Значение отдельных элементов социальной жизни в эпидемиологии.
Общественное неравенство, господствующее в классовом обществе, неизбежно порождает глубокие различия между отдельными классами и группами. Эти различия обычно обусловливают и большую поражаемость инфекционными болезнями неимущих классов. На эту зависимость заболеваемости и смертности от социальных условий со всей четкостью указывали основоположники научного социализма —Маркс, Энгельс и Ленин.
Многочисленные представители социально-гигиенического направления в медицине за границей и у нас в конце прошлого и в начале текущего века изучили, главным образом статистическим методом, влияние ряда социальных моментов (материальная обеспеченность, размер годового дохода или заработка, жилищные условия и т. п.) на заболеваемость и смертность от инфекционных болезней. Основным объектом их исследований был туберкулез, который с тех пор получил признание социальной болезни классового общества. Однако имеются многочисленные данные, иллюстрирующие значение социальных условий и при других инфекционных болезнях, не исключая и таких, как корь или грипп, которыми в количественном отношении одинаково поражаются все слои населения. Об этом красноречиво говорят сводные данные ряда статистиков о смертности детей от четырех важнейших инфекций дыхательных путей (табл. 1).
Наряду с худшими условиями ухода и другими неблагоприятными моментами основной причиной громадной смертности детей бедного населения является поражение их инфекционными болезнями в более раннем возрасте,
когда все инфекции дыхательных путей протекают особенно тяжело. Это, по данным Голидея, выражается в том, что к 5 годам среди детей бедного населения успевает заразиться корью 2/3 (64,2%), в то время как в состоятельных семьях лишь 1/з (32,1%).
С установлением у нас социалистического строя большинство рассматриваемых ниже неблагоприятных в эпидемиологическом отношении элементов общественной жизни должно оцениваться нами как пережиток прошлого. Борьбе с ними в повседневной жизни и в сознании людей необходимо уделять максимум внимания.
Очень резким проявлением социально-классовых различий в капиталистическом обществе является вся та сумма условий, которые характеризуют, с одной стороны, жизнь городского, ас другой —сел ьско- г о населения (крестьянства). Ряд бытовых моментов, исторически сложившихся на базе примитивного индивидуального крестьянского хозяйства, самый характер сельскохозяйственного процесса, наконец, примитивность техники и культуры, свойственная старой деревне, обусловливали в ней значительное своеобразие эпидемиологии большинства инфекционных болезней. Так, например, именно сельское население легко становится основным резервуаром сыпного тифа, чему благоприятствует более примитивный уровень культуры и быта, худшее обслуживание медицинской помощью и ряд других моментов. В то же время сыпной тиф в городе носит преимущественно характер заносной инфекции, не обнаруживающей тенденции к распространению и ликвидирующейся здесь обычно очень быстро и легко. Лишь при очень плохой постановке медико-санитарного дела сыпной тиф может вызывать и в городе более или менее значительные эпидемии.
Так же резки различия в эпидемиологии «детских» инфекций. Смена подъемов и снижений заболеваемости инфекциями дыхательных путей обычно бывает слабее выражена среди городского населения, чем в сельских условиях. Во всяком случае в движении заболеваемости этими инфекциями в городе никогда не наступает перерывов многолетней длительности, как это нередко наблюдается в отдельных сельских местностях, особенно более или менее изолированных от общения с внешним миром.
Чрезвычайно резкие различия отмечаются в эпидемиологии городской и сельской заболеваемости сибирской язвой. «Городская» сибирская язва встречается почти исключительно в виде профессиональных заболеваний у лиц, занятых обработкой сырых животных продуктов (кожевенное сырье, шерсть и пр.), «сельская» же сибирская язва поражает преимущественно лиц, имеющих дело с уходом за животными или с убоем последних (пастухи, ветеринарные работники и т. п.).
Происходящий в нашей стране процесс стирания резких различий между городом и деревней является результатом торжества социалистической системы сельского хозяйства над частнособственнической. В основе этого процесса лежит технический переворот в области сельскохозяйственного производства; за ним и совместно с ним идет рост материальной обеспеченности и повышение культурного уровня колхозного крестьянства. Этот процесс должен иметь огромные положительные последствия и в эпидемиологическом отношении. Однако было бы грубой ошибкой полагаться только на его автоматическое, стихийное действие в этом направлении, а также недооценивать значение живучести отдельных элементов отсталого быта, связанных с ними предрассудков и т. п. Эти пережитки должны быть уничтожены, а до тех пор, пока они будут сохраняться, они будут служить существенным фактором большего по сравнению с городом эпидемиологического неблагополучия сельского населения по ряду инфекций.
В главе VI этого курса была рассмотрена роль различных элементов внешней среды как факторов переноса инфекции. Большинство вопросов этого порядка изучено путем экспериментально-лабораторного метода, обладающего большой точностью и объективностью. В жизни, однако, роль тех же факторов (например, воды, пищевых продуктов и пр.) проявляется не в искусственно созданной лабораторной обстановке, а в той общественной среде, в которой живет и существует общественный человек. Степень соприкосновения его с тем или иным фактором (водой, пищевым продуктом и пр.) определяется социальной значимостью и доступностью для него данного объекта. При пользовании теми или иными материальными благами эти свойства их (социальная значимость и доступность) обнаруживаются в условиях определенной социальной организации. Организация же эта зависит от условий развития техники, состояния производительных сил, социальнополитической организации общества, формы распределения материальных благ, уровня культурного развития и других моментов, составляющих общее содержание понятия «социального».
Социальная гигиена изучает общегигиеническую роль жилища. Эпидемиология устанавливает влияние жилища на инфекционную заболеваемость.
Неблагоприятное влияние плохого жилища в эпидемиологическом отношении непосредственно проявляется повышением заболеваемости заразными болезнями. Наряду с этим отмечается и косвенное воздействие жилища на тот же процесс путем соответствующего влияния жилищных условий на быт. Непосредственное влияние связано прежде всего со скученностью обитателей жилища, облегчающей передачу всех видов инфекционных болезней. Тому же содействует и ряд элементов жилищного неблагоустройства (примитивные уборные, отсутствие канализации, недостаточная освещенность, подвальное расположение и пр.). Косвенное влияние сказывается, например, в развитии среди обитателей перенаселенных помещений неопрятности, склонности к совместному пользованию предметами домашнего обихода и т. п. Как уже говорилось, особенно принято считать «жилищной» болезнью туберкулез легких. Но в не меньшей степени повышенную заболеваемость в условиях плохих жилищ дают брюшной и сыпной тифы, пневмония, чесотка, трахома, грибковые поражения волос и т. д., алСорь, скарлатина, дифтерия, коклюш поражают более ранний возраст. Недаром Энгельс уделял жилищному вопросу в капиталистических странах столь серьезное внимание, подчеркивая наряду с другими сторонами и его огромное социально-гигиеническое значение. ;
В работах С. А. Новосельского, Озерова, Н. И. Тезякова, С. М. Богословского, П. А. Кувшинникова, Буркарда, Гротьяна, Принцинга и других исследователей собран исключительно обильный и убедительный материал, доказывающий связь инфекционной заболеваемости и смертности с жилищными условиями.
Так, например, по данным Керези, в Будапеште на 1000 детей в возрасте до 5 лет, живущих в подвальных помещениях, ежегодно отмечается 10,5 смертельного случая от коклюша, а в прочих квартирах 2,3 случая; от кори соответственно 5,5 и 3,2. По данным Форбса, в Лондоне в районах с 23—28% перенаселенных жилищ заболевает дифтерией в 3 раза больше, чем в районах с 4—7% перенаселенных жилищ и т. п.
Особого внимания требуют те виды жилищ, которые служат для совместного или сменного пребывания многочисленных человеческих контингентов (бараки для рабочих, общежития, гостиницы, заезжие дворы, тюрьмы, инвалидные дома, больницы и пр.). Все они при недостаточном санитарном и противоэпидемическом обслуживании могут легко стать местом интенсивного развития различных эпидемий.
