Определение понятия (предмет и задачи эпидемиологии).
Эпидемиология —-наука (учение) об эпидемиях или, вернее, о закономерностях эпидемического процесса. В прежние времена, когда возникло слово «эпидемиология», заразные болезни были распространены гораздо шире, чем в настоящее время, и большинство их проявлялось почти постоянно в виде массовых эпидемий. Если в периоды между эпидемиями некоторые болезни наблюдались в форме более редких, или спорадических, случаев, то такое положение объективно представлялось и субъективно воспринималось как неизбежное и мало привлекало к себе внимание исследователей. Тогда наука действительно сводилась почти исключительно к описанию и детальному разбору эпидемий.
Совершенно иная обстановка существует в настоящее время. Многие прежде широко распространенные заразные болезни теперь стали более редкими, а некоторые и вовсе исчезли на более или менее обширных территориях. На этой почве развилась идея полной ликвидации, или искоренения, отдельных инфекционных болезней. При таких условиях даже единичные случаи заразных болезней, т. е. таких болезней, каждый случай которых способен воспроизводить в большем или меньшем числе аналогичные заболевания среди окружающего населения, не может игнорироваться наукой. И хотя последняя продолжает носить свое старое название «эпидемиологии», интерес ее и содержание значительно расширились и видоизменились. Именно «эпидемический процесс», т. е. вся сумма явлений и проявляющихся среди них закономерностей, имеющих отношение к упомянутой выше способности воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев, становится объектом изучения для данной науки.
Приведенное определение эпидемиологической науки очень важно освоить всякому, знакомящемуся с ее содержанием, так как оно определяет тот аспект, с которым подходит эта научная дисциплина к изучению громадной общебиологической и медицинской проблемы «инфекции» и инфекционной болезни вообще. Это тем более важно, что в литературе встречается немало определений, искажающих правильное представление об этой науке.
Так, с одной стороны, можно встретить совершенно неправильное расширительное определение эпидемиологии как «науки об инфекционных болезнях» (К. Сталлибрасс). Ошибочность этого определения очевидна, так как проблема инфекционных болезней изучается не одной лишь эпидемиологией, а рядом самостоятельных дисциплин (микробиология, вирусология-, паразитология, инфекционная клиника, патологическая анатомия, патологическая физиология, иммунология, медицинская статистика, различные отделы гигиены, а также все специализированные клинические дисциплины
и т. д.), каждая из которых обеспечивает изучение определенного круга вопро- росов общей проблемы, объем и содержание которых можно себе представить, вдумываясь в название каждой из перечисленных дисциплин.
С другой стороны, и это встречается гораздо чаще, различные авторы пытаются определить эпидемиологию как часть другой дисциплины, например микробиологии, клинического учения об инфекционных болезнях и т. п. Эта тенденция явно ошибочна, ибо изучение эпидемиологических закономерностей, присущих эпидемическому процессу, недоступно в полном объеме упомянутым дисциплинам. В самом деле, ни одна из названных дисциплин ни по доступному ей материалу исследования, ни по применяемым методам не может успешно разрабатывать специальные вопросы эпидемиологического характера. Это, конечно, не противоречит тому, что между отдельными отраслями науки происходит непрерывный обмен их научными достижениями и что только полноценный комплекс научных дисциплин обеспечивает действительный прогресс наших знаний в области проблемы инфекции в целом.
Данное нами определение эпидемиологии характеризует ее как теоретическую медицинскую дисциплину, обобщающую опыт человеческих наблюдений надэпидемиологическими явлениями, проверенный и критически обработанный с помощью всей современной научной методики.
Вместе с тем эпидемиологическая наука стоит очень близко к практическим задачам здравоохранения, а эпидемиология широко известна и как практическая медицинская специальность, преследующая задачу борьбы с заразными болезнями («эпидемиями»).
Если эпидемиология в прошлом была в значительной степени описательной наукой (описание эпидемий), а практика в такой же степени носила эмпирический характер, то современная эпидемиоло г и я располагает хорошо разработанной теорией и стремится данные своих теоретических выводов и обобщений претворять в жизнь в форме р а ц и о н а л ь- н ы х, т. е. научно обоснованных, практических противоэпидемических мероприятий. Во всех случаях, когда последние не вытекают прямо из понимания установленных наукой теоретических положений или когда сами практические мероприятия отличаются сложностью или специфичностью, они также становятся объектом специальных научных исследований.
Этим устанавливается тесная и неразрывная связь между эпидемиологией как наукой и практикой противоэпидемической борьбы, а также определяется ее практическая задача как дисциплины, обслуживающей известную область человеческих интересов (борьба с эпидемиями). Отсюда наличие в каждом разделе эпидемиологии части теоретической, обобщающей выявленные закономерности и объясняющей эпидемический процесс, и части практической, разрабатывающей для практического применения те или иные технические (например, дезинфекция, массовая иммунизация) и организационные меры противоэпидемической борьбы (например, система мероприятий против заноса инфекций из одной местности или страны в другую, мероприятия по борьбе с носительством). Поэтому мы часто словом «эпидемиология» обозначаем не только известную научную дисциплину, но и определенную область практического здравоохранения, а эпидемиологом считается не только научный работник, но и работник, специальностью которого является организация и проведение противоэпидемических мероприятий.
Имея дело с такими разнообразными и специфическими явлениями, как отдельные инфекционные болезни, эпидемиолог, естественно, вынужден изучать все детали и особенности, характеризующие каждую из них, и намечать вытекающие отсюда, иногда очень своеобразные, меры борьбы. Таким
образом, возникает частная эпидемиология, или учение об эпидемиологии каждой отдельной инфекционной болезни, например, эпидемиология чумы, брюшного тифа, скарлатины, чесотки и т. д.
Но наряду с этим как в теоретической (например, вопросов источнике инфекции), так и в практической эпидемиологии (например, госпитализация как мера борьбы с распространением заразных болезней) существуют проблемы общего характера, не связанные с особенностями той или другой специфической инфекционной болезни. Такие проблемы составляют содержание общей эпидемиологии и могут разрешаться путем обобщения тех частных закономерностей, которые характеризуют отдельные болезни.
Итак, мы можем говорить об общей и частной эпидемиологии как о двух разделах нашей дисциплины, а внутри каждой из них —о теоретической и практической части.
Краткие данные по истории эпидемиологии. Историческое происхождение человека из животного мира обусловило, естественно, то обстоятельство, что человек принес с собой ряд инфекционных (паразитических) состояний, от которых страдали его предки.
Эти инфекции на протяжении очень значительных исторических периодов (эпох) вместе с человеком прошли длинный путь биологической эволюции. Однако, помимо этого, в эпидемиологии большинства инфекционных болезней весьма ярко отражаются также все изменения в социальной жизни человека. Это влияние социального фактора на ход эпидемий особенно отчетливо проявляется на ближайшем к нам этапе развития человеческого общества (см., например, историю эпидемий проказы, холеры и т. д. в главе VIII).
Древние народы азиатского востока имели довольно смутное понятие о сущности инфекционных болезней. Тем не менее даже в эту эпоху уже существовали некоторые более пли менее правильно выработанные концепции, являвшиеся несомненно продуктом накопленного опыта.
Таково, например, очень древнее представление о заразности проказы, которое влекло за собой и соответствующие практические мероприятия (изгнание из общества, заключение в особые «дворы прокаженных»). Сюда же относится применявшаяся в Китае более трех тысячелетий тому назад, а позже и в других странах, вариоляция, т. е. искусственная прививка человеческой оспы, преследовавшая цель вызвать развитие этим путем невосприимчивости, а также многие санитарные законы древних евреев, индийцев, китайцев и т. д. При чисто эмпирическом характере таких мероприятий, несмотря на содержащееся в них зерно истины, они нередко оказывались недостаточно рациональными (например, за проказу иногда принимались самые невинные кожные болезни, вариоляция могла вызвать крайне тяжелые и даже смертельно протекающие заболевания и т. п.).
