Составляет серьезную проблему для здравоохранения России. Среднегодовая заболеваемость за последнее десятилетие резко выросла (почти в 2 раза) и составила 66,3 на 100 000 населения. Среди детей этот показатель составляет 12,9. Вакцинация против туберкулеза осуществляется согласно Национальному календарю прививок (Приказ №229 от 27.06.2001 года) и Приказу №109 от 21.03.2003 года "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ”.
Вакцинация обеспечивает защиту от форм первичного туберкулеза, она наиболее эффективна при введении до момента инфицирования.
Начало вакцинации в родильном доме имеет и организационные преимущества.
В России используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-м, которые представляют собой живые микобактерии штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% р-ре глютамата натрия. Препарат отвечает требованиям ВОЗ.
Форма выпуска: одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1,0±0,01 мг вакцины -20 доз, по 0,05 мг. Одна ампула вакцины БЦЖ-м содержит 0,5±0,01 мг вакцины - 20 доз по 0,025 мг. В упаковке содержится 5 ампул вакцины и 5 ампул растворителя -0,9% р-ра натрия хлорида - по 2 мл. Хранят и транспортируют в сухом темном месте при температуре не выше 4°С. Срок годности БЦЖ и БЦЖ-м -12 мес.
Вакцину хранят в специально выделенной комнате в запертом холодильнике. В этой же комнате хранят шприцы и иглы, а также проводят вакцинацию новорожденных. При наличии в родильном доме боксированных отделений прививку можно осуществлять в боксе.
Показания. БЦЖ-м применяют только для вакцинации. БЦЖ как для вакцинации, так и для ревакцинации. В неблагополучных по туберкулезу регионах предпочтительно применение БЦЖ. БЦЖ-м прививают новорожденных детей и детей раннего возраста с перинатальной патологией. Новорожденных с патологией, не привитых на 4-й день жизни, вакцинируют перед выпиской из родильного дома или отделения патологии новорожденных. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, должны получить вакцину БЦЖ-М в течение 1-6 месяцев жизни. Дети старше 2 месяцев, не привитые при выписке, прививаются в поликлинике после р. Манту при отрицательном ее результате.
Способ применения и дозировка. БЦЖ и БЦЖ-м вводят внутрикожно в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно в объеме 0,1 мл и при первичной вакцинации и при ревакцинации. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-м в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем 2 мл физраствора. Должна получаться равномерная взвесь в течение 1 мин. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Вакцинацию здоровых
новорожденных проводят на 4 день жизни в утренние часы после осмотра детей педиатром. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции
ребенку не проводятся.
Для вакцинации и ревакцинации используют однограммовые или туберкулиновые одноразовые шприцы и тонкие иглами (№ 0415) с коротким срезом. В виде исключения допускается применение однограммовых или туберкулиновых шприцев многоразового использования с плотно пригнанными поршнями. При отсутствии од­нограммовых или туберкулиновых шприцев, допустимо использовать инсулиновые шприцы. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза.
Стерильным шприцом набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильную вату 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором 2 доз вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца несколько раз. Одним шприцом вакцина может быть введена только одному ребенку.
БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки кожи 70° спиртом. Введение препарата под кожу недопустимо (опасность «холодного» абсцесса). Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20 мин. Запрещается наложение повязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезинфицирующими растворами.
Ревакцинации подлежат здоровые дети в декретированных возрастах, имеющие отрицательную р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой р. Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
1- ая ревакцинация производится в 7 лет, П-ая ревакцинация - в 14 лет. Ревакцинацию проводят игольно-шприцевым методом.
Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал. Проведение прививок на дому запрещается.
Иммуногенность. Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической активностью, при вакцинации новорожденных она составляет 60-90% в отношении диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита, несколько ниже в отношении других форм первичного туберкулеза.
Реакция на введение вакцины. Как правило, на месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-м развивается специфическая реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной; в ряде случаев отмечается пустуляция. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.
У новорожденных прививочная реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации она может проявиться уже на 1-й нед. Обратное развитие обычно происходит в течение 2-4 месяцев, иногда дольше, после чего при хорошей технике у 90-95% привитых остается поверхностный рубчик (размером 3-10 мм).
Осложнения: подкожные холодные абсцессы; язвы величиной 10 мм и более на месте введения; регионарный (чаще подмышечный, также шейный, над- и подклю­чичный) лимфаденит с увеличением узла до 1,5 см и более, инфильтративный или абсцедирующий, с последующей кальцинацией; келлоидные рубцы величиной около 10 мм.
Противопоказания. К вакцинации новорожденных: вес при рождении менее 2 000 г, острые заболевания. Не прививаются дети, в семье которых имелись больные иммунодефицитом или генерализованной формой БЦЖ-инфекции.
Временным противопоказанием к ревакцинации относятся острые заболевания или обострение хронических. Не подлежат прививке дети и взрослые:
• перенесшие туберкулез в прошлом или инфицированные туберкулезом;
• с положительной или сомнительной р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
• имевшие осложнения на предыдущее введение БЦЖ или БЦЖ-м (келлоидные рубцы, лимфаденит и др.);
• с первичным иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией; по окончании иммуносупрессивной терапии прививают не ранее, чем через 6 мес.
Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии.
Туберкулинодиагностика применяется для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей старше 2 месяцев, не вакцинированных в роддоме. Используют внутрикожную
туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении - аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (готовая форма).
Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости.
Для постановки р. Манту применяют разовые однограммовые шприцы. Как исключение допускается применение однограммовых туберкулиновых многоразовых шприцов с тонкими иглами (.№ 0415), которые стерилизуются после отмывания от моющих средств, сухожаровым способом, автоклавированием или кипячением в течение 40 минут. Из ампулы набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, выпускают раствор через иглу в стерильную вату до метки 0,1. Ампулу после вскрытия допускается сохранять в асептических условиях не более 2 ч. Запрещается проводить р. Манту на дому.
Р. Манту ставится в положении сидя специально обученной медицинской се­строй. Участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабаты­вается 70% этиловым спиртом и подсушивается стерильной ватой. Игла срезом вверх вводится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется па­пула беловатого цвета в виде "лимонной корочки" диаметром 7-8 мм.
Результат пробы оценивается через 72 ч. миллиметровой линейкой (из пла­стмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в мм. Запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, линейками из рентгеновской пленки и т.п. Гиперемия регистрируется только при шприцевом методе, когда инфильтрат отсутствует.
Реакция оценивается как отрицательная (отсутствие инфильтрата, гиперемии или при уколочной реакции 0-1 мм), сомнительная (инфильтрат, папула 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата) или положительная (выраженный инфильтрат, папула около 5 мм, а также при наличии везикулы, лимфангоита или некроза независимо от размера инфильтрата). Последняя расценивается как слабоположительная (инфильтрат 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженная (15-16 мм) или гиперэргическая (инфильтрат около 17 мм, везикулы, некроз независимо от размера с лимфангоитом или без него).
БЦЖ вводят детям только с отрицательной р. Манту.
Число вакцинируемых определяется исходя из рождаемости. Заявки на вакцину БЦЖ составляют исходя из следующих расчетов. На каждое родильное отделение в месяц требуется 20—30 ампул вакцины, содержащих по 1 мг БЦЖ. При ревакцинации 1 ампула расходуется на 10—15 прививаемых из организованных контингентов или на 2—3 ревакцинируемых, не посещающих детские коллективы. Потребность в туберкулине планируется из расчета 1 мл разведенного препарата на 5—6 обследуемых.