Клиническая диагностика
Инкубационный период от нескольких часов до 6 дней, чаще он составляет 2-3 дня. Клиника холеры характеризуется большим разнообразием. Возможны все переходные формы от легчайших энтеритов и гастроэнтеритов до крайне тяжелого течения болезни. Лёгкая форма. Потеря веса - 3 - 5 %. Умеренная жажда и сухость слизистых оболочек. Нередко выраженный жидкий стул при отсутствии или слабых болях в животе. Период диареи продолжается от нескольких часов до 2 - 5 дней и заканчивается выздоровлением или переходит в следующую стадию. Среднетяжелая форма. Более выраженная потеря веса - до 8%. Гемодинамические расстройства-тахикардия, гипотония, цианоз,
похолодание конечностей. Появляется мучительная жажда, икота, олигурия. Нарастают признаки обезвоживания и обессоливания организма. Испражнения теряют каловый характер, становятся обильными, водянистыми, напоминая по виду рисовый отвар; иногда вследствие примеси крови они имеют розоватую окраску или вид мясных помоев. Урчание кишечника, метеоризм. Рвота. Рвотные массы также теряют примесь пищевых масс и желчи, становятся очень обильными, напоминают рисовый отвар. Появляются судороги в икроножных мышцах. Эта стадия продолжается до 2 - 4 дней, может закончиться
выздоровлением, или же все явления усиливаются, развивается тяжелая форма - алгид. Потеря веса - 8-12%. Выраженные гемодинамические расстройства - падение АД, пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, едва выслушиваются, тахикардия, цианоз. Температура тела снижается до 36 - 35 градусов и даже ниже, диурез резко уменьшается (вплоть до анурии), удельный вес мочи высокий. Заострившиеся черты лица, сухие склеры, афония. Прекращение рвоты и диареи. Судороги. В случае выздоровления наступает реактивный период, который
продолжается 5 - 10 дней. Понос и рвота становятся реже, увеличивается количество мочи, исчезают судороги, и больной постепенно поправляется. Осложнения. Пневмонии, ангиохолиты, холециститы, сепсис, нефриты. Прогноз всегда серьезен.
Лабораторная диагностика
1. Микроскопическое исследование - проводится с целью
ориентировочной диагностики. Мазки готовятся из испражнений, рвотных масс или кишечного содержимого, предварительно высушиваются, фиксируются и окрашиваются любой анилиновой краской.
Предварительный ответ, при обнаружении микроорганизма,
подозрительного на холерный вибрион, - через два часа.
2. Бактериологическое исследование - с первых же дней заболевания (до начала антибиотикотерапии) - испражнений и рвотных масс с целью выделения возбудителя. Материал собирают в судно или другую посуду, обмытую кипятком, и переносят затем в стерильную стеклянную банку или пробирку со средой. Посев производят немедленно на среду обогащения (1 % пептонная вода, пептонная вода с теллуритом калия) и на щелочной агар. Исследование заканчивают агглютинацией выделенной культуры специфической агглютинирующей холерной сывороткой и фагодиагностикой культур. Предварительные ответы: при обнаружении подвижного агглютинирующегося вибриона, - через 6 - 10 часов и через 12 - 14 часов - при обнаружении грамотрицательного агглютинирующегося вибриона. Окончательный ответ: через 36 -48 часов.
3. Серологическая диагностика имеет ограниченное значение и применяется с целью ретроспективной диагностики у перболевших и вибриононосителей.
Кровь исследуется с 5-го дня заболевания с интервалом в 10 дней (1­5 мл из вены или 0, 2 - 0, 3 мл из пальца для микрометода) в РА или РПГА. Реакция считается положительной в разведении 1:40 - 1:80.
МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНОГО
Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е. Ему подлежит каждый случай заболевания холерой или вибриононосительства по месту жительства, работы, учебы и т. п. больного (носителя).
Осуществляется группой эпидемиологов противоэпидемической службы очага, сотрудников ПЧУ, ЦГСЭН, СПЭБ. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявления контактировавших, возможных путей распространения и факторов передачи, определения границ очага и объема противоэпидемических мероприятий.
Врач при эпидобследовании:
- собирает эпидемиологический анамнез
- отбирает пробы (продукты, вода, смывы с предметов обихода, содержимое неканализованных туалетов и т. п.) для бактериологического исследования;
- составляет списки контактировавших, в том числе лиц, выбывших из очага до начала эпидобследования;
- намечает порядок медицинского наблюдения, объем и очередность профилактических мероприятий.
По результатам эпидемиологического обследования заполняется утвержденная в установленном порядке медицинская документация. (карта (ф. 171) с дополнениями).
В ы я в л е н и е б о л ь н ы х и в и б р и о н о н о с и т е л е й. В очаге подлежат активному выявлению, провизорной госпитализации и трехкратному (до начала антибактериальной терапии)
бактериологическому обследованию все больные с дисфункцией кишечного тракта.