Представление о том, что возбудителями заразных болезней являются живые организмы (contagium утип римских авторов начала нашей эры), начинает впервые формироваться в трудах крупнейших ученых и писателей периода расцвета древней Греции и Рима —Гиппократа (460—372 гг. до нашей эры, рис. 1), Лукреция (I век до нашей эры), Цельсия (I век до нашей эры), Плиния (23—79 гг. нашей эры) и др. Однако довольно высокому уровню идеологического развития, достигнутому в условиях социальных отношений древнего мира, не соответствовало развитие техники того времени, базировавшейся на примитивном ручном труде рабов. Поэтому и в интересующей нас области представления о природе заразных болезней дальше умозрительного признания живой природы возбудителя не пошли.
Последовавшая за падением древнего мира эпоха феодализма в Европе сопровождается, особенно в более поздний период, исключительным распространением эпидемических болезней (проказа, сыпной тиф, оспа, чума и т. д.).Тем не менее это, как известно, не только не вызвало дальнейшего развития научных представлений о причинах и путях распространения инфекций, но, наоборот, в соответствии с социальным строем эпохи па эти понятия накладывается с особой резкостью печать религиозных представлений и схоластических объяснений.
Лишь эпоха Возрождения, а за ней и промышленная революция XVI—XVIII веков в Западной Европе, давшие толчок развитию физики, химии, естествознания и медицины, создают условия для постепенного накопления более правильных сведений о сущности инфекционных болезней. Ряд эпидемиологов той эпохи — Фракасторо (1478—1553, Италия, рис. 2), Сиденгам (1624—1689, Англия) и др. — своими наблюдениями и обобщениями внесли в эпидемиологию вклад исключительной ценности. Особенно надо отметить великое научное достижение первого из названных ученых. В период широкого распространения миазматического взгляда, отрицавшего заразную природу массовых («повальных») болезней, Фракасторо выступил с четко сформулированной теорией, доказывавшей и убедительно обосновывавшей заразный («контагиозный») их характер. Это учение признавало, что при заражении заразное начало («контагий») проникает в организм и в нем размножается, а передача заразы происходит, как определял Фракасторо этот процесс, путем «контакта» с больным или его вещами. Это учение, получившее название «к о н т а г и о н и с т с к о г о», играло большую прогрессивную роль на протяжении более трех столетий.
Задолго до появления мникробиологии и первых великих микробиологов (вторая половина XIX века) Дженнер (1749-1823, Англия, рис. 3)
я
открыл безопасный и исключительно эффективный способ предупреждения натуральной оспы путем п р и в и в к и человеку коровьей оспы (вакцины) (рис. 4). Начало XIX века в Европе характеризуется также постепенным исчезновением или по крайней мере резким снижением заболеваний проказой и чумой.
XVIII век в России был периодом, когда страна вступила на путь быстрого экономического развития. Реформы Петра I сильно содействовали этому. Развитие промышленности и торговли, военные реформы, усилившиеся сношения с Западной Европой и другими странами стимулировали и развитие медицины, в том числе санитарных, карантинных и противоэпидемических мероприятий. Первое полное Собрание законов Российской империи, изданное в 1728 г., содержало многочисленные разделы и статьи, касавшиеся противоэпидемических мероприятий. Достойно упоминания, что русское законодательство уже в то время признавало заразный характер эпидемических болезней и считало, что причиной их служит «яд», который «так прилипчив... и... так распространяться и разрождаться могучий, что... может заразить и вред наносить». В то время большинство эпидемий (сыпной тиф, грипп) заносилось в Россию из стран Западной Европы через Литву, Польшу и другие западные соседние страны. Против заноса инфекций применялись карантинные меры, которые к концу столетия вылились в систему мероприятии, изложенных в «Уставе о карантинах» (1800).
К этому периоду относится деятельность замечательного русского врача-эпидемиолога и ученого Данилы Самойловича (1724—1810, рис. 5).
Личный участник борьбы с эпидемией чумы в Москве в 1771 —1772 гг., участник военных походов Потемкина и взятия Очакова, организатор карантинной и противоэпидемической службы на Черноморском побережье, он своими трудами, переведенными на ряд иностранных языков, получил всемирную известность и был избран членом многих западноевропейских академий. Осуществив ряд замечательных для своего времени эпидемиологических исследований в области чумы, Д. Самойлович одним из первых сделал попытку применить микроскоп для обнаружения живых возбудителей заразных болезней, существование которых он твердо защищал.
Но окончательное торжество современного эпидемиологического мировоззрения было подготовлено последующими крупнейшими историческими событиями. Вторая половина XIX века ознаменована появлением новой науки —бактериологии (микробиологии), выросшей на почве мощного развития физики (оптики), химии и биологии. Тот contagium vivum, о котором гениальные мыслители предшествующих эпох могли рассуждать только абстрактно, в результате великих открытий Л. Пастера (1822—1895, рис. 6), Р. Коха (1843—1910, рис. 7), И. И. Мечникова (1845 — 1916, рис. 8) и их многочисленных последователей превратился в реальное
явление, доступное изучению с помощью современной микробиологической методики.
Эпидемиология как отрасль практической медицинской деятельности и научная дисциплина начала формироваться и накоплять научно-практический материал значительно раньше, чем микробиология. Тем не менее великие открытия в области микробиологии в значительной мере обогатили и эпидемиологию.
Здесь необходимо, однако, сказать, что названные благоприятные условия для развития всех наук, причастных к проблеме борьбы с заразными
болезнями, применительно к эпидемиологии не были эффективно использованы, эпидемиология на протяжении около полустолетия отошла на задний план. С одной стороны, причинами этого послужили действительно крупные успехи микробиологии (бактериологии), внушившие широким кругам общества представление, что на путях одних микробиологических достижений могут быть решены все вопросы борьбы с заразными болезнями. С другой стороны, этому положению содействовало то обстоятельство, что наряду с использованием успехов микробиологии эпидемиологическая работа неизбежно сталкивалась с вопросами социального порядка, что не встречало сочувствия правящих кругов в классовом обществе.
Для иллюстрации этой стороны дела уместным представляется привести слова гигиениста конца XIX столетия М. С. Уварова, требовавшего «изучения эпидемий в обществе», так как. по его словам, «в настоящее время многие склонны рассматривать эпидемиологию только как результат изучения микроорганизма и его жизни в живом организме». Характерно также, что в рассматриваемый период даже серьезные эпидемиологические работы и труды выходили почти исключительно как микробиологические работы. И тем не менее наша отечественная эпидемиология внесла в мировую науку немало крупнейших открытий.
Г. Н. Минх (1836—1896, рис. 9), работавший прозектором в Одессе, а затем профессором патологической анатомии в Киеве, оставил около
60 печатных работ, посвященных главным образом проблеме инфекционных болезней. Изучая в течение многих лет проказу, ученый отстоял спорную в то время точку зрения о заразности этой болезни и тем обосновал правильную систему борьбы с ней, основанную на изоляции больных. Заинтересовавшись проблемой механизма заражения сыпным и возвратным тифом, он и О. О. Мочутковский (1845—1903, рис. 10) проделали героические опыты заражения себя кровью больных (Г. Н. Минх—возвратным, О. О. Мочутковский —сыпным тифом). Этими опытами они доказали, что возбудители обеих болезней находятся в крови больных. Но оба ученых пошли дальше: из установленного ими факта они сделали единственно правильный теоретический вывод, что сыпной и возвратный тифы должны передаваться кровососущими насекомыми, и с этим утверждением они выступили в печати в 1878 г.
Отметим здесь, что первым в мировом опыте случаем бесспорного доказательства распространения возбудителей инфекционной болезни кровососущим членистоногим было установление Карлосом Финлеем в 1881 г. переноса возбудителей желтой лихорадки комаром Aedes aegypti. В этом важнейшем вопросе эпидемиологии, таким образом, упомянутым авторам принадлежит несомненный научный приоритет.
