Взгляд на роль здоровых людей в очаге в качестве переносчиков инфекции за послед­ние несколько десятков лет претерпел значительную эволюцию. С одной стороны, значительно сузились представления о возможности переноса инфекции людьми на поверхности тела или на платье. Так, этот момент имеет существенное значение при сыпном и возвратном тифе ввиду возмож­ности распространения такими людьми зараженных вшей. Возможен также перенос на руках возбудителей кишечных инфекций. Во всех же прочих слу­чаях этот механизм или лишен значения или играет лишь ничтожную роль.
С другой стороны, в распространении инфекции резко выросла в наших глазах роль здоровых людей как носителей заразы в своем орга­низме. Это заставило современную науку совершенно пересмотреть эпиде­миологию скарлатины, переработать учение о роли пищевых продуктов в распространении кишечных инфекций, о путях распространения холеры из одной местности в другую и т. д., а равно пересмотреть и способы пред­упреждения этих явлений. Кроме того, вполне здоровые по внешнему виду люди, находящиеся в очаге, могут быть в инкубационном периоде болезни. Эпидемиологическое же значение инкубационного периода не одинаково при различных заразных болезнях (степень заразительности для окружающих, длительность этого периода и т. п.).
В отношении здоровых лиц, соприкасавшихся с больными, могут при­меняться следующие противоэпидемические меры: 1) санитарная обработка их, 2) медицинское наблюдение на срок инкубации с оставлением на дому и разобщением, 3) то же с изоляцией (обсервация), 4) иммунизация (специ­фическая профилактика), 5) выявление носителей, 6) специальные меры против распространения инфекции носителями.
Санитарная обработка здоровых людей в очаге имеет зна­чение специфической меры при сыпном и возвратном тифе и лишь отчасти при других инфекционных болезнях. В большинстве случаев она применяет­ся как общегигиеническое мероприятие, не имеющее специального значения в деле ликвидации данного очага. Санитарная обработка бывает наиболее эффективна тогда, когда ей подвергается одномоментно весь очаг в целом (люди, обстановка, помещение).
Для санитарной обработки людей из очага пользуются, как и в других аналогичных случаях, санитарным пропускником, или дезинфекционной (пропускной) баней.
После санитарной обработки с дезинфекцией платья и белья здоровые люди из очага могут быть отправлены домой, где остаются в дальнейшем под медицинским наблюдением. Однако нередко технические условия дезинфекционной обработки очага (газовая дезинфекция и т. п.) не позволя­ют таким людям немедленно возвратиться в свое жилище. Поэтому возника­ет необходимость предоставления им временного помещения. С этой целью уже давно при дезинфекционных станциях стали устраивать специальные помещения, называемые обычно изоляторами (изоляционными домами или квартирами, а также эвакуационными или обсервационными помещениями). В настоящее время изоляторы несут и другие функции, связанные с противо­эпидемической работой в очагах. Так, например, в них направляются лица, прошедшие санитарную обработку, если они требуют особенно серьезного наблюдения (подозрение в зараженности опасными инфекциями, угроза распространения инфекции в большом коллективе, необходимость бактерио­логической проверки на носительство и пр.).
Следующей мерой, проводимой в отношении здоровых людей, общав­шихся с источником инфекции, является медицинское наблюде­ние за ними в течение срока возможной инкубации. Срок последней исчис­ляется с момента прекращения общения с больным (в результате его изоля­ции, выздоровления или смерти). Наблюдение состоит в повседневном опросе, осмотре и термометрировании; при осмотре следует обращать особое внима­ние на ранние признаки болезни (пятна Филатова — Коплика при кори, ангина при скарлатине, легкое недомогание и постепенное повышение тем­пературы при брюшном тифе и т. п.).
Отметим, что в каждом очаге, где можно ожидать появления последую­щих заболеваний, раннему выявлению нового больного чрезвычайно помо­гает термометрирование (иногда массовое всех людей, находящихся под наблюдением).
Находящиеся под наблюдением лица иногда подвергаются некоторым ограничениям в смысле их общения с окружающими, так как при некоторых инфекциях заболевание наступает внезапно, а иногда последние дни или часы инкубации могут уже сопровождаться распространением инфекции. Так, школьникам запрещается посещение школы, взрослые (например, учителя и т. п.) иногда отстраняются от занятий и пр. Такая мера носит название разобщения.
Медицинское наблюдение за лицами, окружавшими больного, может быть показано также при некоторых зоонозных болезнях, обычно не передаю­щихся от человека человеку (например, сибирская язва, туляремия, бубон­ная чума и т. п.). Это объясняется тем, что люди, находившиеся в одинако­вых условиях с заболевшим, могли наряду с ним подвергнуться заражению (близость грызунов, общение с больным животным и т. п.).
