РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (РОЖА) — инфекционное заболевание, характеризующееся @стрым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.

1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудителем рожистого воспаления является (3-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроорганизмов.
Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В редких случаях рожистое воспаление осложняет течение резаных и других инфицированных ран.
Частота заболевания возрастает. Рожа малоконтагиозна и не регистрируется санитарно-эпидемиологической службой как инфекционное заболевание.
Рожистое воспаление начинается с внедрения в кожу стрептококков (возможен также эндогенный путь инфицирования, особенно при рецидивирующем течении). Возникает серозное воспаление, при этом выделяется большое количество токсинов и ферментов, что приводит к токсикозу, гнойно-резорбтивной лихорадке. В кровеносное русло попадает большое количество биологически активных веществ, особенно гистамина. Это часто приводит к нарушению проницаемости сосудов, и воспаление может становиться серозно-геморрагическим. Поражение собственно кожи с выраженным ее отеком, а также преимущественное распространение стрептококков по лимфатическим путям ведет к местному нарушению лимфообращения. В последующем стрептококки способны формировать L-формы, длительное время находящиеся в коже, лимфатических сосудах и узлах и при определенных условиях вызывающие рецидивы заболевания (иммунитет к возбудителю кратковременный и нестойкий).
Определенное значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожистое воспаление возникает на нижних конечностях (на голенях). Имеются данные об индивидуальной генетически детерминированной предрасположенности к заболеванию.
Воспалительные изменения собственно кожи обусловливают яркую гиперемию, что нашло отражение и в самом названии заболевания (rose — розовый, ярко-красный).

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в соответствии с которыми выделяют следующие его формы.
По характеру местных проявлений:

• эритематозная,

• эритематозно-буллезная,

• эритематозно-геморрагическая,
• буллезно-геморагическая.

По тяжести течения:

• легкая,
• средней тяжести,

• тяжелая.

По характеру распространения:

• локализованная,
• блуждающая,

• метастатическая.
  

По частоте возникновения:

• первичная,
• повторная,
• рецидивирующая.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется.
В течении рожи выделяют три периода:

• начальный период,
• период разгара заболевания,
• период реконвалесценции.

а)              Начальный период
В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто служит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз острой респирапторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41 °С), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.
б)              Период разгара заболевания
Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток.
Местные проявления зависят от формы заболевания.
При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».
При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.
При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация.
Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим эк
ссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции.
в)              Период реконвалесценции
Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.

4. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия.
а)              Общее лечение
Основными компонентами являются:

• Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пе- нициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).

При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосуществима из-за выраженного отека дистальных отделов конечности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купирует основные проявления заболевания.

• Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоид- ных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облучение крови.
• Десенсибилизирующая терапия заключается во введении анти- гистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тяжелых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.
• Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.

б)              Местное лечение*
При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).
При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).
*
в)              Профилактика рецидивов
Возможность развития рецидивов — отличительная черта рожистого воспаления. При этом отмечается та же локализация или большая зона поражения. В ряде случаев наблюдаются абортивные формы (без общих симптомов, быстро купирующиеся).
Основным в профилактике последующих рецидивов является полноценное комплексное лечение первичного рожистого воспаления. Кроме этого, при наличии частых рецидивов (некоторые больные переносят до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактическое лечение в холодном периоде. При этом используют:

1. УФ- или лазерное облучение крови.
2. Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибиотиков. Препараты выбора — цефалоспорины и линкомицин (клин- дамицин).
3. Введение пролонгированных антибиотиков (бициллин-5 по 3-4 введения 1,5 млн. ед. с интервалом 1 месяц).
4. Иммунотерапия (иммуноглобулины, ронколейкин).
5. При развитии лимфедемы — коррекция лимфооттока, нарушение которого способствует обострению заболевания.

5. ОСЛОЖНЕНИЯ

Различают осложнения рожистого воспаления в остром и в отдаленном периодах.
а)              Осложнения в остром периоде
В остром периоде при переходе воспалительного процесса на подкожную клетчатку развивается флегмоиа. Диагностика этого осложнения и определение показаний к операции затруднено в связи с маскирующим действием самого рожистого воспаления.
Геморрагические формы рожистого воспаления часто осложняются обширными некрозами кожи, что в последующем требует выполнения кожной пластики.
При рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тромбофлебит и особенно лимфаигит и лимфаденит. Иногда возможна генерализация процесса с развитием сепсиса.
Все осложнения лечат в соответствии с принятыми для них принципами.
б)              Осложнения в отдаленном периоде
В отдаленном периоде, особенно при рецидивирующей форме заболевания, возможно формирование лимфедемы коиечиостей — хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конечности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости.
Лечение лимфедемы зависит от стадии заболевания и характера нарушения лимфооттока (выявляется методами рентгеноконтрастной и ра-
диоизотопной лимфографии). Возможно оперативное лечение (формирование лимфовенозных анастомозов, а на поздних стадиях — операции резекционного характера: иссечение избыточных, склеротически измененных кожи и подкожной клетчатки), а также комплекс консервативных мероприятий (физиотерапия, отводящий массаж, пневмомассаж, бинтование эластическими бинтами, применение препаратов, улучшающих венозный и лимфатический отток: детралекс, эндотенол и пр.).