Создатель фагоцитарной теории и автор классических работ по вопросу о воc п р и и м ч и в о с т и и им м у н и т е т е при заразных болезнях
И. И. Мечников внес важнейший вклад в наши сведения по эпидемиологии холеры, возвратного тифа, сифилиса, дизентерии, туберкулеза. До вынужденной эмиграции в Париж, где он работал с 1888 г. до своей смерти, он основал в Одессе первую в России бактериологическую лабораторию, сыгравшую большую роль в развитии нашей практической и теоретической эпидемиологии.
Заслуживают быть отмеченными блестящие открытия русских ученых в области изучения инфекционных болезней, создавшие им несомненный приоритет в мировой науке. Таково, например, открытие в 1892 г. русским микробиологом-ботаником Д. И. Ивановским (1864— 1920) фильтрующихся вирусов, открытие военным врачом П. Ф. Боровским (1863 — 1932) в Ташкенте в 1898 г. возбудителя болезни, ныне именуемой лейшманиозом по имени английского исследователя Лейшмана, лишь повторившего открытие Г1. Ф. Боровского спустя несколько лет после него.
С. П. Боткин (1832—1889) еще в 80-х годах впервые высказал в своих «Клинических лекциях» мнение об инфекционной природе катаральной желтухи, что нашло экспериментальное подтверждение лишь в последние десятилетия (инфекционный гепатит).
Крупнейшее научное открытие в конце прошлого века (1897) было сделано харьковским санитарным врачом, впоследствии профессором Томского медицинского института П. Н. Лащенковым (1865—1925). Выехав по собственной инициативе за границу, в лаборатории К- Флюгге (Бреславль) он провел классическое исследование по изучению механизма передачи возбудителей инфекций дыхательных путей. При этом им был открыт и детально изучен до того неизвестный способ их распространения, получивший название капельной инфекции.
Ряд крупнейших исследований в области эпидемиологии инфекционных болезней, борьбы с ними, а также в области смежных проблем, давших ценный материал для развития эпидемиологической науки, связан с именами
многих наших ученых. Г. Н. Габричевский (1860—1907) впервые в России применил серотерапию дифтерии и поставил массовое производство лечебной сыворотки, а также внес ценный вклад в изучение скарлатины, эпидемиологии малярии и др. В. К. Высоковнч (1854—1912) выполнил крупнейшие работы по эпидемиологии чумы, в частности, во время руководимой им экспедиции в Индию (1897), а также успешно изучал вопросы патогенеза, иммунитета и эпидемиологии холеры, брюшного тифа и ряда других инфекций. И. Г. Савченко (1862—1932) оставил ценные труды в области многочисленных инфекционных болезней и, в частности, в 1892 г. (совместно с Д. К. Заболотным, см. ниже) впервые испытал на себе метод энтеральной иммунизации против холеры с последующей пробой на иммунность живыми холерными вибрионами, приведшей к состоянию бациллоносительства, в то время еще не изученного.
Исключительно плодотворными были работы русских исследователей по чуме, внесшие в учение об этой инфекции данные, имеющие мировое научное значение. Среди многочисленных ученых может быть назван И. А. Деминский (1864—1912), впервые установивший роль сусликов в эпидемиологии этой болезни и заразившийся в процессе своих экспериментальных работ. Погибая от безнадежно развивающейся у него инфекции, он имел мужество послать товарищам по работе телеграмму, в которой писал: «...Труп мой вскройте как случай экспериментального заражения от сусликов». Н. Н. Клод- ницкий (1876—1938) был одним из первых исследователей, установившим поражение чумой верблюдов, а также проделавшим другие многочисленные исследования в области этой инфекции.
Много классических исследований по микробиологии и эпидемиологии чумы, получивших мировую известность, выполнил крупнейший эпидемиолог начала нашего века Д. К. Заболотный (1866-1929, рис. 11). В частности, он совместно с Л. М. Исаеевым установил в 1911 г. роль тарабаганов в в качестве источника чумной инфекции в Восточной Азии. Д. К. Заболотному принадлежат также многочисленные работы по холере, сифилису, сыпному тифу и другим болезням, внесшие много нового в их эпидемиологию.
Нельзя не упомянуть двух ученых, последний период деятельности которых протекал уже в советское время и развивался главным образом в области эпидемиологии; мы имеем в виду Л. А. Тарасовича (1868—1927, рис. 12) и Е. И. Марциновского (1874—1934, рис. 13). Первому из них принадлежат крупные исследования по эпидемиологии сыпного тифа, туберкулеза, многочисленные работы по активной иммунизации и т. д. Второй оставил после себя серьезные работы по малярии, лейшманиозу, клещевому возвратному тифу и другим вопросам паразитологии, по ряду некоторых экзотических и мало изученных в то время инфекций (мальтийская лихорадка, паппатачи и т. д.). Оба ученых —крупнейшие общественные деятели
и организаторы научных исследований и научно-практических мероприятий в области противоэпидемической борьбы.
В Одессе провел свою жизнь выдающийся клиницист-инфекционист, микробиолог и эпидемиолог В. К. Стефанский (1867—1949), автор ценных работ, относящихся к эпидемиологии чумы, проказы, дифтерии, сыпного и возвратного тифов и работ, посвященных вопросам клиники и микробиологии.
Исключительно плодотворна и многообразна работа акад. Е. Н. Павловского (род. в 1884 г., рис. 14) и обширнейшей школы его учеников и последователей, работающих в области медицинской паразитологии и эпиде-
миологии паразитарных болезней. Широко применяя экспедиционные методы работы, К. II. Павловским и под его руководством выполнено громадное количество исследований по изучению паразитарных болезней, их источников и переносчиков. Обобщая большой опыт изучения болезней, обладающих природной эндемичностью и энзоотнчностыо, Е. Н. Павловский разработал оригинальную теорию природной очаговости ряда зоонозных заразных болезней, источником инфекции при которых служат различные дикие млекопитающие, преимущественно грызуны.
Сходна по своим результатам работа другого выдающегося ученого нашей страны — акад. К. И. Скрябина (род. в 1878 г., рис. 15). Также талантливейший организатор научно-исследовательских работ и создатель крупнейшей в мире гельминтологической школы, К. И. Скрябин возглавил в СССР всю научно-исследовательскую работу в области медицинской, ветеринарной и общей гельминтологии. Он является автором многочисленных капитальных трудов и ряда ценных научных открытий. К. И. Скрябину принадлежит идея борьбы за ликвидацию ряда гельмиктозов, разработанная им в форме теории девастации соответствующих видов гельминтов.
Этот далеко не полный перечень трудов отечественных авторов, работавших и работающих в области эпидемиологии, среди которых не упомянуты многие ныне здравствующие и успешно развивающие свою деятельность специалисты, показывает, что несмотря на упомянутые выше субъективные и объективные факторы, тормозившие в прошлые десятилетия развитие эпидемиологии, наша наука и в дореволюционное время, а особенно в период после установления советского строя прошла серьезный путь развития, позволяющий ей занимать почетное место в мировой науке.
Для общих выводов п обобщений в области эпидемиологии далеко еще не использовано богатейшее содержание великих научных доктрин, одинаково применимых в каждой науке, имеющей отношение к биологическим явлениям. Речь идет об эволюционной теории Дарвина (1809- -
1882, рис. 16) п о диалектическом материализме, специально разработанном в применении к природным процессам в ряде работ Ф. Энгельса и В. И. Ленина. Всемерное освоение этих научных концепций в построении
всякой науки, имеющей дело с биоло- =. . гпчсскими явлениями, должно быть
естественным стремлением каждою исследователя нашей страны.
Вторая половина XX века стала эпохой в истории человечества, когда около одной трети всего населения земного шара стало на путь построения социалистического общественного строя, причем СССР, ранее других вступивший на этот путь, приступил уже к построению коммунизма. Недалеко то время, когда и другие социалистические страны в этом отношении последуют за СССР. Эта эпоха характеризуется исключительно быстрым ростом производительных сил стран социалистического содружества, сопровождающимся всесторонним повышением материальной обеспеченности и культурного уровня масс трудящихся этих
социалистических стран возросла в 6,8 раза, в то время как в странах, сохраняющих у себя капиталистический общественный строй, достигнут рост лишь менее чем в 2,5 раза.
