Как было указано в главе VII, очагом инфек­ционной болезни является место нахождения источника инфекции (больной человек, заразоноситель, зараженное животное) с окружающей его террито­рией в тех пределах, на которые распространяется его заражающее действие. Размеры очага определяются специфическими особенностями того механиз­ма передачи, которым распространяются возбудители данной инфекцион­ной болезни, и конкретными условиями природной и социально-бытовой обстановки.
Очаг обычно обнаруживается в связи с появлением в нем явного случая заболевания; гораздо реже он открывается в результате микробиологическо­го обследования здоровых людей или животных. Однако и такое обследова­ние обычно предпринимается по поводу наблюдавшегося случая явного или подозрительного заболевания, связанного с данным очагом. Все это делает больного исключительно важной, центральной фигурой очага.
Больной, во-первых, служит уже выявленным источником инфекции; во-вторых, он сигнализирует о существовавшем уже до него источнике инфек­ции, послужившем фактором его заражения; наконец, в-третьих, все направ­ление работы по ликвидации очага в значительной степени определяется рядом моментов, связанных с больным (например, оставлен ли он на дому или госпитализирован и т. п.), и ближайшей целью имеет обезвредить боль­ного как источник инфекции. Поэтому рассмотрение мероприятий, проводи­мых в очаге, следует начинать с мероприятий в отношении больного.
В некоторых случаях, как мы знаем, источником инфекции в очаге слу­жат животные. Однако очаг и в этом случае нередко обнаруживается в свя­зи с заболеванием человека (чума, туляремия, сибирская язва и т. п.). Поэтому мы считаем наши соображения правильными и для таких случаев. Это, однако, ни в какой степени не устраняет необходимости принять меры и в отношении первоисточника, т. е. зараженного животного. Но такие меро­приятия, как борьба с грызунами (дератизация) или уничтожение бродячих собак, с точки зрения практической эпидемиологии обычно рас­сматриваются как воздействие на внешнюю среду.
В очаге инфекционной болезни мы встречаемся, кроме больного, также с окружающими его здоровыми людьми и окружающей больного средой. Если по эпидемиологическому значению первое место бесспорно принадлежит больному, то второе место мы должны отвести здоро­вым людям: именно они чаще всего являются естественными продолжателями эпидемического процесса вслед за больным, так как они могут находиться или в инкубационном периоде или в состоянии заразоносительства.
Даже тогда, когда источником инфекции явилось животное и заражение людей от первого больного маловероятно, лица, окружающие больного, все же должны привлекать к себе внимание эпидемиолога. В самом деле, если больной в данной обстановке инфицировался от животного, то очевидно, что такое же заражение было возможно и для окружающих его лиц, живущих в тех же условиях, а потому и в отношении их приходится проводить ком­плекс противоэпидемических мероприятий, сходный с тем, какой применяет­ся в случаях, когда источником инфекции служит человек.
Таким образом, в порядке рассмотрения мероприятий в очаге мы отво­дим окружающей среде только третье место, что обычно соответствует и действительной роли внешней среды с точки зрения дальней­шего поддержания эпидемического процесса. Между тем и в теоретических работах и в практической эпидемиологии очень часто приходится встречаться с исключительным вниманием, которое уделяется внешней среде, при полном игнорировании роли здоровых людей как возможных носителей инфекции. Однако в очаге сыпного тифа или скарлатины было бы совершенно непра­вильно ограничиться (по удалении больного) лишь дезинсекцией или дезин­фекцией окружающей обстановки. В том и в другом случае после удаления больного вероятными носителями инфекции в очаге должны считаться имен­но оставшиеся здесь здоровые (пока) люди; при сыпном тифе это вероятные носители зараженных вшей, возможно, сами уже находящиеся в инкубаци­онном периоде болезни, а при скарлатине в связи со значительно легче осу­ществляющимся капельным механизмом передачи еще более высока вероят­ность того, что среди них имеются либо заразоносители, либо заразившиеся, но еще находящиеся в стадии инкубации лица. Отсюда ясно, насколько важно принять в отношении их соответствующие профилактические меры (санитарная обработка, разобщение, медицинское наблюдение и т. п.).
