Некоторые вопросы эпидемиологической терминологии и определение понятий.
Различная интенсивность эпидемического процесса издавна находила себе отражение в специальной научной терминологии. Как это принято во многих других областях человеческих представлений, обычно различают три степени количественного выражения (напряженности) эпидемического процесса.
Когда число заболеваний невелико, когда они встречаются в виде единичных случаев, то такое состояние хода эпидемического процесса определяют как спорадические заболевания. Более интенсивное распространение заболеваемости именуется эпидемией (в узком смысле слова). Наконец, высшая степень эпидемии называется пандемией.
Невозможно дать какой-либо количественный критерий, с помощью которого можно было бы в каждом случае легко различать указанные три состояния инфекционной заболеваемости, так как границы между ними весьма относительны и условны. Большие цифры заболеваний при часто встречающихся болезнях рассматриваются как спорадическая заболеваемость; в то же время для более редкой болезни такая же частота случаев заслуживала бы определения очень интенсивной эпидемии. Например, грипп — очень распространенная болезнь. В среднем можно считать, что на 1000 населения им ежедневно заболевает 1 человек. Такое состояние рисуется нам как эпидемическое благополучие, и мы определяем его как спорадическую заболеваемость. Эпидемией же гриппа называют такое его распространение (обычно продолжающееся не больше 4—6 недель), когда обращаемость за медицинской помощью по поводу гриппозных заболеваний возрастает в 5—10 раз и более. И действительно, заболеваемость гриппом, достигшая 10 случаев на 1000 населения в день, или ежедневное заболевание около 1% населения, представляет очень сильную эпидемию гриппа. Однако даже такая большая эпидемия гриппа по своим размерам еще не достигает степени пандемии.
Сравним с гриппом более редко встречающуюся болезнь — брюшной тиф. Такой годовой показатель заболеваемости брюшным тифом, как 10 случаев на 10 000 населения, для настоящего времени можно считать чрезвычайно высоким. Такая высокая заболеваемость, особенно если она сосредоточилась бы на коротком отрезке года, с полным правом должна оцениваться как эпидемия. А между тем по абсолютному количеству больных она оказывается в 300—400 раз менее интенсивной, чем спорадическая заболеваемость гриппом.
Различная оценка эпидемического состояния будет и при рассмотрении заболеваемости в разных странах или в разные исторические периоды. Например, в Индии, где холера является постоянной болезнью, спорадическими заболеваниями будут считать такое распространение холеры, которое несомненно было бы оценено как эпидемия в другой стране, обычно свободной от этой инфекции.
После ликвидации оспы в нашей стране 5—10 случаев ее, возникших где-либо на окраине в результате заноса из-за границы, мы определим как эпидемию, тогда как в прежнее время, когда эта инфекция была распространена в России весьма широко, такое состояние заболеваемости оспой было бы оценено как спорадическая заболеваемость.
На основании всех этих соображений мы можем дать такие определения приведенным выше терминам.
Спорадической заболеваемостью мы называем тот уровень заболеваемости, который обычен для данной заразной болезни в данной стране или местности на данном уровне ее исторического развития.
Эпидемией мы называем такое состояние, когда заболеваемость значительно превышает уровень спорадической заболеваемости данной болезнью.
Пандемией мы называем необычно сильную эпидемию, значительно превосходящую по своей интенсивности эпидемии, обычные для данной болезни, данной местности и данных исторических условий.
В литературе определение слова «пандемия» нередко отличается от приведенного нами. Говорят, что пандемией называется такое состояние заболеваемости, при котором заразная болезнь распространяется на многие страны. Это не соответствует ни точному значению слова, ни фактически принятому его употреблению. Словом «пандемия» (греческое pas — весь, demos — народ, pandemia — всенародное явление) греки определяли всякое массовое событие, например всенародное голосование. Ясно, что оно не может иметь смысла «охватывающий все страны». Далее, никто не называет пандемическими болезнями брюшной тиф, дизентерию, скарлатину и т. д., хотя они встречаются во всех странах. Если говорить о пандемиях гриппа, то этим термином определяется не постоянное состояние этой инфекции, когда она существует в разных странах, а периоды, когда грипп приобретает характер интенсивного охвата населения, всего сплошь или почти всего, независимо от степени экстенсивного распространения гриппа в данный момент на большее или меньшее количество стран.
Конечно, употребление слова «пандемия» не требует всегда буквального его соответствия степени распространения данной инфекции: требуется не обязательно «поголовная» заболеваемость, а необычно высокая, как это и было нами выше определено. Так, принято называть пандемией исключительно интенсивную эпидемию сыпного тифа в нашей стране в годы после первой мировой войны, несмотря на то, что эта эпидемия не охватила многих стран, а также несмотря на то, что за 5 лет (1918—1922), которые она продолжалась, она охватила не более 25% всего населения. Наконец, нередко говорят о пандемическом распространении среди населения хронических инфекционных болезней (туберкулез, трахома, глистные болезни, малярия и т. п.), если какой-либо из них охвачено значительное большинство населения, хотя бы и на ограниченной территории.
Совершенно в иной плоскости следует понимать термин «эндемия» (грёческое en — в, внутри, demos — народ). Это слово не обозначает степени распространения инфекции и может быть одинаково применено и к случаям, встречающимся спорадически, и к эпидемии, и даже к пандемии, ибо слово «эндемия», «эндемический» указывает, что источник происхождения той или иной инфекции находится внутри данной страны или данной местности. В качестве противополагаемого понятия мы имеем определение «экзотический», или заносный, завозный. Экзотическими инфекциями называют те инфекции, которые заносятся из другой страны. Так, международные санитарные конвенции, в которых участвуют главным образом европейские страны, экзотическими инфекциями считают чуму, холеру, желтую лихорадку, натуральную оспу и сыпной тиф. В равной мере экзотическими мы можем назвать денге, африканскую сонную болезнь и др. Когда же речь идет о заносе инфекции из одной местности в другую в пределах одной страны, то говорят просто о завозе или заносе.
По поводу последнего замечания следует отметить, что обозначения «экзотический», с одной стороны, и «заносный» или «завозный», с другой стороны, в узко эпидемиологическом смысле могут считаться идентичными, но различаются в политико-географическом отношении, что, конечно, не безразлично и с эпидемиологических позиций.
Несовершенство научной терминологии проявляется и применительно к слову «эндемический», которое употребляется одинаково к явлениям весьма различной природы и вследствие этого носит двусмысленный характер, что нередко приводит к серьезным затруднениям.
В самом деле, это слово, с одной стороны, применяется в эпидемиологии в политико-географическом смысле для обозначения болезней, возникающих от источника, всегда имеющегося внутри страны. Речь идет о болезнях, источником которых являются человек или домашние животные и для передачи которых не требуется каких-либо местных природных
условий. Большинство этих болезней носит характер космополитических, т. е. повсеместно распространяющихся (таковы, например, корь, скарлатина, дифтерия, коклюш, брюшной тиф, бактериальная дизентерия, сифилис, гонорея, столбняк и т. п.). Если некоторые болезни этой категории не встречаются где-либо, то это является результатом их исчезновения под влиянием принятых мер, а также процессов хозяйственного развития или следствием отсутствия заноса этих болезней из мест их постоянного распространения (таковы, например, натуральная оспа, сыпный тиф, трахома, бруцеллез, сап, проказа и т. д.). Для их распространения никаких природных местных условий не требуется. Очевидно, такие болезни считаются «эндемическими» по чисто статистическому признаку.
