Уже вскоре после открытия возбудителей важнейших инфекционных болезней, в 80—90-х годах прошлого века, появились сооб­щения об обнаружении патогенных микробов у здоровых людей. С самого начала эти находки относились к дифтерийному, тифозному и холерному возбудителям. После периода некоторого недоумения, вызванного этим парадоксальным для того времени явлением, оно было признано в качестве известной закономерности и в соответствии с морфологией упомянутых микробов получило название «бациллоносительства». Уже тогда было замечено, что это явление может наблюдаться как у лиц, ранее не болевших данной болезнью (холера, дифтерия), так и у перенесших соответствующее заболевание. По случайно установившейся терминологии, применявшейся в научной литературе почти на всех языках в течение нескольких десятиле­тий, первой категории носителей (неболевших) было присвоено упомянутое выше название «бациллоносителей», носителей же второй категории (пере­несших заболевание) стали называть «бацилловыделителями». Ясна вся нерациональность этих двух терминов. Но термины эти все больше стали терять свое первоначальное значение, когда было обнаружено аналогичное явление носительства возбудителей, никак не подходящих под определение «бацилл». Так, в настоящее время известно, например, носительство менин­гококков, возбудителя полиомиелита (вирус), неизвестной пока природы возбудителя скарлатины (также, вероятно, фильтрующийся вирус); говорят о глистоносителях при анкилостомозе и других гельминтозах, а также о носительстве малярийных паразитов в тех случаях, когда такие лица не обнаруживают никаких болезненных расстройств; можно считать совер­шенно доказанным носительство здоровыми людьми дизентерийных амеб и т. д. Отсюда в ряде стран появилась тенденция к пересмотру соответст­вующей терминологии. Для обозначения этого понятия на русском языке следует рекомендовать термин «з а р а з о н о с и т е л ь».
Главная ошибка, с которой приходится встречаться при изучении проб­лемы заразоносительства,— это стремление придать данному явлению уни­версальное значение. Такое представление нельзя принять последующим соображениям.
Во-первых, заразоносительство вовсе не наблюдается при всех инфек­циях, как это утверждают некоторые авторы. Оно бесспорно не встреча­ется при кори, натуральной и ветряной оспе, сыпном тифе и большинстве других кровяных инфекций, сапе, сибирской язве, чесотке и при многих других болезнях. Признать существование заразоносительства можно лишь при тех инфекциях, при которых оно доказано экспериментально или эпи­демиологически.
Во-вторых, в качестве важнейшей основы учения о заразоносительстве надо признать, что это явление представляет одну из форм течения инфекци­онного процесса, при которой организм носителя не остается безразлич­ным к нахождению в нем патогенного паразита и при которой, в частности, происходит иммунизация зараженного организма.
В-третьих, та форма инфекционного процесса, которая реализуется в виде «здорового заразоносительства», характеризуется особым своеобра­зием, возможным лишь на основе определенных предпосылок. Такими пред­посылками служат либо своеобразное отношение человеческого организма к данному возбудителю, допускающее неограниченное разнообразие инди­видуальных реакций от типичных для данной инфекции до бессимптомных форм (холера, дифтерия и т. д.), либо своеобразное проявление иммунитета, приобретаемого в процессе инфекции, предохраняющего от клинического проявления болезни, но не препятствующего ношению возбудителя в орга­низме (брюшной тиф, дифтерия и т. д.).