Проведение медицинского наблюдения за здоровыми лицами по месту их жительства иногда бывает недостаточным. С такими случаями мы встре­чаемся при некоторых особенно тяжелых инфекциях (холера, чума) или притаких формах общения наблюдаемых лиц с окружающими, которые могут угрожать широким распространением инфекции (обширные коллективы; лица, находящиеся в пути или не имеющие определенного места жительства, и т. п.). Во всех этих случаях наблюдение должно проводиться в форме изо­ляции; такое мероприятие называется обсервацией. Как между­народная конвенция, так и советский закон о санитарной охране границ устанавливают индивидуальную изоляцию для лиц, находившихся в обще­нии с больным легочной чумой. Обсервация имеет явные преимущества перед наблюдением на дому, так как обсервируемые лица находятся под непрерывным медицинским наблюдением, а это позволяет выявлять заболе­вания среди них тотчас после появления первых симптомов, что исключает возможность более широкого распространения инфекции. Вследствие этого при индивидуальной изоляции ликвидация очага легочной чумы может считаться завершенной по истечении срока максимальной инкубации даже в случае заболевания кого-либо из обсервируемых. Это мероприятие, есте­ственно, требует специальных изоляционных помещений.
Изолятор представляет собой учреждение стационарного типа с оборудованием и режимом, соответствующими лечебным заведениям для заразных больных. Он должен быть обеспечен средствами самой совершен­ной изоляции, чтобы достигнуть необходимого результата даже при таких особо трудных условиях, как изоляция здоровых людей. При этом необхо­димо исключить возможность взаимного общения изолированных и передачи инфекции через посуду, уборные общего пользования и т. п. Вместе с тем режим изолятора должен обеспечивать медицинское обслуживание изоли­рованных (взятие материала для исследования, предохранительные привив­ки, врачебный осмотр, необходимая медицинская помощь и пр.).
Наряду суказанным необходимо считаться с тем, что в изоляторе содер­жатся «здоровые» (т. е. без явных признаков болезни) люди. Поэтому режим изолятора должен обеспечивать им не столько больничный покой, сколько разумное заполнение вынужденного досуга. Это требует обеспечения изоля­тора библиотекой, радио, организацией учебно-воспитательной работы с детьми и пр. (при соблюдении всех мер предупреждения распространения инфекции).
Потребность в учреждениях подобного рода при правильно поставлен­ной противоэпидемической работе подтверждается многолетним опытом изо­лятора при Одесской дезинфекционной станции, который, располагая 100— 125 койками, использовал их всегда полностью. То же наблюдается и в не­которых других городах, сумевших правильно организовать эту работу.
В ряде случаев развитие заболевания вслед за заражением может быть предупреждено искусственными мерами (иммунизация, специфичес­кая химиопрофилактика). Эти меры должны проводиться безотлагательно. Рассчитывать на благоприятный результат этих мероприятий можно с тем большим основанием, чем раньше они были применены.
В первую очередь речь может идти о пассивной иммунизации или серопрофилактике, т. е. о применении иммунной специфической сыво­ротки, так как этот прием почти немедленно сообщает иммунитет. Наи­большее значение серопрофилактика имеет в деле предупреждения кори, но может применяться и в отношении некоторых других инфекций (дифтерия, столбняк, газовая гангрена, сибирская язва и пр.).
Сыворотка может быть с успехом заменена соответствующим специфи­ческим гамма-глобулином до всех случаях, когда имеется соответствующий препарат.
При некоторых инфекциях, в частности, имеющих длительный инкуба­ционный период, применяется метод активной иммунизации даже в периоде инкубации. Этот прием получил широкое распространение при бешенстве, натуральной оспе и т. д. Активная иммунизация по Кальметту (BCG) при­меняется в очагах туберкулеза по отношению к новорожденным (об этих способах см. также главу XII).
Одно время высказывались опасения, что при активной иммунизации можно вызвать в организме прививаемого состояние повышенной воспри­имчивости («отрицательная фаза» иммунитета). Эти опасения в настоящее вре­мя почти оставлены, так как они не подтвердились при огромном опыте пред­охранительных прививок. Поэтому здоровые лица из очага, даже если они находятся в инкубационном периоде, могут подвергаться активной иммуни­зации против соответствующей болезни (холера, брюшной тиф, оспа, дифтерия, туляремия и т. п.), если к тому имеются эпидемиологические показания.
Введенная еще Кохом хинная профилактика малярии представляет собой пример специфической химиопрофилактики здоро­вых лиц, подвергающихся опасности заражения во время нахождения в очаге. В наше время для химиопрофилактики малярии вместо хинина с успехом могут применяться синтетические противомалярийные препараты (акрихин, хиноцид и др.). Экспериментальными исследованиями доказано, что при введении животному синтетического препарата наганина возникает устойчивость к трипаносомной инфекции. Имеются аналогичные данные при­менительно к некоторым антибиотикам. Можно думать, что благодаря успе­хам химических наук удастся значительно расширить круг инфекций, к которым может быть применена химиопрофилактика.
