Переливание крови и ее компонентов производит лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции — хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующие в операции или проведении наркоза. В подавляющем большинстве случаев используется непрямое переливание консервированной донорской крови. При этом врач, выполняющий процедуру, должен выполнить определенные требования.

1. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

При переливании крови врач обязан выполнить следующие действия:

1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.
2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.
3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.
4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.
6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.
7. Провести биологическую пробу,
8. Произвести гемотрансфузию.
9. Заполнить документацию.
10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии, группы крови по системе АВО и резус-фактора производится по общим правилам, изложенным выше.

2. СБОР ТРАНСФУЗИ0Л0ГИЧЕСК0Г0 АНАМНЕЗА

Необходимо выяснить у пациента, знает ли он свою группу и резус- фактор (используются как дополнительные сведения), были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, не было ли при этом каких-либо осложнений. У женщин необходимо выяснить наличие беременностей и их осложнений (особенно у резус-отрицательных женщин).

3. МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГОДНОСТИ КРОВИ

Врач, проводящий гемотрансфузию, должен убедиться в том, что транс- фузионная среда пригодна для переливания. Для этого производится визуальный контроль флакона или контейнера с кровью или ее компонентами.
При визуальном контроле необходимо отметить:

• Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи врача).
• Срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом переливать кровь можно было в течение 21 дня после нее. В последнее время применение новых консервантов сделало возможным увеличить этот срок (максимально до 35 суток). Поэтому срок годности в настоящее время обозначают на этикетке наряду с датой заготовки.
• Герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение ее целостности, в том числе следы прокалывания крышки флакона иглой.
• Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу красные эритроциты, выше узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними — желтая прозрачная плазма). Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.
• Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так называемой хиллезной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании хиллезной крови в термостате до 37°С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови — остается мутной).

Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя.

4. ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).
а)              Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО
На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, пери
одически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.
б)              Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:

• проба с использованием 33% полиглюкина,
• проба с использованием 10% желатина.

В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином.
Проба с использованием 33% полиглюкина
Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента,

1. каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

Проба с использованием 10% желатина
На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46-48 С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.
Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.
Для большей надежности рекомендуется контролировать результат под микроскопом при малом увеличении.
При совместимости крови донора и реципиента по системам АВО и резус-фактора можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В этих случаях проводится индивидуальный подбор крови донора.
Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:

1. Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или

беременностями.

2. Перенесшим гемотрансфузионное осложнение.
3. Нуждающимся в массивной гемотрансфузии.
4. При невозможности подобрать совместимую кровь обычными пробами на совместимость.

Индивидуальный подбор выполняется в специальных лабораториях, требует особого оснащения. При этом проводят более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).
При переливании индивидуально подобранной крови врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования, в том числе и пробы на индивидуальную совместимость.

5. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА

Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВО и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.
Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость — биологическая проба.
Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.
Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется
тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в поясничной области.
При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрансфузию не проводят.
Классическая биологическая проба не проводится при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедленны, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинами- ческие показатели).
В таких случаях признаками несовместимости крови являются необоснованное снижение артериального давления, учащение пульса, возможно появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую проводится переливание крови или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом.

6. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

При отсутствии признаков биологической несовместимости начинают капельное переливание крови. Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его подогревают до 37°С в водяной бане (под контролем термометра!). Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания крови с фильтром обычно со скоростью 40-60 капель в минуту.
В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, измеряют пульс, артериальное давление и температуру тела, следят за цветом кожных покровов.
После переливания контейнер или бутылка с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотка реципиента хранятся в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотран- сфузионных осложнений в случае их развития.

7. ЗАПОЛНЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ

Перед гемотрансфузией врач пишет краткий эпикриз с обоснованием показаний к гемотрансфузии.
После окончания трансфузии врач записывает в историю болезни протокол переливания крови:

• показания к трансфузии,
• паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови,
• группа крови и Rh-фактор реципиента и донора,
• результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО и Rh-фактору,
  

• результат биологической пробы,

• наличие реакций и осложнений,

• дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись.

Соответствующую запись с указанием основных данных истории болезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, № истории болезни) врач производит и в специальной «Книге регистрации переливания крови, ее компонентов и препаратов».

8. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 2-х часов постельный режим и наблюдается лечащим и дежурным врачом в течение суток.
Особенно тщательное наблюдение проводится в течение первых трех часов после гемотрансфузии. Оценивается наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряется температура тела, частота пульса и артериальное давление. Эти данные фиксируются в истории болезни. Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи после переливания крови, обращают внимание на сохранение мочеотделения и окраску мочи (при гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую окраску). После переливания крови под наркозом на операционном столе следует вывести мочу катетером и также оценить ее макроскопически.
На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи.