции другими механизмами, помимо кровососущих переносчиков). В известной степени это стоит в соответствии с бактериальной природой возбудителей чумы и туляремии, в то время как все остальные возбудители кровяных инфекций являются паразитическими образованиями небактериальной природы (вирусы, риккетсии, спирохеты, простейшие и т. д.).