С другой стороны, словом «эндемичность» обозначаются такие состояния заболеваемости, когда та или иная инфекция фиксирована на определенной территории своими биологическими связями (область распространения источника или переносчика инфекции или условия развития возбудителя вне организма теплокровных), в связи с чем она за пределы этой территории распространяться не может. Так, например, туляремией или чумой можно заразиться только в той местности, где есть грызуны, носители возбудителей этих болезней; мы считаем эндемическими районами, или очагами малярии местности, где наличие мест выплода комаров анофелес поддерживает постоянную заражаемость людей малярией; некоторые местности в тропическом и субтропическом климате эндемичны по анкилостомозу, так как личинки возбудителя этой болезни созревают в почве лишь при определенном минимуме температуры. Такие эндемические районы, или очаги, оказываются упорно связанными с определенными территориями. Как исчезновение старых, так и возникновение новых эндемических очагов может явиться лишь результатом глубоких изменений природы данной местности (осушка болот или, наоборот, заболачивание почвы, благоустройство берегов реки, вырубка леса или культурная обработка ранее не возделывавшихся земель, приводящие к исчезновению диких обитателей таких территорий, и т. п.). Отметим, что очаги, источником которых являются оседло живущие (дикие) животные, правильнее называть энзоотическими (см. ниже), а не эндемическими. Описанный тип энде- мичности некоторых заразных болезней Е. Н. Павловский называет «природной очаговостью» инфекционных болезней.
Таким образом, термин «эндемичность» («эндемия», «эндемический») было бы правильнее расчленить на два различных определения и говорить о «природной эндемичности» и «статистической эндемичности».
Сущность учения о «природной очаговости» инфекционных болезней, разработанного Е. Н. Павловским и его школой и изложенного в многочисленных работах, приводится нами в сжатом изложении автора этого учения[8].
«Природный очаг болезни — это участок территории географического ландшафта, которому свойствен определенный биогеоценоз, характеризующийся более или менее определенно выраженными биотопами и наличием биоценозов, в состав компонентов которых входят, кроме индифферентных сочленов, животные, являющиеся носителями возбудителя болезни и донорами его для кровососущих клещей или насекомых, становящихся переносчиками возбудителя восприимчивым животным (реципиентам возбудителя). Передача возбудителя происходит алиментарным путем, в процессе последовательного сосания переносчиком крови сначала животного- донора, а затем животного-реципиента. Промежуток между этими двумя
сосаниями может иметь весьма разную продолжительность, что зависит от его биологических особенностей (метаморфоз, частота или резкая ограниченность кровососания) и от абиотических факторов внешней среды, которые способствуют или во всяком случае не препятствуют процессу созревания возбудителя в организме переносчика и не подавляют потребности последнего в сосании крови. Сам биоценоз и его внутренние биоценотиче- ские связи возникли в процессе эволюции живых организмов на том или другом геосубстрате независимо от эволюции человека и, может быть, в некоторых случаях еще до появления его на Земле.
Существование в природе очагов соответственной болезни поддерживается при условии непрерывности перехода возбудителя болезни от доноров к реципиентам, обеспечиваемой переносчиками. Так происходит «циркуляция возбудителя» в природном очаге болезни; при ее прекращении от любых причин очаг болезни затухает.
Природные очаги болезней могут быть источником заражения человека, если неиммунные особи проникают на их территорию в то время, когда на ней находятся инфицированные возбудителем голодные переносчики. Привлекаемые такой массивной «добычей», как человек, переносчики нападают на него, сосут его кровь и в это же время вводят в его организм заключающийся в их слюне возбудитель болезни; так происходит тогда,- когда в процессе циркуляции возбудителя в переносчике «воротами выхода» являются его слюнные железы и колющий ротовой аппарат. В результате нападения инфицированных переносчиков на человека может возникнуть заболевание, возбудитель которого вводится в организм человека, если доза возбудителя достаточна для этого и если возбудитель введенного штамма не ослаблен вследствие его изменчивости или других причин. Заболевания могут клинически варьировать от стертых форм до тяжелых, оканчивающихся летально».
В ветеринарно-эпизоотологической терминологии мы встречаемся со сходными обозначениями. Спорадическими заболеваниями называются случаи, аналогичные тем, которые обозначаются тем же термином в эпидемиологии. Терминам «эпидемия», «пандемия», «эндемия» соответствуют «эпизоотия», «п а н з о о т и я», «э н з о о т и я». Для чужеземных, завозных из других стран болезней применяется такое же, как в эпидемиологии, обозначение — «экзотические» болезни.
В эпидемиологии нередко употребляется термин «о ч а г», под которым разумеется место, где можно ждать или где уже фактически возникают новые случаи инфекционной болезни. Уже из определения эпидемического процесса как непрерывной цепи последовательных случаев определенной болезни можно понять, что термин «очаг» можно применить к каждому звену этой цепи, которое повлекло за собой новый случай заболевания. Различие здесь сводится лишь к тому, что, говоря об эпидемическом процессе и входящих в его состав «звеньях», мы имеем в виду хронологическую последовательность случаев, а говоря об «очаге», мы подчеркиваем его территориальное местонахождение. Однако отдельное звено эпидемической цепи, предстающее перед нами в виде очага заразной болезни, иногда самопроизвольно, т. е. в силу объективных условий его существования, а чаще под воздействием противоэпидемических мероприятий, может заглохнуть, не дав продолжения эпидемического процесса. Но в реальной жизни в этом исходе мы удостоверяемся обычно лишь post factum, т. е. тогда, когда данный источник инфекции (больной) обезврежен (например, госпитализирован), окружающие здоровые люди оказались свободными от носитель- ства, в окружающей среде исключена возможность сохранения заразного начала (дезинсекция, дезинфекция) и, наконец, когда после осуществления всех этих мероприятий истек максимальный срок инкубации при данной болезни у всех лиц, подвергавшихся опасности заражения. В течение же всего периода проведения мероприятий и наблюдений данный пункт является для нас по крайней мере потенциальным очагом.
При определении понятия «очага» некоторые пытаются исходить из наличия множественности заболеваний в одном пункте (в квартире, доме, населенном пункте). Они правы лишь в том смысле, что подобный очаг уже доказал, что в нем процесс распространения заразного начала фактически осуществился. Однако таким сужением понятия еще более притупляется и без того недостаточно обостренное внимание к опасности распространения инфекции за пределы данного очага, представленного единичным заболеванием. ’
Первым необходимым условием существования очага является наличие источника инфекции, вторым — возможность для него передавать инфекцию дальше. Это последнее условие определяет и территориальную протяженность очага (комната, квартира, дом, район города, населенный пункт и т. д.). Например, очаг малярии по своим размерам (летающий переносчик) не может сравниваться с очагом при кори (передача инфекции капельным путем непосредственно от больного при отсутствии носительства у здоровых людей) или при сыпном тифе (медленно передвигающийся переносчик). Вместе с тем очаг существует во времени, т. е. в течение того срока, пока нет безусловной уверенности в его оздоровлении.
В заключение рассмотрения этого вопроса представляется целесообразным сделать несколько замечаний терминологического характера. При обозначении понятия очага широко распространено сочетание его со словом «инфекция». Однако это представляет явное неудобство, так как под понятием «очаг инфекции» патологи и клиницисты обычно понимают местные изменения в организме, связанные с инфекцией. Некоторыми авторами делалось предложение рассматриваемое нами явление обозначать как «эпидемический очаг», что вряд ли оказалось бы свободным от известной неясности. По нашему мнению, наиболее подходящим в данном случае представляется термин «очаг заразной болезни», причем в частном случае может быть указано точное название болезни. Этот прием и был использован нами в приведенном выше изложении.
Итак, очагом заразной болезни мы называем место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной
инфекции передавать заразное начало окружаю- щ и м. Очаг должен считаться существующим до полного исчезновения в нем заразного начала плюс максимальный инкубационный период данной болезни
улиц, общавшихся с очагом. Другими словами, очаг, представляя собой любое отдельное звено эпидемического процесса, существует в пространстве и во времени. .
Обязательные условия возникновения эпидемического процесса. Первым необходимым и вполне понятным условием возникновения эпидемии (эпидемического процесса в любой форме) является наличие источника инфекции.
Рассматривая возникновение эпидемии в несколько схематизированном виде, мы должны себе представить вначале полное отсутствие заболеваемости данной инфекцией в данной местности. В случае экзотической природы инфекции это представить нетрудно.