Наконец, в-четвертых, надо помнить, что механизм (патогенез) носи- тельства при различных инфекционных болезнях также специфичен, как и самые болезни. Естественная восприимчивость человека к дифтерии варьирует в широчайших пределах, в связи с чем даже неиммунизированный человек при первичной встрече с возбудителем далеко не всегда заболевает клинически выраженной формой болезни. При этом, перенося инфекцию в форме «здорового» заразоносительства, он приобретает антитоксический иммунитет, не препятствующий при новом заражении возникновению по­вторного состояния заразоносительства, но снова предохраняющий от вы­раженного заболевания. Освобождаясь всякий раз от дифтерийных микро­бов (длительное — многомесячное — носительство при дифтерии наблю­дается редко, а хроническое—пожизненное—не встречается), носитель, очевидно, использует для этого, кроме антитоксина, и некоторые добавоч­ные иммунные механизмы, знание которых пока весьма недостаточно. Напро­тив, корь или натуральная оспа, к которым все люди обнаруживают абсо­лютную естественную восприимчивость, а после их перенесения приобретают столь же устойчивый иммунитет, никогда не могут проявляться в форме здо­рового носительства. Брюшной же тиф, при котором всякое состоявшееся заражение приводит к клинически выраженному заболеванию, а перенесен­ное заболевание сообщает достаточно надежный иммунитет, приблизительно у 5% переболевших дает хроническое носительство. Детальное изучение особенностей, присущих состоянию заразоносительства при отдельных инфекциях, составляет задачу частной эпидемиологии.
Большой, хотя скорее патогенетический, иммунологический и клини­ческий, чем эпидемиологический, интерес представляет вопрос о том, может ли состояние носительства смениться клинически выраженным заболе­ванием. Разумеется, это было бы возможно, если бы состояние устойчи­вости к клиническому проявлению! болезни, свойственное здоровому носи­телю, вдруг по какой-то причине исчезло. Это явление можно приравнять к обострениям болезни, наступающим при хронических и затяжных инфек­циях после известного периода затишья (туберкулез, сифилис, дизентерия и др.). Причиной их обычно бывает действие какого-либо внешнего агента на организм (вторичная инфекция, нарушение витаминного баланса пита­ния и т. п.). Исключительность явлений этого порядка требует также диф­ференцированного рассмотрения вопроса применительно к каждой отдель­ной инфекции.
В разделе об атипичных формах инфекционных болезней было упомяну­то об особом состоянии бессимптомного течения инфекции, описанном Ни- колем («infection inapparente») на основании единичных наблюдений на морских свинках при экспериментальном сыпном тифе. По наблюдениям указанного исследователя, морская свинка, зараженная сыпнотифозным материалом, в очень редких случаях не дает типичной картины эксперимен­тальной инфекции и кажется вполне здоровой. Тем не менее если произвести пассаж от этой свинки к следующей (здоровой), то у последней иногда воз­никает выраженное заболевание. Перенесение бессимптомной инфекции, по Николю, оставляет после себя стойкий иммунитет. Однако эти опыты Николя не доказательны, так как его исходная свинка при взятии от нее материала могла находиться в конце инкубационного периода. Но даже если принять полностью ту трактовку наблюдений Николя, которую им дает автор, то всякое различие между описываемой Никол ем «бессимптомной инфекцией» и «здоровым заразоносительством» в его современном понимании (см. ниже) полностью исчезает. Именно это состояние является наиболее реальной основой так называемой латентной (скрытой) иммунизации, о чем было сказано в предыдущей главе.
После изложенных общих соображений перейдем к рассмотрению отдельных форм заразоносительства (классификация зараз о- носителей).
Выше было указано, что некоторые авторы к категории здоровых зара­зоносителей относят людей, находящихся в инкубационной стадии болезни, под названием «ранних носителей». Мы считаем более правильным рассмат­ривать их как больных в начальной стадии болезни.
Основную категорию составляют случаи здорового заразо­носительства (без предшествующего заболевания). Как было ука­зано, к этой группе можно относить случаи носительства возбудителей толь­ко тех болезней, которыми болеют не все люди даже при условии несом­ненного их заражения. Такими инфекциями являются, как это твердо установлено, холера, амебная дизентерия, дифтерия, скарлатина, цереб­роспинальный менингит, эпидемический энцефалит и полиомиелит. Эти болезни имеют еще и другой общий для них признак —• исключительно выраженную полиморфность их клинического проявления. Именно болез­ни этой группы дают самые разнообразные по своему течению формы — от тяжелейших, молниеносных и безусловно смертельных до легчайших, «амбулаторных» (легкий 2—-3-дневный холерный понос, дифтерийная и скар­латинозная катаральная ангина при нормальной или почти нормальной температуре, менингококковый фарингит или 1—2-дневная нерезко выра­женная головная боль, сонливость, незначительное недомогание и другие симптомы менингококковой, энцефалитической или полиомиелитической этиологии). Ни при каких других хорошо изученных инфекционных болез­нях состояние заразоносительства у вполне здоровых людей (не болевших в прошлом данной болезнью) не представляется бесспорно доказанным.