Так, например, Гейст установил, что при общей средней смертности от туберкулеза среди городского населения Саксонии 2,1°/00 в заведениях для душевнобольных умирало 6,5°/00, в тюрьмах —• 4,2°/00, а в исправительных заведениях с длительным пребыванием заключенных ■— 14°/0о-
Национализация земли и классовая политика в жилищном вопросе (распределение жилой площади, нормирование квартирной платы), предоставление в распоряжение трудящихся зданий общественного пользования (клубы, столовые, культурные учреждения, дома отдыха, санатории и пр.) явились в жилищной политике СССР хотя и весьма важными, но лишь первыми шагами в разрешении жилищного вопроса после революции. Развернувшееся за последующие годы жилищное строительство, строительство новых и социалистическая реконструкция старых городов, развитие коммунального хозяйства и мер по благоустройству населенных пунктов, развивающееся строительство в совхозах и колхозах должны будут в ближайший срок окончательно устранить указанные выше отрицательные влияния старого жилища, созданного классовым строем.
Из элементов коммунального благоустройства водоснабжение и канализация населенных пунктов привлекли к себе внимание уже около 100 лет назад, т. е. еще задолго до раскрытия действительного механизма их эпидемиологической значимости. Несколько позже было признано значение рациональной очистки городов от твердых отбросов.
Роль воды, а также жидких и твердых отбросов в качестве факторов передачи возбудителей кишечных инфекций была уже рассмотрена в главе VI. Сейчас нас интересует эпидемиологическая оценка тех организационных форм, с помощью которых обеспечивается удовлетворение потребностей всей массы населения в воде для хозяйственно-питьевых целей. Надо отметить, что различные способы обеспечения этих потребностей обычно сопровождаются характерными для них формами распространения кишечных инфекций. Так, наиболее распространенные системы водоснабжения можно охарактеризовать с эпидемиологической точки зрения следующим образом.
Индивидуальное неорганизованное водоснабжение непосредственно из открытых водоемов всегда бывает связано с опасностью отдельных случаев заражения. В общей сумме такие случаи могут поддерживать общий уровень брюшного тифа на значительной высоте. Эпидемии же в результате таких заражений наблюдаются лишь в особо эксквизитных случаях массивного загрязнения водоема.
Колодезное и родниковое (ключевое) водоснабжение обычно не дает систематических заражений. Однако при загрязнении источника просачивающимися нечистотами, например из выгребных ям, а для колодцев также при заражении извне, например грязным ведром, возможны водные вспышки, ограничивающиеся кругом потребителей воды из данного источника.
Централизованные водопроводы, питающиеся от глубоко заложенных скважин (артезианские колодцы), дают обычно безупречную воду, исключающую всякую возможность распространения через них инфекции, но они требуют бдительного надзора за наземными сооружениями (сборные резервуары, водонапорные баки и пр.), так как при загрязнении воды в этих сооружениях могут возникать интенсивные водные эпидемии.
Примитивно устроенные («технические») централизованные водопроводы, питающиеся из открытых водоемов и подающие воду без всякой обработки и без всяких мер предосторожности, в случае использования их для питьевых целей могут длительное время не давать заболеваний, если питающий такой водопровод водоем не подвергается загрязнению (например, расположение в мало населенной местности). Однако они могут и длительно поддерживать заболеваемость брюшным тифом на высоком и высочайшем уровне (хронические водные эпидемии). Наконец, в любой момент при случайном загрязнении источника водоснабжения технические водопроводы могут дать и, как правило, рано или поздно дают ужасающие по размерам водные эпидемии. Вода технических водопроводов ни в коем случае не должна использоваться для питьевых целей.
Централизованные технически совершенные водопроводы полностью исключают возможность того, чтобы вода стала фактором распространения заразного начала. Совершенство этой системы водоснабжения достигается следующими четырьмя мероприятиями: 1) правильным выбором места забора воды, 2) охраной водоема от загрязнения (охранная зона), 3) системой очистки воды, соответствующей данным условиям, с обеспечением ее от последующего загрязнения и 4) систематическим лабораторным контролем качества воды. Эти мероприятия надежно обеспечивают безупречное качество питьевой воды. Таким образом, в этих случаях вызвать эпидемию могло бы лишь грубое повреждение целости системы или преступное нарушение правильности ее функционирования при одновременном заражении ее.
Проблема очистки населенных мест приобретает особую остроту с увеличением густоты человеческого населения и с ростом городов. При редком населении небольшое количество образующихся отбросов легко перерабатывается естественными природными процессами и минерализуется. Но уже сельские населенные пункты с большим количеством скота и массами образующегося навоза при нерациональном его хранении сильно страдают от обилия мух. При наличии источника инфекции мухи могут обусловить развитие интенсивных сезонных эпидемий дизентерии и брюшного тифа. Но так как в небольших сельских населенных пунктах нередко отсутствуют источники инфекции, эти местности относительно меньше бывают поражены кишечными инфекциями, чем слабо благоустроенные города.
Неблагоустроенные, но чрезвычайно перенаселенные пункты городского типа представляют наилучшие условия для развития эпидемий кишечных инфекций. Историческими образцами подобного рода поселений могут служить рабочие поселки и мелкие города в начальных стадиях развития ряда капиталистических стран. До развития в них элементов благоустройства (водоснабжение, канализация, очистка) эти населенные пункты представляли собой районы исключительно высокой заболеваемости кишечными инфекциями с особенно бурными сезонными подъемами. При отсутствии всякого благоустройства ни жидкие, ни твердые отбросы в таких поселках фактически не удаляются, а та небольшая часть их, которая якобы вывозится, поступает обычно на «незаконные свалки», расположенные в черте населенного пункта. Мухи, выплаживающиеся в этих условиях в громадных массах, заражаются выделениями носителей, всегда имеющихся в большом количестве среди многочисленного населения этих поселков, и становятся в летнее время причиной жестоких эпидемий кишечных инфекций. Не удивительно, что населенные пункты старого Донбасса, являвшиеся в то время весьма неблагополучными в отношении брюшного тифа и дизентерии, с заносом туда в 1910 г. холеры сделались ареной эпидемий и этой болезни.
С развитием городского благоустройства в течение прошлого и в начале текущего столетия заболеваемость кишечными инфекциями резко снижается в большинстве городов Европы и Америки. Гигиена давно поставила этот процесс в связь с развитием трех элементов городского благоустройства: здорового водоснабжения, канализации и очистки от твердых отбросов. Обычно такой процесс длился многие десятилетия (60—80 лет), причем его эффективность проявлялась в снижении заболеваемости брюшным тифом и дизентерией в 10—30 раз, а иногда и более. В условиях планового (социалистического) хозяйства этот процесс может идти несравненно более быстрыми темпами. Так, в Донбассе за 5—6 лет огромных работ по реконструкции его коммунального хозяйства (1932—1938) заболеваемость брюшным тифом снизилась в среднем в 15—20 раз. Таким образом, опыт учит нас, что с развитием благоустройства два важнейших фактора распространения кишечных инфекций — вода и мухи — могут быть обезврежены (устранены).
Проблема рационального удаления и обезвреживания жидких и твердых отбросов как противоэпидемическая мера рассматривается нами в главе XI.
Различные формы организации питания населения также представляют значительный интерес с эпидемиологической точки зрения, главным образом в смысле возможности распространения через пищевые продукты возбудителей кишечных инфекций, а иногда инфекций рта и зева. Источниками и механизмом инфицирования через пищу служат главным образом заразоносительство лиц, занятых приготовлением и раздачей пищи, примитивные способы приготовления ее (значение в этом деле рук, мух, посуды и пр.), применение недоброкачественных (зараженных) пищевых продуктов (например, мясо от вынужденно убитых животных, молоко больных коров), передача инфекции через посуду при приеме пищи (бытовой сифилис, дифтерия и скарлатина и пр.).
