Нарушение микроциркуляции также может привести к развитию некроза. Основными заболеваниями, при которых наблюдаются нарушения микроциркуляции являются:

• сахарный диабет (диабетическая ангиопатия),
• системные васкулиты,
• пролежни.

1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ

При сахарном диабете постепенно развивается ангиопатия, выражающаяся преимущественно в артериолосклерозе. Поражение носит системный характер. Поражаются сосуды сетчатки, почек и т. д., но для развития некрозов основное значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, в частности — стоп. При этом наряду с ангиопатией имеет место диабетическая полиневропатия, приводящая к снижению чувствительности, а также отмечаются нарушения иммунного статуса, приводящие к снижению резистнентности к инфекции и резко замедляющие репаративные процессы.
Перечисленные изменения в комплексе получили специальное название «диабетНическая стопа».
Особенностью диабетической стопы является сочетание инфекционного начала и воспаления с микроциркуляторными некрозами, снижением иммунных и репаративных процессов.
Лечить таких пациентов очень сложно. Необходима активная хирургическая тактика (некрэктомия, вскрытие гнойных затеков), антибактериальная терапия, коррекция уровня глюкозы крови имикроцир- куляторных расстройств.

2. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, при которых наблюдается клинико-патологический процесс, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям органов и тканей.
К васкулитам относятся узелковый периартериит, микроскопический полиартериит, пурпура Шенляйн-Геноха и пр. Лечение этих заболеваний индивидуальное, используются сложные схемы с применением гормональных препаратов, цитостатиков, иммуномодуляторов и других лекарственных средств.

3. ПРОЛЕЖНИ

При пролежнях развитие некроза вследствие нарушения микроцир- куляции происходит из-за длительного сдавления тканей. Диагностика, профилактика и лечение пролежней рассмотрены в главе 9.
В дополнение необходимо отметить, что пролежни развиваются не только при длительном нахождении пациента в постели. Некроз стенки трахеи при длительной интубации, некрозы слизистой оболочки пищевода и желудка при длительном нахождении назогастрального зонда, некроз стенки кишки при длительном нахождении дренажа в брюшной полости и т. д. обычно также называют пролежнями, учитывая механизм их развития. Профилактика пролежней подобного рода — раннее удаление дренажей, использование трубок из инертных мягких материалов.

5. НАРУШЕНИЕ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Основным заболеванием, при котором нарушается лимфообращение, является лимфедема. При лимфедеме в силу различных этиологических факторов нарушается отток лимфы от органов (чаще всего от нижних конечностей). Это приводит к появлению отека, накоплению кислых мукополисахаридов в коже и подкожной клетчатке, развитию массивного фиброза.
Конечной стадией лимфедемы является фибредема (слоновость) конечностей. При этом конечность резко увеличена в размерах за счет фиброза кожи и подкожной клетчатки, кожа утолщена, часто со множеством трещин и разрастанием сосочков, участки кожи свисают в виде своеобразных фартуков. На этом фоне возможно образование поверхностных некрозов (трофических язв) с обильной лимфореей. В ранних стадиях лимфедемы некрозы не образуются.

6. НАРУШЕНИЕ ИННЕРВАЦИИ

Трофическая функция нервов общеизвестна. Она имеет существенно меньшее значение для нормальной жизнедеятельности тканей, чем кровоснабжение, но в то же время нарушение иннервации может привести к развитию поверхностных некрозов — нейротрофиче- ских язв.
Особенностью нейротрофических язв является резкое угнетение ре- паративных процессов. Во многом это связано с тем, что трудно устранить или хотя бы уменьшить влияние этиологического фактора (нарушенной иннервации).
Нейротрофические язвы могут образовываться при повреждении и заболеваниях спинного мозга (травма позвоночника, сирингомиелия), повреждении периферических нервов.