О каждом выявленном больном с диареей и рвотой в установленном порядке сообщают на станцию скорой медицинской помощи или отдел госпитализации государственного унитарного дезинфекционного предприятия для госпитализации и представляется экстренное извещение в центр госсанэпиднадзора административной территории. Сведения о результатах активного выявления больных ежедневно представляют в территориальную поликлинику, в медицинский штаб, в группу учета и информации.
Группы населения, в том числе декретированные, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру с целью выявления вибриононосителей, и очередность их обследования определяет противоэпидемическая служба медицинского штаба на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического надзора за холерой. Организация и проведение их бактериологического обследования возлагаются на противоэпидемическую и лабораторную службы медицинского штаба.
Объем работы определяется в каждом конкретном случае медицинским штабом.
Активное выявление осуществляется на всех этапах оказания медицинской помощи, при подворных обходах организуемых силами ЛПУ.Больных с диареей и рвотой выявляют активно среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения УВД, центры социальной реабилитации, психоневрологические стационары и диспансеры, центры временного размещения иммигрантов и места временного содержания при постах иммиграционного контроля.
Обязательному обследованию на вибриононосительство подлежат:
• контактировавшие с больными и носителями (трехкратно в течение первых суток)
• лица, поступающие в психиатрические и наркологические диспансеры, дома престарелых, бомжи - в учреждения спецрежима (однократно)
• обслуживающий персонал водопроводных и канализационных сооружений (однократно).
Г о с п и т а л и з а ц и я.
• Больные холерой (вибриононосители) подлежат немедленной госпитализации в холерный госпиталь (палату).
• При выявлении больного с подозрением на холеру он госпитализируется в холерный госпиталь (палату). При выделение от людей в очаге холеры НАГ-вибрионов 1-11 группы по Хейбергу проводится госпитализация больного (вибриононосителя), его лечение а также однократное бактериологическое обследование контактировавших с ними людей.
МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ КОНТАКТИРОВАВШИХ С
БОЛЬНЫМИ ХОЛЕРОЙ (ВИБРИОНОНОСИТЕЛЯМИ)
Показания к изоляции контактных с больным или вибриононосителем определяет врач эпидемиолог с учетом данных эпидемиологического обследования очага, выявления условий и действующих факторов передачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилища и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности.
Период изоляции лиц, общавшихся с больным холерой
(вибриононосителем) в бытовых условиях (члены семьи больного или вибриононосителя, проживающие в неудовлетворительных санитарно­гигиенических условиях в одной коммунальной квартире или общежитии), лиц, подвергшихся одинаковому с больным (вибриононосителем) риску инфицирования (по общему фактору передачи возбудителя инфекции), лиц из декретированных групп населения, рекомендуется определять исходя из инкубационного периода заболевания холерой и времени, необходимого для проведения лабораторных анализов.
В изоляторе осуществляется медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и экстренная профилактика антибиотиками. Экстренная профилактика осуществляется антибиотиками, к которым должна быть определена чувствительность холерных вибрионов, выделенных в очаге.
При оставлении на дому одного из членов семьи за ним рекомендуется устанавливать медицинское наблюдение по месту жительства в течение пяти суток и проводить профилактическую дезинфекцию.
На контактировавших составляют списки с указанием их адреса, места работы, учебы, времени, степени и характера контакта. Особо учитывается характер общения, уровень санитарной культуры общавшихся.
Изоляции подлежат лица, имевшие тесный контакт с больным (носителем) в бытовых условиях, а также лица из числа контактировавших, подвергшихся одинаковому с больным (носителем) риску заражения. Показания к изоляции определяются с учетом степени контакта с больным.
За контактировавшими, не помещенными в изолятор, устанавливается медицинское наблюдение по месту жительства в течение 5 суток с трехкратным (на протяжении первых суток) бактериологическим обследованием на холеру и профилактическим лечением антибиотиками.
За лицами, контактировавшими с больными (носителями) в условиях производства, устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 суток и по эпидемиологическим показаниям проводится однократное бактериологическое обследование. Этим лицам разрешается продолжать работу.
Д е з и н ф е к ц и о н н ы е м е р о п р и я т и я.
Заключительная дезинфекция при выявлении больного или вибриононосителя проводится в очаге инфекции после их госпитализации, а также в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе и обсерваторе - после выписки последнего больного.
Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции выполняют через три - шесть часов с момента госпитализации больного или вибриононосителя, а по месту работы или учебы - в течение первых суток.
Дезинфекцию по месту выявления больного (вибриононосителя) выполняет бригада дезинфекционистов государственного унитарного дезинфекционного предприятия или отдела дезинфекции территориального центра госсанэпиднадзора.
Санитарную обработку больных, текущую дезинфекцию в госпиталях (холерном и провизорном), изоляторе, обсерваторе
осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.