Изложенный выше логический (систематический) порядок рассмотрения мероприятий в очаге отнюдь не требует, чтобы именно в этом порядке прово­дились практические мероприятия по ликвидации очага. Окончательная установка диагноза у больного или обследование здоровых людей на заразо- носительство может потребовать нескольких дней, а наблюдение за здоро­выми, пока истечет у них период инкубации,—-еще большего срока. Конеч­но, дезинфекция или предохранительные прививки окружающим не должны откладываться до выполнения перечисленных и им подобных мероприятий. Таким образом, порядок выполнения практических мер определяется кон­кретной обстановкой случая, причем все они должны осуществляться в воз­можно кратчайший срок.
Меры в отношении больного. По отношению к больному проводятся следующие противоэпидемические меры: распознавание болезни, регистра­ция больного, его изоляция и специфическое лечение.
На практике очаг приходится считать существующим обычно с того момента, когда выявлен случай заболевания, а это предполагает, что диа­гноз заболевания уже установлен. Фактически же работа над очагом, несом­ненно, начинается с того момента, когда заболевший впервые обращается за медицинской помощью.
Процесс распознавания болезни (постановка диагноза) есть первое по времени и исключительно важное по своему значению противоэпидемическое мероприятие. Кроме того, с него начинается вся цепь проводимых меро­приятий.
Интересы противоэпидемической борьбы требуют возможно более ран­него и точного диагноза. Если диагноз не может быть установ­лен сразу, необходимо, во-первых, установить хотя бы предварительный (предположительный) диагноз и, во-вторых, взять на учет данного больного (зарегистрировать).
Надо особенно подчеркнуть, что именно в этом вопросе нередко прихо­дится встречаться с грубейшими ошибками в самой методике противоэпиде­мической работы. Бывают случаи, когда врач имеет под наблюдением боль­ного на дому, у которого он подозревает, например, брюшной тиф, но не уверен в своем диагнозе. В подобных случаях точный диагноз устанавли­вается иногда только на 10—20-й день болезни и, таким образом, только после этого принимаются необходимые противоэпидемические меры (госпи­тализация, дезинфекция и пр.). Между тем такой больной, не будучи изоли­рован, продолжает распространять инфекцию. Понятно, что в таком случае необходимые меры оказываются запоздавшими. Но еще хуже бывает, ког­да больной, появившийся на амбулаторном приеме (или выявленный при посещении на дому) с температурой 39—40°, не изолируется и даже не берется под наблюдение, но с неопределенным диагнозом (Status typhosus или Status febrilis) отпускается домой в расчете на то, что при ухудшении его состояния он снова обратится за медицинской помощью. Последнее может иногда и не последовать, а этим создается возможность беспрепятственного рассеивания инфекции. Для устранения таких опасных и недопустимых явлений каждый лихорадящий больной с момента его обнаружения должен рассматриваться как подозрительный по той или иной инфекционной болез­ни с одновременным проведением всех необходимых противоэпидемических мероприятий.
Как запоздалый, так и ошибочный диагноз наносит тяжелый ущерб делу противоэпидемической борьбы.
Такие случаи, когда заразный больной рассматривается как незаразный или как больной другой, хотя бы и заразной, болезнью (например, грипп, пневмония, паратиф вместо сыпного тифа и т. п.), одинаково опасны в эпи­демиологическом отношении. Противоэпидемические мероприятия, которые неминуемо были бы проведены при верном диагнозе болезни, в таких слу­чаях или не проводятся или вместо них принимаются меры, не соответству­ющие истинной природе болезни.
Из изложенного ясно, какое огромное .значение имеет точная и быстрая диагностика каждого случая инфекционной болезни для успеха противо­эпидемической борьбы.
Существует три метода распознавания заразных болез­ней: клинический, лабораторный и эпидемиологический. В сущности все эти методы должны использоваться одновременно во всем их объеме в каж­дом случае решения диагностической задачи. Несомненно, что при этом количество запоздалых и ошибочных диагнозов сократилось бы до минимума, а дело противоэпидемической борьбы значительно выиграло бы.
В отношении клинического метода диагноза необходимо отметить большую важность полноценного анамнеза.