Не удивительно, что перед наукой и практикой, стоящими на службе делу борьбы с инфекционными болезнями, параллельно с этим возникают и новые задачи.
С одной стороны, рост экономического могущества и идеологического развития страны даст в наши руки невиданные ранее возможности совершенствовать нашу науку и практическую деятельность, а с другой стороны, общий рост материальной обеспеченности и культурного уровня населения делает эту задачу легче осуществимой и более необходимой.
Не говоря уже о громадных успехах, достигнутых за последние десятилетня в борьбе с рядом инфекционных болезней, причем во многих случаях эти успехи превзошли все ожидания, предусматривавшиеся даже опытными специалистами, следует отметить, что наряду с общими принципами рациональной борьбы с заразными болезнями наша наука создала, разработала и обосновала учение о ликвидации инфекционной болезни. В дальнейшем изложении нашего предмета читатель настоящей книги найдет необходимые данные для освоения этой проблемы. Наше отечественное здравоохранение успешно осуществляет па практике эту задачу в отношении ряда инфекционных болезней. Мало того, по инициативе советских медиков проблема ликвидации (искоренения) натуральной оспы и малярии в масштабе всего земного шара принята в плане деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) при Организации Объединенных Наций (ООН).
Конечно, при отборе инфекций, в отношении которых ставится задача их полной ликвидации, необходима серьезная предварительная научная работа по оценке действительной готовности к ликвидации данной болезни с точки зрения ее изученности н организационно-технической обеспеченности поставленной задачи.
В области науки изложенные соображения должны найти себе применение и в отношении вопросов, которые иногда расцениваются как потерявшие практическое значение в связи с достигнутыми успехами в борьбе с соответствующими инфекциями. Такое отношение, например, иногда проявляется к такой инфекции, как холера, ввиду того что она отсутствует в нашей стране, и т. п. На это следует возразить, что подобные вопросы сохраняют в полной мере свою теоретическую ценность и могут помочь в борьбе с существующими инфекционными болезнями. Таково же значение знакомства с историческими материалами об эпидемиях прошлых времен,
даже если ныне они в прежней форме нс встречаются, ибо стоящие за ними объективные закономерности не перестали существовать, они лишь не осу ществляются в изменившихся условиях.
Наконец, в этой области нельзя забывать нашего интернациональною долга в отношении ряда бывших колониальных стран ныне обретших свою самостоятельность, но пока еще пребывающих в состоянии технической, экономической и культурной отсталости. 1! в эпидемиологическом отношении многие из этих стран по ряду инфекций занимают положение, которое для нашей страны представляет уже давно пройденный уровень. Но это не снимает с нас обязательства, что мы фактически и выполняем в широких размерах, оказывать им помощь в осуществлении оздоровительных противоэпидемических мероприятий на уровне высших достижений современной науки.
Связь эпидемиологии с другими медицинскими науками.
Связь эпидемиологии с микробиологией, п а р а з и то- лог и е й, а также иммунологией ясна уже из изложенного. Необходимо, однако, добавить, что микробиологический метод исследования, кроме установления этиологии многих инфекций и использования его в целях рациональной диагностики, является для эпидемиолога весьма важным приемом при разрешении многих теоретических и практических вопросов (обнаружение здоровых заразоноепте- лей, оценка эпидемиологической роли воды, пищевых продуктов, роль животных в распространении инфекций и т. п.). Паразитология и гельминтология вместе с медицинской энтомологией и медицинской зоологией наряду с изучением возбудителей некоторых заразных болезней небактериальной природы (малярия, чесотка, глистные болезни и т. д.) сыграли огромную роль в изучении переносчиков ряда инфекционных болезней (мухи, вши, комары и т. п.), а также роли диких грызунов и других млекопитающих в качестве хранителей в природе возбудителей многих заразных болезней, поражающих человека. Наконец, иммунологией, возникшей из недр микробиологии и представляющей по существу науку об определенной группе патогенетических изменений в инфицированном организме, установлено много данных, которые с успехом используются в эпидемиологических целях для диагностики и специфической профилактики инфекционных болезней.
Инфекционная клиника при современной методике исследования больного обеспечивает возможность ранней и точной диагностики. Значение этого для целей противоэпидемической борьбы в некоторых случаях может быть буквально решающим. Например, своевременно распознанный случай легочной чумы обеспечивает успешную ликвидацию данного
очага; напротив, ошибочный или запоздалый диагноз в аналогичном случае почти неминуемо влечет за собой распространение инфекции и тяжелые жертвы. Использование инфекционной клиники (больницы, коечной сети) для изоляции инфекционных больных представляет собой важнейшее противоэпидемическое мероприятие.
Кроме того, изучение патогенеза и клинического течения инфекционной болезни (в случаях со смертельным исходом — при содействии патологической анатомии и патологической гистологии) дает ценнейший материал для суждения о возможных способах распространения инфекции.
Три упомянутые дисциплины —эпидемиология, микробиология и клиническое учение об инфекционных болезнях — являются важнейшими элементами, из которых в основном слагается общее учение об инфекции и инфекционных болезнях.
В противоэпидемической практике, равно как и в теоретической работе, наиболее эффективные результаты получаются тогда, когда все три упомянутые дисциплины используются как единый согласованный комплекс.
Проблемой инфекции с различных точек зрения занимаются также представители ряда других медицинских дисциплин. Так, одним из важнейших разделов медицинской, или санитарной, статистики является статистика инфекционной заболеваемости. Во все разделы гигиен ы, т. е. гигиены коммунальной, пищевой, промышленной, школьной, военной и т. д., вопросы эпидемиологии инфекционных болезней и их профилактики входят как важнейшая часть. Оздоровительные мероприятия, имеющие противоэпидемическое значение, эти дисциплины разрабатывают и осуществляют, по существу говоря, в соответствии с требованиями эпидемиологической науки.
Наконец, ивсе клинические дисциплины, даже самые специализированные, уделяют большее или меньшее внимание инфекционным процессам. Например, трахома составляет одну из важнейших проблем офтальмологии. Венерология целиком обслуживает определенную группу
инфекционных болезней. В дерматологии немалая роль принадлежит процессам инфекционной природы (чесотка, грибковые болезни волос, инфекционные дерматиты и т. д.). Невропатолог и психиатр постоянно встречаются с рядом инфекционных болезней и их последствий (менингиты, энцефалиты, полиомиелит, сифилис нервной системы и т. д.). Для хирурга, акушера и гинеколога некоторые инфекционные процессы (рожа, столбняк, венерические инфекции, сепсис, газовая гангрена, гнойные инфекции и т. п.) представляют круг вопросов, с которыми каждый из них в своей деятельности
неизменно соприкасается. Для оториноларинголога не только риносклерома и озена являются специальной проблемой изучения; патология верхних дыхательных путей и смежных с ними органов большей частью связана с различными острыми и хроническими инфекционными процессами (дифтерия, грипп, ангины, скарлатина, туберкулез, сифилис и т. д.).
Из изложенного должно быть понятно, насколько знакомство с эпидемиологией обязательно для врача любой специальности.
Методы эпидемиологии. Основным объектом эпидемиологического изучения является эпидемия (эпидемический процесс). Как будет видно из дальнейшего изложения, этот процесс представляет собой сложное, комплексное явление. С одной стороны, всякая инфекционная болезнь имеет, как ясно из сказанного, биологическую основу; с другой стороны, движение (распространение) заболеваемости среди населения всегда неразрывно связано с рядом процессов социального порядка.
Поэтому эпидемиологи в процессе своей научной и практической деятельности должны применять сложную (комбинированную или комплексную) методику изучения или исследования объекта своего наблюдения.
Различные научные дисциплины в зависимости от того, в какой мере основной объект их изучения доступен искусственному воспроизведению
в лаборатории, пользуются в большей или меньшей степени экспериментом или наблюдением.
Эпидемия как объект, подлежащий изучению в целом, в лабораторной (искусственной) обстановке, разумеется, не может быть воспроизведена, а поэтому изучается главным образом методом наблюдения.