Другим примером предупреждения инфекционного процесса после сос­тоявшегося заражения представляется общеизвестный метод профилактики бленнореи новорожденных раствором азотнокислого серебра (способ Кредэ).
Некоторые авторы рекомендуют при кишечных инфекциях в аналогич­ных условиях назначать прием внутрь специфического бактериофага.
При некоторых инфекционных болезнях можно встретить в очаге здо­ровых заразоносителей в большем или меньшем количестве. Однако в отличие от больных, которые обнаруживаются сравнительно легко, носители могут быть выявлены только с помощью бактериологического исследования, а иногда лишь в результате сложных эпидемиологических наблюдений (скарлатина) или вирусологических исследований (например, полиомиелит) и т. п.
Выявление заразоносителей в очаге является скорее элементом эпидемиологического обследования очага, о чем уже было ска­зано в главе IX. Как противоэпидемическое мероприятие выявление носи­телей является мерой предварительного характера, указывающей источник инфекции, в отношении которого должны быть приняты профилактиче­ские меры.
Поэтому в особо важных случаях (например, при бактериологическом исследовании на носительство холерных вибрионов) само исследование соединяется с обязательной изоляцией подозреваемых. Изоляция является тем более обоснованной, что такие обследуемые могут находиться в инкуба­ционном периоде болезни. Иногда изоляция на время бактериологического исследования бывает показана и при других инфекциях вследствие местных условий (закрытые детские учреждения, больницы и т. п.).
Круг лиц, подлежащих исследованию на носительство, может быть весьма различен в зависимости от характера болезни и эпидемиологической обстановки. В одних случаях их число определяется единицами (члены изо­лированно живущей семьи), в других •—сотнями и тысячами (лица, при­бывающие из местности, неблагополучной по холере).
Методы выявления здоровых носителей сходны с теми приемами, кото­рыми пользуются для обнаружения очень легких случаев заболеваний, пере­носимых на ногах и не сопровождающихся заметным расстройством общего состояния (холерный понос, дифтерийная ангина или насморк), а также хронически протекающих процессов (например, глистоносители).
Если 2—3-кратное исследование на носительство с промежутком 2—3 дня дало отрицательный результат и истек срок инкубации при данной болезни, всякие подозрения в носительстве отпадают. В случае же обнару­жения среди обследуемых заразоносителей необходимо принять меры против, возможности распространения ими инфекции. Первым условием успешности подобных мероприятий является точный учет каждого носителя, продолжа­ющийся до тех пор, пока не возникнут основания для снятия его с учета (очищение от носительства, смерть). Особенно сложную и важную задачу составляет учет хронических носителей.
Казалось бы, наиболее радикально разрешить проблему борьбы с заразо­ношением могут лишь две меры: 1) искусственное освобождение носителя от инфекции и 2) изоляция носителя. Однако по поводу этих мероприятий необ­ходимо сказать следующее.
Задача искусственного освобождения носителя от ин­фекции, т. е. уничтожения в живом организме паразитирующих в нем возбудителей, по крайней мере при важнейших в эпидемиологическом отношении инфекциях (брюшной тиф и паратифы, холера, бактериальная дизентерия, цереброспинальный менингит, дифтерия), до сих пор практи­чески не разрешена.
Между тем для этих целей были испытаны, хотя и без успеха, самые раз­личные приемы: лечение носителя разнообразными лекарственными сред­ствами, как общими, так и местными (например, при брюшном тифе — кало­мель, салол, уротропин, висмут, бетанафтол и т. п.; при дифтерии и менин­гите — полоскание или смазывание зева и носоглотки раствором борной кислоты, перекиси водорода, марганцовокислого калия, йода, генцианвиоле- та, трипафлавина, риванола, оптохина, вудина, пиоцианазы и т. п.), физио­терапевтические приемы, хирургическое вмешательство (удаление желчного пузыря, экстирпация миндалин), активная иммунизация и др. Делались также попытки использовать в борьбе с патогенными микробами их биологи­ческих антагонистов, безвредных для человека (например, попытки вытесне­ния тифозного микроба молочнокислыми бактериями или антагонистически­ми расами кишечной палочки). Не удается достигнуть полного очищения организма заразоносителей и введением в организм специфического бакте­риофага, хотя нередко при этом наблюдается временный кажущийся эффект. Последнее обстоятельство является, вероятно, результатом того, что при наличии бактериофага выявление соответствующего возбудителя становится более затруднительным. Это следует учитывать при решении вопроса об окончании применения к заразоносителю ограничительных мер в особо ответственных случаях (например, при холере, применительно к брюшно­тифозным носителям работникам пищевых предприятий и т. п.). В таких случаях контрольные бактериологические исследования должны предприни­маться после прекращения дачи бактериофага и истечения достаточного срока для полного выделения его из организма (10 дней). В последнее время ряд авторов наблюдал укорочение срока дифтерийного носительства после применения некоторых антибиотиков (стрептомицин, грамицидин, пеницил­лин). Однако для окончательного суждения по этому вопросу необходимы дальнейшие наблюдения. Очень важны наряду с этим также дальнейшие исследования в области изыскания способов освобождения организма здоровых заразоносителей от возбудителей, ибо открытие действенных средств этого рода в отношении ряда инфекционных болезней позволило бы существенно изменить методику борьбы с ними, значительно повысив ее эффективность.