Очень часто ошибочный диагноз бывает результатом того, что врач не думаетоболезни, которая находится перед ним, несмотря на наличие харак­терных признаков, и относит ее к банальным, постоянно встречающимся формам. Такие ошибки особенно часты при распознавании первых случаев в начале эпидемии; то же наблюдается и при так называемых редких болезнях.
Наблюдаются явления и обратного порядка. Во время эпидемии обна­руживается тенденция все сколько-нибудь похожие случаи инфекционных заболеваний относить к господствующей болезни. В главе IX упоминалось об «эпидемии» мышьяковых отравлений, все случаи которой были диагностиро­ваны и клиницистами и патологоанатомами как случаи холеры. Это произош­ло несомненно под впечатлением бывшей в это время в городе холерной эпидемии.
Выше уже отмечалась неправильность и даже опасность с эпидемиологи­ческой точки зрения оставления заразного больного на дому до установления у него диагноза. Но это неблагоприятно отражается и на самом установле­нии диагноза. Несомненно, что госпитализация больного в неясном случае создает наилучшие условия для скорейшего выяснения точного диагноза. Это обеспечивается всеми условиями больницы: систематической проверкой температуры, повседневным наблюдением за -ходом болезни, лучшими усло­виями для исследования больного и пр.
На результатах противоэпидемической работы очень неблагоприятно отражается так называемая перемена диагноза, встречающаяся в известном числе случаев. Ясно, что мероприятия, предпринятые в соответствии с перво­начальным определением болезни, могут совершенно обесцениваться в свя­зи с последующей переменой диагноза, особенно если перемена происходит в поздний период болезни. Следует еще упомянуть о случаях смешанных инфекций. Само собой разумеется, что в подобных случаях (например, одно­временное заболевание брюшным и сыпным тифом или корью и дизентерией и т. п.) очаг, откуда поступил больной, требует особого подхода с учетом обеих выявленных инфекций.
Лабораторный метод распознавания болезни в сущности представляет собой естественное дополнение и подкрепление клинического метода. Вместе с тем только он нередко оказывается решающим в диагности­ке отдельных инфекций (возвратный тиф, малярия, бруцеллез, токсикоинфек- ция и т. д.). Инициатива, направление, время использования этого метода и пр. находятся целиком в руках клинициста. Таким образом, ограниченное использование лабораторного метода в практике распознавания инфекций должно быть отнесено за счет недостаточной квалификации лечащего врача или отсутствия у него привычки пользоваться помощью лаборатории. В важ­ности лабораторного метода для точного и быстрого диагноза инфекции можно убедиться на каждом шагу. Например, диагноз возвратного тифа по клиническому течению болезни может быть с уверенностью поставлен только при втором приступе болезни, т. е. через 2—3 недели после ее начала, да и то лишь в том случае, если во время первого приступа эта болезнь была заподоз­рена, ибо без этого условия больной после окончания первого приступа рассматривается как выздоровевший и снимается с дальнейшего наблюдения. Между тем при исследовании мазка крови совершенно неоспоримый диагноз может быть поставлен всего через 10—15 минут после обращения больного за медицинской помощью. Брюшной тиф на основании только клинического течения болезни редко распознается с уверенностью ранее 10—12-го дня, в то время как путем выделения гемокультуры возбудителя точный диагноз можно поставить на 2—3-й день после первого обращения больного к врачу.
Что касается выбора метода и материала для лабораторного исследова­ния, то здесь пришлось бы повторить все то, что было подробно изложено в главе об эпидемиологическом обследовании (глава IX). Там же была дана оценка значения отдельных способов лабораторного исследования.
Наконец, эпидемиологический метод диагноза инфек­ционной болезни также имеет большое значение. Он должен быть применен клиницистом еще при собирании анамнеза. При настойчивом и умелом опросе больного в эпидемиологическом направлении нередко получаются ясные указания на природу заболевания даже при недостаточно выраженной кар­тине болезни. Нередко сам больной связывает свое заболевание с известны­ми ему случаями заразной болезни, с которыми он имел общение (семья, соседи, школа и т. п.). Данные о профессии больного (например, обработка животных продуктов, скотоводство, охота и пр.), о тех или иных моментах социально-бытового характера (поездка за некоторое время до болезни, совместное пользование предметами обихода, участие в убое животного, половая жизнь и т. д.), о месте жительства больного при знакомстве врача с местной эпидемиологией —все это такие ценные сведения, которые могут очень помочь врачу при решении вопроса о природе болезни. Эпидемиологи­ческий метод диагностики, примененный умело, настолько доказателен, что его указания надо считать достаточными для окончательной постановки диагноза, если клиническое состояние больного соответствует или хотя бы не противоречит эпидемиологическому выводу. И, наоборот, недооценка это­го метода приводит врача к грубейшим ошибкам.
