Каждый животный или растительный вид, имеющийся на земле, не может существовать иначе, как в форме непрерывного процесса воспроизведения все новых и новых поколений особей, сохраняющих на определенном отрезке эволюционного процесса свои основные видовые признаки.
Хотя инфекционная болезнь представляет собой более сложное явление, чем отдельный биологический вид, однако ее существование связано с суще­ствованием в природе ее возбудителя (помимо его биологического хозяина, участвующего в воспроиз­ведении болезненного про­цесса), являющегося также самостоятельным биологи­ческим видом. Находясь в индивидуальном организме своего хозяина, как это уже было выяснено в пре­дыдущем изложении, возбудитель на известный срок обеспечен необходимыми условиями для своей жизнедеятельности. Но по истечении этого срока, раз­личного в разных конкретных случаях, возбудитель может продлить свое существование лишь за счет смены индивидуального хозяина, что он и осу­ществляет с помощью соответствующего механизма передачи, а этим актом поддерживается существование и инфекционной болезни.
При этом всякий раз последующее заражение должно наступить не позднее, чем закончился срок пребывания возбудителя в предшествующем зараженном организме хозяина, суммированный со сроком пребывания его в процессе передачи, т. е. на том или ином факторе или ряде факторов во внешней среде. Если мы вспомним нашу схему механизма передачи (см. рис. 20), то увидим, что после завершения переноса возбудителя на новый организм последний сам становится источником инфекции и про­цесс дальнейшей передачи возбудителя повторяется вновь и вновь (рис. 53).
Если бы указанный выше максимальный срок, обеспечивающий сохра­нение возбудителя, истек, а заражение нового восприимчивого организма не состоялось, то дальнейшее сохранение возбудителя оказалось бы невоз­можным, а вместе с тем прекратила бы свое существование и соответствую­щая инфекционная болезнь. Каждый опытный врач знает, что подобный результат при правильной работе удается получать в повседневной обста­новке почти при каждой болезни в отдельном ее очаге. Полной же ликвида­
ции инфекционной болезни так легко достигнуть не удается. Причина этого заключается в том, что для достижения повсеместной ликвидации инфекцион­ной болезни надо было бы обеспечить указанный полноценный результат одномоментно во всех очагах данной инфекции, что обычно ни в количествен­ном, ни в качественном отношении пока не удается. Образно выражаясь, можно сказать, что в соревновании человеческого искусства противоэпиде­мической борьбы и стихийно действующих природных механизмов передачи возбудителей заразных болезней пока в большинстве случаев преимущество остается за последними.
Во всяком случае в установлении принципа непрерывности цепи следующих друг за другом случаев каждой инфек­ционной болезни содержится не только основная закономерность самого проц^са, но и ключ к пониманию возможности его ликвидации. Сама же цепь закономерно следующих один за другим случаев представляет ту единственно реальную форму, в которой существуют в природе все зараз­ные болезни (можно сказать: все паразитические процессы) и которая в современной научной терминологии определяется как эпидемиче­ский процесс, или эпидемия (в широком смысле). Именно эпиде­мический процесс и присущие ему закономерности и представляют объект, изучаемый эпидемиологией.
По отношению к этому понятию разбиравшиеся нами до сих пор более частные понятия (источник инфекции, механизм передачи, восприимчи­вость) представляют своего рода элементарную основу, но совершенно необ­ходимую для правильного восприятия более сложных отношений, с которы­ми нам придется встречаться при рассмотрении закономерностей эпидеми­ческого процесса.
Изложенные здесь представления о природе эпидемического процесса и его основной закономерности, основанные на общих биологических зако­нах существования живого мира и его развития, а также на специфических особенностях, присущих явлениям паразитизма, постепенно входят в соз­нание передовых представителей медицинской науки. Однако они далеко еще не стали всеобщим достоянием и в этой области приходится еще встре­чаться с грубейшими ошибками и примитивными извращениями.
Так, с одной стороны, в литературе можно встретить высказывания об «аутохтонном» (т. е. самопроизвольном) появлении той или иной зараз­ной болезни в местности, где ее раньше не было. При этом такие высказы­вания не сопровождаются пояснением, что имеется в виду под этим опреде­лением. С другой стороны, не менее вредны с научной и воспитательной точки зрения утверждения о самопроизвольной утрате патогенных свойств и сапрофитизации возбудителей заразных болезней, т. е. о тенденции к ис­чезновению самих болезней без всякой борьбы с ними. В последние годы в связи с задачей ликвидации некоторых болезней, в отношении которых созданы для этого известные предпосылки, приходится слышать высказы­вания вроде того, что «нас судьба микроба не интересует, нам нужно, чтобы люди не болели». Но как достигнуть такой ситуации, чтобы патогенный паразит процветал, а его биологические хозяева благоденствовали, при этом не указывается.