Что касается изоляции заразоносителей, то здесь мы наталкиваем­ся на препятствия другого рода. Во-первых, носитель является вполне рабо­тоспособным человеком, изоляция которого, естественно, не всегда осущест­вима; во-вторых, очень существенные в эпидемиологическом отношении кате­гории носителей — носители брюшнотифозных и паратифозных бактерий — в известном числе случаев (около 3—5%) остаются после перенесенного забо­левания пожизненными носителями; в-третьих, при инфекциях дыхатель­ных путей (дифтерия, менингит, скарлатина, полиомиелит и эпидемический энцефалит) число носителей может быть очень велико. Все эти обстоятель­ства исключают возможность использовать изоляцию в качестве основной меры борьбы с носительством и допускают ее применение лишь в весьма ограниченных пределах.
Изоляция здоровых носителей проводится полностью и безоговорочно при холере. Эта мера объясняется исключительной опасностью этой инфек­ции для окружающих (50—60% летальности) и кратковременностью носи­тельства (носительствоу здоровых обычно не более 7—10 дней, у реконвалес- центов 10—15 дней, на более долгий срок оно затягивается лишь в редчай­ших случаях).
Далее, к изоляции здоровых носителей прибегают при инфекциях дыха­тельных путей в случаях особой опасности носителя для окружающего кол­лектива (закрытые' детские учреждения, санатории, больницы и т. п.). В этих случаях применение изоляции также облегчается относительной крат­ковременностью носительства (обычно не более 20—30 дней), а также тем, что носителями являются обычно дети, для которых изоляция менее тяго­стна, чем для взрослых. При невозможности прибегнуть к изоляции, равно как и в случаях меньшей общественной опасности, применяется менее эффек­тивное в эпидемиологическом отношении разобщение (запрещение посещать школу, ясли и т. п.).
Изоляция носителей при кишечных инфекциях применяется лишь в на­чальной стадии этого состояния, т. е. в период выздоровления после перене­сенной болезни; этот период больной частично проводит еще в лечебном заведении, где он был госпитализирован.
Изоляция здоровых носителей может быть осуществлена лишь при нали­чии изолятора. Но даже кратковременная изоляция реконвалесцентов тоже осуществляется гораздо рациональнее в изоляторе, где носитель во время наблюдения за ним может подвергнуться тренировке и воспитательной рабо­те по уходу за собой (дезинфекция испражнений, содержание в чистоте рук и т. п.). В отношении носителей, не находящихся в изоляции, кроме разобщения (главным образом для острых носителей) и воспитательной работы, могут еще применяться: 1) отстранение от производственной работы, если она при данной форме носительства может угрожать общественным интересам, 2) меры социально-гигиенического характера.
Первая мера особенно часто находит себе применение в отношении работников пищевых предприятий — длительных носителей возбудителей кишечных инфекций. Аналогичная мера применяется по отношению к лю­дям, больным некоторыми хроническими болезнями, если подобное заболе­вание несовместимо с их профессией (парикмахеры при хронических инфек­циях наружных покровов; воспитатели детей, педагоги с открытыми форма­ми туберкулеза, также доноры, если они больны малярией или сифилисом, и т. п.). Несовместимыми с профессией «пищевика» считаются также хрони­ческие гнойные поражения кожи, так как это может вызвать пищевую токси- коинфекцию стафилококковой этиологии среди потребителей. Однако для беспрепятственного осуществления такой меры и для предупреждения ее обходов (переезд в другой город и т. п.)необходимо в законодательном поряд­ке обеспечить лицу, отстраняемому от своей профессии, возможность полу­чить новую квалификацию без снижения прежнего заработка.
Социально-гигиеническая помощь носителю может выражаться в пре­доставлении дополнительной жилой площади, в первоочередном отводе жилища в канализованной части города и тому подобных мерах, способных уменьшить его опасность для окружающих.