Профилактическую дезинфекцию проводят с целью предупреждения распространения холеры в местах общего пользования, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, на транспорте. Дезинфекции подлежат объекты, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение.
При проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции используют защитную одежду, средства и методы дезинфекции, соблюдают режим обеззараживания различных объектов в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.
При текущей, заключительной и профилактической дезинфекциях проводят противомушиные мероприятия с использованием сертифицированных инсектицидных средств.
Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности.
Дезинфекционная служба медицинского штаба обеспечивает:
- проведение госпитализации больных холерой (с подозрением на нее), вибриононосителей, при необходимости изоляцию
контактировавших.
- проведение заключительной дезинфекции по месту выявления больного (вибриононосителя).
- методическое руководство за организацией текущей дезинфекции в госпиталях, изоляторах, обсерваторах, на дому, по месту работы госпитализированных больных и носителей.
- проведение профилактической дезинфекции
- бактериологический, химический и визуальный контроль за качеством дезинфекции.
Заключительную дезинфекцию в очаге осуществляет бригада в составе эпидемиолога или его помощника, дезинструктора и двух дезинфекторов. Заключительную дезинфекцию выполняют по месту жительства не позднее 3-х часов с момента госпитализации (смерти) больного (вибриононосителя), а по месту работы или учебы-не позднее первых суток после выявления.
Персонал, обслуживающий эвакотранспорт и осуществляющий дезинфекционные мероприятия должен быть должным образом экипирован и по окончании смены проходит санитарную обработку. Работа осуществляется в соответствии с предъявляемыми режимными требованиями, и инструктивных материалов, отражающих методы, средства и последовательность дезинфекции.
В с т а ц и о н а р е (о т д е л е н и и) для больных холерой или с подозрением на нее:
- проводят санитарную обработку больного 1-11 степени дегидратации в санпропускнике приемного отделения (при этом душем не пользуются) с последующим обеззараживанием сточных вод и помещения;
- вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют для обеззараживания в дезинфекционную камеру;
- помещение приемного отделения дезинфицируют после приема больного;
- больных обеспечивают индивидуальными горшками или подкладными суднами;
- выделения больных обеззараживают в емкостях. Обеззараженные выделения выливают в канализацию или специально подготовленную водонепроницаемую выгребную яму, а судна и горшки дополнительно обеззараживают погружением в дезинфицирующий раствор в специально выделенном помещении;
- нательное и постельное белье больных собирают в клеенчатые мешки (в бак с крышкой) и обеззараживают кипячением или путем замачивания в дезинфицирующем растворе в специально выделенном помещении;
- мягкие постельные принадлежности (одеяла, матрацы, подушки) после выписки или смерти больного обеззараживают в дезинфекционной камере;
- столовую посуду после пользования больным освобождают от остатков пищи, обеззараживают кипячением или погружением в дезраствор. После обеззараживания посуду моют и сушат. Посуду обеззараживают, моют и используют только в отделениях;
- в палатах, коридорах, пищеблоках проводят не реже 2 раз в течение дня влажную уборку с использованием дезинфицирующих растворов;
- во всех помещениях и на территории инфекционного стационара проводят дератизацию;
- уборочный инвентарь маркируют, используют строго по назначению и обеззараживают после каждого пользования;
- при закрытии стационара производят заключительную
дезинфекцию с обязательным бактериологическим контролем ее качества.
Методы и средства дезинфекции изложены в приложениях № 11,12
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь с р о к а и з о л я ц и и б о л ь н о г о (н о с и т е л я) холерой. Изоляция больного (носителя) прекращается после выздоровления, завершения курса регидратационной и этиотропной терапии и получения трех отрицательных результатов
бактериологического исследования.
Бактериологическое исследование перед выпиской из стационара начинается через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат испражнения-трехкратно, а у лиц из числа декретированных контингентов дополнительно желчь (порции В и С) - однократно.
В выписке из истории болезни, составляемой в установленном порядке, должны быть указания о необходимости диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в кабинете инфекционных заболеваний поликлиник в течение года. В первый месяц бакисследование испражнений проводят раз в 10 дней и однократно исследуется желчь, в последующий период -раз в месяц. Кал для бакисследования забирается медработником после дачи слабительного.
Э к с т р е н н а я п р о ф и л а к т и к а в о ч а г е х о л е р ы.
Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1 и О139 серогрупп.
Выбор средств экстренной профилактики определяется с учетом антибио-тикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов.
Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в таблице.