Однако отдельные элементы этого процесса, имеющие иногда исключительное значение для теоретической и практической эпиде
Совершенно иная обстановка существует в настоящее время. Многие прежде широко распространенные заразные болезни теперь стали более редкими, а некоторые и вовсе исчезли на более или менее обширных территориях. На этой почве развилась идея полной ликвидации, или искоренения, отдельных инфекционных болезней. При таких условиях даже единичные случаи заразных болезней, т. е. таких болезней, каждый случай которых способен воспроизводить в большем или меньшем числе аналогичные заболевания среди окружающего населения, не может игнорироваться наукой. И хотя последняя продолжает носить свое старое название «эпидемиологии», интерес ее и содержание значительно расширились и видоизменились. Именно «эпидемический процесс», т. е. вся сумма явлений и проявляющихся среди них закономерностей, имеющих отношение к упомянутой выше способности воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев, становится объектом изучения для данной науки.
Приведенное определение эпидемиологической науки очень важно освоить всякому, знакомящемуся с ее содержанием, так как оно определяет тот аспект, с которым подходит эта научная дисциплина к изучению громадной общебиологической и медицинской проблемы «инфекции» и инфекционной болезни вообще. Это тем более важно, что в литературе встречается немало определений, искажающих правильное представление об этой науке.
Так, с одной стороны, можно встретить совершенно неправильное расширительное определение эпидемиологии как «науки об инфекционных болезнях» (К. Сталлибрасс). Ошибочность этого определения очевидна, так как проблема инфекционных болезней изучается не одной лишь эпидемиологией, а рядом самостоятельных дисциплин (микробиология, вирусология-, паразитология, инфекционная клиника, патологическая анатомия, патологическая физиология, иммунология, медицинская статистика, различные отделы гигиены, а также все специализированные клинические дисциплины
и т. д.), каждая из которых обеспечивает изучение определенного круга вопро- росов общей проблемы, объем и содержание которых можно себе представить, вдумываясь в название каждой из перечисленных дисциплин.
С другой стороны, и это встречается гораздо чаще, различные авторы пытаются определить эпидемиологию как часть другой дисциплины, например микробиологии, клинического учения об инфекционных болезнях и т. п. Эта тенденция явно ошибочна, ибо изучение эпидемиологических закономерностей, присущих эпидемическому процессу, недоступно в полном объеме упомянутым дисциплинам. В самом деле, ни одна из названных дисциплин ни по доступному ей материалу исследования, ни по применяемым методам не может успешно разрабатывать специальные вопросы эпидемиологического характера. Это, конечно, не противоречит тому, что между отдельными отраслями науки происходит непрерывный обмен их научными достижениями и что только полноценный комплекс научных дисциплин обеспечивает действительный прогресс наших знаний в области проблемы инфекции в целом.
Данное нами определение эпидемиологии характеризует ее как теоретическую медицинскую дисциплину, обобщающую опыт человеческих наблюдений надэпидемиологическими явлениями, проверенный и критически обработанный с помощью всей современной научной методики.
Вместе с тем эпидемиологическая наука стоит очень близко к практическим задачам здравоохранения, а эпидемиология широко известна и как практическая медицинская специальность, преследующая задачу борьбы с заразными болезнями («эпидемиями»).
Если эпидемиология в прошлом была в значительной степени описательной наукой (описание эпидемий), а практика в такой же степени носила эмпирический характер, то современная эпидемиоло г и я располагает хорошо разработанной теорией и стремится данные своих теоретических выводов и обобщений претворять в жизнь в форме р а ц и о н а л ь- н ы х, т. е. научно обоснованных, практических противоэпидемических мероприятий. Во всех случаях, когда последние не вытекают прямо из понимания установленных наукой теоретических положений или когда сами практические мероприятия отличаются сложностью или специфичностью, они также становятся объектом специальных научных исследований.
Этим устанавливается тесная и неразрывная связь между эпидемиологией как наукой и практикой противоэпидемической борьбы, а также определяется ее практическая задача как дисциплины, обслуживающей известную область человеческих интересов (борьба с эпидемиями). Отсюда наличие в каждом разделе эпидемиологии части теоретической, обобщающей выявленные закономерности и объясняющей эпидемический процесс, и части практической, разрабатывающей для практического применения те или иные технические (например, дезинфекция, массовая иммунизация) и организационные меры противоэпидемической борьбы (например, система мероприятий против заноса инфекций из одной местности или страны в другую, мероприятия по борьбе с носительством). Поэтому мы часто словом «эпидемиология» обозначаем не только известную научную дисциплину, но и определенную область практического здравоохранения, а эпидемиологом считается не только научный работник, но и работник, специальностью которого является организация и проведение противоэпидемических мероприятий.
Имея дело с такими разнообразными и специфическими явлениями, как отдельные инфекционные болезни, эпидемиолог, естественно, вынужден изучать все детали и особенности, характеризующие каждую из них, и намечать вытекающие отсюда, иногда очень своеобразные, меры борьбы. Таким
образом, возникает частная эпидемиология, или учение об эпидемиологии каждой отдельной инфекционной болезни, например, эпидемиология чумы, брюшного тифа, скарлатины, чесотки и т. д.
Но наряду с этим как в теоретической (например, вопросов источнике инфекции), так и в практической эпидемиологии (например, госпитализация как мера борьбы с распространением заразных болезней) существуют проблемы общего характера, не связанные с особенностями той или другой специфической инфекционной болезни. Такие проблемы составляют содержание общей эпидемиологии и могут разрешаться путем обобщения тех частных закономерностей, которые характеризуют отдельные болезни.
Итак, мы можем говорить об общей и частной эпидемиологии как о двух разделах нашей дисциплины, а внутри каждой из них —о теоретической и практической части.
Краткие данные по истории эпидемиологии. Историческое происхождение человека из животного мира обусловило, естественно, то обстоятельство, что человек принес с собой ряд инфекционных (паразитических) состояний, от которых страдали его предки.
Эти инфекции на протяжении очень значительных исторических периодов (эпох) вместе с человеком прошли длинный путь биологической эволюции. Однако, помимо этого, в эпидемиологии большинства инфекционных болезней весьма ярко отражаются также все изменения в социальной жизни человека. Это влияние социального фактора на ход эпидемий особенно отчетливо проявляется на ближайшем к нам этапе развития человеческого общества (см., например, историю эпидемий проказы, холеры и т. д. в главе VIII).
Древние народы азиатского востока имели довольно смутное понятие о сущности инфекционных болезней. Тем не менее даже в эту эпоху уже существовали некоторые более пли менее правильно выработанные концепции, являвшиеся несомненно продуктом накопленного опыта.
Таково, например, очень древнее представление о заразности проказы, которое влекло за собой и соответствующие практические мероприятия (изгнание из общества, заключение в особые «дворы прокаженных»). Сюда же относится применявшаяся в Китае более трех тысячелетий тому назад, а позже и в других странах, вариоляция, т. е. искусственная прививка человеческой оспы, преследовавшая цель вызвать развитие этим путем невосприимчивости, а также многие санитарные законы древних евреев, индийцев, китайцев и т. д. При чисто эмпирическом характере таких мероприятий, несмотря на содержащееся в них зерно истины, они нередко оказывались недостаточно рациональными (например, за проказу иногда принимались самые невинные кожные болезни, вариоляция могла вызвать крайне тяжелые и даже смертельно протекающие заболевания и т. п.).
Представление о том, что возбудителями заразных болезней являются живые организмы (contagium утип римских авторов начала нашей эры), начинает впервые формироваться в трудах крупнейших ученых и писателей периода расцвета древней Греции и Рима —Гиппократа (460—372 гг. до нашей эры, рис. 1), Лукреция (I век до нашей эры), Цельсия (I век до нашей эры), Плиния (23—79 гг. нашей эры) и др. Однако довольно высокому уровню идеологического развития, достигнутому в условиях социальных отношений древнего мира, не соответствовало развитие техники того времени, базировавшейся на примитивном ручном труде рабов. Поэтому и в интересующей нас области представления о природе заразных болезней дальше умозрительного признания живой природы возбудителя не пошли.