Заражения этими способами при домашнем (децентрализованном) питании, очевидно, также встречаются нередко, хотя и не легко поддаются учету.
Устранение всех моментов заражения пищи более легко достижимо при правильно организованном и технически хорошо оснащенном общественном питании. Только при этих условиях может быть совершенно исключено влияние заразоносителей, что достигается систематическим контролем за работниками общественного питания и устранением из производства выявленных бациллоносителей. Равным образом техника приготовления пищи, мытья посуды и пр. благодаря механизации исключает всякую возможность инфицирования пищевых продуктов, а централизованное снабжение сырьем дает возможность обеспечить контроль над его доброкачественностью.
Давно признано во всех странах, что единственным способом борьбы с заражениями, причиной которых бывает мясо, является ликвидация домашнего убоя скота и централизация этого процесса на общественных бойнях.
Большую гигиеническую и эпидемиологическую проблему представляет также рациональная система снабжения населения молоком.
По данным Шюдера, на долю молока при децентрализованных системах снабжения приходится около 17% всех случаев заражений брюшным тифом. Но и централизованное снабжение до тех пор, пока этот процесс предоставлен корыстной инициативе частного предпринимателя, дает далеко не удовлетворительные результаты. Это имеет известную аналогию с водопроводом, неудовлетворительно построенным и с гигиенической точки зрения плохо функционирующим.
За последние десятилетия в ряде стран постепенно пришли к тому же разрешению проблемы снабжения городов молоком, как и мясной проблемы. Многие крупные города ввели у себя технически совершенные формы централизованного снабжения населения молоком при постоянном санитарноветеринарном надзоре за фермами и молочным скотом. Только этим путем можно исключить возможность распространения туберкулеза, бруцеллеза, брюшного тифа и паратифов и пр. посредством молока. Понятно, что наиболее последовательное осуществление таких мероприятий возможно лишь в условиях крупного обобществленного, т. е. социалистического, хозяйства.
Нельзя не упомянуть здесь о значении выращивания ягод и овощей, употребляемых в пищу в сыром виде, на почве, удобряемой человеческими фекалиями или фекальными сточьыми водами, в распространении геогельминтозов.
То же следует сказать относительно других отраслей пищевого дела, а также относительно общественного питания. Некоторые данные, иллюстрирующие их роль в эпидемиологии, были приведены в гл. VI.
Профессия и род занятий (труд) сравнительно редко непосредственно обусловливают общение работающего с источником инфекции. Общеизвестна связь заболеваемости сибирской язвой и некоторыми другими зоонозами с убоем животных и обработкой животных продуктов. Некоторые материалы, иллюстрирующие эти данные, были приведены выше. Анкилостомоз является болезнью с ясно выраженным профессиональным характером для горнорабочих. Сильно распространена эта болезнь и среди крестьянского населения субтропических и тропических стран, чему способствует применение зараженных человеческих фекалий для удобрения полей и огородов (ручная обработка, хождение босыми ногами). Другие геогельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез) также связаны с работой на полях орошения и в других сходных условиях.
Для ветеринарных работников и лиц, ухаживающих за животными, инфекционные болезни животных, передающиеся человеку (сап, сибирская язва, бруцеллез, иногда рожа свиней, чесотка и пр.), также носят характер профессиональных болезней. Профессиональные заболевания медицинских работников могут возникать в результате случайного заражения при работе в заразных больницах, в микробиологических лабораториях, при вскрытии трупов, выполнении дезинфекционных (дезинсекционных) работ и в других условиях, где имеет место общение с заразным материалом.
Школа, подобно другим формам массового общения людей, при несоблюдении противоэпидемических норм нередко может стать ареной развития школьных эпидемий различных заразных болезней. При правильной же организации всей школьной жизни и привитии гигиенических навыков детям она превращается из возможного очага инфекции в средство, оздоровляющее не только членов школьного коллектива, но и членов семьи учащихся.
Быт со всеми навыками, усвоенными человеком в его частной жизни и поведении (способы пользования жилищем, приемы питания, ухода за своим телом и окружающей обстановкой; культурные запросы и способы их удовлетворения, формы взаимоотношений с окружающими, половая жизнь, система отдыха и заполнение своего досуга и пр.), несомненно играет весьма значительную роль в эпидемиологии большинства заразных болезней. Если широко толковать это понятие, то именно в бытовой обстановке происходит большинство заражений.
Выработка определенных гигиенических навыков в повседневной жизни играет огромную роль в деле снижения бытовой инфекционной заболеваемости. Строгое соблюдение правила не плевать на пол, не оставлять после себя грязной посуды и объедков пищи; мытье рук после всякой грязной работы, уборки помещения, посещения уборной, а также перед приемом пищи или приготовлением и раздачей ее другим и пр.— все это такие приемы личной профилактики, значение которых для предупреждения заражений вполне понятно. Распространение подобных общедоступных гигиенических навыков, становясь массовым явлением, в значительной степени снижает повседневную инфекционную заболеваемость, дающую в общей сумме значительное количество случаев.
Весьма важные изменения, которые произошли в нашей стране в области половых взаимоотношений (раскрепощение женщины, изживание проституции, оздоровление отношений между полами), влекут за собой и соответствующие изменения в эпидемиологии половых заразных болезней. Наконец, с повышением уровня грамотности, общей культурности, с освобождением от предрассудков и суеверий человек становится еще более защищенным от опасности заражения инфекционными болезнями.
Остановимся на эпидемиологической роли путей сообщения и массовых человеческих передвижений. Пути сообщения как средство передвижения людей, животных и грузов могут способствовать заносу заразного начала и, следовательно, возникновению и распространению эпидемий в новых местах. Так как источником инфекции прежде всего являются люди (или животные), то и роль транспорта в распространении инфекции бывает выражена тем сильнее, чем больше распространена та или иная инфекция среди населения (или животных) обслуживаемой им территории.
Внешние пути сообщения служат путями заноса экзотических инфекций, и это обстоятельство уже давно стало привлекать к себе внимание врачей и правительств. Средневековая Европа, жестоко страдавшая от чумы и потерявшая от этой инфекции около четверти своего населения в течение только одной эпидемии («черной смерти») в XIV веке, получила эту инфекцию из Азии в результате развития своих торговых сношений. Вся последующая история чумных эпидемий связана с путями человеческих сообщений. Ту же роль играют пути сообщения в распространении холеры, желтой лихорадки и некоторых других инфекций.
Но и внутренние пути сообщения играют большую роль в эпидемиологии эндемических инфекций, содействуя постоянному переносу их внутри страньциз одной местности в другую. Роль железных дорог в распространении сыпного тифа в годы пандемии в нашей стране была чрезвычайно велика. Речные пути сообщения играли существенную роль в распространении холеры как на территории России, так и в других странах на всем протяжении XIX и в начале XX века. Случаи возникновения больших эпидемий могут нередко наблюдаться при массовых передвижениях людей (эмиграция и переселенчество, сезонные передвижения рабочих и отходников, сплав леса и пр.).
Однако нет никаких оснований считать, что всякие массовые передвижения с неизбежностью влекут за собой занос и распространение эпидемий. Напротив, массовые передвижения, если в них внести организованность и плановость и обставить их соответствующим санитарно-эпидемиологическим обслуживанием, должны оказаться гораздо более благоприятными по своему эпидемиологическому значению, чем то же массовое в своей совокупности, но неорганизованное и стихийное движение отдельных единиц,, не поддающихся ни общему регулированию, ни санитарному воздействию.
Многие виды массовых передвижений сохраняют для нашей страны еще и теперь всю свою актуальность. Организованное переселенчество- в новые промышленные и сельскохозяйственные районы (Заволжье, Казахстан, Средняя Азия, Сибирь, Дальний Восток и пр.), завершение процесса перехода от кочевого образа жизни к оседлому в ряде национальных республик и областей, массовые передвижения строительных рабочих на новые объекты строительства и в промышленные районы, работы на торфоразработках, лесозаготовках и лесосплаве, строительство новых путей сообщения и пр.— таковы те новые и видоизмененные формы массового передвижения, которые требуют соответствующего культурно-бытового, в том числе и медико-санитарного, обслуживания. Осуществление такого обслуживания в наших условиях облегчается организованностью и плановостью движения, но грандиозность задачи требует громадной работы и активности со стороны органов здравоохранения.