Иногда в истории болезни больного сибирской язвой можно найти дан­ные о наследственности, форме грудной клетки'и т. д. при отсутствии сведе­ний о профессии больного или о работе его, например, с животными продук­тами.
Поучителен следующий случай, происшедший много лет назад по вине врача приемного покоя большой инфекционной больницы. В семье, состояв­шей из 5 человек, жил квартирант; семья последнего, проживавшая в другом городе, заболела сыпным тифом, и он был вызван туда для помощи. Через 2 недели он возвратился к месту своего жительства. Здесь на протяжении ближайших 15—20 дней заболели все 6 человек, населявшие квартиру,— как он сам, так и все 5 членов семьи квартирохозяев. Диагноз сыпного тифа у первого заболевшего (квартиранта) был установлен врачом на дому. Все 6 человек были отправлены в больницу: четверо были отвезены на одном извозчике в один день, другие двое —спустя 2 дня. Врач приемного покоя первых четырех больных распределил следующим образом: двое с явной картиной сыпного тифа, соответственно полу, были направлены в сыпнотифозные палаты —мужскую или женскую, третий получил диагноз Typhoid и был помещен в общую детскую мужскую палату; четвертому, который имел на голове паршу, в историю болезни был записан диагноз Favus и в качестве «осложнения» приписано Status typhosus, причем по­ложен он был в мужскую кожи о-венерическую палату. Остальные двое больных из того же очага, прибывшие спустя 2 дня, были направлены: отец семьи с диагнозом сыпной тиф — в мужскую сыпнотифозную палату, а прибывшая с ним дочь 4 лет —в терапевтическую детскую женскую палату с диагнозом Typhus recurrens. Позже пришлось собирать всю эту разбро­санную по разным отделениям больницы семью в сыпнотифозные отделения.
Если бы врач приемного покоя сразу обратил внимание на эпидемио­логические данные первых случаев, он не сделал бы столь грубой и вредной ошибки.
Вслед за установлением диагноза следует обязательный акт — реги­страция больного и немедленное отправление по адресу санитарно­эпидемиологической службы официального уведомления (экстренного изве­щения) о случае инфекции. Важнейшие данные по этому вопросу были изло­жены в главе об эпидемиологическом обследовании. Законом о санитарной охране границ установлена обязательная регистрация и порядок извещения о случаях заболеваний экзотическими инфекциями. Обязательность регист­рации случаев остальных инфекционных болезней регулируется «Инструк­цией о порядке регистрации, учета и отчетности о движении острозаразных заболеваний», утвержденной Наркомздравом СССР 13 февраля 1941 г. Согласно этой инструкции, обязательному извещению подлежат: сыпной тиф, натуральная оспа, брюшной тиф, паратифы, возвратный тиф, дизенте­рия бактериальная и амебная, корь, дифтерия, скарлатина, сап, сибирская язва, бруцеллез, эпидемический цереброспинальный менингит, полиомие­лит, эпидемический энцефалит, туляремия, бешенство, лептоспирозы, клеще­вой (весенне-летний) энцефалит, коклюш, токсическая диспепсия грудного возраста, малярия, грипп, острый гастроэнтероколит у детей до 2 лет и цинга. Кроме того, в зависимости от эпидемических показаний на тер­ритории отдельных областей, краев, АССР и ССР может вводиться обяза­тельная регистрация и других заразных болезней.
Во всех странах мира обязательная регистрация и извещение о случаях заразных болезней составляют основу всей системы противоэпидемической борьбы.
Однако распознавание болезни и регистрация при всей их важности остаются все же предварительными мерами, создающими лишь предпосылки для развертывания противоэпидемических мероприятий. Изоляция же больного является уже активнейшим средством прямого воздействия на очаг.