Последовавшая за падением древнего мира эпоха феодализма в Европе сопровождается, особенно в более поздний период, исключительным распространением эпидемических болезней (проказа, сыпной тиф, оспа, чума и т. д.).Тем не менее это, как известно, не только не вызвало дальнейшего развития научных представлений о причинах и путях распространения инфекций, но, наоборот, в соответствии с социальным строем эпохи па эти понятия накладывается с особой резкостью печать религиозных представлений и схоластических объяснений.
Лишь эпоха Возрождения, а за ней и промышленная революция XVI—XVIII веков в Западной Европе, давшие толчок развитию физики, химии, естествознания и медицины, создают условия для постепенного накопления более правильных сведений о сущности инфекционных болезней. Ряд эпидемиологов той эпохи — Фракасторо (1478—1553, Италия, рис. 2), Сиденгам (1624—1689, Англия) и др. — своими наблюдениями и обобщениями внесли в эпидемиологию вклад исключительной ценности. Особенно надо отметить великое научное достижение первого из названных ученых. В период широкого распространения миазматического взгляда, отрицавшего заразную природу массовых («повальных») болезней, Фракасторо выступил с четко сформулированной теорией, доказывавшей и убедительно обосновывавшей заразный («контагиозный») их характер. Это учение признавало, что при заражении заразное начало («контагий») проникает в организм и в нем размножается, а передача заразы происходит, как определял Фракасторо этот процесс, путем «контакта» с больным или его вещами. Это учение, получившее название «к о н т а г и о н и с т с к о г о», играло большую прогрессивную роль на протяжении более трех столетий.
Задолго до появления мникробиологии и первых великих микробиологов (вторая половина XIX века) Дженнер (1749-1823, Англия, рис. 3)
я
открыл безопасный и исключительно эффективный способ предупреждения натуральной оспы путем п р и в и в к и человеку коровьей оспы (вакцины) (рис. 4). Начало XIX века в Европе характеризуется также постепенным исчезновением или по крайней мере резким снижением заболеваний проказой и чумой.
XVIII век в России был периодом, когда страна вступила на путь быстрого экономического развития. Реформы Петра I сильно содействовали этому. Развитие промышленности и торговли, военные реформы, усилившиеся сношения с Западной Европой и другими странами стимулировали и развитие медицины, в том числе санитарных, карантинных и противоэпидемических мероприятий. Первое полное Собрание законов Российской империи, изданное в 1728 г., содержало многочисленные разделы и статьи, касавшиеся противоэпидемических мероприятий. Достойно упоминания, что русское законодательство уже в то время признавало заразный характер эпидемических болезней и считало, что причиной их служит «яд», который «так прилипчив... и... так распространяться и разрождаться могучий, что... может заразить и вред наносить». В то время большинство эпидемий (сыпной тиф, грипп) заносилось в Россию из стран Западной Европы через Литву, Польшу и другие западные соседние страны. Против заноса инфекций применялись карантинные меры, которые к концу столетия вылились в систему мероприятии, изложенных в «Уставе о карантинах» (1800).
К этому периоду относится деятельность замечательного русского врача-эпидемиолога и ученого Данилы Самойловича (1724—1810, рис. 5).
Личный участник борьбы с эпидемией чумы в Москве в 1771 —1772 гг., участник военных походов Потемкина и взятия Очакова, организатор карантинной и противоэпидемической службы на Черноморском побережье, он своими трудами, переведенными на ряд иностранных языков, получил всемирную известность и был избран членом многих западноевропейских академий. Осуществив ряд замечательных для своего времени эпидемиологических исследований в области чумы, Д. Самойлович одним из первых сделал попытку применить микроскоп для обнаружения живых возбудителей заразных болезней, существование которых он твердо защищал.
Но окончательное торжество современного эпидемиологического мировоззрения было подготовлено последующими крупнейшими историческими событиями. Вторая половина XIX века ознаменована появлением новой науки —бактериологии (микробиологии), выросшей на почве мощного развития физики (оптики), химии и биологии. Тот contagium vivum, о котором гениальные мыслители предшествующих эпох могли рассуждать только абстрактно, в результате великих открытий Л. Пастера (1822—1895, рис. 6), Р. Коха (1843—1910, рис. 7), И. И. Мечникова (1845 — 1916, рис. 8) и их многочисленных последователей превратился в реальное
явление, доступное изучению с помощью современной микробиологической методики.
Эпидемиология как отрасль практической медицинской деятельности и научная дисциплина начала формироваться и накоплять научно-практический материал значительно раньше, чем микробиология. Тем не менее великие открытия в области микробиологии в значительной мере обогатили и эпидемиологию.
Здесь необходимо, однако, сказать, что названные благоприятные условия для развития всех наук, причастных к проблеме борьбы с заразными
Рис. 4. Первая прививка вакцины. Картина художника Гастона Мелинга (1879). |
болезнями, применительно к эпидемиологии не были эффективно использованы, эпидемиология на протяжении около полустолетия отошла на задний план. С одной стороны, причинами этого послужили действительно крупные успехи микробиологии (бактериологии), внушившие широким кругам общества представление, что на путях одних микробиологических достижений могут быть решены все вопросы борьбы с заразными болезнями. С другой стороны, этому положению содействовало то обстоятельство, что наряду с использованием успехов микробиологии эпидемиологическая работа неизбежно сталкивалась с вопросами социального порядка, что не встречало сочувствия правящих кругов в классовом обществе.
Для иллюстрации этой стороны дела уместным представляется привести слова гигиениста конца XIX столетия М. С. Уварова, требовавшего «изучения эпидемий в обществе», так как. по его словам, «в настоящее время многие склонны рассматривать эпидемиологию только как результат изучения микроорганизма и его жизни в живом организме». Характерно также, что в рассматриваемый период даже серьезные эпидемиологические работы и труды выходили почти исключительно как микробиологические работы. И тем не менее наша отечественная эпидемиология внесла в мировую науку немало крупнейших открытий.
Г. Н. Минх (1836—1896, рис. 9), работавший прозектором в Одессе, а затем профессором патологической анатомии в Киеве, оставил около
Рис 5. Д. Самойлович (1724- 1810)- |
60 печатных работ, посвященных главным образом проблеме инфекционных болезней. Изучая в течение многих лет проказу, ученый отстоял спорную в то время точку зрения о заразности этой болезни и тем обосновал правильную систему борьбы с ней, основанную на изоляции больных. Заинтересовавшись проблемой механизма заражения сыпным и возвратным тифом, он и О. О. Мочутковский (1845—1903, рис. 10) проделали героические опыты заражения себя кровью больных (Г. Н. Минх—возвратным, О. О. Мочутковский —сыпным тифом). Этими опытами они доказали, что возбудители обеих болезней находятся в крови больных. Но оба ученых пошли дальше: из установленного ими факта они сделали единственно правильный теоретический вывод, что сыпной и возвратный тифы должны передаваться кровососущими насекомыми, и с этим утверждением они выступили в печати в 1878 г.
Отметим здесь, что первым в мировом опыте случаем бесспорного доказательства распространения возбудителей инфекционной болезни кровососущим членистоногим было установление Карлосом Финлеем в 1881 г. переноса возбудителей желтой лихорадки комаром Aedes aegypti. В этом важнейшем вопросе эпидемиологии, таким образом, упомянутым авторам принадлежит несомненный научный приоритет.
Создатель фагоцитарной теории и автор классических работ по вопросу о воc п р и и м ч и в о с т и и им м у н и т е т е при заразных болезнях
И. И. Мечников внес важнейший вклад в наши сведения по эпидемиологии холеры, возвратного тифа, сифилиса, дизентерии, туберкулеза. До вынужденной эмиграции в Париж, где он работал с 1888 г. до своей смерти, он основал в Одессе первую в России бактериологическую лабораторию, сыгравшую большую роль в развитии нашей практической и теоретической эпидемиологии.