Возможность завоза инфекций с животными также не лишена эпидемиологического интереса. Задачей эпизоотологии постоянно является предотвращение этой угрозы. Из интересующих нас инфекций, которые могут передаваться от животных людям, наибольшее значение имеют бруцеллез, лептоспирозная иктерогемоглобинурия рогатого скота и свиней, Ку-лихорадка, сибирская язва, ящур, бешенство, сап, трихинеллез и другие глистные болезни, которые нередко завозятся из одной местности в другую с гуртами привозного скота. За последние столетия наблюдался процесс постепенного распространения по Европе бруцеллеза, причем эпидемии и эпизоотии его описаны даже в Скандинавских странах. По-видимому, с высокопородным скотом бруцеллез был завезен в прошлые столетия из Западной Европы в США, Южную Африку и в нашу страну.
Следует упомянуть о чрезвычайно важной роли крыс в распространении чумы. Крысы перевозятся на судах, груженных зерном, рисом, мукой и другими товарами, привлекающими их, и при разгрузке судов переходят на берег. В результате этого в XIX веке в ряде портов Средиземного моря, Азии, Африки, Америки и Австралии (например, Константинополь, Марсель, Пирей, Александрия, Тунис, Капштадт, Буэнос-Айрес, Сидней и многие другие) возникали длительные очаги крысиной чумы. Такие очаги время от времени вызывают случаи заболеваний и среди местного населения.
На последнее место по практическому значению надо поставить возможность переноса возбудителей заразных болезней на т о в а р а х. Лишь при транспортировке на небольшие расстояния этому способу, быть может, следует придавать некоторое значение (туляремия, сыпной тиф и др.). При перевозках же из одной страны в другую, надо полагать, возможен лишь перенос возбудителей сибирской язвы (в виде спор) на сырых животных продуктах (кожи, волос, щетина). Сообщения старых авторов о переносе, например, возбудителей чумы с тряпьем, ношеным платьем и пр., скарлатины с почтовыми отправлениями и т. п. следует считать результатом естественной для того времени неточности наблюдений и отсутствия учета факторов, роль которых тогда не была еще изучена (например, при чуме роль крыс, несомненно сопровождавших партии товаров, при скарлатине роль заразоносителей и т. п.).
За последние десятилетия широкое распространение получил авиационный транспорт. Конечно, как всякий другой транспорт, он способен при случае переносить любую инфекцию, о чем можно было бы и не упоминать, поскольку это общепонятно. Но его специфическая особенность, представляющая большой эпидемиологический интерес, заключается в исключительной его быстроте, позволяющей ему за 1—2 суток доставлять пассажиров
из любого пункта земного шара, а это влечет за собой возможность завоза и мало известных местным работникам экзотических инфекций. Но особое .значение авиационный транспорт имеет в отношении тех инфекций, которые в стране, принимающей пассажиров, служат объектом их ликвидации (например, проказа, оспа, малярия и пр.). Все это требует в построении и проведении карантинных мер против завоза экзотических для данной страны инфекций, опираясь на общие принципы «санитарной охраны границ», учитывать и те специфические особенности, которые присущи этой новой форме человеческого общения. По мнению автора, данный пример хорошо иллюстрирует тот механизм, с помощью которого новые явления социальной жизни общества могут оказывать воздействие на динамику эпидемического процесса.
Местный транспорт (трамваи, автобусы) также может играть известную роль в распространении сыпного тифа, «детских» инфекций, гриппа и пр., особенно при переполнении вагонов, при перевозке инфекционных больных транспортом общественного пользования и пр.
Наиболее благоприятные условия для развития эпидемий создаются в периоды, когда человеческое общество подвергается действию различных катастроф, нарушающих нормальное течение общественной жизни. К ним относятся массовые стихийные бедствия (наводнения, землетрясения, крупные пожары и пр.), а в еще большей степени такие социальные потрясения, как войны, голод, массовая безработица и т. п. Сами по себе эти события действуют в качестве причины эпидемий редко; чаще эту ролй играют те или иные расстройства, производимые ими в ряде социальных процессов (см. ниже).
Примером непосредственного влияния подобных катастроф на инфекционную заболеваемость является возникновение «эпидемии» раневых инфекций во время войны и в меньшей степени во время катастроф, сопровождающихся массовым травматизмом (например, железнодорожные катастрофы и т. п.). Следует напомнить, что такие раневые инфекции, как столбняк, газовая гангрена, рожа, септические осложнения ран и т. п., при современной асептике являющиеся «незаразными», в доасептическое время обнаруживали большую склонность к распространению («контагиозность») и нередко вызывали внутригоспитальные эпидемии.
Другим примером непосредственного влияния стихийных процессов на распространение заразных болезней могут служить эпидемии водной лихорадки (лептоспироза), возникающие вслед за наводнениями (разливами рек). Указанная связь подчеркивается в самом названии болезни «водная лихорадка» (или по-немецки «Uberschwemmungsfieber», что значит «лихорадка от наводнения»).
В приведенных примерах речь идет об инфекциях, если можно так выразиться, специфических для того или иного катастрофического процесса. Гораздо чаще мы встречаемся с распространением инфекций, не специфических для данного явления. В этих случаях механизм возникновения эпидемий имеет несколько иной характер. Массовое разрушение жилищ, разрушение или перерыв нормально действующих путей сообщения, нарушение обычного процесса питания, а также обнищание населения, происходящее в результате стихийных катастроф, влекут за собой более или менее обширные вспышки эпидемий. Усиливается заболеваемость «детскими» инфекциями вследствие ненормальных жилищных условий населения, вынужденного покинуть свои жилища. Возникаютэпидемии кишечных инфекций вследствие нарушения нормальных процессов питания и водоснабжения. В связи с ненормальными жилищными условиями и расстройством ряда процессов бытового обслуживания пострадавшего населения, что влечет за собой развитие вшивости и обмен этими паразитами, возникают эпидемии сыпного и возвратного тифа и т. п. Поэтому такие катастрофы, как извержения вулканов, землетрясения и т. п., наряду с другими мерами помощи пострадавшим требуют также организации специальных противоэпидемических мероприятий. Известно, например, что землетрясение 1922 г. в Японии, исключительное по своей разрушительной силе, сопровождалось сильным развитием эпидемий (брюшной тиф, дизентерия, корь и др.). Прорыв громадной плотины в Калифорнии (США) в 1924 г., сопровождавшийся наводнением и затоплением большой территории, вызвал среди пострадавших значительные эпидемии «детских» инфекций, брюшного тифа и пр., для прекращения которых потребовались весьма энергичные противоэпидемические мероприятия.
Хотя в ряде приведенных нами примеров речь шла о катастрофических явлениях в природе, однако их эпидемиологические последствия находятся в причинной зависимости не непосредственно от самих природных катастроф, а от вызванных последними расстройств общественно-хозяйственной жизни населения. Это и послужило для нас основанием для рассмотрения этих явлений в главе о значении социального фактора в эпидемиологии.
Статистика инфекционной заболеваемости царской России с ее примитивным крестьянским хозяйством и периодическими неурожаями обнаруживала неизменное повышение заболеваемости сыпным и возвратным тифом, холерой и многими другими инфекциями в годы, следовавшие за неурожайными. Такие же особенности обнаружились в ходе инфекционной заболеваемости в ряде стран капиталистического мира в период мирового кризиса 1929—1933 гг. Это же имеет место и во время периодически наступающих кризисов капиталистического хозяйства, постоянно сопровождающихся ростом безработицы, нищеты и пролетаризации масс.