Лишь в редких случаях заразный больной теряет способность распро­странять заразное начало, хотя продолжает оставаться носителем (резерву­аром) инфекции. Примерами могут служить больной малярией в зимнее вре­мя года (отсутствие переносчика) или больной сифилисом, когда у него исчез­ли наружные проявления болезни.
Изоляция больного представляет собой помещение его в такие условия, при которых распространение им инфекции становится невозможным, а так как мы при большинстве инфекций не можем приостановить выделения воз­будителей из его организма, то изоляцию можно рассматривать и как меро­приятие, целью которого является уничтожение возможности передачи инфекции.
При большинстве хронических инфекций мы стремимся достигнуть изоля­ции больного или здорового носителя (хронические носители палочки брюш­ного тифа, больные трахомой, венерическими болезнями и т. д.) на дому путем соответствующей организации его быта. Когда это оказывается недо­статочным из-за легко осуществляющегося механизма передачи инфекции (проказа, открытые формы туберкулеза легких), даже при хронических болезнях применяется более эффективная форма изоляции, т. е. госпи­тализация. Тем больше оснований применять госпитализацию при острых инфекционных болезнях. Сравнительно непродолжительное течение острых инфекций облегчает широкое проведение этой противоэпидемической меры, осуществимой при хронических инфекциях лишь с большими трудностями.
К сожалению, идля больных острыми инфекционными болезнями весьма широко применяется так называемая изоляция на дому. Даже в больницах нередки случаи внутрибольничных заражений, несмотря на то что в них происходит сортировка больных, больной обслуживается специально под­готовленным персоналом, а вся больничная техника направлена на то, чтобы распространение инфекции стало невозможным. Создать такую обста­новку на дому в большинстве случаев нельзя или весьма затруднительно. Мало того, здесь имеются налицо весьма трудно регулируемые процессы бытового общения между людьми, например, в форме посещения больного, общения членов семьи с окружающими и т. п. Нередко распространению инфекции от больного, оставленного на дому, способствуют окружающие условия, например, удаление отбросов и выделений больного без обеззара­живания их, мытье посуды на общей кухне, стирка зараженного белья, перелеты мух и т. п. .
Все сказанное имеет еще большее значение применительно к инфекциям дыхательных путей, при которых распространение заразного начала проис­ходит особенно легко. Между тем на практике можно наблюдать особенно часто оставление на дому именно больных этой категории (корь, скарлатина, коклюш и т. п.). •
Таким образом, изоляция на дому могла бы служить действенной противоэпидемической мерой лишь при условии, если бы она сопровожда­лась исключительно надежными мероприятиями, предупреждающими рас­пространение инфекции. Без этого изоляция на дому не достигает цели.
Как мера вынужденная, обусловливаемая недостатком коечной сети, изоляция на дому должна проводиться в организованном порядке и допу-
V4 18 Общая эпидемиология
скаться лишь для определенных инфекций. Равным образом должны быть установлены обязательные требования, которым она должна удовлетворять.
Госпитализация необходима не только в интересах самого больного и общества, но и в смысле ее экономической целесообразности, так как уход за больным при домашнем содержании его требует по крайней мере одного полноценного работника, что в общей сложности ложится тяжелым бременем на само население, на состояние народного хозяйства и на средства социального страхования.
Коечная сеть, необходимая для обеспечения госпитализации инфекционных больных, определяется на основании эмпирических по­казателей. Для настоящего времени можно считать достаточно реаль­ными следующие показатели: для города —одна инфекционная койка на 500—1000 человек населения и для сельских местностей — минимально одна койка на 2000 человек. Можно также исчислять эту потребность из фактиче­ского числа случаев заразных болезней, требующих госпитализации.
От способа и условий транспортировки инфекцион­ных больных в больницу в значительной мере зависит успешность госпитализации как противоэпидемического мероприятия. Нередко отсут­ствие транспорта или сезонное бездорожье в сельских районах представляют серьезное препятствие для нормальной госпитализации. Вместе с тем неор­ганизованное пользование легко доступным общественным транспортом (железные дороги, трамвай и т. п.) способствует распространению инфекций. Поэтому необходимо регулирование транспортировки инфекционных боль­ных органами здравоохранения.