Заслуживают быть отмеченными блестящие открытия русских ученых в области изучения инфекционных болезней, создавшие им несомненный приоритет в мировой науке. Таково, например, открытие в 1892 г. русским микробиологом-ботаником Д. И. Ивановским (1864— 1920) фильтрующихся вирусов, открытие военным врачом П. Ф. Боровским (1863 — 1932) в Ташкенте в 1898 г. возбудителя болезни, ныне именуемой лейшманиозом по имени английского исследователя Лейшмана, лишь повторившего открытие Г1. Ф. Боровского спустя несколько лет после него.
С. П. Боткин (1832—1889) еще в 80-х годах впервые высказал в своих «Клинических лекциях» мнение об инфекционной природе катаральной желтухи, что нашло экспериментальное подтверждение лишь в последние десятилетия (инфекционный гепатит).
Крупнейшее научное открытие в конце прошлого века (1897) было сделано харьковским санитарным врачом, впоследствии профессором Томского медицинского института П. Н. Лащенковым (1865—1925). Выехав по собственной инициативе за границу, в лаборатории К- Флюгге (Бреславль) он провел классическое исследование по изучению механизма передачи возбудителей инфекций дыхательных путей. При этом им был открыт и детально изучен до того неизвестный способ их распространения, получивший название капельной инфекции.
Ряд крупнейших исследований в области эпидемиологии инфекционных болезней, борьбы с ними, а также в области смежных проблем, давших ценный материал для развития эпидемиологической науки, связан с именами
многих наших ученых. Г. Н. Габричевский (1860—1907) впервые в России применил серотерапию дифтерии и поставил массовое производство лечебной сыворотки, а также внес ценный вклад в изучение скарлатины, эпидемиологии малярии и др. В. К. Высоковнч (1854—1912) выполнил крупнейшие работы по эпидемиологии чумы, в частности, во время руководимой им экспедиции в Индию (1897), а также успешно изучал вопросы патогенеза, иммунитета и эпидемиологии холеры, брюшного тифа и ряда других инфекций. И. Г. Савченко (1862—1932) оставил ценные труды в области многочисленных инфекционных болезней и, в частности, в 1892 г. (совместно с Д. К. Заболотным, см. ниже) впервые испытал на себе метод энтеральной иммунизации против холеры с последующей пробой на иммунность живыми холерными вибрионами, приведшей к состоянию бациллоносительства, в то время еще не изученного.
Исключительно плодотворными были работы русских исследователей по чуме, внесшие в учение об этой инфекции данные, имеющие мировое научное значение. Среди многочисленных ученых может быть назван И. А. Деминский (1864—1912), впервые установивший роль сусликов в эпидемиологии этой болезни и заразившийся в процессе своих экспериментальных работ. Погибая от безнадежно развивающейся у него инфекции, он имел мужество послать товарищам по работе телеграмму, в которой писал: «...Труп мой вскройте как случай экспериментального заражения от сусликов». Н. Н. Клод- ницкий (1876—1938) был одним из первых исследователей, установившим поражение чумой верблюдов, а также проделавшим другие многочисленные исследования в области этой инфекции.
Много классических исследований по микробиологии и эпидемиологии чумы, получивших мировую известность, выполнил крупнейший эпидемиолог начала нашего века Д. К. Заболотный (1866-1929, рис. 11). В частности, он совместно с Л. М. Исаеевым установил в 1911 г. роль тарабаганов в в качестве источника чумной инфекции в Восточной Азии. Д. К. Заболотному принадлежат также многочисленные работы по холере, сифилису, сыпному тифу и другим болезням, внесшие много нового в их эпидемиологию.
Нельзя не упомянуть двух ученых, последний период деятельности которых протекал уже в советское время и развивался главным образом в области эпидемиологии; мы имеем в виду Л. А. Тарасовича (1868—1927, рис. 12) и Е. И. Марциновского (1874—1934, рис. 13). Первому из них принадлежат крупные исследования по эпидемиологии сыпного тифа, туберкулеза, многочисленные работы по активной иммунизации и т. д. Второй оставил после себя серьезные работы по малярии, лейшманиозу, клещевому возвратному тифу и другим вопросам паразитологии, по ряду некоторых экзотических и мало изученных в то время инфекций (мальтийская лихорадка, паппатачи и т. д.). Оба ученых —крупнейшие общественные деятели
и организаторы научных исследований и научно-практических мероприятий в области противоэпидемической борьбы.
В Одессе провел свою жизнь выдающийся клиницист-инфекционист, микробиолог и эпидемиолог В. К. Стефанский (1867—1949), автор ценных работ, относящихся к эпидемиологии чумы, проказы, дифтерии, сыпного и возвратного тифов и работ, посвященных вопросам клиники и микробиологии.
Исключительно плодотворна и многообразна работа акад. Е. Н. Павловского (род. в 1884 г., рис. 14) и обширнейшей школы его учеников и последователей, работающих в области медицинской паразитологии и эпиде-
Рпс. 8. 11. И. .Мечников |
миологии паразитарных болезней. Широко применяя экспедиционные методы работы, К. II. Павловским и под его руководством выполнено громадное количество исследований по изучению паразитарных болезней, их источников и переносчиков. Обобщая большой опыт изучения болезней, обладающих природной эндемичностью и энзоотнчностыо, Е. Н. Павловский разработал оригинальную теорию природной очаговости ряда зоонозных заразных болезней, источником инфекции при которых служат различные дикие млекопитающие, преимущественно грызуны.
Сходна по своим результатам работа другого выдающегося ученого нашей страны — акад. К. И. Скрябина (род. в 1878 г., рис. 15). Также талантливейший организатор научно-исследовательских работ и создатель крупнейшей в мире гельминтологической школы, К. И. Скрябин возглавил в СССР всю научно-исследовательскую работу в области медицинской, ветеринарной и общей гельминтологии. Он является автором многочисленных капитальных трудов и ряда ценных научных открытий. К. И. Скрябину принадлежит идея борьбы за ликвидацию ряда гельмиктозов, разработанная им в форме теории девастации соответствующих видов гельминтов.
Этот далеко не полный перечень трудов отечественных авторов, работавших и работающих в области эпидемиологии, среди которых не упомянуты многие ныне здравствующие и успешно развивающие свою деятельность специалисты, показывает, что несмотря на упомянутые выше субъективные и объективные факторы, тормозившие в прошлые десятилетия развитие эпидемиологии, наша наука и в дореволюционное время, а особенно в период после установления советского строя прошла серьезный путь развития, позволяющий ей занимать почетное место в мировой науке.
Для общих выводов п обобщений в области эпидемиологии далеко еще не использовано богатейшее содержание великих научных доктрин, одинаково применимых в каждой науке, имеющей отношение к биологическим явлениям. Речь идет об эволюционной теории Дарвина (1809- -
1882, рис. 16) п о диалектическом материализме, специально разработанном в применении к природным процессам в ряде работ Ф. Энгельса и В. И. Ленина. Всемерное освоение этих научных концепций в построении
всякой науки, имеющей дело с биоло- =. . гпчсскими явлениями, должно быть
естественным стремлением каждою исследователя нашей страны.
Вторая половина XX века стала эпохой в истории человечества, когда около одной трети всего населения земного шара стало на путь построения социалистического общественного строя, причем СССР, ранее других вступивший на этот путь, приступил уже к построению коммунизма. Недалеко то время, когда и другие социалистические страны в этом отношении последуют за СССР. Эта эпоха характеризуется исключительно быстрым ростом производительных сил стран социалистического содружества, сопровождающимся всесторонним повышением материальной обеспеченности и культурного уровня масс трудящихся этих
социалистических стран возросла в 6,8 раза, в то время как в странах, сохраняющих у себя капиталистический общественный строй, достигнут рост лишь менее чем в 2,5 раза.
Не удивительно, что перед наукой и практикой, стоящими на службе делу борьбы с инфекционными болезнями, параллельно с этим возникают и новые задачи.
С одной стороны, рост экономического могущества и идеологического развития страны даст в наши руки невиданные ранее возможности совершенствовать нашу науку и практическую деятельность, а с другой стороны, общий рост материальной обеспеченности и культурного уровня населения делает эту задачу легче осуществимой и более необходимой.