Носительство возбудителей инфекции здоровыми, не болевшими в прошлом людьми имеет несомненно эпидемиологическое значение, так как эти люди являются дополнительным (кроме больных) источником инфекции. Однако такое носительство бывает обычно относительно кратковременным. Во всяком случае хронического носительства здесь, кроме, может быть, амебной дизентерии, не наблюдается.
Другую категорию представляют заразоносители-рекон- валесценты. Эта категория носителей наблюдается при холере, брюшном тифе и паратифах, дизентерии, дифтерии, скарлатине, менингите, полиомиелите и, вероятно, эпидемическом энцефалите. Однако лишь при брюшном тифе и паратифах носительство в некоторых случаях приобретает хронический характер; аналогичное явление при дизентерии рассматри­вается большинством исследователей как состояние затяжной болезни. Во всех же остальных случаях, где это явление изучено, заразоноситель- ство не бывает особенно продолжительным: короче всего оно при холере (обычно не более 10—15 дней, в редких случаях дольше месяца и очень ред­ко встречаются случаи многомесячного носительства), при дифтерии и ме­нингите оно обычно длится до 15—20 дней, реже затягивается до 1—2 месяцев и в редких случаях продолжается несколько месяцев. При скарла­тине носительство реконвалесцентов не может контролироваться бактерио­логическим исследованием и требует использования гораздо более слож­ного метода эпидемиологических наблюдений. Эти наблюдения показывают, что освобождение реконвалесцентов от инфекции начинается с 24—30-го дня от начала болезни, к 40—45-му дню освобождается от инфекции более 90% реконвалесцентов, наконец, к 60-му дню и остальные перестают быть носителями инфекции. Более длительное носительство наблюдается в ред­чайших случаях. Мне на материале, охватывавшем около 800 человек, проводивших в изоляции от начала заболевания по 56 дней, пришлось наблюдать последующие заражения лишь в 2 случаях.
Случаи затяжного носительства принято называть хроническим носительством (брюшной тиф и паратифы), в остальных случаях говорят об остром или кратковременном заразоносительстве. Хроническое носительство, иногда без всяких клинических симптомов, описано при амеб­ной дизентерии.
Наконец, последнюю форму заразоносительства представляет носи­тельство лиц, иммунных вследствие перенесенного ранее забо­левания (или вследствие эффективной иммунизации). Понятно, что для воз­никновения такого состояния необходимо, чтобы после перенесенного однажды заболевания и наступившего вслед за этим очищения организма от возбудителя данное лицо подверглось бы новому заражению. Конечно, для отнесения такого случая к категории иммунного носительства необходимо исключить возможность того, что мы имеем дело со случаем продолжаю­щегося (затяжного) реконвалесцентного носительства. Это явление нередко встречается при инфекциях дыхательных путей (дифтерия, менингит и т. д.), при которых капельный механизм передачи инфекции легко обусловливает многократную встречу с возбудителем на протяжении жизни человека.
Носительство нередко оказывается перемежающимся явле­нием (именно тут было бы правильнее говорить о «перемежающемся зара- зовыделительстве»). Нетрудно понять, что в данном случае, речь может идти лишь о кишечных инфекциях. Микробы в этих случаях могут жить и раз­множаться в разных отделах пищеварительного тракта, например, при брюшном тифе в желчных ходах печени и в желчном пузыре. Однако при исследовании кала, собираемого при естественной дефекации, бактерии обнаруживаются далеко не всегда; очевидно, они гибнут во время прохож­дения кишечника под влиянием неблагоприятной для них флоры.
