Когортные исследования

Когортные исследования, которые известны также как изучение отдаленных результатов или исследования свежей заболеваемо­сти, начинают на группе людей (когорте), не пораженных болезнью, которых распределяют на две категории в зависимости от того, подвержены они или не подвержены воздействию фактора, являющегося потенциальной причиной болезни или иных эффектов (рис. 3.5). После определения и количественной оценки интересующих исследователей переменных предприни­мают наблюдение за всей когортой, чтобы установить, каковы различия между группой, подвергающейся воздействию, и группой, не подвергающейся ему, в отношении возникновения свежих случаев болезни (или других эффектов). Поскольку собираемые данные относятся к разным временным моментам, когортные исследования, так же как и исследования типа случай — контроль, являются продольными.
Когортные исследования называют проспективными, но этот термин приводит к путанице и его следует избегать. Как отмечено на с. 56, термин “проспективный” отражает время сбора данных, а не связь между экспозицией и ее эффектом. Таким образом, когортные исследования могут быть как проспективными, так и ретроспективными.
Рис. 3.5. Схема когортного исследования

Когортные исследования дают наиболее полную информацию об этиологии болезней и позволяют непосредственно оценить количественно риск их развития. В концептуальном плане такие исследования просты, однако они являются достаточно масштабными и могут потребовать продолжительного наблю­дения, поскольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Например, период индукции при лейкозе в результате радиации (т.е. время, необходимое для того, чтобы специфическая причина вызвала соответствующий эффект) составляет много лет и столько же времени должно длиться наблюдение за включен­ными в исследование лицами. Многие изучаемые экспозиции продолжительны, и чтобы получить о них точную информа­цию, нужно собирать данные в течение длительного периода. Однако если речь идет, например, о курении сигарет, следует учесть, что люди часто имеют устоявшиеся привычки, поэтому данные о воздействии этого фактора в прошлом можно получить во время формирования когорты.
В ситуациях, когда экспозиция носит внезапный и острый характер, причинно-следственная связь может быть вполне оче­видной, но для изучения отдаленных или хронических послед­ствий все равно предпринимаются когортные исследования. В качестве примера можно привести трагическое событие, имевшееместо в Бхопале, Индия, в 1984 г., когда произошло отравление людей, проживавших вблизи предприятия, произ­водившего пестициды. В результате утечки метилизоцианата, промежуточного продукта в процессе производства, его пары распространились на прилегающие жилые территории, что привело к гибели 2000 человек и отравлению еще 200 000. Поперечное исследование позволило без труда произвести анализ наблюдавшихся острых эффектов. Сейчас здесь про­должаются когортные исследования, чтобы изучить менее выраженные хронические проявления и эффекты, возникаю­щие лишь после длительного латентного периода.
Поскольку когортные исследования проводятся на группах лиц, подверженных и не подверженных воздействию какого-либо фактора, трудно определить степень сложности, с которой иссле­дование этого типа может быть выполнено, так как возникают серьезные затруднения в связи с количественной оценкой воздей­ствия или поиском данных об индивидуальной экспозиции. Если в той или иной группе данное заболевание встречается редко, могут возникнуть также проблемы при составлении достаточного объема группы. Затраты на когортное исследование можно уменьшить, прибегая одновременно в ходе наблюдения к исполь­зованию источников регулярно собираемой информации о смерт­ности или заболеваемости, таких, как регистры случаев болезней или общенациональные регистры случаев смерти. На рис. 3.6 представлены данные о младенческой смертности в сопоставлении с массой тела при рождении, собранные в ходе популяционного когортного исследования на 5914 детях в южной части Бразилии. Наивысшие показатели смертности на первом году жизни прихо­дятся на детей с самой низкой массой тела при рождении, а самые низкие — на детей с наибольшей массой тела. В идеальном варианте все включенные в когортное исследование лица должны прослеживаться прямым способом, однако это не всегда возможно. Как показало исследование в Бразилии, процент детей, за которыми удалось установить наблюдение, был ниже в группах населения с самым высоким и самым низким доходом, что объясняется тенденцией этого населения к перемещениям.
Иногда затраты можно снизить, проведя исследование на исторической когорте (идентифицируемой на основании ре­гистрационных записей о воздействии факторов риска впрошлом). Так, записи о воздействии радиоактивных осадков на представителей вооруженных сил во время ядерных испытаний используются в последние 30 лет для изучения роли радиоактивных осадков в качестве возможной причины рака. Такой тип анализа называется исследованием на ретроспектив­ной, или исторической когорте, поскольку все данные о воздей­ствии и последствиях (развитие болезни) собирают до фактиче­ского начала исследовательской работы. Подобные исследования довольно часто предпринимаются для изучения развития рака под воздействием профессиональных вредностей.
Рис. 3.6. Показатели младенческой смертности в сопостав­лении с массой тела при рождении, по данным исследования в южной части Бразилии