Несколько иначе обстоит дело при инфекциях эндемического характера, при которых источник инфекции имеется на месте, т. е. определенное количество зараженных людей или животных, или, другими словами, «эпидемия» в той или иной форме уже существует. Поэтому выражение «возникновение эпидемии» в применении к эндемической инфекции надо принимать в значительной степени условно. Например, в умеренных странах распространение малярии приостанавливается в зимнее время. Таким образом, если под понятием малярийной эпидемии разуметь только эпидемию новых заражений, то она возникает лишь после массового выплода комаров, их заражения, развития в их теле малярийного паразита и, наконец, по прошествии инкубационного периода у вновь зараженных субъектов. При брюшном тифе, эндемичность которого основывается на сохранении и распространении инфекции перенесшими в прошлом болезнь («здоровыми») носителями, целые месяцы могут проходить без свежих случаев заражения, если в течение этого времени инфекция не была передана носителями окружающим их лицам. Эпидемия этой болезни может возникнуть лишь с наступлением благоприятных условий для передачи инфекции (например, заражение питьевой воды фекалиями носителя, появление мух).
Наоборот, при тех болезнях, при которых заражение влечет за собой неизменно клинически выраженное заболевание, цепь заражений идет от больного к больному, хотя непрерывность этой цепи не всегда удается обнаружить, если источник инфекции или механизм общения с ним оказывается невыявленным.
Весьма обманчивая картина якобы «аутохтонного» (т. е. самопроизвольного) возникновения инфекционных заболеваний людей может наблюдаться при тех инфекциях, при которых источником заразного начала является животное. Так, портовый город при отсутствии должного наблюдения может незаметно подвергнуться завозу чумных крыс судном, прибывшим из чумной местности. В результате этого возникает эпизоотия среди местных крыс. Может пройти значительное время, прежде чем такая скрытая эпизоотия даст заболевания среди людей и превратится в эпидемию. И в дальнейшем этот процесс может возобновляться всякий раз, когда те или иные условия жизни местного населения будут приводить его в общение с чумными крысами.
Своеобразную картину может иногда представить возникновение сибиреязвенных заболеваний (эпидемий) в местности, где эндемической (правильнее энзоотической) сибирской язвы совершенно нет. Обыкновенно такие заболевания появляются среди рабочих кожевенных, щеточных и других производств, занятых обработкой животного сырья. Причиной заболевания в таких случаях являются зараженные сибирской язвой кожи, волос, шерсть и другие животные продукты, ввозимые в эти местности из районов, где имеется сибирская язва на животных, а санитарно-ветеринарный надзор отсутствует или недостаточен. Однако и в этом случае очевидно участие зараженного организма в возникновении эпидемии. Несомненно, что источником инфекции в этом случае явилось то пораженное сибирской язвой животное, от которого был получен зараженный животный продукт. Подобный перенос инфекционного начала в другую страну или местность вообще возможен лишь для сибирской язвы вследствие способности сибиреязвенного возбудителя к спорообразованию и исключительной стойкости его спор. Таким образом, и в этом примере мы видим лишь частный случай общего закона об обязательной роли зараженного организма в качестве источника эпидемического процесса, проявившегося в своеобразной форме, соответствующей особенностям данной инфекции.
Для инфекций с менее стойкими, но все же сохраняющими свою жизнеспособность во внешней среде возбудителями (например, туляремия, бруцеллез) сходные способы передачи инфекции также возможны, но они происходят в пределах более ограниченных сроков и расстояний. Так, иногда наблюдаются случаи заражения туляремией среди приемщиков пушнины на складах, когда туда поступают свежие шкурки водяных крыс, выловленных в районе эпизоотии. Для бруцеллеза не исключена возможность распространения инфекции сырым мясом зараженных животных, а одним из важнейших способов распространения бруцеллеза среди людей служит употребление в сыром виде молока и молочных продуктов (брынза), полученных от больных бруцеллезом животных, причем указанные продукты могут иногда потребляться на значительном расстоянии от самого животного.
На основании приведенных соображений необходимо категорически признать, что первым обязательным условием для возникновения эпидемического процесса в какой бы то ни было форме (в том числе и в форме появления спорадических заболеваний) среди людей является наличие источника инфекции в виде зараженного организма (человека или животного). Отсутствие такого источника исключает всякую возможность возникновения не только эпидемии, но и отдельного заболевания.
Однако наличие источника инфекции само по себе не обусловливает эпидемического процесса, т. е. распространения инфекции на окружающих людей, если в этом процессе не принимает участия окружающая среда. Отсюда возникает второе обязательное условие возникновения (геэр. распространения) эпидемии — наличие в окружающей среде более или менее специфических факторов, способных осуществлять передачу, т. е. дальнейшее распространение возбудителя данной инфекционной болезни. При разнообразии механизмов передачи заразного начала, а следовательно, и факторов передачи при различных группах инфекционных болезней необходимо остановиться на этом вопросе подробнее.
Так, для инфекций дыхательных путей фактором переноса возбудителя от зараженного организма к здоровому является воздух. Последний .имеется всюду, а поэтому и возможность возникновения эпидемии при болезнях этой группы также имеется повсюду, где есть источник инфекции (мы подчеркиваем: возможность возникновения эпидемии, но возникает ли эпидемия в действительности или нет, зависит от других условий, о которых говорится дальше).
В несколько ином положении находятся инфекции кишечной группы. Конечно, факторы переноса возбудителей этой группы никогда и ни в каком месте полностью не исчезают (руки, вода, пищевые продукты, грязное белье, посуда, отбросы, загрязненная почва и пр.), но чрезвычайно важный фактор распространения этих инфекций — мухи, по крайней мере в умеренном климате, встречаются в течение года далеко не постоянно.
При инфекциях наружных покровов, большинство которых относится к хроническим болезням, мы также встречаемся с постоянно имеющимися налицо факторами (руки, белье, различные предметы обихода и пр.), обеспечивающими при этих инфекциях возможность возникновения эпидемического процесса в любое время года и в любом месте (при наличии источника инфекции).
Остается группа кровяных инфекций. Мы уже приводили выше в качестве примера малярию, распространение которой приостанавливается в определенные сезоны, когда отсутствует ее переносчик — комар. То же может иметь место и при других инфекциях этой группы, если количество соответствующих переносчиков резко уменьшается или если переносчики вовсе исчезают под влиянием тех или иных условий (сезон года, истребление искусственными мерами и пр.).
Таким образом, надо признать, что практически для огромного большинства инфекций факторы передачи заразного начала обычно имеются налицо там, где есть источник инфекции.
Мы встречаемся с полным отсутствием этой предпосылки при некоторых кровяных инфекциях (желтая лихорадка, африканская сонная болезнь и пр.) вне мест их эндемического распространения. Для некоторых других кровяных инфекций полное исчезновение фактора переноса наблюдается в определенные сезоны. Наконец, для группы кишечных инфекций сезонно выпадает один весьма существенный фактор (мухи), в то время как ряд других факторов сохраняется.
Третьим обязательным условием возникновения эпидемии является восприимчивость человеческого населения к данной инфекционной болезни. Какое значение для возникновения эпидемии имеет иммунологическое состояние населения, мы можем с исключительной убедительностью видеть на примере оспы. Среди восприимчивого населения эта инфекция распространяется буквально безудержно, тогда как создаваемый в населении путем вакцинации искусственный иммунитет приводит к полной ликвидации этой инфекции. Такой результат достигнут всего за несколько лет в СССР, где с 1937 г. оспа ликвидирована (при этом, однако, не исключена возможность случаев заноса инфекции через границы). То же наблюдается, благодаря хорошо поставленному оспопрививанию, в ряде других стран. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 1960 г. полное «искоренение» (ликвидация) оспы было достигнуто в 18 странах мира.
Процессы естественной иммунизации населения также играют немалую роль в ограничении развития некоторых эпидемий. Так, во многих случаях распространение «детских» инфекций (т. е. инфекций дыхательных путей) ограничивается отсутствием восприимчивого населения. Эпидемии гриппа, поражающие обычно все восприимчивое население, заканчиваются в результате массовой его иммунизации. Наконец, существуют инфекционные болезни, к которым кажутся восприимчивыми не все люди. При некоторых болезнях этой категории естественная способность человеческого населения к заболеванию определяется вообще очень низкими цифрами (0,5—1% населения). Понятно, что при таких болезнях (например, цереброспинальный менингит, полиомиелит, эпидемический энцефалит) даже сильная эпидемия протекает при сравнительно невысоких цифрах заболеваемости.
Надо, однако, помнить, что ограниченная (не всеобщая) восприимчивость людей к некоторым болезням является по существу лишь восприимчивостью к клинически выраженному течению болезни, лица же, кажущиеся невосприимчивыми, фактически в случае эффективного заражения переносят инфекцию в форме скрытого носительства и тем самым участвуют в поддержании эпидемического процесса.
Итак, приняв одним из условий возникновения эпидемии восприимчивость населения, мы имеем в виду вполне реальную восприимчивость членов данного человеческого коллектива к конкретному возбудителю определенной заразной болезни, поступающему в организм в достаточной для заражения дозе.
Из указанных трех предпосылок (источник инфекции, механизм передачи, восприимчивость населения) слагается та совокупность условий, которая вообще определяет возможность возникновения эпидемии. Наоборот, отсутствие хотя бы одного из этих условий полностью исключает такую возможность.
Течение эпидемии и движущие силы этого процесса. Если наличие источника инфекции, осуществление механизма передачи заразного начала и восприимчивость населения, обусловившие возникновение эпидемического процесса, продолжают оставаться налицо и дальше, то обусловленный ими эпидемический процесс обнаруживает тенденцию к автоматическому и непрерывному продолжению. Каковы причины этого, каковы могут быть формы дальнейшего развития процесса, может ли он приостановиться и при каких условиях? Вот вопросы, которые логически вытекают из предыдущего.
Ясно,' что в ходе эпидемии каждое последующее звено эпидемического процесса (т. е. каждый отдельный случай заболевания) находится в тех же условиях, какие были в момент возникновения эпидемии. Наличие источника инфекции теперь обеспечено самим фактом существования эпидемии. Таким образом, если две другие действующие силы (фактор передачи и восприимчивость) продолжают существовать, то эпидемия неизбежно продолжается. Следовательно, те три обязательных условия, которые в своей совокупности вызвали к жизни эпидемический процесс, в дальнейшем превращаются в его непосредственные движущие силы.
Однако если мы присмотримся к взаимным соотношениям и роли этих движущих сил входе последующих заражений, то увидим, что они не вполне равноценны. Первый агент — источник инфекции — является носителем заразного начала, в нем происходит размножение возбудителя, он же выделяет последнего во внешнюю среду. Ему, безусловно, принадлежит активная роль в эпидемическом процессе. Второй агент —ф актор переноса возбудителя — имеет решающее значение в процессе распространения инфекции: он активно внедряет заразное начало в организм (живые переносчики), вводит его в организм с собой или на себе (воздух, питьевая вода, пищевые продукты) или по крайней мере сохраняет возбудителя на себе в жизнеспособном состоянии до момента поступ ления его в организм (предметы обихода и пр.). Во всех случаях с точки зрения распространения процесса роль этого фактора также активна. Остается третий агент — восприимчивость. Ясно, что этому агенту принадлежит пассивная роль, своеобразная функция отбора: после того как возбудитель уже проник в организм, заражение наступает при наличии восприимчивости и не наступает, если восприимчивость отсутствует.
Фактор невосприимчивости в ходе эпидемического процесса играет роль, подобную тормозу: наличие невосприимчивости приостанавливает ход эпидемического процесса, но ее отсутствие (т. е. наличие восприимчивого населения) само по себе не способно вызвать к жизни эпидемический процесс подобно тому, как отпущенный тормоз не может привести в движение стоящий состав; оно способно лишь не препятствовать ходу эпидемического процесса, если оба его активных двигателя (т. е. источник инфекции и механизм передачи) проявляют свое действие.
Широко распространенное представление о том, что именно иммунологическому фактору принадлежит основная, ведущая роль в ходе эпидемического процесса, надо признать глубоким заблуждением. Соответственно этому взгляду отсутствие иммунитета в том или ином коллективе неизбежно якобы влечет внедрение в его среду заразного начала и безудержное дальнейшее распространение инфекции.
Например, в школу занесен сыпной тиф, который из-за отсутствия необходимых мероприятий вызвал эпидемическую вспышку. Вместо того чтобы правильно объяснить механизм явления, пытаются дать ему вредное, ошибочное, противоречащее фактам «иммунобиологическое» толкование: все взрослые переболели ранее и, следовательно, иммунны, а поэтому сыпной тиф поражает оставшихся еще восприимчивыми детей. Однако спустя некоторое время от заболевших детей в семьях начинают заражаться и их якобы иммунные родители.
Итак, если, с одной стороны, наличие всех трех агентов обеспечивает непрерывное продолжение эпидемического процесса, то, с другой стороны.
устранение любого из них немедленно (конечно, с учетом инкубационного периода и пр.) вызовет его приостановку. Таков теоретический вывод. Оправдывается ли он в жизни? Безусловно и полностью.
Значение исчезновения источника инфекции в ходе эпидемического процесса наиболее наглядно доказывается в тех случаях, когда таким источником является животное. Уход грызунов на зимнюю спячку, уничтожение бешеной собаки, сапной лошади устраняют возможность новых заражений. При инфекционных болезнях, источником которых служит человек, это часто достигается тщательно проводимой госпитализацией. В истории эпидемий известны случаи, когда население в ужасе перед чумой или холерой бежало из пораженного города. Вследствие краткости инкубации и быстрого течения заболевания (в большинстве случаев со смертельным исходом) эпидемия в таких случаях в течение сравнительно короткого срока прекращалась. Радикальное излечение заразных больных (например, малярией, сифилисом, чесоткой, трахомой и пр.), устраняя источник заразного начала, влечет за собой прекращение эпидемического процесса. Таково же значение своевременно и полно проведенной изоляции больного. .
То же наблюдается при устранении фактора переноса инфекции. После исчезновения комаров с наступлением осени свежие заражения малярией прекращаются; то же происходит и при ряде сознательно проводимых мероприятий, например, при уничтожении живых переносчиков, хлорировании воды, пользовании индивидуальным полотенцем (трахома), наложении повязки на зараженный орган при местных заразных процессах (парша, пендинская язва, бленнорея одного глаза и т. п.), при ношении респиратора во время ухода за больными с инфекциями дыхательных путей (легочная чума) и т. д. Как нами уже было указано, обычно наблюдающаяся неспособность зооноз передаваться от больного человека окружающим объясняется исключительно отсутствием соответствующего механизма передачи заразного начала.
Наконец, и иммунизация населения, естественная или искусственная, активная или пассивная, также может остановить (или ограничить) развитие эпидемического процесса. Примеры этого рода частично приводились выше, количество их может быть значительно увеличено. Кроме самопроизвольной приостановки эпидемии в результате иммунизации всей массы населения (грипп) или ограниченного коллектива (корь, ветряная оспа, краснуха, коклюш), наступающей вслед за всеобщим переболеванием, можно привести случаи сознательного применения иммунизации как противоэпидемической меры. Например, вакцинации против оспы среди окружающих больного оспой приостанавливают дальнейшее распространение заболеваний, пастеровские прививки укушенных бешеной собакой предохраняют от заболевания бешенством, введение иммунной человеческой сыворотки (крови) взрослых людей (серопрофилактика) детям, подвергшимся заражению корью, предохраняет их от заболевания, создавая у них пассивный иммунитет.
Итак, четвертый закон общей эпидемиологии гласит: эпидемический процесс возникает и поддерживается только при сочетанном действии трех непосредственных движущих сил, факторов или агентов, каковыми являются: 1) наличие источника инфекции, 2) осуществление механизма передачи и 3) восприимчивость населения к данной инфекции. При выключении же хотя бы одного из этих факторов эпидемический процесс прекращается.
Бесспорно положение, что стойкий иммунитет, выработанный против той или иной инфекционной болезни, служит надежным средством индиви-' дуальной защиты для иммунного организма. Гораздо сложнее вопрос пра
Когда число заболеваний невелико, когда они встречаются в виде единичных случаев, то такое состояние хода эпидемического процесса определяют как спорадические заболевания. Более интенсивное распространение заболеваемости именуется эпидемией (в узком смысле слова). Наконец, высшая степень эпидемии называется пандемией.
Невозможно дать какой-либо количественный критерий, с помощью которого можно было бы в каждом случае легко различать указанные три состояния инфекционной заболеваемости, так как границы между ними весьма относительны и условны. Большие цифры заболеваний при часто встречающихся болезнях рассматриваются как спорадическая заболеваемость; в то же время для более редкой болезни такая же частота случаев заслуживала бы определения очень интенсивной эпидемии. Например, грипп — очень распространенная болезнь. В среднем можно считать, что на 1000 населения им ежедневно заболевает 1 человек. Такое состояние рисуется нам как эпидемическое благополучие, и мы определяем его как спорадическую заболеваемость. Эпидемией же гриппа называют такое его распространение (обычно продолжающееся не больше 4—6 недель), когда обращаемость за медицинской помощью по поводу гриппозных заболеваний возрастает в 5—10 раз и более. И действительно, заболеваемость гриппом, достигшая 10 случаев на 1000 населения в день, или ежедневное заболевание около 1% населения, представляет очень сильную эпидемию гриппа. Однако даже такая большая эпидемия гриппа по своим размерам еще не достигает степени пандемии.
Сравним с гриппом более редко встречающуюся болезнь — брюшной тиф. Такой годовой показатель заболеваемости брюшным тифом, как 10 случаев на 10 000 населения, для настоящего времени можно считать чрезвычайно высоким. Такая высокая заболеваемость, особенно если она сосредоточилась бы на коротком отрезке года, с полным правом должна оцениваться как эпидемия. А между тем по абсолютному количеству больных она оказывается в 300—400 раз менее интенсивной, чем спорадическая заболеваемость гриппом.
Различная оценка эпидемического состояния будет и при рассмотрении заболеваемости в разных странах или в разные исторические периоды. Например, в Индии, где холера является постоянной болезнью, спорадическими заболеваниями будут считать такое распространение холеры, которое несомненно было бы оценено как эпидемия в другой стране, обычно свободной от этой инфекции.
После ликвидации оспы в нашей стране 5—10 случаев ее, возникших где-либо на окраине в результате заноса из-за границы, мы определим как эпидемию, тогда как в прежнее время, когда эта инфекция была распространена в России весьма широко, такое состояние заболеваемости оспой было бы оценено как спорадическая заболеваемость.
На основании всех этих соображений мы можем дать такие определения приведенным выше терминам.
Спорадической заболеваемостью мы называем тот уровень заболеваемости, который обычен для данной заразной болезни в данной стране или местности на данном уровне ее исторического развития.
Эпидемией мы называем такое состояние, когда заболеваемость значительно превышает уровень спорадической заболеваемости данной болезнью.
Пандемией мы называем необычно сильную эпидемию, значительно превосходящую по своей интенсивности эпидемии, обычные для данной болезни, данной местности и данных исторических условий.
В литературе определение слова «пандемия» нередко отличается от приведенного нами. Говорят, что пандемией называется такое состояние заболеваемости, при котором заразная болезнь распространяется на многие страны. Это не соответствует ни точному значению слова, ни фактически принятому его употреблению. Словом «пандемия» (греческое pas — весь, demos — народ, pandemia — всенародное явление) греки определяли всякое массовое событие, например всенародное голосование. Ясно, что оно не может иметь смысла «охватывающий все страны». Далее, никто не называет пандемическими болезнями брюшной тиф, дизентерию, скарлатину и т. д., хотя они встречаются во всех странах. Если говорить о пандемиях гриппа, то этим термином определяется не постоянное состояние этой инфекции, когда она существует в разных странах, а периоды, когда грипп приобретает характер интенсивного охвата населения, всего сплошь или почти всего, независимо от степени экстенсивного распространения гриппа в данный момент на большее или меньшее количество стран.
Конечно, употребление слова «пандемия» не требует всегда буквального его соответствия степени распространения данной инфекции: требуется не обязательно «поголовная» заболеваемость, а необычно высокая, как это и было нами выше определено. Так, принято называть пандемией исключительно интенсивную эпидемию сыпного тифа в нашей стране в годы после первой мировой войны, несмотря на то, что эта эпидемия не охватила многих стран, а также несмотря на то, что за 5 лет (1918—1922), которые она продолжалась, она охватила не более 25% всего населения. Наконец, нередко говорят о пандемическом распространении среди населения хронических инфекционных болезней (туберкулез, трахома, глистные болезни, малярия и т. п.), если какой-либо из них охвачено значительное большинство населения, хотя бы и на ограниченной территории.
Совершенно в иной плоскости следует понимать термин «эндемия» (грёческое en — в, внутри, demos — народ). Это слово не обозначает степени распространения инфекции и может быть одинаково применено и к случаям, встречающимся спорадически, и к эпидемии, и даже к пандемии, ибо слово «эндемия», «эндемический» указывает, что источник происхождения той или иной инфекции находится внутри данной страны или данной местности. В качестве противополагаемого понятия мы имеем определение «экзотический», или заносный, завозный. Экзотическими инфекциями называют те инфекции, которые заносятся из другой страны. Так, международные санитарные конвенции, в которых участвуют главным образом европейские страны, экзотическими инфекциями считают чуму, холеру, желтую лихорадку, натуральную оспу и сыпной тиф. В равной мере экзотическими мы можем назвать денге, африканскую сонную болезнь и др. Когда же речь идет о заносе инфекции из одной местности в другую в пределах одной страны, то говорят просто о завозе или заносе.
По поводу последнего замечания следует отметить, что обозначения «экзотический», с одной стороны, и «заносный» или «завозный», с другой стороны, в узко эпидемиологическом смысле могут считаться идентичными, но различаются в политико-географическом отношении, что, конечно, не безразлично и с эпидемиологических позиций.
Несовершенство научной терминологии проявляется и применительно к слову «эндемический», которое употребляется одинаково к явлениям весьма различной природы и вследствие этого носит двусмысленный характер, что нередко приводит к серьезным затруднениям.
В самом деле, это слово, с одной стороны, применяется в эпидемиологии в политико-географическом смысле для обозначения болезней, возникающих от источника, всегда имеющегося внутри страны. Речь идет о болезнях, источником которых являются человек или домашние животные и для передачи которых не требуется каких-либо местных природных
условий. Большинство этих болезней носит характер космополитических, т. е. повсеместно распространяющихся (таковы, например, корь, скарлатина, дифтерия, коклюш, брюшной тиф, бактериальная дизентерия, сифилис, гонорея, столбняк и т. п.). Если некоторые болезни этой категории не встречаются где-либо, то это является результатом их исчезновения под влиянием принятых мер, а также процессов хозяйственного развития или следствием отсутствия заноса этих болезней из мест их постоянного распространения (таковы, например, натуральная оспа, сыпный тиф, трахома, бруцеллез, сап, проказа и т. д.). Для их распространения никаких природных местных условий не требуется. Очевидно, такие болезни считаются «эндемическими» по чисто статистическому признаку.
С другой стороны, словом «эндемичность» обозначаются такие состояния заболеваемости, когда та или иная инфекция фиксирована на определенной территории своими биологическими связями (область распространения источника или переносчика инфекции или условия развития возбудителя вне организма теплокровных), в связи с чем она за пределы этой территории распространяться не может. Так, например, туляремией или чумой можно заразиться только в той местности, где есть грызуны, носители возбудителей этих болезней; мы считаем эндемическими районами, или очагами малярии местности, где наличие мест выплода комаров анофелес поддерживает постоянную заражаемость людей малярией; некоторые местности в тропическом и субтропическом климате эндемичны по анкилостомозу, так как личинки возбудителя этой болезни созревают в почве лишь при определенном минимуме температуры. Такие эндемические районы, или очаги, оказываются упорно связанными с определенными территориями. Как исчезновение старых, так и возникновение новых эндемических очагов может явиться лишь результатом глубоких изменений природы данной местности (осушка болот или, наоборот, заболачивание почвы, благоустройство берегов реки, вырубка леса или культурная обработка ранее не возделывавшихся земель, приводящие к исчезновению диких обитателей таких территорий, и т. п.). Отметим, что очаги, источником которых являются оседло живущие (дикие) животные, правильнее называть энзоотическими (см. ниже), а не эндемическими. Описанный тип энде- мичности некоторых заразных болезней Е. Н. Павловский называет «природной очаговостью» инфекционных болезней.
Таким образом, термин «эндемичность» («эндемия», «эндемический») было бы правильнее расчленить на два различных определения и говорить о «природной эндемичности» и «статистической эндемичности».
Сущность учения о «природной очаговости» инфекционных болезней, разработанного Е. Н. Павловским и его школой и изложенного в многочисленных работах, приводится нами в сжатом изложении автора этого учения[8].
«Природный очаг болезни — это участок территории географического ландшафта, которому свойствен определенный биогеоценоз, характеризующийся более или менее определенно выраженными биотопами и наличием биоценозов, в состав компонентов которых входят, кроме индифферентных сочленов, животные, являющиеся носителями возбудителя болезни и донорами его для кровососущих клещей или насекомых, становящихся переносчиками возбудителя восприимчивым животным (реципиентам возбудителя). Передача возбудителя происходит алиментарным путем, в процессе последовательного сосания переносчиком крови сначала животного- донора, а затем животного-реципиента. Промежуток между этими двумя
сосаниями может иметь весьма разную продолжительность, что зависит от его биологических особенностей (метаморфоз, частота или резкая ограниченность кровососания) и от абиотических факторов внешней среды, которые способствуют или во всяком случае не препятствуют процессу созревания возбудителя в организме переносчика и не подавляют потребности последнего в сосании крови. Сам биоценоз и его внутренние биоценотиче- ские связи возникли в процессе эволюции живых организмов на том или другом геосубстрате независимо от эволюции человека и, может быть, в некоторых случаях еще до появления его на Земле.
Существование в природе очагов соответственной болезни поддерживается при условии непрерывности перехода возбудителя болезни от доноров к реципиентам, обеспечиваемой переносчиками. Так происходит «циркуляция возбудителя» в природном очаге болезни; при ее прекращении от любых причин очаг болезни затухает.
Природные очаги болезней могут быть источником заражения человека, если неиммунные особи проникают на их территорию в то время, когда на ней находятся инфицированные возбудителем голодные переносчики. Привлекаемые такой массивной «добычей», как человек, переносчики нападают на него, сосут его кровь и в это же время вводят в его организм заключающийся в их слюне возбудитель болезни; так происходит тогда,- когда в процессе циркуляции возбудителя в переносчике «воротами выхода» являются его слюнные железы и колющий ротовой аппарат. В результате нападения инфицированных переносчиков на человека может возникнуть заболевание, возбудитель которого вводится в организм человека, если доза возбудителя достаточна для этого и если возбудитель введенного штамма не ослаблен вследствие его изменчивости или других причин. Заболевания могут клинически варьировать от стертых форм до тяжелых, оканчивающихся летально».
В ветеринарно-эпизоотологической терминологии мы встречаемся со сходными обозначениями. Спорадическими заболеваниями называются случаи, аналогичные тем, которые обозначаются тем же термином в эпидемиологии. Терминам «эпидемия», «пандемия», «эндемия» соответствуют «эпизоотия», «п а н з о о т и я», «э н з о о т и я». Для чужеземных, завозных из других стран болезней применяется такое же, как в эпидемиологии, обозначение — «экзотические» болезни.
В эпидемиологии нередко употребляется термин «о ч а г», под которым разумеется место, где можно ждать или где уже фактически возникают новые случаи инфекционной болезни. Уже из определения эпидемического процесса как непрерывной цепи последовательных случаев определенной болезни можно понять, что термин «очаг» можно применить к каждому звену этой цепи, которое повлекло за собой новый случай заболевания. Различие здесь сводится лишь к тому, что, говоря об эпидемическом процессе и входящих в его состав «звеньях», мы имеем в виду хронологическую последовательность случаев, а говоря об «очаге», мы подчеркиваем его территориальное местонахождение. Однако отдельное звено эпидемической цепи, предстающее перед нами в виде очага заразной болезни, иногда самопроизвольно, т. е. в силу объективных условий его существования, а чаще под воздействием противоэпидемических мероприятий, может заглохнуть, не дав продолжения эпидемического процесса. Но в реальной жизни в этом исходе мы удостоверяемся обычно лишь post factum, т. е. тогда, когда данный источник инфекции (больной) обезврежен (например, госпитализирован), окружающие здоровые люди оказались свободными от носитель- ства, в окружающей среде исключена возможность сохранения заразного начала (дезинсекция, дезинфекция) и, наконец, когда после осуществления всех этих мероприятий истек максимальный срок инкубации при данной болезни у всех лиц, подвергавшихся опасности заражения. В течение же всего периода проведения мероприятий и наблюдений данный пункт является для нас по крайней мере потенциальным очагом.
При определении понятия «очага» некоторые пытаются исходить из наличия множественности заболеваний в одном пункте (в квартире, доме, населенном пункте). Они правы лишь в том смысле, что подобный очаг уже доказал, что в нем процесс распространения заразного начала фактически осуществился. Однако таким сужением понятия еще более притупляется и без того недостаточно обостренное внимание к опасности распространения инфекции за пределы данного очага, представленного единичным заболеванием. ’
Первым необходимым условием существования очага является наличие источника инфекции, вторым — возможность для него передавать инфекцию дальше. Это последнее условие определяет и территориальную протяженность очага (комната, квартира, дом, район города, населенный пункт и т. д.). Например, очаг малярии по своим размерам (летающий переносчик) не может сравниваться с очагом при кори (передача инфекции капельным путем непосредственно от больного при отсутствии носительства у здоровых людей) или при сыпном тифе (медленно передвигающийся переносчик). Вместе с тем очаг существует во времени, т. е. в течение того срока, пока нет безусловной уверенности в его оздоровлении.
В заключение рассмотрения этого вопроса представляется целесообразным сделать несколько замечаний терминологического характера. При обозначении понятия очага широко распространено сочетание его со словом «инфекция». Однако это представляет явное неудобство, так как под понятием «очаг инфекции» патологи и клиницисты обычно понимают местные изменения в организме, связанные с инфекцией. Некоторыми авторами делалось предложение рассматриваемое нами явление обозначать как «эпидемический очаг», что вряд ли оказалось бы свободным от известной неясности. По нашему мнению, наиболее подходящим в данном случае представляется термин «очаг заразной болезни», причем в частном случае может быть указано точное название болезни. Этот прием и был использован нами в приведенном выше изложении.
Итак, очагом заразной болезни мы называем место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной
инфекции передавать заразное начало окружаю- щ и м. Очаг должен считаться существующим до полного исчезновения в нем заразного начала плюс максимальный инкубационный период данной болезни
улиц, общавшихся с очагом. Другими словами, очаг, представляя собой любое отдельное звено эпидемического процесса, существует в пространстве и во времени. .
Обязательные условия возникновения эпидемического процесса. Первым необходимым и вполне понятным условием возникновения эпидемии (эпидемического процесса в любой форме) является наличие источника инфекции.
Рассматривая возникновение эпидемии в несколько схематизированном виде, мы должны себе представить вначале полное отсутствие заболеваемости данной инфекцией в данной местности. В случае экзотической природы инфекции это представить нетрудно.