Но особенно резко сказываются на заболеваемости заразными болезнями войны. Большинство в
Многочисленные представители социально-гигиенического направления в медицине за границей и у нас в конце прошлого и в начале текущего века изучили, главным образом статистическим методом, влияние ряда социальных моментов (материальная обеспеченность, размер годового дохода или заработка, жилищные условия и т. п.) на заболеваемость и смертность от инфекционных болезней. Основным объектом их исследований был туберкулез, который с тех пор получил признание социальной болезни классового общества. Однако имеются многочисленные данные, иллюстрирующие значение социальных условий и при других инфекционных болезнях, не исключая и таких, как корь или грипп, которыми в количественном отношении одинаково поражаются все слои населения. Об этом красноречиво говорят сводные данные ряда статистиков о смертности детей от четырех важнейших инфекций дыхательных путей (табл. 1).
Наряду с худшими условиями ухода и другими неблагоприятными моментами основной причиной громадной смертности детей бедного населения является поражение их инфекционными болезнями в более раннем возрасте,
| Смертность детей от важнейших инфекций дыхательных путей в Бреславле, В ене и Гамбурге (в показателях на 100 000 детского населения) и материальная
обеспеченность
|
||||||||||||||||||||||||||
когда все инфекции дыхательных путей протекают особенно тяжело. Это, по данным Голидея, выражается в том, что к 5 годам среди детей бедного населения успевает заразиться корью 2/3 (64,2%), в то время как в состоятельных семьях лишь 1/з (32,1%).
С установлением у нас социалистического строя большинство рассматриваемых ниже неблагоприятных в эпидемиологическом отношении элементов общественной жизни должно оцениваться нами как пережиток прошлого. Борьбе с ними в повседневной жизни и в сознании людей необходимо уделять максимум внимания.
Очень резким проявлением социально-классовых различий в капиталистическом обществе является вся та сумма условий, которые характеризуют, с одной стороны, жизнь городского, ас другой —сел ьско- г о населения (крестьянства). Ряд бытовых моментов, исторически сложившихся на базе примитивного индивидуального крестьянского хозяйства, самый характер сельскохозяйственного процесса, наконец, примитивность техники и культуры, свойственная старой деревне, обусловливали в ней значительное своеобразие эпидемиологии большинства инфекционных болезней. Так, например, именно сельское население легко становится основным резервуаром сыпного тифа, чему благоприятствует более примитивный уровень культуры и быта, худшее обслуживание медицинской помощью и ряд других моментов. В то же время сыпной тиф в городе носит преимущественно характер заносной инфекции, не обнаруживающей тенденции к распространению и ликвидирующейся здесь обычно очень быстро и легко. Лишь при очень плохой постановке медико-санитарного дела сыпной тиф может вызывать и в городе более или менее значительные эпидемии.
Так же резки различия в эпидемиологии «детских» инфекций. Смена подъемов и снижений заболеваемости инфекциями дыхательных путей обычно бывает слабее выражена среди городского населения, чем в сельских условиях. Во всяком случае в движении заболеваемости этими инфекциями в городе никогда не наступает перерывов многолетней длительности, как это нередко наблюдается в отдельных сельских местностях, особенно более или менее изолированных от общения с внешним миром.
Чрезвычайно резкие различия отмечаются в эпидемиологии городской и сельской заболеваемости сибирской язвой. «Городская» сибирская язва встречается почти исключительно в виде профессиональных заболеваний у лиц, занятых обработкой сырых животных продуктов (кожевенное сырье, шерсть и пр.), «сельская» же сибирская язва поражает преимущественно лиц, имеющих дело с уходом за животными или с убоем последних (пастухи, ветеринарные работники и т. п.).
Происходящий в нашей стране процесс стирания резких различий между городом и деревней является результатом торжества социалистической системы сельского хозяйства над частнособственнической. В основе этого процесса лежит технический переворот в области сельскохозяйственного производства; за ним и совместно с ним идет рост материальной обеспеченности и повышение культурного уровня колхозного крестьянства. Этот процесс должен иметь огромные положительные последствия и в эпидемиологическом отношении. Однако было бы грубой ошибкой полагаться только на его автоматическое, стихийное действие в этом направлении, а также недооценивать значение живучести отдельных элементов отсталого быта, связанных с ними предрассудков и т. п. Эти пережитки должны быть уничтожены, а до тех пор, пока они будут сохраняться, они будут служить существенным фактором большего по сравнению с городом эпидемиологического неблагополучия сельского населения по ряду инфекций.
В главе VI этого курса была рассмотрена роль различных элементов внешней среды как факторов переноса инфекции. Большинство вопросов этого порядка изучено путем экспериментально-лабораторного метода, обладающего большой точностью и объективностью. В жизни, однако, роль тех же факторов (например, воды, пищевых продуктов и пр.) проявляется не в искусственно созданной лабораторной обстановке, а в той общественной среде, в которой живет и существует общественный человек. Степень соприкосновения его с тем или иным фактором (водой, пищевым продуктом и пр.) определяется социальной значимостью и доступностью для него данного объекта. При пользовании теми или иными материальными благами эти свойства их (социальная значимость и доступность) обнаруживаются в условиях определенной социальной организации. Организация же эта зависит от условий развития техники, состояния производительных сил, социальнополитической организации общества, формы распределения материальных благ, уровня культурного развития и других моментов, составляющих общее содержание понятия «социального».
Социальная гигиена изучает общегигиеническую роль жилища. Эпидемиология устанавливает влияние жилища на инфекционную заболеваемость.
Неблагоприятное влияние плохого жилища в эпидемиологическом отношении непосредственно проявляется повышением заболеваемости заразными болезнями. Наряду с этим отмечается и косвенное воздействие жилища на тот же процесс путем соответствующего влияния жилищных условий на быт. Непосредственное влияние связано прежде всего со скученностью обитателей жилища, облегчающей передачу всех видов инфекционных болезней. Тому же содействует и ряд элементов жилищного неблагоустройства (примитивные уборные, отсутствие канализации, недостаточная освещенность, подвальное расположение и пр.). Косвенное влияние сказывается, например, в развитии среди обитателей перенаселенных помещений неопрятности, склонности к совместному пользованию предметами домашнего обихода и т. п. Как уже говорилось, особенно принято считать «жилищной» болезнью туберкулез легких. Но в не меньшей степени повышенную заболеваемость в условиях плохих жилищ дают брюшной и сыпной тифы, пневмония, чесотка, трахома, грибковые поражения волос и т. д., алСорь, скарлатина, дифтерия, коклюш поражают более ранний возраст. Недаром Энгельс уделял жилищному вопросу в капиталистических странах столь серьезное внимание, подчеркивая наряду с другими сторонами и его огромное социально-гигиеническое значение. ;
В работах С. А. Новосельского, Озерова, Н. И. Тезякова, С. М. Богословского, П. А. Кувшинникова, Буркарда, Гротьяна, Принцинга и других исследователей собран исключительно обильный и убедительный материал, доказывающий связь инфекционной заболеваемости и смертности с жилищными условиями.
Так, например, по данным Керези, в Будапеште на 1000 детей в возрасте до 5 лет, живущих в подвальных помещениях, ежегодно отмечается 10,5 смертельного случая от коклюша, а в прочих квартирах 2,3 случая; от кори соответственно 5,5 и 3,2. По данным Форбса, в Лондоне в районах с 23—28% перенаселенных жилищ заболевает дифтерией в 3 раза больше, чем в районах с 4—7% перенаселенных жилищ и т. п.
Особого внимания требуют те виды жилищ, которые служат для совместного или сменного пребывания многочисленных человеческих контингентов (бараки для рабочих, общежития, гостиницы, заезжие дворы, тюрьмы, инвалидные дома, больницы и пр.). Все они при недостаточном санитарном и противоэпидемическом обслуживании могут легко стать местом интенсивного развития различных эпидемий.