Единственно нормальным надо считать порядок, при котором перевозка инфекционных больных осуществляется специально оборудованным авто­мобильным транспортом, находящимся в ведении противоэпидемической службы (в составе дезинфекционного учреждения). Обслуживание перевозки инфекционных больных станциями скорой медицинской помощи не пред­ставляется целесообразным ввиду различных целей этих двух видов пере­возки больных.
Организация, ведающая перевозкой инфекционных больных, должна находиться в постоянной связи с коечной сетью; при этом нередко весь запас свободных инфекционных коек состоит на учете противоэпидемического учреждения, руководящего транспортом, что способствует рациональному использованию коечного фонда.
Больница, принявшая больного, должна обеспечить соответствующую дезинфекцию транспорта, если таковая не производится специальным дезин­фекционным учреждением.
Больной, доставленный для госпитализации, прежде всего подвергается санитарной обработке. Отчасти это вызывается тем, что поверхность тела больного и его платье могут быть инфицированы. Главное же назначение санитарной обработки — освобождение больного от вшей, что при инфекци­ях, переносимых этими насекомыми, приобретает характер специфического мероприятия.
Санитарная обработка живого человека (больного или здорового, под­вергшегося загрязнению поверхности своего тела заразным материалом или одержимого вшивостью) осуществляется путем обмывания его в специально оборудованном санитарно-техническом устройстве, обычно носящем наз­вание санитарного пропускника, который можно также назвать дезинфекционной баней, или баней пропускного типа. Принципиаль­ной особенностью всякого санитарного пропускника является пропускная система его устройства, душевой способ омовения и связь с дезинфекционной установкой, позволяющей обеззаразить носильные вещи обрабатываемых людей.
На рис. 72 изображено устройство санитарного пропускника среднего размера, на котором можно видеть указанные принципы его устройства. В зависимости от целевого назначения и намечаемого объема работы сани­тарные пропускники могут различаться размерами и частными деталями своего устройства, но основные его признаки должны быть всегда сохране­ны. Прием больных в любую больницу должен производиться через устрой­ство типа санитарного пропускника, но особенно строго эта система должна соблюдаться в инфекционной больнице (или инфекционном отделении общей больницы).
Очень крупные инфекционные больницы на 500—1000 коек, состоящие из многих павильонов, предназначенных для отдельных инфекций, могут иметь небольших размеров санитарные пропускники в составе каждого отде-

1 — вход для моющихся; 2 — тамбур; 3 — раздевальня; 4 — уборная при ней; 5 — парикмахерская при ней; 6 — душевая; 7 — одевальня; 8 — уборная при ней; 9 — окошко для сдачи вещей; 10 — грязное дезинфекционное отделение; 11,11 — дез­инфекционные (дезинсекционные) камеры; 12 — чистое дезинфекционное отделе­ние; 13 — окошко для выдачи вещей; 14, 15 — служебные ходы; 16 — служебное помещение (дежурная); 17 — тамбур; 18 — выход.

ления или один централизованный пропускник крупного размера. В первом случае до направления больного на санитарную обработку в павильон, предназначенный для определенной инфекции, больной должен быть пред­варительно осмотрен для установления или уточнения диагноза, для чего должно иметься специальное отдельное помещение, куда предварительно поступает больной. Во втором случае при централизованном санитарном пропускнике должно быть предусмотрено специальное помещение для вра­чебного осмотра и обследования больного, причем последний после обработ­ки направляется в отделение в соответствии с выявленной у него болезнью.
Можно думать, что при пользовании централизованным санитарным пропускником возможны нежелательные в эпидемиологическом отношении встречи больных разными инфекциями. Носама «пропускная систе­ма», по которой работает пропускник и которая выражается в том, что про­ходящий обработку человек движется только в одном направлении, не делая ни шага назад, почти исключает вероятность указанного осложнения. Нако­нец, при очень строгом подходе к разбираемому вопросу можно указанную угрозу полностью исключить, прибегая к следующему приему. При устрой­стве пропускника вместо одного общего входа, как это показано на приве­денном рисунке, вдоль одной из стен здания устраивается серия боксов, каждый из которых имеет входную дверь со двора и внутреннюю, ведущую в помещение пропускника. Поступивший больной может здесь находиться в полной изоляции до того момента, когда он может подвергнуться омове­нию, не встречаясь с другими больными.