Не говоря уже о громадных успехах, достигнутых за последние десятилетня в борьбе с рядом инфекционных болезней, причем во многих случаях эти успехи превзошли все ожидания, предусматривавшиеся даже опытными специалистами, следует отметить, что наряду с общими принципами рациональной борьбы с заразными болезнями наша наука создала, разработала и обосновала учение о ликвидации инфекционной болезни. В дальнейшем изложении нашего предмета читатель настоящей книги найдет необходимые данные для освоения этой проблемы. Наше отечественное здравоохранение успешно осуществляет па практике эту задачу в отношении ряда инфекционных болезней. Мало того, по инициативе советских медиков проблема ликвидации (искоренения) натуральной оспы и малярии в масштабе всего земного шара принята в плане деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) при Организации Объединенных Наций (ООН).
Конечно, при отборе инфекций, в отношении которых ставится задача их полной ликвидации, необходима серьезная предварительная научная работа по оценке действительной готовности к ликвидации данной болезни с точки зрения ее изученности н организационно-технической обеспеченности поставленной задачи.
В области науки изложенные соображения должны найти себе применение и в отношении вопросов, которые иногда расцениваются как потерявшие практическое значение в связи с достигнутыми успехами в борьбе с соответствующими инфекциями. Такое отношение, например, иногда проявляется к такой инфекции, как холера, ввиду того что она отсутствует в нашей стране, и т. п. На это следует возразить, что подобные вопросы сохраняют в полной мере свою теоретическую ценность и могут помочь в борьбе с существующими инфекционными болезнями. Таково же значение знакомства с историческими материалами об эпидемиях прошлых времен,
даже если ныне они в прежней форме нс встречаются, ибо стоящие за ними объективные закономерности не перестали существовать, они лишь не осу ществляются в изменившихся условиях.
Наконец, в этой области нельзя забывать нашего интернациональною долга в отношении ряда бывших колониальных стран ныне обретших свою самостоятельность, но пока еще пребывающих в состоянии технической, экономической и культурной отсталости. 1! в эпидемиологическом отношении многие из этих стран по ряду инфекций занимают положение, которое для нашей страны представляет уже давно пройденный уровень. Но это не снимает с нас обязательства, что мы фактически и выполняем в широких размерах, оказывать им помощь в осуществлении оздоровительных противоэпидемических мероприятий на уровне высших достижений современной науки.
Связь эпидемиологии с другими медицинскими науками.
Связь эпидемиологии с микробиологией, п а р а з и то- лог и е й, а также иммунологией ясна уже из изложенного. Необходимо, однако, добавить, что микробиологический метод исследования, кроме установления этиологии многих инфекций и использования его в целях рациональной диагностики, является для эпидемиолога весьма важным приемом при разрешении многих теоретических и практических вопросов (обнаружение здоровых заразоноепте- лей, оценка эпидемиологической роли воды, пищевых продуктов, роль животных в распространении инфекций и т. п.). Паразитология и гельминтология вместе с медицинской энтомологией и медицинской зоологией наряду с изучением возбудителей некоторых заразных болезней небактериальной природы (малярия, чесотка, глистные болезни и т. д.) сыграли огромную роль в изучении переносчиков ряда инфекционных болезней (мухи, вши, комары и т. п.), а также роли диких грызунов и других млекопитающих в качестве хранителей в природе возбудителей многих заразных болезней, поражающих человека. Наконец, иммунологией, возникшей из недр микробиологии и представляющей по существу науку об определенной группе патогенетических изменений в инфицированном организме, установлено много данных, которые с успехом используются в эпидемиологических целях для диагностики и специфической профилактики инфекционных болезней.
Инфекционная клиника при современной методике исследования больного обеспечивает возможность ранней и точной диагностики. Значение этого для целей противоэпидемической борьбы в некоторых случаях может быть буквально решающим. Например, своевременно распознанный случай легочной чумы обеспечивает успешную ликвидацию данного
очага; напротив, ошибочный или запоздалый диагноз в аналогичном случае почти неминуемо влечет за собой распространение инфекции и тяжелые жертвы. Использование инфекционной клиники (больницы, коечной сети) для изоляции инфекционных больных представляет собой важнейшее противоэпидемическое мероприятие.
Кроме того, изучение патогенеза и клинического течения инфекционной болезни (в случаях со смертельным исходом — при содействии патологической анатомии и патологической гистологии) дает ценнейший материал для суждения о возможных способах распространения инфекции.
Рис. 13. Е. И. Марциновский (1874—1934). |
Три упомянутые дисциплины —эпидемиология, микробиология и клиническое учение об инфекционных болезнях — являются важнейшими элементами, из которых в основном слагается общее учение об инфекции и инфекционных болезнях.
В противоэпидемической практике, равно как и в теоретической работе, наиболее эффективные результаты получаются тогда, когда все три упомянутые дисциплины используются как единый согласованный комплекс.
Проблемой инфекции с различных точек зрения занимаются также представители ряда других медицинских дисциплин. Так, одним из важнейших разделов медицинской, или санитарной, статистики является статистика инфекционной заболеваемости. Во все разделы гигиен ы, т. е. гигиены коммунальной, пищевой, промышленной, школьной, военной и т. д., вопросы эпидемиологии инфекционных болезней и их профилактики входят как важнейшая часть. Оздоровительные мероприятия, имеющие противоэпидемическое значение, эти дисциплины разрабатывают и осуществляют, по существу говоря, в соответствии с требованиями эпидемиологической науки.
Наконец, ивсе клинические дисциплины, даже самые специализированные, уделяют большее или меньшее внимание инфекционным процессам. Например, трахома составляет одну из важнейших проблем офтальмологии. Венерология целиком обслуживает определенную группу
инфекционных болезней. В дерматологии немалая роль принадлежит процессам инфекционной природы (чесотка, грибковые болезни волос, инфекционные дерматиты и т. д.). Невропатолог и психиатр постоянно встречаются с рядом инфекционных болезней и их последствий (менингиты, энцефалиты, полиомиелит, сифилис нервной системы и т. д.). Для хирурга, акушера и гинеколога некоторые инфекционные процессы (рожа, столбняк, венерические инфекции, сепсис, газовая гангрена, гнойные инфекции и т. п.) представляют круг вопросов, с которыми каждый из них в своей деятельности
Рис. 14. Академик Е. Н. Павловский (род. в 1884 г.). |
неизменно соприкасается. Для оториноларинголога не только риносклерома и озена являются специальной проблемой изучения; патология верхних дыхательных путей и смежных с ними органов большей частью связана с различными острыми и хроническими инфекционными процессами (дифтерия, грипп, ангины, скарлатина, туберкулез, сифилис и т. д.).
Из изложенного должно быть понятно, насколько знакомство с эпидемиологией обязательно для врача любой специальности.
Методы эпидемиологии. Основным объектом эпидемиологического изучения является эпидемия (эпидемический процесс). Как будет видно из дальнейшего изложения, этот процесс представляет собой сложное, комплексное явление. С одной стороны, всякая инфекционная болезнь имеет, как ясно из сказанного, биологическую основу; с другой стороны, движение (распространение) заболеваемости среди населения всегда неразрывно связано с рядом процессов социального порядка.
Поэтому эпидемиологи в процессе своей научной и практической деятельности должны применять сложную (комбинированную или комплексную) методику изучения или исследования объекта своего наблюдения.
Различные научные дисциплины в зависимости от того, в какой мере основной объект их изучения доступен искусственному воспроизведению
в лаборатории, пользуются в большей или меньшей степени экспериментом или наблюдением.
Эпидемия как объект, подлежащий изучению в целом, в лабораторной (искусственной) обстановке, разумеется, не может быть воспроизведена, а поэтому изучается главным образом методом наблюдения.
Однако отдельные элементы этого процесса, имеющие иногда исключительное значение для теоретической и практической эпиде
Источник: Проф. Л. В. Громашевский, «Общая эпидемиология» 1965