Так, например, Гейст установил, что при общей средней смертности от туберкулеза среди городского населения Саксонии 2,1°/00 в заведениях для душевнобольных умирало 6,5°/00, в тюрьмах —• 4,2°/00, а в исправительных заведениях с длительным пребыванием заключенных ■— 14°/0о-
Национализация земли и классовая политика в жилищном вопросе (распределение жилой площади, нормирование квартирной платы), предоставление в распоряжение трудящихся зданий общественного пользования (клубы, столовые, культурные учреждения, дома отдыха, санатории и пр.) явились в жилищной политике СССР хотя и весьма важными, но лишь первыми шагами в разрешении жилищного вопроса после революции. Развернувшееся за последующие годы жилищное строительство, строительство новых и социалистическая реконструкция старых городов, развитие коммунального хозяйства и мер по благоустройству населенных пунктов, развивающееся строительство в совхозах и колхозах должны будут в ближайший срок окончательно устранить указанные выше отрицательные влияния старого жилища, созданного классовым строем.
Из элементов коммунального благоустройства водоснабжение и канализация населенных пунктов привлекли к себе внимание уже около 100 лет назад, т. е. еще задолго до раскрытия действительного механизма их эпидемиологической значимости. Несколько позже было признано значение рациональной очистки городов от твердых отбросов.
Роль воды, а также жидких и твердых отбросов в качестве факторов передачи возбудителей кишечных инфекций была уже рассмотрена в главе VI. Сейчас нас интересует эпидемиологическая оценка тех организационных форм, с помощью которых обеспечивается удовлетворение потребностей всей массы населения в воде для хозяйственно-питьевых целей. Надо отметить, что различные способы обеспечения этих потребностей обычно сопровождаются характерными для них формами распространения кишечных инфекций. Так, наиболее распространенные системы водоснабжения можно охарактеризовать с эпидемиологической точки зрения следующим образом.
Индивидуальное неорганизованное водоснабжение непосредственно из открытых водоемов всегда бывает связано с опасностью отдельных случаев заражения. В общей сумме такие случаи могут поддерживать общий уровень брюшного тифа на значительной высоте. Эпидемии же в результате таких заражений наблюдаются лишь в особо эксквизитных случаях массивного загрязнения водоема.
Колодезное и родниковое (ключевое) водоснабжение обычно не дает систематических заражений. Однако при загрязнении источника просачивающимися нечистотами, например из выгребных ям, а для колодцев также при заражении извне, например грязным ведром, возможны водные вспышки, ограничивающиеся кругом потребителей воды из данного источника.
Централизованные водопроводы, питающиеся от глубоко заложенных скважин (артезианские колодцы), дают обычно безупречную воду, исключающую всякую возможность распространения через них инфекции, но они требуют бдительного надзора за наземными сооружениями (сборные резервуары, водонапорные баки и пр.), так как при загрязнении воды в этих сооружениях могут возникать интенсивные водные эпидемии.
Примитивно устроенные («технические») централизованные водопроводы, питающиеся из открытых водоемов и подающие воду без всякой обработки и без всяких мер предосторожности, в случае использования их для питьевых целей могут длительное время не давать заболеваний, если питающий такой водопровод водоем не подвергается загрязнению (например, расположение в мало населенной местности). Однако они могут и длительно поддерживать заболеваемость брюшным тифом на высоком и высочайшем уровне (хронические водные эпидемии). Наконец, в любой момент при случайном загрязнении источника водоснабжения технические водопроводы могут дать и, как правило, рано или поздно дают ужасающие по размерам водные эпидемии. Вода технических водопроводов ни в коем случае не должна использоваться для питьевых целей.
Централизованные технически совершенные водопроводы полностью исключают возможность того, чтобы вода стала фактором распространения заразного начала. Совершенство этой системы водоснабжения достигается следующими четырьмя мероприятиями: 1) правильным выбором места забора воды, 2) охраной водоема от загрязнения (охранная зона), 3) системой очистки воды, соответствующей данным условиям, с обеспечением ее от последующего загрязнения и 4) систематическим лабораторным контролем качества воды. Эти мероприятия надежно обеспечивают безупречное качество питьевой воды. Таким образом, в этих случаях вызвать эпидемию могло бы лишь грубое повреждение целости системы или преступное нарушение правильности ее функционирования при одновременном заражении ее.
Проблема очистки населенных мест приобретает особую остроту с увеличением густоты человеческого населения и с ростом городов. При редком населении небольшое количество образующихся отбросов легко перерабатывается естественными природными процессами и минерализуется. Но уже сельские населенные пункты с большим количеством скота и массами образующегося навоза при нерациональном его хранении сильно страдают от обилия мух. При наличии источника инфекции мухи могут обусловить развитие интенсивных сезонных эпидемий дизентерии и брюшного тифа. Но так как в небольших сельских населенных пунктах нередко отсутствуют источники инфекции, эти местности относительно меньше бывают поражены кишечными инфекциями, чем слабо благоустроенные города.
Неблагоустроенные, но чрезвычайно перенаселенные пункты городского типа представляют наилучшие условия для развития эпидемий кишечных инфекций. Историческими образцами подобного рода поселений могут служить рабочие поселки и мелкие города в начальных стадиях развития ряда капиталистических стран. До развития в них элементов благоустройства (водоснабжение, канализация, очистка) эти населенные пункты представляли собой районы исключительно высокой заболеваемости кишечными инфекциями с особенно бурными сезонными подъемами. При отсутствии всякого благоустройства ни жидкие, ни твердые отбросы в таких поселках фактически не удаляются, а та небольшая часть их, которая якобы вывозится, поступает обычно на «незаконные свалки», расположенные в черте населенного пункта. Мухи, выплаживающиеся в этих условиях в громадных массах, заражаются выделениями носителей, всегда имеющихся в большом количестве среди многочисленного населения этих поселков, и становятся в летнее время причиной жестоких эпидемий кишечных инфекций. Не удивительно, что населенные пункты старого Донбасса, являвшиеся в то время весьма неблагополучными в отношении брюшного тифа и дизентерии, с заносом туда в 1910 г. холеры сделались ареной эпидемий и этой болезни.
С развитием городского благоустройства в течение прошлого и в начале текущего столетия заболеваемость кишечными инфекциями резко снижается в большинстве городов Европы и Америки. Гигиена давно поставила этот процесс в связь с развитием трех элементов городского благоустройства: здорового водоснабжения, канализации и очистки от твердых отбросов. Обычно такой процесс длился многие десятилетия (60—80 лет), причем его эффективность проявлялась в снижении заболеваемости брюшным тифом и дизентерией в 10—30 раз, а иногда и более. В условиях планового (социалистического) хозяйства этот процесс может идти несравненно более быстрыми темпами. Так, в Донбассе за 5—6 лет огромных работ по реконструкции его коммунального хозяйства (1932—1938) заболеваемость брюшным тифом снизилась в среднем в 15—20 раз. Таким образом, опыт учит нас, что с развитием благоустройства два важнейших фактора распространения кишечных инфекций — вода и мухи — могут быть обезврежены (устранены).
Проблема рационального удаления и обезвреживания жидких и твердых отбросов как противоэпидемическая мера рассматривается нами в главе XI.
Различные формы организации питания населения также представляют значительный интерес с эпидемиологической точки зрения, главным образом в смысле возможности распространения через пищевые продукты возбудителей кишечных инфекций, а иногда инфекций рта и зева. Источниками и механизмом инфицирования через пищу служат главным образом заразоносительство лиц, занятых приготовлением и раздачей пищи, примитивные способы приготовления ее (значение в этом деле рук, мух, посуды и пр.), применение недоброкачественных (зараженных) пищевых продуктов (например, мясо от вынужденно убитых животных, молоко больных коров), передача инфекции через посуду при приеме пищи (бытовой сифилис, дифтерия и скарлатина и пр.).
Заражения этими способами при домашнем (децентрализованном) питании, очевидно, также встречаются нередко, хотя и не легко поддаются учету.
