Одна из основных целей эпидемиологии заключается в содействии предупреждению болезней, борьбе с ними й укреплению здоровья путем выявления их этиологии и поиска способов воздействия на эти причины. Как показано в главе 1, в этом отношении эпидемиология достигла поразительных успехов. Настоящая глава посвящена опи­санию эпидемиологического подхода к причинной обуслов­ленности болезней.
Концепция причины
Понимание причин болезней в здравоохранении важно с точки зрения не только их профилактики, но также диагностики и использования правильных методов лечения. Концепция при­чины в эпидемиологии, так же как и в других науках, является источником серьезных разногласий. Теоретики ра­ботают над углубленным изучением процесса, на основании которого выносятся заключения об этиологии болезней, т.е. суждения, связывающие постулируемые причины и результа­ты их действия. Концепция причины в разных дисциплинах имеет разное значение и ни одно из ее определений не является равноценно приемлемым для всех наук.
Причина болезни есть событие,, условие, свойство или ком­бинация этих факторов, которые играют важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. Причина расценивается как “до­статочная”, если она неизбежно .вызывает или инициирует болезнь, и как “необходимая”, если при ее отсутствии развитие болезни невозможно.Достаточная причина обычно не является единичным фактором, а часто объединяет несколько компонентов. Чтобы принять эффективные профилактические меры, как правило, нет необ­ходимости идентифицировать все компоненты достаточной при­чины, поскольку исключение одного компонента может повлиять на действие других и, таким образом, предотвратить развитие болезни. Так, курение сигарет представляет собой един из компонентов достаточной причины развития рака легких. Само по себе курение не является достаточным для возникновения этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, рака легких не имеют), для этого необходимы и другие факторы, которые по большей части неизвестны. Однако прекращение курения приводит к снижению числа случаев этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины остаются без изменений.
Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую причину. Например, при исследовании вспышки пищевой токсикоинфекции может быть обнаружено, что в результате потребления куриного салата и кремового десерта оба блюда оказались достаточной причиной для возникновения диареи сальмонеллезной этиологии. Присутствие в них саль­монелл является в данном случае необходимой причиной этой болезни. Точно так же разные причинные компоненты играют роль и в возникновении туберкулеза, но необходимая причина состоит в присутствии туберкулезной палочки (рис. 5.1). Причинный фактор сам по себе часто не является ни необходимым, ни достаточным, как, например, курение в качестве этиологического фактора при инсульте.
Эпидемиологи начинают обычно с установления и поиска ее причин, хотя можно также начать с потенциальной причины (например, загрязнение атмосферного воздуха) и затем пе­рейти к выявлению ее последствий. Эпидемиология изучает самые разнообразные взаимосвязи. Так, социальный статус ассоциируется с целым рядом нарушений здоровья. Низкий социальный статус, определяемый размерами дохода, уровнем образования, жилищными условиями и родом занятий, ведет скорее к общей уязвимости организма, чем к какому-либо специфическому виду патологии. Малообеспеченные люди имеют плохое здоровье в силу целого комплекса конкретныхусловий; к ним относятся, например, массивный контакт с возбудителями инфекционных болезней в результате перена­селенности, недостаточное питание и опасные для здоровья условия работы. .

Рис. 5.1. Причины туберкулеза

Ученые-теоретики подвергают эпидемиологов критике за то, что они не придерживаются концепции причины как единственного условия, необходимого для развития болез­ни. Такое ограниченное толкование причины, однако, не учитывает многофакторности этиологии болезней и необ­ходимости сфокусировать превентивные меры на тех факторах, которые поддаются модификации. Теоретики могут, например, выдвинуть предположение, что основная причина ишемической болезни сердца связана с клеточ­ными механизмами, вовлеченными в пролиферацию ткани в стенке артерии. Важность научных исследований, наце­ленных на определение патогенных связей, не вызывает сомнения, однако концепция причины имеет более широ­кий смысл.
поВо многих случаях существенного прогресса в профилактике можно достичь, направив внимание всего лишь на более отдаленные факторы средового характера. Изменения окру­жающей среды оказались эффективными в предупреждении холеры еще до того, как был идентифицирован ее возбудитель и распознан механизм его действия (рис. 5.2). Однако небезынтересно отметить, что уже в 1854 г. Сноу считал ответственным за эту болезнь живой организм (см. с. 1).

Рис. 5.2. Причины холеры