Все подобного рода высказывания явно антинаучны, они грубо расхо­дятся с основными биологическими представлениями о специфичности жиз­ненных явлений. Надо думать, что самая возможность высказывания подоб­ных взглядов — а исходят они нередко от вполне компетентных по общему признанию лиц — имеет в своей основе то, что при обсуждении подобных вопросов теоретическая сторона остается неосвещенной или даже вовсе замалчивается, а это дает простор для решения глубоко принципиальных вопросов с субъективистско-эмпирических позиций.
Понятие непрерывности эпидемического процесса предполагает, конеч­но, наличие зараженного специфическим возбудителем организма, дейст­вующего механизма передачи и восприимчивого населения, находящегося под воздействием механизма передачи. Без должного пояснения мало подготовленному лицу может показаться, что признание «непрерывности» исключает возможность успешной борьбы с этой враждебной человеку силой природы. Конечно, это было бы глубоко ошибочным восприятием данной формулировки. Если мы признаем непрерывность как обязательный признак и условие существования эпидемического процесса, то именно в этом признании содержится утверждение, что прерывистым он не может быть, а значит, раз прервавшись, он уже не может самопроизвольно возоб­новиться. И как раз наоборот, если стать на путь допущения возможности перерывов в ходе эпидемического процесса, за которыми вновь наступает его возобновление, то именно этим антинаучным допущением мы выбили бы у себя из-под ног почву для возможности эффективной борьбы с заразными болезнями.
Итак, эпидемический процесс представляет собой цепь, звеньями кото­рой являются непрерывно следующие один за другим случаи осуществляю­щихся заражений данной инфекцией. Без действия этой закономерности не могла бы существовать ни одна инфекционная болезнь.
Теперь возникает второй вопрос: каков темп, какова быстрота развития эпидемического процесса, или с какой после­довательностью и через какие интервалы следуют одно за другим звенья цепи, представляющей эпидемический процесс?
Темп развития эпидемического процесса бывает различен при разных инфекционных болезнях, являясь характерным, специфичным для каждой из них. Он зависит от многих факторов, а потому этот вопрос требует неко­торого рассмотрения.
Указанные факторы, влияющие на темп развития эпидемического процесса, могут лежать в области явлений патогенеза инфекционного процесса или в сфере механизма передачи инфекции.
Всякая инфекционная болезнь после состоявшегося заражения, т. е. внедрения возбудителя в организм, претерпевает инкубационный период, который при разных болезнях варьирует в очень широких пре­делах: при гриппе он не превышает 2—3 суток (более короткий наблюдается лишь при токсикоинфекциях и некоторых раневых процессах), при проказе длится не менее 2 лет. Грипп при заносе в большой город вызывает эпиде­мию, поражающую сотни тысяч человек и заканчивающуюся через 6—8 не­дель из-за отсутствия восприимчивого населения. По данным историков, древняя Европа была свободна от проказы и впервые получила эту инфек­цию в IX веке в результате заноса ее из Азии. Лишь в XII веке, т. е. спустя 3 столетия, она распространилась настолько, что привлекла к себе всеобщее внимание и с ней начали бороться. Из этого сопоставления должно быть ясно значение скорости развития инфекционного процесса в организме для быст­роты эпидемического распространения инфекции.
Характер течения инфекции проявляется при одних болезнях— вост­ром течении болезни с быстрым развитием иммунитета и связанным с этим кратким периодом заразности больного, а при других —-в хрониче­ском течении болезни без всякой выработки иммунитета. В последнем случае заразное состояние больного может длиться десятки лет, а значит, отдельные звенья эпидемической цепи могут отстоять одно от другого на боль­ших расстояниях, в промежутках между которыми даже при отсутствии свежих случаев заболеваний эпидемический процесс не может считаться полностью закончившимся.
Наконец, следует сказать об участии в эпидемическом процессе случаев скрыто протекающей инфекции (заразоносительство). При неко­торых заразных болезнях понятия «заражение» и «заболевание» (с учетом инкубации) полностью совпадают: при них вся эпидемия состоит из явных клинически выраженных заболеваний (например, корь, оспа, сыпной и воз­вратный тифы и т. д.). В этих случаях лишь ошибка в распознавании (диагнозе) болезни или уклонение больного от обращения за медицинской помощью оставляют нераспознанные звенья в ходе эпидемического процесса. Но есть такие болезни, при которых заражение не всегда сопровождается
явным заболеванием (например, скарлатина, дифтерия, полиомиелит, хо­лера). Между тем люди, не проявляющие клинических признаков заболе­вания, принимают фактическое участие в ходе эпидемического процесса в качестве его равноправных звеньев. Тогда ход эпидемии можно представить в виде схемы, изображенной на рис. 54.
