Когортные исследования
Когортные исследования, которые известны также как изучение отдаленных результатов или исследования свежей заболеваемости, начинают на группе людей (когорте), не пораженных болезнью, которых распределяют на две категории в зависимости от того, подвержены они или не подвержены воздействию фактора, являющегося потенциальной причиной болезни или иных эффектов (рис. 3.5). После определения и количественной оценки интересующих исследователей переменных предпринимают наблюдение за всей когортой, чтобы установить, каковы различия между группой, подвергающейся воздействию, и группой, не подвергающейся ему, в отношении возникновения свежих случаев болезни (или других эффектов). Поскольку собираемые данные относятся к разным временным моментам, когортные исследования, так же как и исследования типа случай — контроль, являются продольными.
Когортные исследования называют проспективными, но этот термин приводит к путанице и его следует избегать. Как отмечено на с. 56, термин “проспективный” отражает время сбора данных, а не связь между экспозицией и ее эффектом. Таким образом, когортные исследования могут быть как проспективными, так и ретроспективными.
Когортные исследования дают наиболее полную информацию об этиологии болезней и позволяют непосредственно оценить количественно риск их развития. В концептуальном плане такие исследования просты, однако они являются достаточно масштабными и могут потребовать продолжительного наблюдения, поскольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Например, период индукции при лейкозе в результате радиации (т.е. время, необходимое для того, чтобы специфическая причина вызвала соответствующий эффект) составляет много лет и столько же времени должно длиться наблюдение за включенными в исследование лицами. Многие изучаемые экспозиции продолжительны, и чтобы получить о них точную информацию, нужно собирать данные в течение длительного периода. Однако если речь идет, например, о курении сигарет, следует учесть, что люди часто имеют устоявшиеся привычки, поэтому данные о воздействии этого фактора в прошлом можно получить во время формирования когорты.
В ситуациях, когда экспозиция носит внезапный и острый характер, причинно-следственная связь может быть вполне очевидной, но для изучения отдаленных или хронических последствий все равно предпринимаются когортные исследования. В качестве примера можно привести трагическое событие, имевшееместо в Бхопале, Индия, в 1984 г., когда произошло отравление людей, проживавших вблизи предприятия, производившего пестициды. В результате утечки метилизоцианата, промежуточного продукта в процессе производства, его пары распространились на прилегающие жилые территории, что привело к гибели 2000 человек и отравлению еще 200 000. Поперечное исследование позволило без труда произвести анализ наблюдавшихся острых эффектов. Сейчас здесь продолжаются когортные исследования, чтобы изучить менее выраженные хронические проявления и эффекты, возникающие лишь после длительного латентного периода.
Поскольку когортные исследования проводятся на группах лиц, подверженных и не подверженных воздействию какого-либо фактора, трудно определить степень сложности, с которой исследование этого типа может быть выполнено, так как возникают серьезные затруднения в связи с количественной оценкой воздействия или поиском данных об индивидуальной экспозиции. Если в той или иной группе данное заболевание встречается редко, могут возникнуть также проблемы при составлении достаточного объема группы. Затраты на когортное исследование можно уменьшить, прибегая одновременно в ходе наблюдения к использованию источников регулярно собираемой информации о смертности или заболеваемости, таких, как регистры случаев болезней или общенациональные регистры случаев смерти. На рис. 3.6 представлены данные о младенческой смертности в сопоставлении с массой тела при рождении, собранные в ходе популяционного когортного исследования на 5914 детях в южной части Бразилии. Наивысшие показатели смертности на первом году жизни приходятся на детей с самой низкой массой тела при рождении, а самые низкие — на детей с наибольшей массой тела. В идеальном варианте все включенные в когортное исследование лица должны прослеживаться прямым способом, однако это не всегда возможно. Как показало исследование в Бразилии, процент детей, за которыми удалось установить наблюдение, был ниже в группах населения с самым высоким и самым низким доходом, что объясняется тенденцией этого населения к перемещениям.
Иногда затраты можно снизить, проведя исследование на исторической когорте (идентифицируемой на основании регистрационных записей о воздействии факторов риска впрошлом). Так, записи о воздействии радиоактивных осадков на представителей вооруженных сил во время ядерных испытаний используются в последние 30 лет для изучения роли радиоактивных осадков в качестве возможной причины рака. Такой тип анализа называется исследованием на ретроспективной, или исторической когорте, поскольку все данные о воздействии и последствиях (развитие болезни) собирают до фактического начала исследовательской работы. Подобные исследования довольно часто предпринимаются для изучения развития рака под воздействием профессиональных вредностей.