Таблица 2 Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры N п/п Наимено­ вание препарата Способ приме­ нения Разовая доза, г Крат­ность приме­нения в сут. Суточ­ная доза, г Курсо­ вая доза, г Продол­ житель­ ность курса, сут. 1 2 3 4 5 6 7 8 Препараты первого порядка 1 Ципрофлокса- цин Доксициклин Внутрь Внутрь 0,5 0,2 в 1­й день, затем по 0,1 2 1 1,0 0,2 в 1­й день, затем по 0,1 3,0-4.0 0,5 3-4 4 Препараты второго порядка 3 Тетрациклин Внутрь 0,3 4 1,2 4,8 4 4 Офлоксацин Внутрь 0,2 2 0,4 1,6 4 5 Пефлоксацин Внутрь 0,4 2 0,8 3,2 4 6 Норфлоксацин Внутрь 0,4 2 0,8 3,2 4 7 Левомицетин* Внутрь 0,5 4 2,0 8,0 4 8 Сульфа- метоксазол/ триметоприм (бисептол. котримоксазол) Внутрь 0,8/0,16 2 1,6/0,32 6,4/1,28 4 9 Сульфа- мономето- ксин/ триметоприм (сульфатон) Внутрь 0,5/0,2 2 1,0/0,4 4,0/1,6 4 10 Фуразолидон + Внутрь 0,1 4 0,4 1,6+8,0 4

канамицин

+0,5

совместно

+2,0

Примечание: При выделении холерных вибрионов, чувствительных к
сульфаметоксазол/триметоприму и фуразолидону, беременным назначают
фуразолидон, детям - сульфаметоксазол/триметоприм (бисептол).
В а к ц и н о п р о ф и л а к т и к а . Специфическая профилактика играет в общей системе противохолерных мероприятий сугубо вспомогательную роль, т. к. не предотвращает формирования носительства и не предупреждает распространение холеры. Иммунизация населения может осуществляться по строгим эпидемиологическим показаниям препаратами, допущенными к применению.
САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В
ОЧАГЕ
Санитарно-противоэпидемические мероприятия в очаге холеры направлены на устранение выявленных и предполагаемых факторов передачи возбудителя инфекции и условий, способствующих дальнейшему распространению холеры.
Профилактическая служба медицинского штаба обеспечивает санитарно-эпидемиологический надзор и контроль за:
- соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам, содержанию территорий городских и сельских поселений;
- соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к организации рыночной и уличной торговли продуктами питания; не рекомендуется розничная торговля продуктами, употребляемыми в пищу без термической обработки, различными напитками (пиво, квас и другие) без герметической упаковки;
- соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к функционированию железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэровокзалов, речных, морских и автодорожных вокзалов, а также объектов общественного питания на транспорте.
Перечень объектов, сточные воды которых подлежат
обеззараживанию перед отведением в наружную канализацию, и порядок обеззараживания определяют центры госсанэпиднадзора и учреждения коммунального хозяйства с учетом сложившейся эпидемиологической обстановки.
Проводится работа по гигиеническому обучению и воспитанию населения мерам профилактики холеры и других острых кишечных инфекций с использованием всех форм и методов.
О г р а н и ч и т е л ь н ы е (к а р а н т и н н ы е) м е р о п р и я т и я
вводятся в случае угрозы возникновения и распространения холеры.
Чрезвычайные мероприятия по оцеплению очага и обсервации отъезжающих за его пределы излишны. Эпидемиологически оправдана целесообразность ограничительных мероприятий, из которых наиболее эффективны запрет купания, пользования индивидуальным речным транспортом, неорганизованной рыбалки и охоты на зараженных местах.
К ограничительным мероприятиям относятся:
- запрещение водопользования водными объектами в местах, определяемых противоэпидемической службой медицинского штаба;
- запрещение выезда из организованных коллективов (санаторно­курортные учреждения, туристические базы, кемпинги и т.д.) при выявлении в них больных холерой (вибриононосителей) и при угрозе распространения инфекции;
- ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий;
- ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах (свадьба, похороны и др.);
- ограничение туристических рейсов (экскурсионных, паломничество и т.п.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т.п.).
Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями.
Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных
санитарных врачей и их заместителей решением Правительства РФ или органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения.
О б с е р в а ц и ю осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.
Примечание. Очаг считается локализованным через 10дней после локализации больного (вибриононосителя).
Холерные и провизорные госпитали, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного (вибриононосителя).
Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.
М е р о п р и я т и я п о с л е л и к в и д а ц и и о ч а г а х о л е р ы.
Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учебе), независимо от профессии и ставят на учет в территориальных центрах госсанэпиднадзора и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства. На каждого из них заполняется карта установленной формы и осуществляется диспансерное наблюдение сроком в течение 3 месяцев. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).
Перенесшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру. в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.
В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.
Перенесшие холеру или вибриононосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета
осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, врачом- инфекционистом и врачом-эпидемиологом.
Профилактические мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры осуществляют центры госсанэпиднадзора административных территорий в соответствии с комплексным планом по осуществлению противохолерных мероприятий на период после ликвидации очага.