Больничный санитарный пропускник в отличие от санитарных пропус­кников, обслуживающих здоровых людей, не должен обязательно работать синхронно с дезинфекционными установками, производящими обработку вещей моющихся, так как вещи больного остаются на хранении в больнице на время пребывания здесь больного. Это также может отражаться на соот­ветствующей модификации устройства пропускника, однако указанный выше принцип его устройства ни в коем случае не должен нарушаться.
Следует отметить, что санитарный пропускник, обслуживающий не­большое отделение больницы или другой тип медицинского стационара, который по своим размерам может принимать не более нескольких человек в день, конечно, и сам может быть небольшого размера. Однако он никогда не должен состоять менее чем из двух смежных помещений (комнат): пер­вая—«грязная», играющая роль ожидальной, используемая для предвари­тельного осмотра прибывшего, раздевания, стрижки и пр., и «чистая»— душевая, где после омовения больного и выполнения в случае надобности других процедур он одевается и получает направление в соответствующую палату.
Иногда приходится слышать заявления, что душ в пропускнике не пригоден для тяжелых больных, для которых якобы необходима ванна. На самом же деле именно под душем может быть обмыт любой больной, в том числе и больные самой тяжелой категории (например, находящиеся в бес­сознательном состоянии, с тяжелыми травмами и т. п.), которые бывают абсолютно недоступны для омовения их в ванне. Для этого стоит лишь устро­ить для лежачих больных облицованную кафелем обогреваемую лежанку, а душ над лежанкой укрепить в подвижном состоянии на резиновом шланге или гибкой металлической трубке.
После окончания санитарной обработки начинается собственно гос­питализация. Надо подчеркнуть, что самый факт госпитализации сам по себе еще не исчерпывает полностью проблемы изоляции: иногда даже госпитализированный больной может распространять инфекцию. Для пред­упреждения этого необходимо, чтобы работа больницы была очень хорошо продумана и тщательно организована.
Госпитализированный больной в качестве источника инфекции пред­ставляет опасность: 1) для обслуживающего его персонала, 2) для других больных, 3) для посетителей, 4) для лиц, с которыми он соприкасается после выписки из больницы, если он выписан ранее окончания заразного состоя­ния. Наконец, больница в целом может передавать заразный материал окру­жающему населению в процессе того или иного общения с ним.
Обслуживающий медицинский персонал может заражаться сам и заболевать. При большинстве «детских» инфекций это наблюдается сравни­тельно редко, поскольку взрослые люди обычно к ним иммунны. При осталь­ных же инфекциях такие случаи время от времени бывают. В некоторых слу­чаях лица медицинского персонала, заражаясь от больных, могут становить­ся заразоносителями, а следовательно, и распространителями инфекций.
Мерами против заражения больничного персонала являются прежде всего хорошая подготовка его и строгая дисциплина учреждения. Для работ­ников со специальной подготовкой (врачи, фельдшера, сестры, дезинфекто­ры и т. д.) ознакомление со всеми мерами предупреждения заражения должно осуществляться еще в процессе их обучения. Для технического пер­сонала (санитарки, уборщицы и пр.) это должно входить вобязательный тех­минимум. Кроме того, медицинским работникам, подвергающимся опасности заражения, следует производить предохранительные прививки против соот­ветствующих инфекций. Для работы с определенной инфекцией (например, с сыпным тифом) такое же значение иногда может иметь подбор лиц, ранее ее перенесших.
В ряде случаев большие услуги оказывают рационально выбранные защитные приспособления, например, респираторы при инфекциях дыха­тельных путей (легочная чума, оспа, легочная сибирская язва, скарлатина, дифтерия, менингит, полиомиелит и т. д.), очки при операции выдавливания трахоматозных зерен, плотно застегивающиеся комбинезоны при работе в обстановке, где существует опасность заражения вшами; перчатки при вскрытии заразных трупов и т. п.

Упомянутый здесь респиратор представляет собой очень мощное профилактическое средство против капельной инфекции. Его применение особенно необходимо при наличии случаев легочной чумы или когда эта инфекция может подозреваться. В таких случаях важно правильно пользо-
ваться этим предохранительным приспособлением, так как малейшая неправильность, допущенная по неумению или небрежности, может стоить жизни. Приводим описание устройства респиратора.