Устранение всех моментов заражения пищи более легко достижимо при правильно организованном и технически хорошо оснащенном общественном питании. Только при этих условиях может быть совершенно исключено влияние заразоносителей, что достигается систематическим контролем за работниками общественного питания и устранением из производства выявленных бациллоносителей. Равным образом техника приготовления пищи, мытья посуды и пр. благодаря механизации исключает всякую возможность инфицирования пищевых продуктов, а централизованное снабжение сырьем дает возможность обеспечить контроль над его доброкачественностью.
Давно признано во всех странах, что единственным способом борьбы с заражениями, причиной которых бывает мясо, является ликвидация домашнего убоя скота и централизация этого процесса на общественных бойнях.
Большую гигиеническую и эпидемиологическую проблему представляет также рациональная система снабжения населения молоком.
По данным Шюдера, на долю молока при децентрализованных системах снабжения приходится около 17% всех случаев заражений брюшным тифом. Но и централизованное снабжение до тех пор, пока этот процесс предоставлен корыстной инициативе частного предпринимателя, дает далеко не удовлетворительные результаты. Это имеет известную аналогию с водопроводом, неудовлетворительно построенным и с гигиенической точки зрения плохо функционирующим.
За последние десятилетия в ряде стран постепенно пришли к тому же разрешению проблемы снабжения городов молоком, как и мясной проблемы. Многие крупные города ввели у себя технически совершенные формы централизованного снабжения населения молоком при постоянном санитарноветеринарном надзоре за фермами и молочным скотом. Только этим путем можно исключить возможность распространения туберкулеза, бруцеллеза, брюшного тифа и паратифов и пр. посредством молока. Понятно, что наиболее последовательное осуществление таких мероприятий возможно лишь в условиях крупного обобществленного, т. е. социалистического, хозяйства.
Нельзя не упомянуть здесь о значении выращивания ягод и овощей, употребляемых в пищу в сыром виде, на почве, удобряемой человеческими фекалиями или фекальными сточьыми водами, в распространении геогельминтозов.
То же следует сказать относительно других отраслей пищевого дела, а также относительно общественного питания. Некоторые данные, иллюстрирующие их роль в эпидемиологии, были приведены в гл. VI.
Профессия и род занятий (труд) сравнительно редко непосредственно обусловливают общение работающего с источником инфекции. Общеизвестна связь заболеваемости сибирской язвой и некоторыми другими зоонозами с убоем животных и обработкой животных продуктов. Некоторые материалы, иллюстрирующие эти данные, были приведены выше. Анкилостомоз является болезнью с ясно выраженным профессиональным характером для горнорабочих. Сильно распространена эта болезнь и среди крестьянского населения субтропических и тропических стран, чему способствует применение зараженных человеческих фекалий для удобрения полей и огородов (ручная обработка, хождение босыми ногами). Другие геогельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез) также связаны с работой на полях орошения и в других сходных условиях.
Для ветеринарных работников и лиц, ухаживающих за животными, инфекционные болезни животных, передающиеся человеку (сап, сибирская язва, бруцеллез, иногда рожа свиней, чесотка и пр.), также носят характер профессиональных болезней. Профессиональные заболевания медицинских работников могут возникать в результате случайного заражения при работе в заразных больницах, в микробиологических лабораториях, при вскрытии трупов, выполнении дезинфекционных (дезинсекционных) работ и в других условиях, где имеет место общение с заразным материалом.
Школа, подобно другим формам массового общения людей, при несоблюдении противоэпидемических норм нередко может стать ареной развития школьных эпидемий различных заразных болезней. При правильной же организации всей школьной жизни и привитии гигиенических навыков детям она превращается из возможного очага инфекции в средство, оздоровляющее не только членов школьного коллектива, но и членов семьи учащихся.
Быт со всеми навыками, усвоенными человеком в его частной жизни и поведении (способы пользования жилищем, приемы питания, ухода за своим телом и окружающей обстановкой; культурные запросы и способы их удовлетворения, формы взаимоотношений с окружающими, половая жизнь, система отдыха и заполнение своего досуга и пр.), несомненно играет весьма значительную роль в эпидемиологии большинства заразных болезней. Если широко толковать это понятие, то именно в бытовой обстановке происходит большинство заражений.
Выработка определенных гигиенических навыков в повседневной жизни играет огромную роль в деле снижения бытовой инфекционной заболеваемости. Строгое соблюдение правила не плевать на пол, не оставлять после себя грязной посуды и объедков пищи; мытье рук после всякой грязной работы, уборки помещения, посещения уборной, а также перед приемом пищи или приготовлением и раздачей ее другим и пр.— все это такие приемы личной профилактики, значение которых для предупреждения заражений вполне понятно. Распространение подобных общедоступных гигиенических навыков, становясь массовым явлением, в значительной степени снижает повседневную инфекционную заболеваемость, дающую в общей сумме значительное количество случаев.
Весьма важные изменения, которые произошли в нашей стране в области половых взаимоотношений (раскрепощение женщины, изживание проституции, оздоровление отношений между полами), влекут за собой и соответствующие изменения в эпидемиологии половых заразных болезней. Наконец, с повышением уровня грамотности, общей культурности, с освобождением от предрассудков и суеверий человек становится еще более защищенным от опасности заражения инфекционными болезнями.
Остановимся на эпидемиологической роли путей сообщения и массовых человеческих передвижений. Пути сообщения как средство передвижения людей, животных и грузов могут способствовать заносу заразного начала и, следовательно, возникновению и распространению эпидемий в новых местах. Так как источником инфекции прежде всего являются люди (или животные), то и роль транспорта в распространении инфекции бывает выражена тем сильнее, чем больше распространена та или иная инфекция среди населения (или животных) обслуживаемой им территории.
Внешние пути сообщения служат путями заноса экзотических инфекций, и это обстоятельство уже давно стало привлекать к себе внимание врачей и правительств. Средневековая Европа, жестоко страдавшая от чумы и потерявшая от этой инфекции около четверти своего населения в течение только одной эпидемии («черной смерти») в XIV веке, получила эту инфекцию из Азии в результате развития своих торговых сношений. Вся последующая история чумных эпидемий связана с путями человеческих сообщений. Ту же роль играют пути сообщения в распространении холеры, желтой лихорадки и некоторых других инфекций.
Но и внутренние пути сообщения играют большую роль в эпидемиологии эндемических инфекций, содействуя постоянному переносу их внутри страньциз одной местности в другую. Роль железных дорог в распространении сыпного тифа в годы пандемии в нашей стране была чрезвычайно велика. Речные пути сообщения играли существенную роль в распространении холеры как на территории России, так и в других странах на всем протяжении XIX и в начале XX века. Случаи возникновения больших эпидемий могут нередко наблюдаться при массовых передвижениях людей (эмиграция и переселенчество, сезонные передвижения рабочих и отходников, сплав леса и пр.).
Однако нет никаких оснований считать, что всякие массовые передвижения с неизбежностью влекут за собой занос и распространение эпидемий. Напротив, массовые передвижения, если в них внести организованность и плановость и обставить их соответствующим санитарно-эпидемиологическим обслуживанием, должны оказаться гораздо более благоприятными по своему эпидемиологическому значению, чем то же массовое в своей совокупности, но неорганизованное и стихийное движение отдельных единиц,, не поддающихся ни общему регулированию, ни санитарному воздействию.
Многие виды массовых передвижений сохраняют для нашей страны еще и теперь всю свою актуальность. Организованное переселенчество- в новые промышленные и сельскохозяйственные районы (Заволжье, Казахстан, Средняя Азия, Сибирь, Дальний Восток и пр.), завершение процесса перехода от кочевого образа жизни к оседлому в ряде национальных республик и областей, массовые передвижения строительных рабочих на новые объекты строительства и в промышленные районы, работы на торфоразработках, лесозаготовках и лесосплаве, строительство новых путей сообщения и пр.— таковы те новые и видоизмененные формы массового передвижения, которые требуют соответствующего культурно-бытового, в том числе и медико-санитарного, обслуживания. Осуществление такого обслуживания в наших условиях облегчается организованностью и плановостью движения, но грандиозность задачи требует громадной работы и активности со стороны органов здравоохранения.