При изменении состава кишечной флоры вследствие перемены пищево­го режима и т. п. микробы могут снова появиться в фекалиях. Нередко удается добиться положительного результата исследования путем дачи испытуемому субъекту слабительного, чем укорачивается срок пребывания микробов в неблагоприятной для них среде, а еще надежнее — путем исследования желчи, полученной непосредственно из двенадцатиперстной кишки с помощью тонкого зонда.
При дифтерии и менингите также иногда наблюдаются перемежающиеся отрицательные и положительные результаты исследования, несмотря на то что материал для анализа берется под контролем глаза непосредственно из зева или носоглотки, т. е. из места, где находятся искомые микробы. Очевидно, в данном случае нет оснований предполагать то исчезновение, то появление микробов у данного субъекта. Поэтому отрицательный резуль­тат, сменяющийся затем положительной находкой, надо считать следствием какой-либо технической погрешности при взятии, доставке или исследова­нии материала.
Ввиду указанных обстоятельств носитель признается свободным от патогенного микроба обычно лишь в случае нескольких (2—3) исследова­ний, произведенных подряд одно за другим на протяжении нескольких дней с неизменно повторяющимся отрицательным результатом.
Необходимо отметить, что способность носителя распространять инфек­цию среди окружающих зависит в громадной степени от тех форм общения его с человеческим коллективом, которые оределяются профессией носителя, его жилищными условиями и другими социально-бытовыми моментами. Так, передача кишечных инфекций загрязненными руками носи­теля представляет особенно большую опасность в том случае, если по про­фессии носитель имеет отношение к пищевым продуктам, потребляемым большим кругом людей.
Выше была упомянута возможность носительства на себе сыпнотифоз­ным реконвалесцентом зараженных вшей. В редких случаях это может наб­людаться и у лиц, иммунных к сыпному тифу вследствие перенесенного ранее заболевания, на которых зараженные вши попали в очаги сыпного тифа.
Конечно, возможность такого «наружного» заразоносительства не исключена и при некоторых других инфекциях, если только возбудитель обладает достаточной стойкостью, чтобы сохраниться в течение известного срока на поверхности тела или на платье данного лица. В большинстве слу­чаев такая возможность переоценивается, но иногда она все же представляет собой вполне реальную опасность. Так, например, это явление играет боль­шую роль в хирургии, где возможен занос в рану гноеродных кокков, хорошо сохраняющихся на коже. Далее, известны случаи переноса трахомы руками медицинского персонала на свои глаза или на глаза других больных. Но наибольшее практическое значение это имеет при кишечных инфекциях, когда заразоноситель может загрязнять свои руки при дефекации, а затем передавать инфекцию (брюшной тиф, дизентерия, холера, некоторые глисты, особенно острицы, и т. п.) другим людям главным образом через пищевые продукты. По понятным причинам такое состояние может быть лишь крат­ковременным.
Надо, однако, заметить, что упомянутое здесь состояние «наружного» заразоносительства ни в коем случае не должно сближаться или смешивать­ся с тем особым течением инфекционного процесса, которое определяется понятием заразоносительства и с которым оно по своей природе не имеет ничего общего. Если при истинном заразоносительстве возбудитель локали­зуется в организме в тех органах, которые характерны в качестве места локализации возбудителя при соответствующей инфекционной болезни, то в случаях, названных нами «наружным» носительством, мы имеем дело по существу с возбудителем, уже выведенным из организма и находящимся в условиях внешней среды. Руки человека как наиболее деятельный орган его тела нередко принимают участие в передаче возбудителя от одного индивидуума к другому, но в этом процессе они уже играют роль фактора внешней среды. Это тем более может быть легко осмыслено, что руки могут с одинаковым успехом передать возбудителей как от самого их носителя дру­гим лицам (например, повар-заразоноситель заражает потребителей изго­товленного им пищевого продукта), так и в форме переноса от зараженного человека здоровому третьим лицом (например, мать, ухаживающая за боль­ным ребенком, может передать инфекцию загрязненными руками другим детям). Уметь различать эти явления очень важно в практической работе эпидемиолога.