Несколько иначе обстоит дело при инфекциях эндемического характера, при которых источник инфекции имеется на месте, т. е. определенное количество зараженных людей или животных, или, другими словами, «эпидемия» в той или иной форме уже существует. Поэтому выражение «возникновение эпидемии» в применении к эндемической инфекции надо принимать в значительной степени условно. Например, в умеренных странах распространение малярии приостанавливается в зимнее время. Таким образом, если под понятием малярийной эпидемии разуметь только эпидемию новых заражений, то она возникает лишь после массового выплода комаров, их заражения, развития в их теле малярийного паразита и, наконец, по прошествии инкубационного периода у вновь зараженных субъектов. При брюшном тифе, эндемичность которого основывается на сохранении и распространении инфекции перенесшими в прошлом болезнь («здоровыми») носителями, целые месяцы могут проходить без свежих случаев заражения, если в течение этого времени инфекция не была передана носителями окружающим их лицам. Эпидемия этой болезни может возникнуть лишь с наступлением благоприятных условий для передачи инфекции (например, заражение питьевой воды фекалиями носителя, появление мух).
Наоборот, при тех болезнях, при которых заражение влечет за собой неизменно клинически выраженное заболевание, цепь заражений идет от больного к больному, хотя непрерывность этой цепи не всегда удается обнаружить, если источник инфекции или механизм общения с ним оказывается невыявленным.
Весьма обманчивая картина якобы «аутохтонного» (т. е. самопроизвольного) возникновения инфекционных заболеваний людей может наблюдаться при тех инфекциях, при которых источником заразного начала является животное. Так, портовый город при отсутствии должного наблюдения может незаметно подвергнуться завозу чумных крыс судном, прибывшим из чумной местности. В результате этого возникает эпизоотия среди местных крыс. Может пройти значительное время, прежде чем такая скрытая эпизоотия даст заболевания среди людей и превратится в эпидемию. И в дальнейшем этот процесс может возобновляться всякий раз, когда те или иные условия жизни местного населения будут приводить его в общение с чумными крысами.
Своеобразную картину может иногда представить возникновение сибиреязвенных заболеваний (эпидемий) в местности, где эндемической (правильнее энзоотической) сибирской язвы совершенно нет. Обыкновенно такие заболевания появляются среди рабочих кожевенных, щеточных и других производств, занятых обработкой животного сырья. Причиной заболевания в таких случаях являются зараженные сибирской язвой кожи, волос, шерсть и другие животные продукты, ввозимые в эти местности из районов, где имеется сибирская язва на животных, а санитарно-ветеринарный надзор отсутствует или недостаточен. Однако и в этом случае очевидно участие зараженного организма в возникновении эпидемии. Несомненно, что источником инфекции в этом случае явилось то пораженное сибирской язвой животное, от которого был получен зараженный животный продукт. Подобный перенос инфекционного начала в другую страну или местность вообще возможен лишь для сибирской язвы вследствие способности сибиреязвенного возбудителя к спорообразованию и исключительной стойкости его спор. Таким образом, и в этом примере мы видим лишь частный случай общего закона об обязательной роли зараженного организма в качестве источника эпидемического процесса, проявившегося в своеобразной форме, соответствующей особенностям данной инфекции.
Для инфекций с менее стойкими, но все же сохраняющими свою жизнеспособность во внешней среде возбудителями (например, туляремия, бруцеллез) сходные способы передачи инфекции также возможны, но они происходят в пределах более ограниченных сроков и расстояний. Так, иногда наблюдаются случаи заражения туляремией среди приемщиков пушнины на складах, когда туда поступают свежие шкурки водяных крыс, выловленных в районе эпизоотии. Для бруцеллеза не исключена возможность распространения инфекции сырым мясом зараженных животных, а одним из важнейших способов распространения бруцеллеза среди людей служит употребление в сыром виде молока и молочных продуктов (брынза), полученных от больных бруцеллезом животных, причем указанные продукты могут иногда потребляться на значительном расстоянии от самого животного.
На основании приведенных соображений необходимо категорически признать, что первым обязательным условием для возникновения эпидемического процесса в какой бы то ни было форме (в том числе и в форме появления спорадических заболеваний) среди людей является наличие источника инфекции в виде зараженного организма (человека или животного). Отсутствие такого источника исключает всякую возможность возникновения не только эпидемии, но и отдельного заболевания.
Однако наличие источника инфекции само по себе не обусловливает эпидемического процесса, т. е. распространения инфекции на окружающих людей, если в этом процессе не принимает участия окружающая среда. Отсюда возникает второе обязательное условие возникновения (геэр. распространения) эпидемии — наличие в окружающей среде более или менее специфических факторов, способных осуществлять передачу, т. е. дальнейшее распространение возбудителя данной инфекционной болезни. При разнообразии механизмов передачи заразного начала, а следовательно, и факторов передачи при различных группах инфекционных болезней необходимо остановиться на этом вопросе подробнее.
Так, для инфекций дыхательных путей фактором переноса возбудителя от зараженного организма к здоровому является воздух. Последний .имеется всюду, а поэтому и возможность возникновения эпидемии при болезнях этой группы также имеется повсюду, где есть источник инфекции (мы подчеркиваем: возможность возникновения эпидемии, но возникает ли эпидемия в действительности или нет, зависит от других условий, о которых говорится дальше).
В несколько ином положении находятся инфекции кишечной группы. Конечно, факторы переноса возбудителей этой группы никогда и ни в каком месте полностью не исчезают (руки, вода, пищевые продукты, грязное белье, посуда, отбросы, загрязненная почва и пр.), но чрезвычайно важный фактор распространения этих инфекций — мухи, по крайней мере в умеренном климате, встречаются в течение года далеко не постоянно.
При инфекциях наружных покровов, большинство которых относится к хроническим болезням, мы также встречаемся с постоянно имеющимися налицо факторами (руки, белье, различные предметы обихода и пр.), обеспечивающими при этих инфекциях возможность возникновения эпидемического процесса в любое время года и в любом месте (при наличии источника инфекции).
Остается группа кровяных инфекций. Мы уже приводили выше в качестве примера малярию, распространение которой приостанавливается в определенные сезоны, когда отсутствует ее переносчик — комар. То же может иметь место и при других инфекциях этой группы, если количество соответствующих переносчиков резко уменьшается или если переносчики вовсе исчезают под влиянием тех или иных условий (сезон года, истребление искусственными мерами и пр.).
Таким образом, надо признать, что практически для огромного большинства инфекций факторы передачи заразного начала обычно имеются налицо там, где есть источник инфекции.
Мы встречаемся с полным отсутствием этой предпосылки при некоторых кровяных инфекциях (желтая лихорадка, африканская сонная болезнь и пр.) вне мест их эндемического распространения. Для некоторых других кровяных инфекций полное исчезновение фактора переноса наблюдается в определенные сезоны. Наконец, для группы кишечных инфекций сезонно выпадает один весьма существенный фактор (мухи), в то время как ряд других факторов сохраняется.
Третьим обязательным условием возникновения эпидемии является восприимчивость человеческого населения к данной инфекционной болезни. Какое значение для возникновения эпидемии имеет иммунологическое состояние населения, мы можем с исключительной убедительностью видеть на примере оспы. Среди восприимчивого населения эта инфекция распространяется буквально безудержно, тогда как создаваемый в населении путем вакцинации искусственный иммунитет приводит к полной ликвидации этой инфекции. Такой результат достигнут всего за несколько лет в СССР, где с 1937 г. оспа ликвидирована (при этом, однако, не исключена возможность случаев заноса инфекции через границы). То же наблюдается, благодаря хорошо поставленному оспопрививанию, в ряде других стран. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 1960 г. полное «искоренение» (ликвидация) оспы было достигнуто в 18 странах мира.
Процессы естественной иммунизации населения также играют немалую роль в ограничении развития некоторых эпидемий. Так, во многих случаях распространение «детских» инфекций (т. е. инфекций дыхательных путей) ограничивается отсутствием восприимчивого населения. Эпидемии гриппа, поражающие обычно все восприимчивое население, заканчиваются в результате массовой его иммунизации. Наконец, существуют инфекционные болезни, к которым кажутся восприимчивыми не все люди. При некоторых болезнях этой категории естественная способность человеческого населения к заболеванию определяется вообще очень низкими цифрами (0,5—1% населения). Понятно, что при таких болезнях (например, цереброспинальный менингит, полиомиелит, эпидемический энцефалит) даже сильная эпидемия протекает при сравнительно невысоких цифрах заболеваемости.