Респиратор изготовляется из нескольких (8—12) слоев марли или из марли с прокладкой слоя ваты толщиной 2—3 см. В последнем случае берут кусокмарли размером 100 х 50 см и посередине его кладут слой ваты разме­ром 25 х 15см(рис.73,/).Затем незанятые ватой верхнюю и нижнюю поло­сы марли загибают, накрывая ими слой ваты, и образовавшиеся с обоих концов полосы марли (без ваты) разрезают ножницами вдоль до куска ваты (рис. 73, II). Полученный респиратор типа хирургической пращевидной повязки надевают на лицо и завязывают два верхних конца под затылком, а затем два нижних на темени (рис. 73, III). Снабженный ватной прокладкой участок должен хорошо защищать рот и нос от попадания нефильтрованного воздуха при дыхании. Если при вдохе происходит засасывание воздуха по бокам носа, то с обеих сторон закладывают достаточные по размеру ком­ки ваты.
Наконец, само поведение медицинского персонала должно сознательно преследовать цель избежать возможности инфицироваться и передать инфекцию окружающим и сопровождаться строгим выполнением правил внутреннего распорядка (запрещение приема пищи в помещениях, связан­ных с пребыванием инфекционных больных; постоянное содержание рук в чистоте, рациональные приемы ухода за больными и т. п.).
Внутрибольничные заражения самих больных от больных другими инфекциями возможны при ошибках в диагнозе, в случаях смешанных инфекций или носительства, а равно при недостаточной изоля­ции больных разными инфекциями друг от друга (например, общение в убор­ной, общая посуда) и т. п. Все эти возможности предупреждаются рациональ-
19 Общая эпидемиологи
ной организацией больничного дела и соответствующим устройством самой больницы, например, устройство отделений для разных инфекций в отдель­ных зданиях (павильонная система) или в общем здании, но с отдельными вхо­дами и полной их изоляцией. Для единичных случаев смешанных инфекций, для случаев носительства среди больных (например, больной скарлатиной с носительством дифтерийных микробов), для больных, находящихся в инку­бационном периоде другой инфекции или подозреваемых в этом, и т. п.—

Рис. 74. Бокс системы Мельцера. А — вход для персонала; Б — вход для больно­го; 1 — шлюз для персонала; И — шлюз для больного; ¡11 — палата; 1 — койка; 2 — окош­ко для подачи пищи; 3 —умывальная рако­вина для персонала; 4 — ступень у входа; 5 — передняя; 6 — место для грязного белья и посуды; 7 — вентиляционный канал; 8 — уни­таз; 9— ванна; 10 — умывальная раковина для больного.

словом, для случаев, требующих особенно строгой (индивидуальной) изо­ляции, в инфекционных больницах устраивается некоторое количество индивидуальных изоляторов, или боксов. Наиболее развитой формой этой системы изоляции являются боксы системы Мельцера (рис. 74), пред­ставляющие собой одиночную палату со всеми обслуживающими ее элемен­тами (ванна, уборная и т. д.). Больной поступает в бокс прямо со двора через наружную дверь, через которую он и оставляет палату при выписке. Обслуживающий персонал входит в бокс через внутренний ход из цент­рального коридора, соединяющего ряд боксов. Стенка бокса, выходящая в коридор, застеклена, что позволяет из коридора вести наблюдение за нес­колькими боксами одновременно.
В более крупные (общие) палаты можно помещать для совместного пре­бывания только больных с однородной инфекцией или таких, от которых передача инфекции абсолютно невозможна.
Для больных с неустановленным диагнозом, если все они не могут быть изолированы по индивидуальному принципу, устраиваются «изоляцион­ные», «сортировочные», или «разборочные», отделения. Однако в такие отде­ления нельзя направлять больных, подозрительных по инфекции дыха­тельных путей (например, оспа, для детских отделений —все инфекции этой группы). В. них не должно также допускаться переполнения и необхо­димо соблюдать особенно строгий режим изоляции каждого больного в про­цессе ухода (кипячение посуды, индивидуальные предметы ухода и т. п.). Пребывание больного в разборочных отделениях должно быть по возмож­ности кратковременным.
При случайном помещении в об