Можно представить, насколько неполноценным получилось бы пред­ставление об эпидемическом процессе, если бы наблюдатель учитывал только случаи с явным клиническим течением болезни. Выявление здоровых носи­телей при некоторых болезнях вполне возможно бактериологическим мето­дом исследования (холера, дифтерия, менингит). При некоторых же дру­гих это пока с помощью лабораторного исследования или вовсе невозможно (скарлатина), или технически трудно осуществимо в массовом масштабе (полиомиелит), так как требует сложного вирусологического исследования. В таких случаях оказывает помощь эпидемиологическое обследование и наблюдение. Во всяком случае правильное понимание истинной природы эпидемического процесса должно устранить случаи, когда врач считает менингит или полиомиелит болезнью незаразной («неконтагиозной») только потому, что непосредственное общение с больным редко ведет к клинически выраженному заболеванию, но зато вызывает среди окружающих больного лиц массовое заразоносительство.
Конечно, изображенная выше картина эпидемии может значительно видоизменяться в зависимости от соотношения здоровых носителей и явных заболеваний при той или иной болезни. Так, например, при холере, по дан­ным большинства авторов (Д. К. Заболотный, Андерсон, М. Н. Соловьев и др.), число здоровых носителей в несколько раз менее числа больных;
при дифтерии оно в несколько (5—10 и более) раз больше, а при полиомие­лите на одного больного приходится 100—200 носителей.
Что касается влияния механизма передачи на быстроту развития эпи­демического процесса, то прежде всего известные нам 4 типа пере­дачи резко различны между собой. Характерный для инфекций дыха­тельных путей капельный механизм передачи осуществляется в пределах столь короткого времени, что он никакого замедления темпа эпидемического процесса осуществить не в состоянии. Иное положение занимает механизм передачи возбудителей кровяных инфекций, осуществляемый кровососущи­ми эктопаразитами. Здесь в ряде случаев, когда возбудитель в теле пере­носчика осуществляет специальное развитие, перенос возбудителя совер­шается не ранее определенного срока, специфического для каждой инфек­ции. При этом, как правило, раз заразившийся членистоногий переносчик остается зараженным до конца своей жизни, а потох?у долговечные пере­носчики, например клещи, могут заражать на протяжении 10 лет и более. Некоторые виды клещей в связи с сезонным характером своего питания вызывают заражения строго сезонного характера (например, весенне-лет­ний энцефалит), что придает соответствующему эпидемическому процессу исключительное своеобразие. Наконец, живые переносчики, осуществляю­щие механическую передачу, а равно и факторы передачи, участвующие в переносе возбудителей кишечных инфекций и инфекций наружных покро­вов, способны осуществлять заражение в пределах известного времени, совпадающего со сроками пользования данным фактором со стороны зара­жающегося лица (например, пища, питьевая вода, предметы обихода и т. п.) и, конечно, в соответствии с выживаемостью возбудителя на том же факторе.
Наконец, сравнительно редкой формой передачи, существенно удли­няющей процесс заражения, представляют те случаи, когда заразное начало для того, чтобы вызвать заражение, нуждается в длительном разви­тии во внешней среде или в силу своей высокой устойчивости способно к длительному выживанию вне организма. При­мерами таких состояний могут служить яйца геогельминтов, которые для достижения инвазивного состояния должны в течение длительного времени созревать во внешней среде (в почве) и после этого еще много месяцев сохра­няют способность к заражению, а также сибиреязвенные и другие споро­образующие микробы, которые в виде спор могут десятки лет сохраняться жизнеспособными в почве, ожидая случая проникновения в восприимчи­вый организм.
Однако непрерывность цепи с ее звеньями в виде отдельных заболева­ний вовсе не предполагает, что каждое звено состоит обязательно только из одного случая заболевания. Различное число одновременно или почти одновременно появляющихся заболеваний не противоречит принципу ее непрерывности. Оно лишь характеризует большую или меньшую интен­сивность эпидемического процесса в каждый данный период.
Эта неравномерность эпидемического процес­с а составляет также присущую ему общую закономерность. Этот вопрос подробнее будет рассмотрен несколько дальше, после приве­дения некоторых предварительных данных, необходимых для его понимания.