1. ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ОЖОГАХ

Местные изменения, происходящие в ожоговых ранах, схематически можно представить в следующей последовательности:

• Первичные анатомические и функциональные изменения от действия термического агента.
• Реактивно-воспалительные процессы.
• Регенерация.

Характер представленных процессов прежде всего зависит от степени поражения тканей. Чем тяжелее ожог, тем более выражены морфологические изменения пораженных тканей и разнообразнее клиника.
а)              Ожог I степени
Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу же после ожога можно увидеть, что при поверхностном ожоге область поражения ярко-розового цвета, отечна и несколько приподнята над окружающими здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой эпителия высыхает, сморщивается и слущивается.
б)              Ожог II степени
Внешний вид ожогов II степени достаточно типичен. Поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, отеком ее и образованием тонкостенных пузырей, наполненных серозной жидкостью за счет расширения капилляров и нарушения их проницаемости. К 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.
При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. При этих ожогах реактивно-воспалительные процессы не сопровождаются нагноением, после воспаления наступает регенерация эпителия и заживление ран.
в)              Ожог III степени
Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степени.
Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счет которого некроз отторгается и рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходит эпителизация и рубцевание.
Для ожогов 111а степени характерно сочетание экссудации и некроза. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожоги Ilia степени заживают за счет роста грануляций и эпителизации за счет сохранившихся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здоровой кожи).
Изменения при глубоких ожогах III6 степени проявляются в виде образования потного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный некроз при ожоге пламенем или раскаленным предметом) или формирования влажного некроза (при ошпаривании, например).
При ожогах Шб и IV степени регенерация оказывается незавершенной из-за гибели придатков кожи — возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может наступить путем рубцового стяжения и краевой эпителизации, границы которой не бесконечны (обычно за счет краевой эпителизации образуется полоска эпителия 2-3 см шириной).
г)              Ожог IV степени
Ожог IV степени возникает при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя.
При таких ожогах имеется различной толщины и плотности коричневый или черный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубокие циркулярные ожоги, которые сжимают, например, конечность панцирем и вызывают ишемический некроз тканей. В тяжелых случаях наступает обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в размерах и представляют из себя полностью лишенную органических веществ неживую обуглившуюся массу.
От точности и своевременности определения глубины (степени) ожога зависит адекватность выбранного метода лечения и исход заболевания. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи до сегодняшнего времени остается принципиальнейшим вопросом в комбустиологии.
Для дифференциальной диагностики степеней ожога, особенно для отличия Ilia и III6 степени, используются методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяются специальные красители и ферментные препараты.
а)              Определение нарушения кровообращения
Наиболее простым методом определения состояния кровообращения в зоне повреждения является метод надавливания.
Метод надавливания
В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Jackson D., 1953) — рис. 14А,

1. Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу последняя бледнеет.
2. Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, который отчетливо развивается к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения артериального давления и создать в ней давление 60-80 мм Hg. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формируется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей цианоз не наступает. Такие изменения характерны для ожогов III6 и IV степени.
3. Зона полного отсутствия кровообращения, наблюдается при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.

В 1-й зоне изменения обратимы, во 2-й зоне могут быть обратимы, но и могут привести к формированию некроза, 3-я зона — зона погибших тканей. Таким образом, некротические процессы могут наблюдаться во

2. й и 3-й зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).

Существуют и объективные методы оценки состояния кровообращения.
Метод тетрациклиповой флюоресценции
Через час после приема окситетрацик- лина участок ожога облучают в темной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (I-IIIa степени) светятся желтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет.
Метод термометрии Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением температуры ее, что позволяет дифференцировать ожоги Ша и Шб степени. Температура на участках ожога Шб степени на 1,5-2,0 °С ниже.
б)              Определение болевой чувствительности
Болевая чувствительность при ожоге 111а степени резко снижена. При ожогах Шб и IV степени — отсутствует. При определении чувствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможенность, введение наркотических препаратов и пр.).
Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96° спиртом. Еще одним способом является эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом — поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.
Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.
в)              Применение красителей
Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по Ван-Гизону (D. Patey, R. Scarf f, 1944 г.). Неповрежденная кожа и ее участки с ожогами I-II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При поражении 111а цвет желтоватый, при глубоких поражениях — ярко-желтый.
Методы внутреннего введения красителей, например синего Эванса, применяются крайне редко, так как прокрашивание тканей затрудняет дальнейшее наблюдение за их состоянием.
г)              Ферментный метод
Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 минут равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются.
Все перечисленные методы, однако, не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, важную роль здесь по-прежнему играет опыт и квалификация врача.
а)              Правило сотни
Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела). Если полученная сумма lt;60              —              прогноз благоприятный,
61-80              —              прогноз относительно благоприятный,
81-100 — прогноз сомнительный,
gt; 100              —              прогноз неблагоприятный.
Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компен- саторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.
б)              Индекс Франка
Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких.
Если индекс
lt;30              — прогноз благоприятный,
31-60              — прогноз относительно благоприятный,
61-90              — прогноз сомнительный,
gt;91              — прогноз неблагоприятный.