Надо, однако, помнить, что ограниченная (не всеобщая) восприимчивость людей к некоторым болезням является по существу лишь восприимчивостью к клинически выраженному течению болезни, лица же, кажущиеся невосприимчивыми, фактически в случае эффективного заражения переносят инфекцию в форме скрытого носительства и тем самым участвуют в поддержании эпидемического процесса.
Итак, приняв одним из условий возникновения эпидемии восприимчивость населения, мы имеем в виду вполне реальную восприимчивость членов данного человеческого коллектива к конкретному возбудителю определенной заразной болезни, поступающему в организм в достаточной для заражения дозе.
Из указанных трех предпосылок (источник инфекции, механизм передачи, восприимчивость населения) слагается та совокупность условий, которая вообще определяет возможность возникновения эпидемии. Наоборот, отсутствие хотя бы одного из этих условий полностью исключает такую возможность.
Течение эпидемии и движущие силы этого процесса. Если наличие источника инфекции, осуществление механизма передачи заразного начала и восприимчивость населения, обусловившие возникновение эпидемического процесса, продолжают оставаться налицо и дальше, то обусловленный ими эпидемический процесс обнаруживает тенденцию к автоматическому и непрерывному продолжению. Каковы причины этого, каковы могут быть формы дальнейшего развития процесса, может ли он приостановиться и при каких условиях? Вот вопросы, которые логически вытекают из предыдущего.
Ясно,' что в ходе эпидемии каждое последующее звено эпидемического процесса (т. е. каждый отдельный случай заболевания) находится в тех же условиях, какие были в момент возникновения эпидемии. Наличие источника инфекции теперь обеспечено самим фактом существования эпидемии. Таким образом, если две другие действующие силы (фактор передачи и восприимчивость) продолжают существовать, то эпидемия неизбежно продолжается. Следовательно, те три обязательных условия, которые в своей совокупности вызвали к жизни эпидемический процесс, в дальнейшем превращаются в его непосредственные движущие силы.
Однако если мы присмотримся к взаимным соотношениям и роли этих движущих сил входе последующих заражений, то увидим, что они не вполне равноценны. Первый агент — источник инфекции — является носителем заразного начала, в нем происходит размножение возбудителя, он же выделяет последнего во внешнюю среду. Ему, безусловно, принадлежит активная роль в эпидемическом процессе. Второй агент —ф актор переноса возбудителя — имеет решающее значение в процессе распространения инфекции: он активно внедряет заразное начало в организм (живые переносчики), вводит его в организм с собой или на себе (воздух, питьевая вода, пищевые продукты) или по крайней мере сохраняет возбудителя на себе в жизнеспособном состоянии до момента поступ ления его в организм (предметы обихода и пр.). Во всех случаях с точки зрения распространения процесса роль этого фактора также активна. Остается третий агент — восприимчивость. Ясно, что этому агенту принадлежит пассивная роль, своеобразная функция отбора: после того как возбудитель уже проник в организм, заражение наступает при наличии восприимчивости и не наступает, если восприимчивость отсутствует.
Фактор невосприимчивости в ходе эпидемического процесса играет роль, подобную тормозу: наличие невосприимчивости приостанавливает ход эпидемического процесса, но ее отсутствие (т. е. наличие восприимчивого населения) само по себе не способно вызвать к жизни эпидемический процесс подобно тому, как отпущенный тормоз не может привести в движение стоящий состав; оно способно лишь не препятствовать ходу эпидемического процесса, если оба его активных двигателя (т. е. источник инфекции и механизм передачи) проявляют свое действие.
Широко распространенное представление о том, что именно иммунологическому фактору принадлежит основная, ведущая роль в ходе эпидемического процесса, надо признать глубоким заблуждением. Соответственно этому взгляду отсутствие иммунитета в том или ином коллективе неизбежно якобы влечет внедрение в его среду заразного начала и безудержное дальнейшее распространение инфекции.
Например, в школу занесен сыпной тиф, который из-за отсутствия необходимых мероприятий вызвал эпидемическую вспышку. Вместо того чтобы правильно объяснить механизм явления, пытаются дать ему вредное, ошибочное, противоречащее фактам «иммунобиологическое» толкование: все взрослые переболели ранее и, следовательно, иммунны, а поэтому сыпной тиф поражает оставшихся еще восприимчивыми детей. Однако спустя некоторое время от заболевших детей в семьях начинают заражаться и их якобы иммунные родители.
Итак, если, с одной стороны, наличие всех трех агентов обеспечивает непрерывное продолжение эпидемического процесса, то, с другой стороны.
устранение любого из них немедленно (конечно, с учетом инкубационного периода и пр.) вызовет его приостановку. Таков теоретический вывод. Оправдывается ли он в жизни? Безусловно и полностью.
Значение исчезновения источника инфекции в ходе эпидемического процесса наиболее наглядно доказывается в тех случаях, когда таким источником является животное. Уход грызунов на зимнюю спячку, уничтожение бешеной собаки, сапной лошади устраняют возможность новых заражений. При инфекционных болезнях, источником которых служит человек, это часто достигается тщательно проводимой госпитализацией. В истории эпидемий известны случаи, когда население в ужасе перед чумой или холерой бежало из пораженного города. Вследствие краткости инкубации и быстрого течения заболевания (в большинстве случаев со смертельным исходом) эпидемия в таких случаях в течение сравнительно короткого срока прекращалась. Радикальное излечение заразных больных (например, малярией, сифилисом, чесоткой, трахомой и пр.), устраняя источник заразного начала, влечет за собой прекращение эпидемического процесса. Таково же значение своевременно и полно проведенной изоляции больного. .
То же наблюдается при устранении фактора переноса инфекции. После исчезновения комаров с наступлением осени свежие заражения малярией прекращаются; то же происходит и при ряде сознательно проводимых мероприятий, например, при уничтожении живых переносчиков, хлорировании воды, пользовании индивидуальным полотенцем (трахома), наложении повязки на зараженный орган при местных заразных процессах (парша, пендинская язва, бленнорея одного глаза и т. п.), при ношении респиратора во время ухода за больными с инфекциями дыхательных путей (легочная чума) и т. д. Как нами уже было указано, обычно наблюдающаяся неспособность зооноз передаваться от больного человека окружающим объясняется исключительно отсутствием соответствующего механизма передачи заразного начала.
Наконец, и иммунизация населения, естественная или искусственная, активная или пассивная, также может остановить (или ограничить) развитие эпидемического процесса. Примеры этого рода частично приводились выше, количество их может быть значительно увеличено. Кроме самопроизвольной приостановки эпидемии в результате иммунизации всей массы населения (грипп) или ограниченного коллектива (корь, ветряная оспа, краснуха, коклюш), наступающей вслед за всеобщим переболеванием, можно привести случаи сознательного применения иммунизации как противоэпидемической меры. Например, вакцинации против оспы среди окружающих больного оспой приостанавливают дальнейшее распространение заболеваний, пастеровские прививки укушенных бешеной собакой предохраняют от заболевания бешенством, введение иммунной человеческой сыворотки (крови) взрослых людей (серопрофилактика) детям, подвергшимся заражению корью, предохраняет их от заболевания, создавая у них пассивный иммунитет.
Итак, четвертый закон общей эпидемиологии гласит: эпидемический процесс возникает и поддерживается только при сочетанном действии трех непосредственных движущих сил, факторов или агентов, каковыми являются: 1) наличие источника инфекции, 2) осуществление механизма передачи и 3) восприимчивость населения к данной инфекции. При выключении же хотя бы одного из этих факторов эпидемический процесс прекращается.
Бесспорно положение, что стойкий иммунитет, выработанный против той или иной инфекционной болезни, служит надежным средством индиви-' дуальной защиты для иммунного организма. Гораздо сложнее вопрос пра
Источник: Проф. Л. В. Громашевский, «Общая эпидемиология» 1965