Возможность завоза инфекций с животными также не лишена эпидемиологического интереса. Задачей эпизоотологии постоянно является предотвращение этой угрозы. Из интересующих нас инфекций, которые могут передаваться от животных людям, наибольшее значение имеют бруцеллез, лептоспирозная иктерогемоглобинурия рогатого скота и свиней, Ку-лихорадка, сибирская язва, ящур, бешенство, сап, трихинеллез и другие глистные болезни, которые нередко завозятся из одной местности в другую с гуртами привозного скота. За последние столетия наблюдался процесс постепенного распространения по Европе бруцеллеза, причем эпидемии и эпизоотии его описаны даже в Скандинавских странах. По-видимому, с высокопородным скотом бруцеллез был завезен в прошлые столетия из Западной Европы в США, Южную Африку и в нашу страну.
Следует упомянуть о чрезвычайно важной роли крыс в распространении чумы. Крысы перевозятся на судах, груженных зерном, рисом, мукой и другими товарами, привлекающими их, и при разгрузке судов переходят на берег. В результате этого в XIX веке в ряде портов Средиземного моря, Азии, Африки, Америки и Австралии (например, Константинополь, Марсель, Пирей, Александрия, Тунис, Капштадт, Буэнос-Айрес, Сидней и многие другие) возникали длительные очаги крысиной чумы. Такие очаги время от времени вызывают случаи заболеваний и среди местного населения.
На последнее место по практическому значению надо поставить возможность переноса возбудителей заразных болезней на т о в а р а х. Лишь при транспортировке на небольшие расстояния этому способу, быть может, следует придавать некоторое значение (туляремия, сыпной тиф и др.). При перевозках же из одной страны в другую, надо полагать, возможен лишь перенос возбудителей сибирской язвы (в виде спор) на сырых животных продуктах (кожи, волос, щетина). Сообщения старых авторов о переносе, например, возбудителей чумы с тряпьем, ношеным платьем и пр., скарлатины с почтовыми отправлениями и т. п. следует считать результатом естественной для того времени неточности наблюдений и отсутствия учета факторов, роль которых тогда не была еще изучена (например, при чуме роль крыс, несомненно сопровождавших партии товаров, при скарлатине роль заразоносителей и т. п.).
За последние десятилетия широкое распространение получил авиационный транспорт. Конечно, как всякий другой транспорт, он способен при случае переносить любую инфекцию, о чем можно было бы и не упоминать, поскольку это общепонятно. Но его специфическая особенность, представляющая большой эпидемиологический интерес, заключается в исключительной его быстроте, позволяющей ему за 1—2 суток доставлять пассажиров
из любого пункта земного шара, а это влечет за собой возможность завоза и мало известных местным работникам экзотических инфекций. Но особое .значение авиационный транспорт имеет в отношении тех инфекций, которые в стране, принимающей пассажиров, служат объектом их ликвидации (например, проказа, оспа, малярия и пр.). Все это требует в построении и проведении карантинных мер против завоза экзотических для данной страны инфекций, опираясь на общие принципы «санитарной охраны границ», учитывать и те специфические особенности, которые присущи этой новой форме человеческого общения. По мнению автора, данный пример хорошо иллюстрирует тот механизм, с помощью которого новые явления социальной жизни общества могут оказывать воздействие на динамику эпидемического процесса.
Местный транспорт (трамваи, автобусы) также может играть известную роль в распространении сыпного тифа, «детских» инфекций, гриппа и пр., особенно при переполнении вагонов, при перевозке инфекционных больных транспортом общественного пользования и пр.
Наиболее благоприятные условия для развития эпидемий создаются в периоды, когда человеческое общество подвергается действию различных катастроф, нарушающих нормальное течение общественной жизни. К ним относятся массовые стихийные бедствия (наводнения, землетрясения, крупные пожары и пр.), а в еще большей степени такие социальные потрясения, как войны, голод, массовая безработица и т. п. Сами по себе эти события действуют в качестве причины эпидемий редко; чаще эту ролй играют те или иные расстройства, производимые ими в ряде социальных процессов (см. ниже).
Примером непосредственного влияния подобных катастроф на инфекционную заболеваемость является возникновение «эпидемии» раневых инфекций во время войны и в меньшей степени во время катастроф, сопровождающихся массовым травматизмом (например, железнодорожные катастрофы и т. п.). Следует напомнить, что такие раневые инфекции, как столбняк, газовая гангрена, рожа, септические осложнения ран и т. п., при современной асептике являющиеся «незаразными», в доасептическое время обнаруживали большую склонность к распространению («контагиозность») и нередко вызывали внутригоспитальные эпидемии.
Другим примером непосредственного влияния стихийных процессов на распространение заразных болезней могут служить эпидемии водной лихорадки (лептоспироза), возникающие вслед за наводнениями (разливами рек). Указанная связь подчеркивается в самом названии болезни «водная лихорадка» (или по-немецки «Uberschwemmungsfieber», что значит «лихорадка от наводнения»).
В приведенных примерах речь идет об инфекциях, если можно так выразиться, специфических для того или иного катастрофического процесса. Гораздо чаще мы встречаемся с распространением инфекций, не специфических для данного явления. В этих случаях механизм возникновения эпидемий имеет несколько иной характер. Массовое разрушение жилищ, разрушение или перерыв нормально действующих путей сообщения, нарушение обычного процесса питания, а также обнищание населения, происходящее в результате стихийных катастроф, влекут за собой более или менее обширные вспышки эпидемий. Усиливается заболеваемость «детскими» инфекциями вследствие ненормальных жилищных условий населения, вынужденного покинуть свои жилища. Возникаютэпидемии кишечных инфекций вследствие нарушения нормальных процессов питания и водоснабжения. В связи с ненормальными жилищными условиями и расстройством ряда процессов бытового обслуживания пострадавшего населения, что влечет за собой развитие вшивости и обмен этими паразитами, возникают эпидемии сыпного и возвратного тифа и т. п. Поэтому такие катастрофы, как извержения вулканов, землетрясения и т. п., наряду с другими мерами помощи пострадавшим требуют также организации специальных противоэпидемических мероприятий. Известно, например, что землетрясение 1922 г. в Японии, исключительное по своей разрушительной силе, сопровождалось сильным развитием эпидемий (брюшной тиф, дизентерия, корь и др.). Прорыв громадной плотины в Калифорнии (США) в 1924 г., сопровождавшийся наводнением и затоплением большой территории, вызвал среди пострадавших значительные эпидемии «детских» инфекций, брюшного тифа и пр., для прекращения которых потребовались весьма энергичные противоэпидемические мероприятия.
Хотя в ряде приведенных нами примеров речь шла о катастрофических явлениях в природе, однако их эпидемиологические последствия находятся в причинной зависимости не непосредственно от самих природных катастроф, а от вызванных последними расстройств общественно-хозяйственной жизни населения. Это и послужило для нас основанием для рассмотрения этих явлений в главе о значении социального фактора в эпидемиологии.
Статистика инфекционной заболеваемости царской России с ее примитивным крестьянским хозяйством и периодическими неурожаями обнаруживала неизменное повышение заболеваемости сыпным и возвратным тифом, холерой и многими другими инфекциями в годы, следовавшие за неурожайными. Такие же особенности обнаружились в ходе инфекционной заболеваемости в ряде стран капиталистического мира в период мирового кризиса 1929—1933 гг. Это же имеет место и во время периодически наступающих кризисов капиталистического хозяйства, постоянно сопровождающихся ростом безработицы, нищеты и пролетаризации масс.
Но особенно резко сказываются на заболеваемости заразными болезнями войны. Большинство в
Источник: Проф. Л. В. Громашевский, «Общая эпидемиология» 1965