Клиническая картина складывается из местных и общих проявлений.

1. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ

а)              Классические признаки воспаления
Местная реакция при острой гнойной инфекции проявляется симптомами, характеризующими развитие воспалительной реакции:

• ruber (краснота),

• calor (местный жар),
• tumor (припухлость),
• dolor (боль),

» functio laesa (нарушение функции).
Краснота легко определяется при осмотре. Она отражает расширение сосудов (артериол, венул и капилляров), затем наступает замедление кровотока вплоть до его почти полной остановки — стаза. Такие изменения связаны с воздействием на сосуды гистамина и резкими аци- дотическими сдвигами в зоне воспаления. Иначе описанные изменения называют термином «гиперемия».
Местный жар связан с усилением катаболических реакций с высвобождением энергии. Определяют местное повышение температуры обычно тыльной стороной ладони, сравнивая полученные при этом ощущения с ощущениями при пальпации вне болезненного очага. Припухлость тканей обусловлена изменением проницаемости стенки сосудов для плазмы и форменных элементов крови, а также повышенным гидростатическим давлением в капиллярах. Повышенная проницаемость сосудистой стенки касается в основном капилляров и мелких вен. Пропотевающая из сосудов жидкая часть плазмы вместе с мигрирующими лейкоцитами, а нередко и вышедшими путем
диапедеза эритроцитами образуют воспалительный экссудат. Основную массу его составляют нейтрофильные лейкоциты. Определяют припухлость обычно визуально. В сомнительных случаях производят измерения (окружности конечности, например).
Боль. Наличие боли и болезненности при пальпации в зоне очага является характерным признаком гнойных заболеваний. Следует помнить, что пальпацию нужно проводить достаточно осторожно, чтобы не вызывать у пациента негативных ощущений.
Нарушение функции связано как с развитием болевого синдрома, так и с отеком. В наибольшей степени оно выражено при локализации вое- палительного процесса на конечности, особенно в области сустава.
б)              Симптомы наличия скопления гноя
Для определения скопления гноя используют клинические симптомы (симптомы флюктуации и размягчения), данные дополнительных методов исследования и диагностическую пункцию.
Клинические симптомы Важным методом выявления зоны скопления гноя является симптом флюктуации. Для его определения с одной стороны зоны патологического процесса врач кладет свою ладонь (при очагах малого размера — один или несколько пальцев), а с противоположной стороны другой ладонью (или 1-3 пальцами) делает толчкообразные движения (рис. 12Л).
Если между ладонями врача в патологическом очаге есть жидкость (в данном случае — гной), эти толчки будут передаваться с одной кисти на другую. Обычно положительный симптом флюктуации, свидетельствующий о скоплении в тканях гнойного экссудата, является определяющим в постановке показаний к операции (вскрытие и дренирование гнойника).
Сходное значение имеет и симптом размягчения: если на фоне воспалительного инфильтрата в центре появляется зона размягчения (ощущение пустоты, провала при пальпации), то это также свидетельствует о наступлении гнойного расплавления тканей и скоплении гноя.
Дополнительные методы обследования
Среди специальных методов обследования, способных определить скопление гнойного экссудата, на первом месте стоит ультразвуковое исследование. Метод с большой точностью позволяет определить наличие скопления жидкости, размеры и расположение полости.
В некоторых случаях диагностике помогает рентгеновское исследование. Имеются характерные рентгенологические признаки скопления
гноя под диафрагмой, абсцесса легкого и т. д. Для выявления гнойника и определения всех его параметров в сложных случаях может быть выполнена компьютерная томография.
Диагностическая пункция
Процедура производится при неясном диагнозе. Обычно тонкой иглой выполняют анестезию кожи, а затем толстой иглой (диаметром не менее 1,5 мм) выполняют пункцию, постоянно создавая разряжение в шприце.
Появление в нем хотя бы минимального количества гноя свидетельствует о наличии его скопления в соответствующей зоне, гнойного расплавления тканей, что чаще всего требует хирургического лечения. При глубоких гнойных процессах высокоэффективна пункция под контролем ультразвукового исследования.
в)              Местные осложнения гнойных процессов
При развитии гнойных заболеваний возможно развитие местных осложнений: формирование некрозов, воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит.
Формирование некрозов связано с деятельностью микроорганизмов, а также с нарушением микроциркуляции вследствие воспалительного процесса. При этом в зоне воспаления появляются участки черного цвета.
Лимфангит — вторичное воспаление лимфатических сосудов, усугубляющее течение различных воспалительных заболеваний.
При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов — к подмышечной ямке или паховой складке. Наряду с гиперемией появляется отечность кожи. При пальпации отмечаются болезненные уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. Довольно рано присоединяется лимфаденит. При воспалении внутрикожных лимфатических сосудов наблюдается гиперемия в виде сетчатого рисунка (множественные ярко-красные пересекающиеся полосы). Явления лимфангита могут быть скоротечными и наблюдаться лишь в течение нескольких часов. В то же время возможно и развитие некротического лимфангита с формированием очагов некроза по ходу сосудов.
Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфи-
Л
ческих инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз). Таким образом, лимфаденит, как правило, является вторичным процессом.
Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов. Иногда при стихании основного процесса лимфаденит доминирует в клинической картине заболевания. При прогрессировании процесса и развитии периаденита указанные клинические признаки выражены в большей степени, четко пальпируемые ранее лимфатические узлы, сливаясь между собой и с окружающими тканями, становятся
неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму вплоть до развития аденофлегмоны.
Тромбофлебит — воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. Такой тромбофлебит называют восходящим. Обычно речь идет о поверхностных венах. Клинически определяется болезненный инфильтрат по ходу вены, имеющий форму жгута, валика. Над ним кожа гиперемирована, может быть несколько приподнята. Тромбофлебит требует специального лечения. Воспалительные изменения стихают обычно быстро, но довольно долго после этого пальпируется тром- бированная вена. В некоторых случаях тромбофлебит осложняется развитием абсцессов (абсцидирующий тромбофлебит), что требует хирургического лечения.
Следует отметить, что развитие лимфангита, лимфаденита и тромбофлебита является первыми признаками генерализации инфекционного процесса.