Затраты на эпидемиологический анализ позволяют сократить и исследования типа случай — контроль с использованием метода вложенной выборки. В таких исследованиях группы больных и контрольные группы отбираются в четко определенной когорте, по которой уже имеется некоторая информация об экспозиции и факторах риска. В отношении новых больных и контрольных групп, отобранных для исследования, собирают и анализируют подробную дополнительную информацию. Такой тип исследований особенно полезен в тех случаях, когда количественная оценка подробных данных об экспозиции требует больших денежных затрат.
Поскольку когортные исследования начинают на группе здоровых людей, они дают возможность произвести анализ целого ряда эффектов (в отличие от исследований типа случай — контроль). Например, в ходе когортного исследования во Фрамингеме, начатого в 1948 г., можно было изучить факторы риска не только сердечно-сосудистых болезней, но и широкого круга других заболеваний, в том числе заболеваний органов дыхания и опорно-двигательного аппарата.
Высокая стоимость крупных когортных исследований остается их существенным недостатком, однако уже разработаны методы, позволяющие проводить их при относительно низких издержках. Информацию для исследования, результаты которого представлены в табл. 2.3, регулярно собирали многочисленные медицинские сестры, высылавшие по почте вопросники, которые респонденты должны были заполнять самостоятельно. Методы проведения исследований проходят проверку на небольших подвыборках, а для получения данных об исходах болезней прибегают к источникам информации, собираемой в обязательном порядке в процессе повседневной практики. В числе многих других вопросов изучали связь между курением и риском развития инсульта у женщин. Хотя инсульт является довольно распространенной причиной смерти, он по-прежнему редко наблюдается у молодых женщин, поэтому для анализа его причин требуются исследования на крупных когортах.
В табл. 3.5 и 3.6 в суммарной форме указаны сферы применения, преимущества и недостатки основных типов исследований, проводимых путем наблюдений.Таблица 3.5. Применение различных типов исследований, про водимых путем наблюдений6
Когортные исследования называют проспективными, но этот термин приводит к путанице и его следует избегать. Как отмечено на с. 56, термин “проспективный” отражает время сбора данных, а не связь между экспозицией и ее эффектом. Таким образом, когортные исследования могут быть как проспективными, так и ретроспективными.
Рис. 3.5. Схема когортного исследования |
Когортные исследования дают наиболее полную информацию об этиологии болезней и позволяют непосредственно оценить количественно риск их развития. В концептуальном плане такие исследования просты, однако они являются достаточно масштабными и могут потребовать продолжительного наблюдения, поскольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Например, период индукции при лейкозе в результате радиации (т.е. время, необходимое для того, чтобы специфическая причина вызвала соответствующий эффект) составляет много лет и столько же времени должно длиться наблюдение за включенными в исследование лицами. Многие изучаемые экспозиции продолжительны, и чтобы получить о них точную информацию, нужно собирать данные в течение длительного периода. Однако если речь идет, например, о курении сигарет, следует учесть, что люди часто имеют устоявшиеся привычки, поэтому данные о воздействии этого фактора в прошлом можно получить во время формирования когорты.
В ситуациях, когда экспозиция носит внезапный и острый характер, причинно-следственная связь может быть вполне очевидной, но для изучения отдаленных или хронических последствий все равно предпринимаются когортные исследования. В качестве примера можно привести трагическое событие, имевшееместо в Бхопале, Индия, в 1984 г., когда произошло отравление людей, проживавших вблизи предприятия, производившего пестициды. В результате утечки метилизоцианата, промежуточного продукта в процессе производства, его пары распространились на прилегающие жилые территории, что привело к гибели 2000 человек и отравлению еще 200 000. Поперечное исследование позволило без труда произвести анализ наблюдавшихся острых эффектов. Сейчас здесь продолжаются когортные исследования, чтобы изучить менее выраженные хронические проявления и эффекты, возникающие лишь после длительного латентного периода.