Источник: Victoria и соавт., 1987. Воспроизводится с любезного разре­шения издателя.
Затраты на эпидемиологический анализ позволяют сократить и исследования типа случай — контроль с использованием метода вложенной выборки. В таких исследованиях группы больных и контрольные группы отбираются в четко опреде­ленной когорте, по которой уже имеется некоторая инфор­мация об экспозиции и факторах риска. В отношении новых больных и контрольных групп, отобранных для исследования, собирают и анализируют подробную дополнительную инфор­мацию. Такой тип исследований особенно полезен в тех случаях, когда количественная оценка подробных данных об экспозиции требует больших денежных затрат.
Поскольку когортные исследования начинают на группе здоро­вых людей, они дают возможность произвести анализ целого ряда эффектов (в отличие от исследований типа случай — контроль). Например, в ходе когортного исследования во Фрамингеме, начатого в 1948 г., можно было изучить факторы риска не только сердечно-сосудистых болезней, но и широкого круга других заболеваний, в том числе заболеваний органов дыхания и опорно-двигательного аппарата.
Высокая стоимость крупных когортных исследований остается их существенным недостатком, однако уже разработаны методы, позволяющие проводить их при относительно низких издержках. Информацию для исследования, результаты которого представ­лены в табл. 2.3, регулярно собирали многочисленные меди­цинские сестры, высылавшие по почте вопросники, которые респонденты должны были заполнять самостоятельно. Методы проведения исследований проходят проверку на небольших подвыборках, а для получения данных об исходах болезней прибегают к источникам информации, собираемой в обязатель­ном порядке в процессе повседневной практики. В числе многих других вопросов изучали связь между курением и риском развития инсульта у женщин. Хотя инсульт является довольно распространенной причиной смерти, он по-прежнему редко наблюдается у молодых женщин, поэтому для анализа его причин требуются исследования на крупных когортах.
В табл. 3.5 и 3.6 в суммарной форме указаны сферы применения, преимущества и недостатки основных типов исследований, проводимых путем наблюдений.Таблица 3.5. Применение различных типов исследований, про водимых путем наблюдений6
Таблица 3.6. Преимущества и недостатки различных типов исследований, проводимых путем наблюдений
Экологи­
ческие
Попе­
речные
Типа случай — контроль Когорт-
ные
Вероятность:
смещения оценок в резуль­тате отбора
но“ Средняя Высокая Низкая
смещения оценок вследствие неточности ретроспективных данных но Высокая Высокая Низкая
выхода из-под наблюдения но НО Низкая Высокая
действия смешивающих факторов Высокая Средняя Средняя Низкая
Требуемое время Непро- Среднее Среднее Продол-
Затраты должи-
тельное
Низкие
Средние Средние жительное
Высокие

НО — не определяется.

Источник: Бигпхоп Р., «Основы эпидемиологии» 1993

А так же в разделе «Когортные исследования »