Поскольку когортные исследования проводятся на группах лиц, подверженных и не подверженных воздействию какого-либо фактора, трудно определить степень сложности, с которой исследование этого типа может быть выполнено, так как возникают серьезные затруднения в связи с количественной оценкой воздействия или поиском данных об индивидуальной экспозиции. Если в той или иной группе данное заболевание встречается редко, могут возникнуть также проблемы при составлении достаточного объема группы. Затраты на когортное исследование можно уменьшить, прибегая одновременно в ходе наблюдения к использованию источников регулярно собираемой информации о смертности или заболеваемости, таких, как регистры случаев болезней или общенациональные регистры случаев смерти. На рис. 3.6 представлены данные о младенческой смертности в сопоставлении с массой тела при рождении, собранные в ходе популяционного когортного исследования на 5914 детях в южной части Бразилии. Наивысшие показатели смертности на первом году жизни приходятся на детей с самой низкой массой тела при рождении, а самые низкие — на детей с наибольшей массой тела. В идеальном варианте все включенные в когортное исследование лица должны прослеживаться прямым способом, однако это не всегда возможно. Как показало исследование в Бразилии, процент детей, за которыми удалось установить наблюдение, был ниже в группах населения с самым высоким и самым низким доходом, что объясняется тенденцией этого населения к перемещениям.
Иногда затраты можно снизить, проведя исследование на исторической когорте (идентифицируемой на основании регистрационных записей о воздействии факторов риска впрошлом). Так, записи о воздействии радиоактивных осадков на представителей вооруженных сил во время ядерных испытаний используются в последние 30 лет для изучения роли радиоактивных осадков в качестве возможной причины рака. Такой тип анализа называется исследованием на ретроспективной, или исторической когорте, поскольку все данные о воздействии и последствиях (развитие болезни) собирают до фактического начала исследовательской работы. Подобные исследования довольно часто предпринимаются для изучения развития рака под воздействием профессиональных вредностей.
Рис. 3.6. Показатели младенческой смертности в сопоставлении с массой тела при рождении, по данным исследования в южной части Бразилии Источник: Victoria и соавт., 1987. Воспроизводится с любезного разрешения издателя. |
Поскольку когортные исследования начинают на группе здоровых людей, они дают возможность произвести анализ целого ряда эффектов (в отличие от исследований типа случай — контроль). Например, в ходе когортного исследования во Фрамингеме, начатого в 1948 г., можно было изучить факторы риска не только сердечно-сосудистых болезней, но и широкого круга других заболеваний, в том числе заболеваний органов дыхания и опорно-двигательного аппарата.
Высокая стоимость крупных когортных исследований остается их существенным недостатком, однако уже разработаны методы, позволяющие проводить их при относительно низких издержках. Информацию для исследования, результаты которого представлены в табл. 2.3, регулярно собирали многочисленные медицинские сестры, высылавшие по почте вопросники, которые респонденты должны были заполнять самостоятельно. Методы проведения исследований проходят проверку на небольших подвыборках, а для получения данных об исходах болезней прибегают к источникам информации, собираемой в обязательном порядке в процессе повседневной практики. В числе многих других вопросов изучали связь между курением и риском развития инсульта у женщин. Хотя инсульт является довольно распространенной причиной смерти, он по-прежнему редко наблюдается у молодых женщин, поэтому для анализа его причин требуются исследования на крупных когортах.
В табл. 3.5 и 3.6 в суммарной форме указаны сферы применения, преимущества и недостатки основных типов исследований, проводимых путем наблюдений.Таблица 3.5. Применение различных типов исследований, про водимых путем наблюдений6
Таблица 3.6. Преимущества и недостатки различных типов исследований, проводимых путем наблюдений
НО — не определяется. |
Источник: Бигпхоп Р., «Основы эпидемиологии» 1993
А так же в разделе «Когортные исследования »
- Наблюдения и эксперименты
- Эпидемиологические исследования, проводимые путем наблюдений Описательные исследования
- Экологические исследования
- Поперечные исследования
- Исследования типа случай — контроль
- Экспериментальные эпидемиологические исследования
- Рандомизированные контролируемые испытания
- Полевые испытания
- Испытания на коммунальном уровне
- Потенциальные ошибки в эпидемиологических исследованиях
- Случайная ошибка
- Систематическая ошибка
- Достоверность
- Вопросы этики
- Глава 4 Основные статистические аспекты,
- Распределения и основные критерии Распределения
- Характеристика положения
- Нормальное и логарифмически нормальное распределения
- Оценка Популяции и выборки
- Доверительные интервалы
- Статистические выводы Проверка гипотез
- Ошибки первого и второго рода
- Различия между статистической значимостью, значимостью в клиническом отношении и значимостью с точки зрения общественного здравоохранения
- Взаимосвязь двух переменных
- Критерий хи-квадрат
- Регрессия
- Глава 5 Причинная обусловленность болезней в эпидемиологии
- Единичные и множественные причины
- Взаимодействие причин
- Временная связь
- Убедительность ассоциации
- Последовательность выявления ассоциации
- Степень выраженности ассоциации
- Зависимость доза — ответ
- Организация исследования
- Вынесение суждений